Guus Schrijvers

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom, Wim Schellekens, voormalig hoofdinspecteur en Piet Melief, intensivist.

Tot medio mei blijft het spannend. Neemt het aantal opnamen op de Intensive Care (IC) nog verder toe en treedt Code Zwart in werking?  Of neemt dit aantal af en kunnen de versoepelingen ongestoord doorgaan? Voor dit laatste heeft de regering een gedetailleerd draaiboek opgesteld. Dat geldt niet voor het Code-Zwart scenario. Bij Code Zwart is een totale lockdown van enkele weken noodzakelijk. Hier volgt een uitwerking.

Het begrip Code-Zwart

Het begrip Code-Zwart komt aan de orde in het Draaiboek Keuzes ic-opname bij schaarste. Dat beoogt zoveel mogelijk levens te redden. Het treedt in werking bij een crisis, dat wil zeggen nadat alle andere maatregelen zoals uitbreiding van de IC-capaciteit zijn getroffen. Het Draaiboek omschrijft het begrip crisis nauwkeurig. Het onderscheidt verder drie fases van triage van IC-patiënten. In eerste instantie vindt er triage plaats op medische criteria zonder vergelijking met andere patiënten. Daarna vindt triage plaats op basis van vergelijking: patiënten met betere kansen en/of een verwachte korte opnameduur gaan voor patiënten met mindere kansen of een verwachte lange opname duur. Pas als er op basis van die gronden geen keus kan worden gemaakt, wordt over gegaan op triage op ethische gronden. Dat laatste stadium heet Code Zwart. Het Draaiboek onderscheidt in deze fase drie niet-medische selectiecriteria: 1. wel of niet werkzaam in de patiëntenzorg 2. leeftijdsgroep van de patiënt en 3. loting. De massamedia stellen de invoering van het genoemde draaiboek gelijk aan de invoering Code-Zwart. Wij reserveren het laatste begrip voor de toepassing van niet-medische criteria en verwijzen voor de nauwkeurige omschrijvingen van deze laatste naar het genoemde draaiboek.

Een casus ter illustratie

Stel dat het draaiboek geldt. Stel, de volgende casus doet zich voor.  Op een IC is één bed beschikbaar. Tegelijk presenteren zich hiervoor twee patiënten. De eerste is een vrouw van 54 jaar: een vrachtauto heeft haar aangereden. Haar nieren en de ademhaling werken slecht. De intensivisten denken dat de kans dat de patiënte het overleeft, klein is. Maar soms herstelt zo’n patiënt toch, wonder boven wonder. De andere patiënt, een man van 34 jaar, is ernstig benauwd vanwege Covid-19-besmetting., Hij heeft beademing nodig om te overleven. De intensivisten schatten zijn overlevingskansen gelijk aan die van de vrouw en besluiten de man in behandeling te nemen. Die is immers jonger. Zij passen een niet medisch criterium toe en handelen hiermee volgens het triage-protocol van Code-Zwart. 

De casus biedt de mogelijkheid enkele kanttekeningen te plaatsen ter verduidelijking van   de Code-Zwart.  Daarna volgt een beschouwing over de kans dat deze code medio-mei noodzakelijk wordt. Het artikel eindigt met het pleidooi voor een volledige lockdown van enkele weken, indien Code-Zwart onverhoopt realiteit wordt om daarmee ook weer perspectief te geven voor de periode daarna.

Kanttekeningen bij Code-Zwart

• De minister van VWS kondigt af vanaf wanneer het genoemde draaiboek geldt voor het gehele land. Er bestaan twee routes om tot dit besluit te komen: 1. via de voorzitter van het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ) bij een zorgbrede crisis en 2. via overleg tussen het Landelijk Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding (LCPS), de Federatie van Medisch Specialisten en de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) bij een crisis op de IC’s. De LCPS  spreidt COVID-patiënten van ziekenhuizen over de elf Nederlandse ziekenhuisregio’s. Bij Code-Zwart monitort dit gremium of er in alle regio’s nog een tekort aan bedden bestaat. Op deze manier blijven alle regio’s in dezelfde fase van wel of niet toepassing van Code-Zwart.
• Het selecteren van IC-patiënten is dagelijkse praktijk van intensivisten. Immers een IC-unit is bedoeld om levens te redden. Het is geen hospice. Steeds speelt bij opname de medische inschatting een grote rol: is behandeling wel of niet zinvol? Hier komt, net zoals in de casus, de lage-kansgeneeskunde naar voren. De ene intensivist schat de overlevingskans hoger in dan de andere. De vraag is of intensivisten stilzwijgend hun inschattingen inmiddels naar beneden hebben bijgesteld. Wij denken dat zij thans, vooruitlopend op Code-Zwart en gelet op de context van schaarste, de kans van mogelijk herstel thans kritischer beoordelen dan voorheen en op die wijze zo lang mogelijk proberen Code-Zwart voor zich uit te schuiven.
• Een punt van aandacht blijft de verdere zorg aan het verkeersslachtoffer uit de casus.   Ontvangt zij direct palliatieve zorg binnen of buiten het ziekenhuis?  Wij merken op dat een dergelijke patiënt een enorme belasting vormt voor de gewone afdelingen van het ziekenhuis. Gelukkig bestaan er transmurale en andere thuiszorgprogramma’s, zo bleek al tijdens de eerste coronagolf. Blijven deze programma’s overeind indien het Draaiboek geldt?
• De beroepsvereniging voor Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) heeft handreikingen opgesteld over het handelen van haar beroepsgroep, indien Code-Zwart geldt. Met de Groningse emeritus hoogleraar verplegingswetenschappen Petrie Roodbol zijn wij van mening dat dit een uitstekend, inzichtgevend, stuk is. Met haar signaleren wij echter dat de handreikingen geen prioritering betreffen bij keuzes tussen individuele patiënten.  Zijn huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en Nurse Practitioners voorbereid op het voeren van gesprekken met bijvoorbeeld onthutste familieleden van de vrouw in de casus?
• Het constateren dat code zwart onvermijdelijk is, heeft grote consequenties voor massamediale beeldvorming.  Bijvoorbeeld via een talkshow-interview met de echtgenoot van de aangereden vrouw in de casus. De besluitvorming over de corona-aanpak binnen regering en parlement tijdens Code-Zwart wordt hierdoor ongewis. 
• Last but not least deze kanttekening: Alvorens code zwart voor te stellen zullen naar onze verwachting intensivisten en andere zorgprofessionals zich maximaal inspannen om deze te vermijden. Totdat het echt niet anders kan. Immers Code Zwart is de meest ongewenste consequentie van de aanpak van de coronacrisis in Nederland met mogelijk grote (ook politieke) consequenties. Gewaakt moet worden voor een glijdende schaal, waarbij onder druk van buitenaf toenemend geweld wordt gedaan aan minimale kwaliteitseisen bij de behandeling van patiënten die niet (meer) op de IC kunnen worden opgenomen.

