Guus Schrijvers

Goede farmaceutische zorg in de buurt, KNMP, November 2020.

Een bespreking door Lars Naber, niet praktiserend apotheker,  directeur van de Guus Schrijvers Academie.

Geen bijwerkingen dan ook geen hoofdwerking? 

Voor mij ligt de toekomstvisie van de KNMP op goede farmaceutische zorg tot en met het jaar 2025. Een vriendelijk document van 11 pagina’s die de kernwaarden en ambities van de beroepsgroep van openbare apothekers kort en krachtig neerzet. 

Apotheker de medicatie specialist!

De ambitie van deze toekomstvisie gaat verder dan die van geneesmiddelen specialist. Immers, behalve het specialist zijn in de werking (farmacologie) van een geneesmiddel, is medicatie een veel breder begrip omdat dit ook rekening houdt met zaken als compliance, polyfarmacie, patiëntbeperkingen, leeftijd, labwaarden etc.  

De werkingssfeer van dit specialisme wordt in deze toekomstvisie echter afgebakend tot een lokaal  gebeuren waarbij de samenwerkingspartner de lokale huisartsen, de lokale wijkverpleging, andere lokale apothekers en regionale zorggroepen, zijn. Kortom niets wijst naar transmurale ambities met de ziekenhuizen of farmacotherapeutische innovaties vanuit de industrie. Het zal niet zo bedoeld zijn, maar deze twee stakeholders staan in ieder geval niet expliciet genoemd en geeft bij de introductie van de toekomstvisie niet echt een ‘DWDD’ gevoel. 

Voor de beroepsinhoudelijke migratie van geneesmiddelenspecialist naar medicatiespecialist veronderstelt deze toekomstvisie niet dat er meer geld nodig is maar dat prestaties anders bekostigd moeten gaan worden. Als voorbeeld hiervan wordt het stoppen van medicatie genoemd, waarvoor dan ook een tarief zou moeten (of kunnen) komen. De meest in het oog springende voorgestelde financieringsmaatregel is dat de apothekers, net als de huisartsen, een vast inschrijftarief ambiëren.

Doelen voor 2025 

De doelen voor 2025 zijn uitgesplitst naar 3 deelgebieden;

1) beroepsinhoud (medicatiespecialist in de buurt);

2) samenwerking (met collega-apothekers lokaal en regionaal, met huisartsen en  

    wijkverpleegkundigen lokaal en met zorggroepen regionaal);

3) praktijkvoering (passende waardering voor farmaceutische zorg).

In de toelichting van deze deelgebieden trekt één nadere omschrijving de aandacht. Namelijk, onder het deelgebied ‘samenwerking’, staat onder a) dat de openbaar apotheker met de huisartsen afspraken maakt over het delen van diagnose-informatie, actuele relevante labwaarden en het  farmacogenetisch profiel van de patiënt.

Dit is het recept voor personalized medicine en de apotheker in de rol van mede-behandelaar. Daarmee valt ook het kwartje wat bedoeld zou kunnen worden met de ambitie van medicatie specialist. Dit lijkt de essentie van het visiedocument en wakkert de nieuwsgierigheid aan naar een nadere invulling en uitwerking hiervan in het vervolg van het document.

Maatwerk en multidisciplinaire behandelteams

De nieuwsgierigheid lijkt enigszins bevredigd te worden in de hoofdstukken “Maatwerk” en “Multidisciplinaire behandelteams”. Centraal hierbij staat het farmaceutisch consult. Hoewel dat het niet als zodanig staat beschreven, wordt hier waarschijnlijk bedoeld dat dit consult verder moet worden uitgebouwd en geprofessionaliseerd. In ieder geval wordt hier duidelijk dat het volledige klinische beeld en sociale aspecten van de patiënt bij goede farmaceutische zorg centraal staan en dat dit veel verder reikt dan het voorlezen/uitleggen van de bijsluiter. Binnen de beroepsgroep is ten dienste aan dat doel een netwerk van ‘kaderapothekers’ opgebouwd. Een kaderapotheker heeft zich in een bepaald gebied verder verdiept of heeft zich daarin laten bij- en na- scholen om een intercollegiaal consult te kunnen bieden.

