Guus Schrijvers

Door Mirte Boelens, postdoctoraal onderzoeker LUMC/Campus Den Haag.

Op 30 juni 2022 verdedigde Mirte Boelens haar proefschrift aan Erasmus Universiteit in Rotterdam. De titel van het proefschrift is: “Public Health at the local level: Promoting child and adolescent health and well-being”. Dit artikel bevat delen uit de samenvatting van het proefschrift.

Gezondheid en welzijn van jeugd en verbeteringen op lokaal niveau.
Het doel van dit proefschrift is bijdragen aan de kennis over de gezondheid en welzijn van kinderen en adolescenten. Zo zijn potentiële doelgroepen bestudeerd en risico- en beschermende factoren voor gezondheidsuitkomsten onderzocht. Ook de effectiviteit van interventies en beleidsprogramma’s zijn bestudeerd.

Bestudeerde data voor dit proefschrift komen uit de Rotterdamse Kindermonitor 2018, van een overkoepelend systematisch literatuuronderzoek (umbrella review), uit twee systematische literatuuronderzoeken (reviews) en van de wijkprogrammering.

SES, migratiestatus en een lage groente- en fruitconsumptie
Hoofdstuk 2 bevat onderzoek naar SES, migratiestatus en risico op lage groente en fruitconsumptie (≤4 dagen per week) bij Rotterdamse basisschoolkinderen. De bestudeerde indicatoren zijn opleidingsniveau, moeite met rondkomen en geldgebrek van ouders, SES van de wijk en migratiestatus van het kind. Verschillende indicatoren van SES of migratiestatus zijn geassocieerd met een relatief hoger risico op een lage groenteconsumptie en een lage fruitconsumptie. Kinderen met lager/middelbaar opgeleide ouders en ouders die geldgebrek ervaren hebben een relatief hoger risico op een lage groente- en fruitconsumptie. Kinderen die opgroeien in een lage SES wijk en kinderen met een niet-westerse migratiestatus hebben ook een relatief hoger risico op een lage groenteconsumptie in vergelijking met leeftijdsgenoten.

SES, migratiestatus en psychosociale problemen
Hoofdstuk 3 bevat onderzoek naar SES, migratiestatus en risico op psychosociale problemen. Bestudeerde indicatoren zijn hetzelfde als in hoofdstuk 2. Ook verschillende indicatoren van SES zijn geassocieerd met een relatief hoger risico op psychosociale problemen. Kinderen met lager/middelbaar opgeleide ouders, met ouders die geldgebrek ervaren of moeite hebben met rondkomen hebben een relatief hoger risico op psychosociale problemen dan hun leeftijdsgenoten.

Georganiseerde activiteiten en psychosociale problemen 1
Hoofdstuk 4 bevat een overkoepelend literatuuronderzoek (umbrella review) met resultaten van zes systematische literatuuronderzoeken. De geïncludeerde systematische literatuuronderzoeken gaan over georganiseerde activiteiten kinderen en adolescenten. De meest bestudeerde psychosociale gezondheidsuitkomsten zijn depressieve symptomen en angstsymptomen. Bevindingen laten een indicatie van een kleine positieve impact op psychosociale gezondheidsuitkomsten zien. Dit geldt voor deelname aan teamsport, in (school) clubsport, en in buitenschoolse/gemeenschapssport. Beperkt bewijs is gevonden voor georganiseerde non-sport activiteiten. Dit komt omdat geen van de geïncludeerde systematische reviews voornamelijk de impact van georganiseerde non-sport activiteiten bestudeerde.

Georganiseerde activiteiten en psychosociale problemen 2
Hoofdstuk 5 bevat onderzoek uitgevoerd bij Rotterdamse basisschoolkinderen. Bevindingen uit dit onderzoek  geven aan dat deelnemen aan georganiseerde activiteiten (zowel sport als non-sport) een relatief lager risico geeft op psychosociale problemen. Kinderen die deelnemen aan 2-5 verschillende categorieën (sport, scouting, zang/theater/muziekclub, knutselclub of ander soort clubjes) van georganiseerde activiteiten een relatief lager risico op psychosociale problemen hebben dan kinderen die deelnemen aan maar 1 categorie.