Nederland, bereid je ook voor op Code-Zwart

Op Koningsdag (27 april) was de Amsterdamse Prinsengracht bijna even druk als in pre-coronatijden.  Gisteren (wij schrijven dit stuk op 29 april) vond de eerste versoepeling plaats. Terrassen liepen vol en er ontstond een stormloop op bepaalde winkels. Ongetwijfeld leidt deze toename van drukte over 10-14 dagen tot meer ziekenhuisopnamen van IC- en andere patiënten.  Daarnaast dienen nieuwe virusvarianten uit India en Brazilië zich aan. Kijken wij hiernaar en naar 1. de huidige en aangekondigde versoepelingen en 2. de huidige reeds vrijwel volle bezetting van ziekenhuizen en IC’s, dan is het risico groot dat er medio-mei een tekort aan IC-bedden in heel Nederland ontstaat. Dan is Code-Zwart onvermijdelijk. Maar inmiddels neemt ook de vaccinatiegraad toe. Een vergelijkbare vaccinatiestijging in combinatie met een lockdown zonder versoepelingen leidde tot een daling van ziekenhuisopnamen in Israël en Engeland.  Wellicht biedt de hogere vaccinatiegraad in eigen land medio mei voldoende soelaas om de gevolgen van de versoepelingen en Koningsdag-drukte op te vangen.  De RIVM-modellen laten een grote spreiding zien over het resultaat van deze gunstige en ongunstige ontwikkelingen.  Vooralsnog pleiten wij er daarom voor dat Nederland zich toch even goed voorbereidt op Code-Zwart als op verdere versoepelingen. Met Nederland bedoelen wij overheid, burgers, bedrijfsleven, ziekenhuizen en instellingen voor langdurige zorg.

Een totale lockdown bij Code-Zwart

Vorig jaar in februari was Italië het eerste Europese land waar de pandemie uitbrak. Het land kondigde een absolute lockdown af.  Alle niet-essentiële winkels gingen dicht. Reizen werd verboden.  Een avondklok werd ingesteld. Alle scholen gingen dicht. Geen enkele burger mocht de straat op zonder een verklaring waarom. De auteur Ilja Pfeiffer schreef hierover hartverscheurende columns  in de NRC. Onlangs is bekend  geworden dat dergelijke, totale, lockdowns binnen enkele weken leidden tot een aanzienlijke daling van het aantal besmettingen en ziekenhuisopnamen. Onderstaande afbeelding uit een artikel in The Lancet   van 28 april 2021 illustreert dit effect. Nederland hoort tot te landen die het virus afremmen (mitigation) in plaats van indammen.  Enkele OECD-landen waaronder Australië, Ierland, Canada, Italië en Nieuw-Zeeland kozen voor bijna-uitroeiing van het virus (elimination, indammen).

In deze laatste landen stonden intensieve bron- en contactopsporing, hotel-quarantaine en de sluiting van scholen hoog op de agenda. Die leverden grote bijdragen aan de verlaging van de besmettingsgraad.  Bij deze indringende maatregelen duurt een lockdown kort en heeft de burger perspectief. De lockdown die we inmiddels in Nederland gewend zijn is een slecht voorbeeld: deze is niet krachtig genoeg, is niet in staat het aantal besmettingen weer omlaag te brengen en duurt eindeloos. Het gebrek aan perspectief demotiveert burger, zorgverleners, en bedrijven. Na zo’n totale lockdown moet het aantal besmettingen laag worden gehouden door intensief indambeleid. Daardoor is te voorkómen dat Nederland in het najaar weer in dezelfde ellende terecht komt als nu. In een later artikel gaan wij in op de exit strategie die gericht is op het laag houden van het aantal besmettingen.

Kortom

Mocht medio-mei Code-Zwart van toepassing worden, dan is een totale lockdown van enkele weken in Nederland onvermijdelijk en noodzakelijk zoals dat vorig jaar was in Italië en later is toegepast in landen als Ierland, Canada, Australië en Nieuw-Zeeland. Wij verwachten bij de bevolking draagvlak hiervoor op voorwaarde dat de lockdown krachtig genoeg is om kort te duren (4-6 weken) waardoor er perspectief is op een redelijk normaal leven.

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en Piet Melief, intensivist.

De verkiezingsprogramma’s geven vijf beleidsvoornemens voor de periode 2021- 2025 aan voor de acute zorg aan mensen met Covid-19. Want, als de IC-capaciteit in de komende vier jaar toeneemt, neemt de kans op een lockdown af.