Na deze mooie ambities rijst dan vanzelf de (ham)vraag wie zich gaat opwerpen als hoofdbehandelaar farmaceutische zorg. In het hoofdstuk over multidisciplinaire teams lijkt dit visiedocument daar zelf antwoord op te geven. Daar staat namelijk dat de arts de diagnose stelt en de therapie bepaalt en de openbaar apotheker als medicatiespecialist hem adviseert voor de best passende medicamenteuze therapie. Aangezien de apotheker adviseert en niet bepaalt, is daarmee de arts impliciet dus ook de hoofdbehandelaar farmaceutische zorg.

En dit roept om een passende waardering.

Deze toekomstvisie vertelt een prachtig verhaal over de openbare apotheker, als academisch geschoolde beroepsgroep en gerenommeerd kennisinstituut in de wijk op het gebied van farmaceutische zorg. Een beroepsgroep die van ambitie staat te trappelen om haar vleugels breder uit te slaan dan om alleen de rol van geneesmiddelen specialist te vervullen. En wat een kapitaalvernietiging zou het betekenen als het zorgveld, wat altijd kreunt en steunt onder het juk van overbelasting en bezuinigingen, van dat aanbod geen gebruik gaat maken.

Echter, de enige reden waarom deze handreiking van de openbare apothekers niet tot logische resultaten zou kunnen leiden is de bescheidenheid en de beleefdheid die de beroepsgroep in zich draagt. 

Het is een gezegde uit eigen farmaceutische kringen: “als er geen bijwerkingen zijn, dan is er waarschijnlijk ook geen hoofdwerking”. Als je dit gezegde vertaalt naar deze toekomstvisie dan betekent dat dat je een positie moet claimen en/of je afdwingen. Doe je dat niet, dan krijg je met niemand ruzie, maar bereik je ook je doelstellingen niet. In de inleiding van deze recensie staat daarom ook de kwalificatie van een ‘vriendelijk document’. En dat is het zeker. Het is voor geen enkele beroepsgroep bedreigend, heel lokaal, heel klein, op samenwerking(lees dienstbaar) gericht, en heel behoudend. Geen direct aanspreekpunt voor het ziekenhuis en zeker geen inhoudelijke sparring partner of normenstellende partner voor de innovatieve farmaceutische industrie.

Zolang deze veilige en dienstbare bescheidenheid de beeldvorming blijft bepalen zal ook de waardering van de farmaceutische zorg daartoe beperkt blijven. En zolang niemand de openbare farmacie als een geduchte concurrent gaat voelen, zal het niet makkelijk zijn persoonsgerichte farmaceutische zorg te blijven ontwikkelen.

Door Lars Naber, directeur Stichting Guus Schrijvers Academie. 

De zorg zal blijvend veranderen door de Covid-19 pandemie.

In de discussiennota voor het volgende kabinet zullen zeker zaken staan die er zonder de Covid-19 pandemie niet in zouden hebben gestaan, c.q. minder zwaar zouden zijn aangezet.

Zo valt te denken dat er iets wordt opgenomen over de organisatie van complexe zorg en spoedzorg. Zullen aanwijzingen worden gegeven over regionale samenwerking en hoe de lessen over taakherschikking tussen sectoren een blijvend karakter moeten krijgen. 

Vele voorbeelden en gedachten hieromtrent zijn ook voor het voetlicht gekomen tijdens het afgelopen ziekenhuiscongres van de Guus Schrijvers Academie op 9 oktober jongstleden.

Zorgt het ontwikkeltraject van de Covid-19 vaccins ook voor blijvende veranderingen voor de innovatieve farmaceutische industrie?