Vertrouwen in eigen opvoedcompetenties
Hoofdstuk 6 bevat een systematisch literatuuronderzoek naar de samenhang tussen ouder-, kind-, en sociaalcontextuele factoren en het vertrouwen van ouders in eigen opvoedcompetenties. Dit onderzoek laat zien dat er aanwijzingen zijn voor associaties van temperament van het kind, tevredenheid van de moeder over opvoeden, opvoedstress, depressie van de moeder, huishoudinkomen, en ervaren sociale steun met het vertrouwen van ouders in hun eigen opvoedcompetenties. Onderzoek bij vaders naar het eigen vertrouwen in de opvoedcompetenties is schaars.

Interventies om waterconsumptie te verhogen
Hoofdstuk 7 bevat een systematisch literatuuronderzoek en meta-analyse van de effectiviteit van interventies om de waterconsumptie van kinderen te verhogen. Interventies om de waterconsumptie te verhogen kunnen effectief zijn. Uit sub-analyses blijkt dat interventies die uitsluitend gericht waren op voedingsgedrag of drinken en interventies die buiten de schoolomgeving waren ingevoerd mogelijk het meest effectief zijn. Toekomstig onderzoek is nodig om te bepalen of deze interventies ook effectief zijn in het verminderen van de consumptie van met suiker gezoete dranken bij kinderen.

De ‘Wijkprogrammering’
De wijkprogrammering is onderdeel van het Rotterdamse Kansrijk Opgroeien programma. De wijkprogrammering bestaat uit samenwerking met stakeholders uit de wijk, op data gebaseerde prioriteiten stellen, op kennis en theorie gebaseerd beleid en implementatie van effectieve interventies. Hoofdstuk 9 bevat de effectevaluatie van de wijkprogrammering bij 0 tot 12-jarigen. Het programma is uitgevoerd in drie interventiewijken die zijn vergeleken met die controlewijken in Rotterdam. Twee jaar na implementatie was er een positief interventie-effect op buitenspelen van de wijkprogrammering.

Concluderend
Gezondheidsverschillen zien we soms met opleiding van de ouders, soms met moeite met rondkomen en soms met andere indicatoren. Dit wisselt per gezondheidsaspect. Meedoen aan georganiseerde activiteiten werkt mogelijk beschermend tegen psychosociale problemen. Opvoedtevredenheid, ervaren sociale steun en huishoudinkomen werken mogelijk beschermend en opvoedstress, depressie van de moeder en temperament van het kind zijn mogelijk risicofactoren voor vertrouwen van ouders in de eigen opvoedcompetenties. Interventies om de waterconsumptie van kinderen te verhogen kunnen effectief zijn. Ook de wijkprogrammering laat een klein effect zien na 2 jaar.  

Door David van Bodegom, arts en hoogleraar Vitaliteit in een verouderende populatie, LUMC, Leyden Academy on Vitality and Ageing.

Hygiënisten en infectieziekten

Rond 1850 vestigde Samuel Sarphati zich als huisarts in Amsterdam. Hij trof een onhygiënische, druk bevolkte stad met een ondervoede, ongezonde bevolking, een broedplaats van ziekten. Hij zag dat hij met het behandelen van zieken zijn leven kon vullen, spreekuur na spreekuur. Hij besloot echter iets anders.

Saphati ging zich inspannen om ziekte te voorkomen. Om de woonsituatie te verbeteren ontwierp hij een uitbreidingsplan voor Amsterdam. Hij zorgde voor een hygiënisch slachthuis, organiseerde het ophalen van vuilnis, en stichtte de eerste broodfabriek van Nederland om de arme bevolking beter te voeden. Sarphati had een brede taakopvatting van zijn rol als dokter. Het was een ongewone aanpak, men zal het wel betuttelend gevonden hebben, dat gedoe met dat afval ophalen, dat hygiënische slachthuis en dat schone drinkwater. Maar zijn aanpak werkte, het is dankzij dit soort maatregelen ter bevordering van de hygiëne en de gezondheid dat de sterfte aan infectieziekten werd teruggedrongen. Sarphati stond hierin overigens niet alleen, hij was onderdeel van een beweging die zich de hygiënisten noemde, een internationale stroming van artsen die zich inspanden voor het verbeteren van de hygiëne en de gezondheid.