Wat politieke partijen willen met corona en acute zorg

 Acht grotere partijen komen in aanmerking voor deelname in het kabinet voor de periode 2021-2025. Over corona en acute zorg merken zij het volgende op:

• CDA: Om bij een volgende gezondheidscrisis snel te kunnen opschalen willen wij net als bij defensie een aanstelling voor reservisten in de zorg. Dit zijn oud-medewerkers of mensen die op een andere manier ervaring hebben in de zorg. Als reservist loop je elk jaar een paar dagen mee en houd je via cursussen je kennis op peil.
• Christen Unie: In de coronatijd hebben we geleerd dat we op alles voorbereid moeten zijn. Daarom wordt het nieuwe capaciteitsorgaan tevens verantwoordelijk voor het plannen van voldoende noodcapaciteit van intensive care, laboratoria en hulpmiddelen.
• D66: Naar aanleiding van de coronacrisis willen wij investeren in een grotere buffercapaciteit in de zorg. Zo krijgen we een wendbaar zorgsysteem dat sneller kan inspelen op een grotere vraag. Bijvoorbeeld met goed getrainde verpleegkundigen die flexibel kunnen worden ingezet als opschaling nodig is. De coronacrisis toont hoe afhankelijk we zijn van de farmaceutische multinationals, die wél grote winsten
• maakten, maar niet wilden investeerden in medicijnen en hulpmiddelen. We moeten zorgen voor voldoende
• bedden, apparatuur, artsen en verplegersDe overheid moet werken aan een betere buffercapaciteit van IC’s.
• Groenlinks: De coronacrisis laat nog meer zien. Concurrentie tussen zorgverzekeraars, zorgorganisaties en zorgprofessionals maakt plaats voor samenwerking. Ziekenhuizen wisselen materiaal en medewerkers uit en nemen patiënten van elkaar over.( …) Zorg kan en moet gaan over samenwerking tussen organisaties, solidariteit tussen mensen die ziek en gezond zijn en waardering voor professionals.
• Partij voor de dieren: Er komt meer capaciteit in de zorg. Meer IC-bedden, apparatuur, en vooral meer personeel zorgen voor een algeheel betere zorg en kunnen een eventuele ziekte-uitbraak beter opvangen.
• PvdA: Basisvoorzieningen als ic-capaciteit, beschermingsmiddelen en een goed ontwikkelde testinfrastructuur moeten op orde zijn.
• SP: De coronacrisis toont hoe afhankelijk we zijn van de farmaceutische multinationals, die wél grote winsten maakten, maar niet wilden investeerden in medicijnen en hulpmiddelen. We moeten zorgen voor voldoende bedden, apparatuur, artsen en verplegers.
• VVD. Een centraal punt is nodig dat tijdens een crisis de capaciteit van ziekenhuizen in de gaten houdt en besluit over opschaling en de verspreiding van patiënten. De coronacrisis heeft daarbij aangetoond hoe belangrijk het is dat de zorg over voldoende capaciteit beschikt. De komende jaren moeten we blijven investeren om de gezondheidszorg structureel te versterken. Er komen noodprotocollen voor flexibele opschaling van de IC-capaciteit en de inzet van personeel van andere afdelingen ten tijde van gezondheidscrises, en voor afschalen als de situatie dat weer toelaat.

 Twee partijen komen hier niet aan bod, omdat zij worden uitgesloten door deze  acht(PVV en FvD).  Uit de  acht programma’s blijkt politieke steun voor vier punten: 1. Extra noodcapaciteit op de IC’s, 2. het creëren van een groep (zorg)reservisten 3. landelijk triage protocol voor IC’s en 4. een centraal punt voor patiëntenspreiding tijdens een coronagolf.  We merken op, dat alle hiergenoemde partijen pleiten voor een betere positie van verpleegkundigen en verzorgenden. Het CDA, Groenlinks, SP en de PvdA spreken zich hiervoor het duidelijkste uit. Dit vijfde punt komt verderop in ons betoog terug.

Een compliment voor de politiek

Met deze vijf voornemens voor het coronabeleid 2021-2025 lopen deze zeven politieke partijen voor op het Ministerie van WVS. Dat bracht wel een Houtskoolschets uit over de acute zorg, maar die ging niet in op gevolgen van de corona-pandemie voor deze sector.  Adviesgremia als het Outbreak Management Team (OMT), de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZa), het Zorg Instituut Nederland en de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving (RVS) hebben evenmin documenten geschreven die ingaan op het coronabeleid 2021 – 2025. 

Er bestaan vier nationale organisaties die zich thans nadrukkelijk bezig houden met de coronazorg: het RIVM, het landelijk Netwerk Acute Zorg dat alle acute-zorgregio’s overkoepelt, de Federatie van Medisch Specialisten (FMS) en de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care. Binnen deze vier gremia lopen wel discussies over het (covid)beleid 2021-2025.  Zij hebben evenwel thans hun handen vol met de aanpak van de derde coronagolf.  Tegen deze achtergrond geven wij een compliment aan de politieke partijen. Zij komen toch met de genoemde vijf beleidssuggesties. Immers, ook zij hebben het druk met dringende, parlementaire beslissingen over avondklok, lockdown en vaccinaties. 

Hieronder volgt een uitwerking van de vijf punten.

IC gebruik en de corona pandemie

Vóór de Corona-pandemie stonden er gemiddeld zo’n 1000 IC-bedden gereed voor onmiddellijk gebruik. Die capaciteit wordt niet bepaald door het aantal bedden of plaatsen maar door het aantal beschikbare IC-verpleegkundigen. Bij een piekbelasting (zoals een griepgolf in de winter) liep de capaciteit op tot zo’n 1150.  Die was alleen nodig bij zo’n piek. Het was mogelijk  bedden operationeel te maken omdat er ’s winters minder IC-verpleegkundigen op vakantie zijn. In de opschalingsplannen die afgelopen zomer zijn gemaakt is de nieuwe noodzakelijke maximale capaciteit gesteld op 1350 IC bedden. Deze bedden zijn inmiddels (bouwkundig) gerealiseerd maar gezien het korte tijdbestek was het nog niet mogelijk om voldoende personeel te werven of op te leiden.