In tegenstelling tot de patent beschermde geneesmiddel ontwikkeltrajecten, waarbij alles  beschermd intellectueel eigendom is, is de ontwikkeling van de Covid-19  vaccins een soort van realityshow die in alle huiskamers door iedereen wordt gevolgd. Vanaf de eerste positieve signalen dat de industrie überhaupt kansen zag om een vaccin te ontwikkelen ontstond zelfs een stukje nationale trots omdat een Leids bedrijf; Janssen Vaccins, nota bene een van de koplopers bij deze ontwikkeling is. Een andere koploper is de Oxford groep/ Astra Zeneca die als eerste een planning durven te geven ten aanzien van het beschikbaar komen van hun vaccin. Midden in de zomer meldden zich relatieve outsiders in de race; Pfizer en Moderna. In Europa hadden wij Trump daarover wel horen roepen, maar in het vele lawaai hadden wij ons niet gerealiseerd dat zij ook in de kopgroep zitten. Sterker nog, beide firma’s kondigden aan dat zij al grootschalige clinical trials hadden lopen en kwamen, net als Astra Zeneca, met voorzichtige prognoses voor het beschikbaar komen van hun vaccins. Terwijl de bevolking, aangemoedigd door talkshows, zich langzaam een voorstelling begon te maken van het feit dat vaccins wel eens het einde van de Coronacrisis konden betekenen, waren regeringen van alle landen druk bezig om zoveel mogelijk vaccin in te kopen en waren registratie autoriteiten al begonnen met de beoordeling van de deeldossiers om de mogelijke marketingautorisaties waar mogelijk te versnellen.

Kortom, de spannende vaccins race heeft in 2020 veel van het gemis van de olympische spelen en het EK voetbal goedgemaakt.

Dan komt de Cliffhanger: ‘laat u zich vaccineren’ of is het ethisch verantwoord als u hiertoe bewogen kunt worden? 

Was het voorafgaand aan de tweede golf nog een soort van spannend schouwspel van de hoop.  Aan het einde van hiervan ligt de inmiddels de concrete vraag bij iedere burger: ‘gaat u zich laten vaccineren?’. Opeens komt het dan heel dichtbij en is, door alle transparantie die over deze ontwikkeling is gegeven, veel informatie openbaar.  Zo heeft iedereen meegekregen dat slechts de helft van proefpersonen het vaccin daadwerkelijk hebben gehad (de andere helft heeft immers een placebo gehad). En is het tot iedereen doorgedrongen dat de ontwikkeltijd wel heel erg kort is in vergelijking met andere geneesmiddelen. Twijfelen experts hardop over de vraag of zowel de FDA (VS) als de MHRA (VK) vaccins voorwaardelijk hebben toegelaten op basis van premature studieresultaten, en weet iedereen dat men nog niet weet welk vaccin het meest geschikt is voor welke doelgroep. Met als uiteindelijk resultaat dat de bereidheid om zich te laten vaccineren aan het einde van november tot 60% gedaald is. 

De Covid-19 vaccins zijn een co-productie en co-promotie van industrie, regeringen, overheden en experts.

In reactie op het afnemende enthousiasme buitelen politici, experts, het college ter beoordeling van geneesmiddelen en de farmaceutische industrie over elkaar heen, om met argumenten de ‘prikweigeraars’ (veelal de jeugd) te overtuigen zich te laten vaccineren zodra de vaccins beschikbaar zijn. De drie belangrijkste argumenten die hier steeds bij worden herhaald, zijn: 