Een nieuwe epidemie

Wat kunnen wij leren van deze geschiedenis? Het was 150 jaar geleden een bizar idee dat infectieziekten of kindersterfte uitgebannen konden worden. Infectieziekten waren normaal. Nu is er een nieuwe epidemie. Een epidemie van obesitas, type 2 diabetes en hart- en vaatziekten. Vanuit de medische stand heerst echter nog steeds een primaat op genezen boven voorkomen en gezondheid bevorderen. Ook nu is het idee dat deze ziekten grotendeels te voorkomen zijn voor veel mensen een bizar idee. Toch is het zo.

Individueel expertmodel: het werkt maar niet

Dokters hanteren bij hun bestrijding van ziekte een individueel expert model. De dokter zit als deskundige aan de ene kant van de tafel, en de patiënt zit aan de andere kant. De dokter schrijft op een papiertje de behandeling voor; pillen, of een verwijzing naar een specialist. Het succes van deze individuele behandeling heeft ertoe geleid dat de geneeskunde bij preventie en gezondheidsbevordering ook in eerste instantie op deze manier het probleem aanvliegt. In plaats van een recept voor pillen schrijft de dokter voor wat de patiënt moet doen: meer bewegen, gezonder eten, meer slapen, afvallen, minder stressen, eventueel aangevuld met een verwijzing naar een fysiotherapeut, diëtist of psycholoog. Die professional gaat vervolgens op dezelfde individuele expert manier te werk en schrijft op het papiertje het te volgen dieet of overhandigt een a4tje met beweegoefeningen. En dat werkt maar niet. Het lukt maar niet om Nederland gezonder te krijgen, integendeel.

Hoog risicomethode en populatiemethode

De Britse epidemioloog Geoffrey Rose publiceerde in 1985 zijn paper: From sick individuals to sick populations. Het werd in 2001 nog een keer integraal herdrukt in hetzelfde blad. Omdat het zo goed was, maar ook omdat het nog steeds relevant was. In zijn artikel maakt Rose onderscheid tussen twee methoden. De hoog risicomethode, die individuen opzoekt die een hoog risico lopen, en de populatiemethode. Volgens zijn redenering worden op populatieniveau meer hartinfarcten voorkomen door het verlagen van de gemiddelde bloeddruk in de populatie met maar enkele millimeters kwik, dan door het verlagen van de bloeddruk met tientallen millimeters kwik in hoog risicopatiënten.

Inmiddels zijn we twintig jaar verder, en het artikel van Geoffrey Rose zou nogmaals integraal kunnen worden herdrukt. Het is nog steeds relevant. Relevanter zelfs, want de populatie is ongezonder geworden. We leven in een populatie waar een nieuw normaal geldt. Het nieuwe normaal is inactief, heeft overgewicht, een hoog risico op diabetes, hart- en vaatziekten en tal van andere ouderdomskwalen. Een individuele methode voor mensen met een hoog risico is niet de oplossing. We are all at risk.

Betutteling is nodig

Omdat wij allemaal tot de risicogroep behoren moet de oplossing liggen in het publieke domein. Wetten en regelgeving kunnen ons gezonder maken. Wij hebben betutteling nodig, net als in de tijd van de hygiënisten. Wij vinden het nu normaal dat er strenge regels zijn voor de hygiëne in de keukens van restaurants. De ruimte moet tot het plafond betegeld zijn, er zijn regels voor de houdbaarheid van producten, de temperatuur waarop ze bewaard moeten worden en er zijn regels voor de persoonlijke hygiëne van de werknemers in de keuken. Wat een betutteling! Maar wel heel succesvol om te voorkomen dat we na een etentje ’s nachts met buikpijn wakker worden van een salmonellavergiftiging.