Bij het schrijven van dit artikel begin februari 2021 telden de IC’s tussen de 520 en 550 patiënten mét en rond de 500 zonder corona. In de maand januari lag het eerste aantal zelfs rond de 700 en was die maximale capaciteit van 1350 IC bedden feitelijk bezet (er moeten altijd nog bedden beschikbaar zijn voor echte spoedgevallen). Dit was alleen mogelijk door tal van reguliere operaties uit te stellen, afwezigheidsverloven voor IC-personeel in te trekken en vaker over te werken. Op termijn is dit niet vol te houden.

Uit berekeningen van mei 2020 bleek dat door corona er behoefte is om het aantal plaatsen met 600 als noodcapaciteit uit te breiden. Dan kunnen de meeste reguliere operaties gewoon doorgaan. De opschalingsplannen voorzien dan ook in een opschaling tot 1700 IC bedden bij een maximale inspanning. De NVIC heeft een formatierichtlijn  voor IC personeel. Voor intensivisten 0,45-0,55 per bed, voor arts-assistenten 0,55 per bed en voor IC verpleegkundigen 3,5-4,2 fte per IC bed. Deze getallen betreffen de dagelijkse 24/7 aanwezigheid van betreffende IC-medewerkers. Omgerekend naar FTE’s van 36 uur en naar het benodigde aantal van 600 bedden, komt dit uit op 2100 FTE verpleegkundigen op de IC. De berekeningen hiervoor zijn bij de auteurs beschikbaar.  Als deze 2100 erbij komen, kan de reguliere zorg vrijwel altijd doorgaan zonder uitstel van operaties. Dan wordt een lockdown minder noodzakelijk, want de acute zorg wordt niet meer overbelast.  Dan vermindert bovendien het gevaar van toepassing van het zwarte scenario, waarbij IC-patiënten overlijden wegens een tekort aan de IC capaciteit.

Het inzetten van reservisten

Hiermee hebben wij punt 1 van de politieke partijen uitgewerkt: het creëren van een noodcapaciteit.  Punt 2 betreft het kunnen inzetten van reservisten tijdens een coronagolf. Dit zijn per definitie geen IC verpleegkundigen (meer): om die registratie te behouden moeten ze een te hoog aantal “vlieguren” maken. Het zijn wel verpleegkundigen met een basis diploma. De reservisten worden ingezet als “buddy”. Dat wil zeggen ze lopen met de IC-verpleegkundigen mee. Zodra een eenvoudige taak zich voordoet, nemen zij die over. Vergelijk het maar met het inzetten van een onderwijs-assistent naast een docent.  De reservisten ontvangen jaarlijks een opfriscursus en bootsen in oefeningen het functioneren na tijdens een corona-uitbraak. Wij merken op dat deze reservisten moeten komen van buiten de zorg. In de zomer 2020 werden verpleegkundigen van gewone ziekenhuisafdelingen of van de OK getraind als buddy. Maar dat had als gevolg dat er bij opschaling van de IC elders in het ziekenhuis gaten vielen. Dat is een van de redenen dat er zoveel zorg is uitgesteld.

Vaccinatie voorkomt niet de overbelasting van de zorg in 2021- 2025

Tegen het voorstel van 2100 buddies is weerwerk mogelijk.  Over een half jaar is immers een groot deel van de Nederlandse bevolking gevaccineerd. Dan komen er toch veel minder opnamen op een IC? Wij twijfelen daaraan om drie redenen. Ten eerste komen er virusmutanten naar voren uit bijvoorbeeld Engeland, Zuid-Afrika en Brazilië. Niet zeker is of de vaccins daartegen goede bescherming bieden. Ten tweede geldt dat het reizigersverkeer met bijvoorbeeld Azië en Afrika leidt tot nieuwe uitbraken in Nederland vanwege import-besmettingen al dan niet met een pandemie van een ander virus. Ten derde  is het nog onduidelijk of de vaccins langdurige bescherming bieden. Het is mogelijk dat er jaarlijks gevaccineerd zal moeten worden net als bij de griep. Dit houdt in dat zich  in de komende jaren onverwachte uitbraken  kunnen voordoen, omdat vaccins hun beschermende kracht kwijt zijn. Om deze drie redenen is het verstandig om vooralsnog een groep van 2100 reservisten te vormen.

Door vaccinatie en virusremmers kortere verblijfsduur op IC, tja

Niet alle vaccins werken even goed. Sommige beschermen slechts 60 procent van de burgers. De hoop van vele experts is dat vaccins die slechts voor 60 procent werken, het beloop van de aandoening bij toch-besmette personen gunstig beïnvloedt. Dat betekent dat de vaccins in ieder geval leiden tot minder IC-opnamen.

Ook bestaat de hoop dat het arsenaal aan virusremmers toeneemt. Besmette personen worden bij tijdige toediening van deze medicatie minder ziek. Dit leidt ook tot minder opnamen op de IC. Of vaccins en virusremmers samen de ligduur op IC-s gaan verkorten, is nog niet door onderzoek aangetoond.  De vaccins zijn daarop nog niet breed getoetst. De IC-ligduur in Nederland is het afgelopen halfjaar wel korter geworden dankzij tijdige toediening van ontstekingsremmers, maar die daling stagneert nu.

Wij pleiten daarom en vanwege de eerdere redenen bij vaccinaties ervoor om die oproepbare reservegroep van buddies wel te creëren.

Landelijk triage-protocol

Hierboven hebben wij de eerste twee politieke punten uitgewerkt. Punt 3 betreft het landelijke triage-protocol voor IC-patiënten. Er bestaat inmiddels een dergelijk triage- protocol. Daar is het nodige om te doen geweest: de minister wilde het deels laten verbieden met een spoedwet. Maar onder druk van de Kamer is dat document voor de IC’s er toch gekomen. Ook voor de andere zorgsectoren worden er inmiddels plannen gemaakt die hier op aansluiten.