1. alle de data zijn vanaf het prille begin gedeeld met experts van de registratieautoriteiten en de overheden en daarom weten wij zeker dat het milde  bijwerkingenprofiel voldoet aan de verwachtingen die wij bij voorbaat hadden. Alle betrokkenen zien geen vreemde zaken (gedeelde verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid?).
2. De farmaceutische industrie heeft zich verenigd in internationale denktanks en wisselen onderling veel informatie om de time to market zo kort mogelijk te maken. Daarbij zijn alle vaccins van alle fabrikanten hard nodig om alle burgers op aarde te kunnen vaccineren en mocht een vaccin de eindstreep toch niet halen, dan zal de vrijkomende productiefaciliteit worden gebruikt om het vaccin van een concurrerende fabrikant te produceren.
3. De overheid en de farmaceutische industrie verklaren schouder aan schouder dat ze samen de patiënten in de clinical trials nog minstens 2 jaar intensief zullen vervolgen ten aanzien van de effectiviteit en veiligheid op langere termijn en dat afgezien daarvan ook de gevaccineerde bevolking aan een intensieve farmacovigilantie zal worden onderworpen.

Betekent dit het einde voor 20 jaar durende patenten voor innovatieve geneesmiddelen? 

The world is a clinical trial (vrij naar Gupta Strategists) is een visie die Ronald Brus, de voormalige CEO van Crucell farma (de voorloper van Janssen Vaccins) aanhield bij het opzetten van  My Tommorrows in 2012. Dit bedrijf bemiddelt tussen uitbehandelde patiënten (met ernstige ziekten, zoals: MS, Alzheimer, Kanker en ALS), hun behandelaars en de farmaceutische industrie om experimentele geneesmiddelen o.b.v. compassionate use, als echt de laatste optie,  voor deze patiënten beschikbaar  te krijgen.

Door Real World Data te verzamelen en tegelijkertijd behandelingen toegankelijker te maken, beoogt My Tommorrows ook dat het ontwikkelingsproces van innovatieve geneesmiddelen voortdurend sneller en beter wordt. Daarmee streeft het bedrijf tevens naar een vernieuwd, eerlijker en duurzamer medicijnontwikkelingsmodel dat aansluit bij de behoeften van de belangrijkste stakeholders.

Het is precies dit streven waar iedereen op wereldwijde schaal momenteel getuige van is. En dus ook een ontwikkelingsmodel waarvan de innovatieve geneesmiddelindustrie, samen met experts en de overheid, zegt dat het veilig is en dat het werkt. Dit laat zien dat wanneer de nood hoog is, partijen; fabrikanten onderling, de overheid, de academie, start-ups en regeringen, op basis van een soort Linnux opensource farma model door middel van coproductie snel en veilig nieuwe geneesmiddelen kunnen ontwikkelen. Daarmee is het antwoord op de vraag in de tussenkop hierboven dus volmondig; ‘Ja’. De ontwikkeling van de Covid-19 vaccins laat zien dat in tijden van nood, investeringsbudgetten vrijkomen, samenwerking tussen het bedrijfsleven en de overheid ontstaat, kennis wordt gedeeld, data beschikbaar komen en, last but not least, er een product komt waar een fair price voor wordt verkregen. 

Nu moeten we alleen nog definiëren wanneer er sprake is van ‘nood’

Tijdens alle ellende van de Covid-19 pandemie is het zeker een lichtpunt en mooi om te zien dat onze maatschappij in staat is om eensgezind naar een oplossing toe te werken. Dat wij over zoveel kennis beschikken dat we, binnen een jaar, reëel hoop mogen koesteren op een overwinning op het Covid-19 monster.

Maar het roept ook vragen op. Zoals hoe groot moet de ‘nood’ zijn om een dergelijk huzarenstuk tot stand te brengen? Vormt kanker misschien zo’n nood toestand? Of Alzheimer? Of ALS? Of MS misschien? Misschien dan het aanstaande gebrek aan werkzame antibiotica?

Misschien moeten regeringen, overheden, academies en de innovatieve farmaceutische industrie gezamenlijk de noodtoestand uitroepen over andere grote tot dusver onopgeloste ziekten en nieuwe spelregels met elkaar afspreken. De ervaringen die met de ontwikkeling van de Covid-19 vaccins zijn opgebouwd kunnen hier model voor staan. Immers we moet samenwerken en elkaar niet de tent uit reguleren. 