Centraal punt voor patiëntenspreiding

Nergens ter wereld, behalve in Nederland, heeft de pandemie geleid tot een centraal punt voor het spreiden van IC-patiënten. Nederland kan hierop trots zijn. Dat de VVD pleit om dit punt te continueren in de periode 2021- 2025 is voor ons vanzelfsprekend. Deze spreiding kan nog verbeteren door de spreiding bij een onafhankelijke organisatie neer te leggen met doorzettingsmacht. Het Landelijk Coördinatie Centrum voor Patinten Spreiding is een stap in de goede richting. Het  zou bij doorontwikkeling een permanente plaats in het zorgstelsel verdienen.  Hierbij is ook te denken aan het maken van afspraken met Zelfstandige Behandel Centra (ZBC) over uitvoering van reguliere operaties, indien ziekenhuizen vol zijn ten gevolge van het opnemen van corona-patiënten. Dit verlicht de taken van de gewone verpleegafdelingen maar niet van die van de IC’s. In dit artikel ontbreekt ons de ruimte om een deltaplan uit te werken om het stuwmeer van uitgestelde zorg te verkleinen. 

Het werven van IC verpleegkundigen en buddies

Hoe creëert Nederland extra IC-verpleegkundigen en buddies, die tijdens coronagolven kunnen bijspringen, hetzij als reservist, hetzij met een continue aanstelling op de IC? Dit betreft het vijfde punt van de politieke partijen. Wij gaan hierop dieper in zonder alle onderbouwende getallen te publiceren. Die zijn wel beschikbaar bij de eerste auteur. Eerst een paar feiten:

• Een jonge IC-verpleegkundige heeft vrijwel altijd een HBO- met enkele jaren nascholing.
• Die nascholing vindt vooral plaats in de praktijk en met een klein theoretisch deel dat via een hogeschool loopt.
• Docenten op de IC voor de nascholing zijn moeilijk te krijgen. Zij verdienen aanzienlijk meer als docent binnen een HBO-opleiding voor verpleegkundigen.
• Ambulance-verpleegkundigen verdienen per maand meer dan IC-verpleegkundigen. Daardoor bestaat er een uitstroom naar de ambulance-sector.
• In het algemeen verdwijnen IC-verpleegkundigen naar andere ziekenhuisafdelingen om een functie te accepteren als Nurse Practitioner of Physician’s Assistant. Deze beroepen bieden meer mogelijkheid voor zelfstandigheid, betalen beter en/of brengen minder avond/nacht werk met zich mee. 

Reservisten en extra IC-verpleegkundigen zijn te werven op verschillende manieren:

• door hun salarissen op te trekken tot het niveau van docenten voor het voortgezet onderwijs en van hun docenten, en gelijk te trekken met die van ambulance-verpleegkundigen.
• door hun docenten niet bij het ziekenhuis aan te stellen maar via een hogeschool.
• door het inrichten van goede kinderopvang zijn per professional afspraken te maken over uitbreiding van hun deeltijd-aanstelling.
• door vertrokken IC-verpleegkundigen oproepcontracten te bieden als buddy voor inzet tijdens een coronagolf.
• door IC verpleegkundigen een flexibele aanstelling te geven: bijvoorbeeld in de zomer (met weinig kans op corona-uitbraken) een aanstelling van 40 procent en in de winter van 100 procent.

Een boeiende suggestie komt van de Christen Unie. Deze partij wil het Capaciteitsorgaan de behoefte aan reservisten laten bepalen en randvoorwaarden voor hen laten benoemen.  Dit is een prima suggestie. Maar er ligt ook een taak voor beroepsorganisaties als V &VN en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) om met voorrang de werkomstandigheden van IC-verpleegkundigen en toekomstige buddies aantrekkelijk in te richten en hun aantal met spoed te verhogen.

Kortom

Door de basiscapaciteit van de IC’s te vergroten en noodcapaciteit te creëren door een groep reservisten als buddy op te leiden, wordt de noodzaak van een lockdown kleiner. Tevens is het nodig om te werken aan een zelfstandig spreidingsorgaan voor toewijzing van patiënten tijdens een uitbraak van een besmettelijke ziekte. Een IC triage-protocol voor Covid-19 en niet-Covid patiënten is beschikbaar. Onze uitwerking volgt de politieke wil van zeven partijen, die waarschijnlijk een groot deel van het toekomstige parlement uitmaken.   

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Gezondheidsbeleid 2021-2025 op 20 mei is het congres Voldoende plek voor reguliere ziekenhuiszorg, en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Benieuwd naar de ervaringen en inzichten van Wim Schellekens, lid van het Red Team,  over de aanpak van een pandemie, spraken Robert Mouton en Guus Schrijvers met hem. Wim is gepokt en gemazeld in de gezondheidszorg, als huisarts, ziekenhuisbestuurder, directeur van het CBO  en hoofdinspecteur. Het gesprek bevatte een aantal thema’s:  1) de lockdown 2) testen en bron- en contactonderzoek… en isoleren/quarantaine 3) hoe moeten we ons organiseren voor de toekomst? 4) reguliere zorg en 5) regionale zorg.

De lockdown is eigenlijk een brevet van onvermogen, gebruik hem nuttig

‘Eigenlijk moet je al met maatregelen beginnen voordat de uitbraak een feit is: zodra je de exponentiële groei waarneemt moet je die direct de kop indrukken. Het aantal besmettingen begint laag, maar als deze toeneemt gaat de stijging ineens heel hard door de verdubbeling per 10-14 dagen: 2-4-8-16-32-64-128-500-1000-2000-4000-8000-16.000. Als het aantal besmettingen zodanig toeneemt dat het aantal opnames in ziekenhuizen toeneemt, ben je veel te laat. Van de besmette personen gaat bij Corona 5 á 10% naar de ziekenhuizen. Bij de eerste golf is te laat ingrijpen door het kabinet begrijpelijk: hoe moet je ingrijpende maatregelen verdedigen als niemand nog een probleem ziet? De tweede golf zagen we al eind juli aankomen: daarom stuurde het RedTeam op 22 juli al een open brandbrief naar de Minister President en de Minister van VWS. In september stonden alle indicatoren al op rood, maar het kabinet heeft pas eind oktober ingegrepen. Als in september actie was ondernomen was deze tweede golf nu al achter de rug geweest.