Wanneer als uitkomst hiervan een ander intellectueel eigendom systeem voor innovatieve geneesmiddelen  ontstaat, zullen investeringsrisico’s dalen, zal de regeldruk afnemen, time to market verkort worden en geneesmiddelprijzen dalen. En als de prijzen voor innovatieve geneesmiddelen dalen, worden wij minder afhankelijk van generieke geneesmiddelen en dus ook van China en India.

Laten we de ramp voor Covid-19 in ieder geval gebruiken om onze processen en systemen voor de innovatieve geneesmiddel industrie te innoveren. 

Met de TOEKOMSTAGENDA GENEESMIDDELEN 2021-2025 wil de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, de branche organisatie van de in Nederland gevestigde innovatieve farmaceutische bedrijven, laten zien wat voor hun de belangrijkste speerpunten zijn. Lars Naber, directeur van de Guus Schrijvers Academie, bestudeerde het document, bespreekt de ambities en stelt de wezenlijke vraag of hiermee sprake is van een nieuw tijdperk.

Het document waar de bovenstaande link naar verwijst is een folder en draagt een titel met een horizon van 5 jaar. In de folder wordt ook verwezen naar vijf sustainable development goals met een horizon van 10 jaar. Wat de onderlinge relatie is, wordt niet helemaal duidelijk. Net als de rest van de folder is de samenhang soms een beetje gezocht. Wat wellicht te wijten is aan de enorme brede en diverse achterban die de Vereniging vertegenwoordigt.

Nederland moet het Boston van Europa worden

Wat opvalt is de eensgezindheid en de vastberadenheid die de branche wil uitstralen om een sector van economisch en maatschappelijk belang binnen Nederland te worden. Wij zijn toch best een beetje trots op het feit dat het ‘Leids Biofarmaceutisch bedrijf Janssen Vaccins’, weliswaar onderdeel van het Amerikaanse Johnson & Johnson, een van de koplopers is om met haar vaccin de wereld van Covid-19 te verlossen.

De brochure zegt, dat als het aan de branche organisatie ligt, we nog veel meer van deze Nederlandse ontwikkelingen kunnen verwachten.

Publieke-private samenwerking

In het Boston aan de Noordzee moet een samenwerking tussen industrie en overheid komen waarbij drie ambitiedoelen horen: 1) Nederland koploper in Europa op het gebied van beter en langer leven, 2) Nederland koploper in Europa voor snelle en brede toegang tot geneesmiddelen en 3) Nederland koploper in Europa voor ‘Life Science & Health’ innovaties en valorisatie. In onderling verband vormen deze ambitiedoelen voor de goede verstaander een soort van businesscase: als de Nederlandse Staat sneller en breder geneesmiddelen toelaat zal de industrie ervoor zorgen dat er meer kennis en werkgelegenheid naar Nederland komt. De win-win is dat de burgers daar blijer en gezonder van worden.

Prachtige ambities maar hoe dan?

–De langer leven pijler wordt gerealiseerd door te investeren in een Nationale data-infrastructuur voor het verbeteren van zorg en het sturen op uitkomsten. Verder het inzetten op gerichte ontwikkeling en inzet van vaccins en geneesmiddelen voor preventie en eerdere en snellere diagnostiek en het inzetten op bestaande ‘bewegingen’, zoals  “samen beslissen” en “de juiste zorg op de juiste plek”. Last but not least gaat de branchevereniging een patiëntenplatform oprichten om de patiënt centraal te stellen bij het behouden en verbeteren van de gezondheid.

–De sneller en breder toegang tot medicijnen pijler kent als aanpak het ontwikkelen van voorwaarden voor zinnige en gepaste zorg (Goed Gebruik Geneesmiddelen) en de ontwikkeling van een toolbox met alternatieve prijsmodellen en nieuwe samenwerkingsvormen die passen binnen het Nederlandse financierings- en zorgverzekeringsysteem.

–De Life Science & Health pijler richt zich op een strategische onderzoeksagenda voor klinisch onderzoek en een ‘Actieplan Life Sciences’ welke betrekking heeft op de versterking van het investeringsklimaat, het schrappen van onnodige regelgeving, het stimuleren van ondernemerschap en kennisuitwisseling en het faciliteren van het gebruik van artificiële intelligentie. De brancheorganisatie neemt zich daarbij voor om te investeren in kennis door opleidingen en kansen te bieden.

Wie moet zich aangesproken voelen? Eenmaal andermaal?

De brochure besluit met het doen van 4 oproepen aan (waarschijnlijk) de overheid, om: 1) Een ambitieus akkoord met de geneesmiddelensector over de groei van het geneesmiddelenbudget als onderdeel van de totale zorg te maken. 2) Samen met de sector toekomstbestendige criteria voor markt- en pakkettoelating en zorg voor voorspelbare, transparante en toekomstbestendige markt- en pakkettoelating procedures te ontwikkelen 3) Het geregistreerde geneesmiddel als uitgangspunt in het geneesmiddelenbeleid te houden en tot slot 4) Een aantrekkelijk systeem van intellectueel eigendom en een attractief investeringsklimaat in Nederland te behouden.

“talk the talk, walk the walk”

Als dit pamflet geflankeerd gaat worden door tastbare acties dan luidt dit een nieuw decennium in met een nieuwe relatie tussen de innovatieve farmaceutische industrie en de Nederlandse samenleving! Hierbij valt dan te denken aan een substantieel innovatiefonds van de gezamenlijke innovatieve farmaceutische industrie, als evenknie van de transitiegelden van de Zorgverzekeraars, om ‘juiste (farmaceutische) zorg op de juiste plek’ vanuit het veld te financieren. Deze projecten zouden dan direct moeten bijdragen aan de twee hoofdproblemen van de gehele zorgsector voor de komende tien jaar, namelijk 1) het remmen van almaar groeiende zorguitgaven overall en 2)  het vinden van oplossing voor structurele personeelstekorten. En natuurlijk kunnen, net als e-Health,  geneesmiddelen wellicht ook uitkomsten bieden op het niveau van deze vraagstukken. Om dit te realiseren moet men misschien daarvoor de zorgprocessen dan ook anders inrichten. Op het gebied van zinnige zorg heeft de Farmaceutische industrie ook een takenpakket liggen. Zo zijn er wellicht farmaceutische behandelingen die vroeger zinnig waren, maar nu niet meer?  Zijn er farmaceutische therapieën die er wellicht de oorzaak van zijn dat behandeling onnodig voortduurt? Hoe zit het in dat kader met de statines? Of zou er ook ADHD zijn als er geen medicijnen tegen waren?

Zinnige zorg, Juiste Zorg op de Juiste plek, Big data, Artificial Intelligence, Connected Care, Nederland Boston aan de Noordzee, ja alstublieft innovatieve farmaceutische industrie en Medtech doe mee en help mee de zorg- en onze economische voorspoed- te innoveren en te verbeteren!

Maar de nationale agenda’s liggen vast, de vragen liggen op tafel, de problemen zijn bekend. Sluit dan daarbij aan en pak een nationaal erkend probleem, investeer erin en help het mee op te lossen. Wanneer dit pamflet een hands-on inzet wil uitdragen dan kijken wij reikhalzend uit naar de ideeën en helpende handen vanuit de industrie! Wanneer dit pamflet een politiek correct statement wil laten horen of een eigen agenda wil introduceren, dan was het leuk om te lezen maar zal het even stilletjes weer worden vergeten zoals het ook is gekomen.