En als je dan uit de lockdown komt als het aantal besmettingen minder is dan 850 per dag, is er geen reden om achterover te leunen zoals gebeurd is begin juli na de eerste golf. Als je dan niets doet heeft het virus vrij spel, gaat het zich weer exponentieel vermenigvuldigen en zitten we binnen drie maanden in de volgende golf, met weer noodzaak voor een lockdown. Een lockdown is een signaal dat er onvoldoende is gedaan om het virus ingedamd te houden.

Een lockdown heeft daarom twee functies:

•  Het terugbrengen van het aantal besmettingen tot een vooraf vastgestelde norm (bijv. bij Corona 850 besmettingen per dag, ofwel <35 besmettingen per 100.000 inwoners per week (WHO-norm).  Hiermee mag het kabinet niet sjoemelen onder economische druk. Met een halfwaardetijd van 2-4 weken (afhankelijk van de ingrijpendheid van de maatregelen en de daarmee samenhangende R-waarde) en een toestand van 5000 besmettingen per dag (eind november), kun je inschatten wanneer je weer op die norm komt, dat kan wel januari/februari worden. Slappe maatregelen lijken wel gunstiger voor de economie, maar zijn dat niet. Daarom pleit het RedTeam voor snelle, krachtige en dan ook korte maatregelen. Snel-kort-krachtig is het beste voor de patiënt, de zorg, de bedrijven en de economie: die belangen lopen volstrekt parallel. Doen we dat niet dan komen we in een ‘kwakkel-lockdown’, zoals nu, ofwel een zaagtandcurve van op en af: slopend voor de zorg, voor de bedrijven en voor het draagvlak onder de burgers.
  Nu is er discussie of de scholen voor de Kerstvakantie 1-2 weken moeten overstappen op online-onderwijs. Dat zou heel goed zijn, omdat scholen echt brandhaarden zijn: gebleken is dat kinderen besmet kunnen zijn en besmettelijk zonder dat zij klachten hebben. Als de besmettingsdruk daalt is het risico van een besmettingsgolf in januari als gevolg van Kerst en Oud en Nieuw ook kleiner.
• Gebruik de tijd van de lockdown om het TTI-beleid (test-trace-isolate), namelijk het testbeleid en alles wat nodig is voor intensief bron- en contactonderzoek, volledig op orde te brengen, zodat na de noodzakelijke lockdownperiode alles klaar staat om het virus ingedamd te houden en direct uit te doven overal waar het opduikt. Dit is echt een essentiële opdracht voor het kabinet. Als dat niet gebeurt gaan we van lockdown naar lockdown. Hier zou de Tweede Kamer bovenop moeten zitten.’

Testen en Bron en contactonderzoek….en Isoleren: drie maatregelen die alleen als drietal effect hebben

‘In feite is het TTI-beleid (track, trace en isolate) in eerste instantie mislukt in Nederland: na de eerste golf was de formatie van de GGD al afgeschaald omdat er zo weinig besmettingen waren en omdat het te duur was om in stand te houden. Nu (november) wordt slechts 20% van de contacten opgespoord en slechts 20% daarvan gaat in quarantaine, dat is dus maar 4%. Wat leren we hieruit:

Als we straks uit de lockdown komen dan moeten we iedereen kunnen testen – daar wordt aan gewerkt – en het bron- en contactonderzoek moet op orde zijn. Dat laatste is een kerncompetentie van de GGD-en als onderdeel van infectieziektepreventie. De formatie van slechts één of enkele infectiepreventiemedewerkers per GGD moest worden opgeschaald tot vele honderden medewerkers: het falen in een dergelijke grote opschaling is wel te voorzien, als je bedenkt dat al die mensen moeten worden geworven, opgeleid, georganiseerd en aangestuurd. Daar zijn de GGD-en eigenlijk niet voor toegerust. Ik heb grote waardering voor wat de GGD-en ondanks verwarrende aansturing, onzekere financiering en vanuit een heel slechte startpositie in korte tijd hebben gepresteerd.

Bij een epidemie of pandemie is het dus de vraag of de eerste lockdown slaagt en of dan het testen en het bron- en contactonderzoek (en de isolatiemaatregelen)  zorgen dat de besmettingsgraad laag blijft. Lockdownbeleid, testbeleid en bron- en contactonderzoek moeten dus naadloos aansluiten: in één draaiboek.’

Hoe moeten we ons organiseren voor de toekomst? Herontwerp de crisisaanpak

‘Hoe moeten we de public health gaan (re)organiseren, zodat we adequaat kunnen reageren op nieuwe infectieziekten en epi/pandemieën? Deze vraag moet hoog op de agenda: zaken als rolverdeling, aansturing, benodigde formatie, financiering, wat te doen in welke fase van een pandemie, etc. moeten opnieuw worden ontworpen, gebruik makend van de nu geleerde lessen. Wat betekent dat voor de minister, het RIVM, de burgemeesters, de Veiligheidsregio’s, de GGD/GHOR, de GGD-en? Hoe moet de governance geregeld worden in een crisis met korte advies- en besluitvormingslijnen? Wat wordt de opdracht van en aan de GGD-en met betrekking tot infectiepreventie en infectiebestrijding?  Welke competenties zijn daarbij nodig en hoe groot moet de basisformatie zijn om als de nood hoog wordt te kunnen dienen als basis voor werving, opleiding en aansturing van grote aantallen nieuwe medewerkers?

Hoe zorg je in ziekenhuizen voor voldoende capaciteit in termen van bedden, apparatuur, faciliteiten en vooral competente zorgmedewerkers op alle niveaus?  Suggestie is te gaan werken met reservisten, een reserveleger van artsen en verpleegkundigen. Dat moet natuurlijk wel aantrekkelijk worden gemaakt.

In Nederland zijn we goed voorbereid op een acute crisis, zoals veel slachtoffers bij een vliegtuigongeluk, een grote brand, groot verkeersongeluk, enz. We moeten echter goed beseffen dat een pandemie een chronische crisis is, die lang kan duren: dat vraagt een heel andere aanpak met betrekking tot governance, de (multidisciplinaire!!) advies- en besluitvormingsstructuur en een uitvoeringsstructuur die maandenlang kan functioneren onder grote spanning.

Bij een epi/pandemie speelt de individuele gezondheidszorg natuurlijk een belangrijke rol: het gaat om grote aantallen (ernstig) zieke mensen. Maar bij een infectieziekte speelt naast de individuele zorg de public health een doorslaggevende rol: hoe voorkomen we besmettingen, welke (soms draconische) maatregelen zijn daarbij nodig? Daarbij moet de burger overtuigd worden van zijn/haar verantwoordelijkheid voor andere burgers: voorkomen van besmetting, je laten testen bij klachten, isoleren van besmette mensen en in quarantaine gaan van mensen die contact hebben gehad met een besmette persoon en ten slotte vaccinatie. Dit alles doe je natuurlijk voor jezelf maar veel belangrijker nog om anderen te beschermen. Dit vraagt overtuigingskracht van de overheid, ondersteuning, maar het mag niet vrijblijvend zijn in het belang van de public health. Naast overtuigen en faciliteren is ook controleren, waarschuwen en misschien ook handhaven nodig.’

Creëer reservecapaciteit om ook in een epi/pandemie continuïteit van de reguliere zorg te kunnen blijven garanderen

‘Een lockdown is een noodmaatregel om de reguliere zorg te beschermen. Bij tijdig ingrijpen zou hij niet nodig moeten zijn. Ook de griepgolf en het RS-virus -bij kinderen-  is er jaarlijks. Daar moet de capaciteit op berekend zijn. Het probleem is echter dat er al vóór de pandemie structurele tekorten waren. Er is al decennia lang bezuinigd op formatie en zorgcapaciteit met grote nadruk op efficiëntie. Er is geen speelruimte meer en daar dragen we nu de gevolgen van.

De zorg heeft zich in die eerste golf als één man/vrouw achter de doodzieke medemens geschaard. Het was super om te zien hoe er werd samengewerkt op een manier die daarvoor niet mogelijk leek. De reguliere zorg werd echter verdrongen en dat mag eigenlijk niet gebeuren. Nu in de tweede golf zien we veel demotivatie, burn-out en hoog ziekteverzuim. De toegezegde extra beloning (1000 euro) is nog steeds niet uitgekeerd en is omgeslagen in een dissatisfier, de discussie over loonsverhoging in de Kamer doet ook geen goed. Goede pandemiebestrijding, dus met tijdig ingrijpen, een adequaat draaiboek en maatregelen om reservisten in te zetten hoeft de reguliere zorg niet zo onder druk te zetten. Dit impliceert dat meer reservecapaciteit moet worden ingebouwd in zorgorganisaties. We hebben het jarenlang té lean en mean georganiseerd.’

Toekomstplaatje: leg de nadruk op regionale zorg

‘Grootste probleem in de zorg is volgens mij het gebrek aan samenwerking over de grenzen van disciplines, afdelingen, zorgorganisaties en echelons heen. Deze professionele, organisatorische, logistieke en financiële verkokering moet worden doorbroken: leidend is de zorg en het zorgtraject van de patiënt: daaromheen werken we samen, organiseren we de zorg en financiering is dan volgend: voorwaar een uitdaging. Dat lukt niet bij landelijk werkende zorgverzekeraars en ook niet als concurrentiedenken dominant is en financiering los staat van deze wenselijkheid. Landelijk worden de kaders bepaald: kwaliteit, toegankelijkheid, kosten, financiering. Uitvoering geschiedt dan lokaal/regionaal, met actieve betrokkenheid van burgers en patiënten.

Iets voor het regeerakkoord!!’

In langlopend onderzoek bij 21 Franse ziekenhuizen naar de behandeling van hartinfarctpatiënten zagen de onderzoekers een opmerkelijke daling in opnames in de eerste vier weken van de lockdown. Guus Schrijvers bespreekt het artikel dat zij erover schreven en concludeert dat gedegen onderzoek naar de relatie lockdown en vraaguitval nodig is. Niet in het minst om de opnieuw opgelaaide discussie over onnodige zorg met wetenschappelijk onderbouwde argumenten te kunnen voeren.

Op 16 maart begon de lockdown in Frankrijk. Tijdens de vier weken daarna daalde het aantal opgenomen patiënten met een hartinfarct met 30 procent vergeleken met de vier weken vóór 16 maart. Dit blijkt uit een publicatie  op 17 september in The Lancet Public Health.

Opzet van het langlopend onderzoek

Vanaf maart 2019 tot maart 2026 loopt het onderzoek FRENCHIE bij 21 grote Franse ziekenhuizen. De afkorting staat voor French Cohort of Myocardial Infarction Evaluation. Over de genoemde periode verzamelen de Frenchie-onderzoekers (tevens auteurs van het hier besproken artikel) data over maximaal te includeren 15.000 ziekenhuispatiënten met een infarct. Bij een verstopte kransslagader komen zij in aanmerking voor een onmiddellijke dotterinterventie (in jargon: Stemi-patiënten). Bij non-Stemi patiënten is de kransslagader niet verstopt, vindt geen dotterinterventie plaats en vertonen patiënten wel symptomen van een hartinfarct.

Uitkomsten over vier weken voor en na lockdown

Voor dit artikel vergeleken de auteurs alle geïncludeerde patiënten in de vier weken vóór en na de start van de Frankrijk-brede Lockdown per 16 maart 2020. Hieronder noem ik de laatste groep de lockdowngroep en de eerste de pre-lockdowngroep. De pre-lockdowngroep bestaat uit 686 patiënten met een hartinfarct. De lockdowngroep telt 481 patiënten. Dit is een daling van dertig procent. Voor Stemi patiënten bedroeg de daling 24 procent en voor non-Stemi 35 procent. De daling was hoger bij 80-plussers. De persoonskenmerken van de patiënten vóór en na de Lockdown verschillen niet van elkaar. Hetzelfde geldt voor de (snelheid van de) aangeboden behandelingen.

Geen regionale verschillen, geen inhaalvraag

De onderzoekers deelden de regio’s van de ziekenhuizen in drie besmettingsgraden in:  1. Dertig of meer ziekenhuisopnamen per 100.000 inwoners vanwege besmetting met het Covid-19 virus; 2. 15–29 opnamen per 100.000 inwoners en 3. minder dan vijftien van dergelijke opnamen. Wel nu,  er bleek geen verschil in daling van het aantal hartinfarctpatiënten tussen de drie soorten regio’s.

De Franse onderzoekers signaleren geen inhaalvraag en geen herstel in de vraag. De eerste week na de lockdown daalden de opnamen onmiddellijk met de genoemde dertig procent. Dat bleef op hetzelfde niveau in de weken erna. Er was sprake van een trendbreuk! De sterfte in de ziekenhuizen van opgenomen hartinfarctpatiënten was in de lockdowngroep hoger (vijf procent) dan die in de pre-lockdowngroep (3 procent).

Tenslotte dit. De deelnemende onderzoekers en cardiologen vermelden trots dat zij hun studie op eigen initiatief uitvoerden zonder financiering of oproepen door overheids- of onderzoeksinstanties.

Tentatieve verklaring voor de daling

De Franse onderzoekers noemen enkele verklaringen die zij evenwel niet statistisch konden toetsen door gebrek aan data:

• Vanwege de corona-epidemie werden de patiënten en hun familie terughoudend om de ambulancedienst te bellen en om naar het ziekenhuis te gaan.
• De Franse ambulance meldkamers waren in de eerste weken soms overbelast en werkten soms met langere aanrijtijden voor ambulances. Wellicht misten zij daardoor patiënten met een hartinfarct.
• Fysieke activiteiten en stress verhogen bij patiënten de kans op een hartinfarct. Dat is reeds bewezen. Wellichten namen beide af door de lockdown.
• Luchtverontreiniging heeft invloed op de kans op een hartinfarct. Dit is reeds bewezen. Tijdens de lockdown daalde de stikstofdioxide-uitstoot in Frankrijk gemiddeld met 30 procent. Wellicht is dit ook een verklarende factor.
• Bij de groep van 80-plussers was de daling hoger dan gemiddeld. Wellicht is de oorzaak hiervan dat zij en hun familie de kans op Covid-19 besmetting in het ziekenhuis en daarop volgende IC-opnamen groot achtten. Zij waren daarom extra terughoudend.
• Het kan ook zijn dat familie hun alleen wonende familieleden van boven de tachtig niet op tijd konden bereiken vanwege de lockdown. Deze overleden thuis aan hartinfarct zonder tijdige hulpinzet.
• Alle verklaringen afwegende, neigen de Franse onderzoekers ertoe om de daling vooral toe te schrijven aan een reële daling van het aantal hartinfarcten en niet aan terughoudendheid van patiënten en hun familie en evenmin aan de afschaling van reguliere zorg.

Betekenis voor Nederland

Herhaling in Nederland van dit Franse onderzoek is wenselijk. Want één onderzoek uit één land is onvoldoende voor wetenschappelijke evidentie over de relatie lockdown en vraaguitval bij hartinfarcten. In ons land zetten vier landelijke organisaties zich in voor de gezondheid van hartpatiënten:  de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC), de Hartstichting, de Nederlandse Hartregistratie en de patiëntenvereniging Harteraad. Zij hebben kennis, data[?] en netwerken om de studie van de Fransen te herhalen en uit te breiden met het toetsen van hun hypothesen.

Debat over onnodige zorg

In Nederland speelt een publieke discussie over de vraaguitval bij reguliere zorg ten gevolge van de lockdown. Gupta kwam in mei in een rapport  op basis van hypotheses uit op vele onnodige sterfgevallen ten gevolge van de vraaguitval. NZa-voorzitter Marjan Kaljouw daarentegen stelde in juli dat veel uitgevallen zorg onnodig was. En Van Benthem, voorzitter Federatie Medisch Specialisten, maakte zich onlangs zorgen over deze stellingname. Op 28 september kwam de NZa uit met een onderzoek naar de vraaguitval  bij onder meer cardiologische interventies. Helaas biedt deze omvangrijke studie toch geen specifieke antwoord of er een daling in het aantal hartinfarct patiënten is opgetreden zoals in Frankrijk. In haar verantwoording schrijft de NZa dat de NVVC hier wel om had gevraagd.   

Wat ik mis in het debat, is een wetenschappelijke onderbouwing van aangedragen meningen. Die zijn nu statistisch onvoldoende of alleen anekdotisch onderbouwd en ingekleurd door posities. Nederland beschikt over uitstekende databestanden zoals Vektis, de Hartregistratie en de Dica-registratie. De Fransen hebben de slag te pakken om databestanden te gebruiken om lockdowngroepen en pre-lockdowngroepen te vergelijken. Dat kan Nederland ook: maatschappelijke statements van de hoogsten in rang zullen daarmee meer hout snijden.

Dit artikel verscheen eerder in Zorgvisie op 29 september 2020