Tegelijkertijd zijn er geen regels om te voorkomen dat je van dezelfde maaltijd over twintig jaar diabetes en hart- en vaatziekten krijgt. Want de maaltijden die in een doorsnee restaurant geserveerd worden bevatten te veel calorieën, te veel vet, te veel zout en te weinig groente. Een blik in de kantine van menig UMC laat zien dat er nog een wereld te winnen is als we diabetes net zo serieus zouden nemen als salmonella en bereid zouden zijn om ook voor de preventie daarvan strengere regels op te stellen.

Vitalisten

Het is tijd voor een nieuwe stroming in de geneeskunde, wederom een her-uitvinding, een herdruk, in dit geval van de hygiënisten. Laten we deze nieuwe hygiënisten vitalisten noemen. Deze vitalisten gaan de epidemie van diabetes en hart- en vaatziekten te lijf op dezelfde wijze als de oude hygiënisten ons verlosten van de epidemie van infectieziekten: met publieke in plaats van individuele maatregelen. Met regels en maatregelen die voor ons allemaal gelden, ook als we niet ziek zijn, met betutteling.

Als meer dan de helft van de volwassenen overgewicht heeft ligt de oplossing er niet in om deze mensen een voor een naar de dokter of diëtist te sturen. Het probleem zit niet in het individu, en het is dus ook niet iemand zijn eigen schuld dat hij overgewicht heeft of ziek is. Het ongezonde gedrag is een normale reactie op een ongezonde publieke omgeving. Zolang er nog frisdrank- en snoepautomaten in de aula’s van scholen staan en waterkranen in de openbare ruimte een zeldzaamheid zijn hoeven we ons niet te verbazen dat de helft van ons te dik is. En dat heeft niets met fatshaming te maken, ik vind dat niet mooi, lelijk, goed, of slecht, ik vind het als dokter erg, omdat het de voornaamste reden is dat er meer dan een miljoen mensen type 2 diabetes hebben en dat hart- en vaatziekten nog zo alomtegenwoordig zijn.

Gezondheidsverschillen en betutteling

De huidige epidemie is net zo dodelijk als die van cholera. Hij woedt ook in dezelfde wijken. In arme wijken is het risico om diabetes te krijgen meer dan drie keer zo groot. Het is ook niet iets van alleen ouderen of vroegere generaties. Onlangs was ik bij de kijkdag van de zwemles van mijn zoon Boris, zeven jaar oud. Hij zwemt tegenwoordig in een groter zwembad in een armere wijk. De kinderen stonden allemaal in zwembroekje naast elkaar te bibberen aan de rand van het bad. Tot mijn schrik zag ik dat zes van de dertien kinderen uit zijn groep zichtbaar overgewicht hadden. In zijn vroegere zwembad in een rijkere wijk was er niet één kind met overgewicht. Als we dit probleem weten op te lossen, worden veel toekomstige problemen voorkomen. En als dat betuttelend is, dan is dat maar zo.

Door Rolien de Jong, docent Master Innovatie in Zorg en Welzijn

In Den Haag zijn de pilots voor Gezond lang thuis wonen geëvalueerd door de Haagse campus van het LUMC. Het doel van de gemeente was om te onderzoeken of hun burgers langer zelfstandig thuis konden wonen, met behulp van (fysieke en digitale) technologie die op een warme en slimme manier werd ingezet. Innovatie ingezet op basis van een visie. Op één woonlocatie werd technologie geïntroduceerd naar aanleiding van de behoefte van bewoners. Deze locatie werd vergeleken met een locatie waar dit niet gebeurde.

Mooie manier voor een gemeente om kennis op te doen voor de toekomst. Prijzenswaardig.

Bevindingen tijdens de pilot

Bij de werving viel op dat het moeilijk was om voldoende deelnemers te werven. Door ‘community builders’ (bv wijkverpleegkundigen, ergotherapeuten, etc.) in te zetten is het gelukt om 260 deelnemers te interesseren. De betrokkenheid van mantelzorgers werkte bevorderlijk op acceptatie van de technologie. Het moeilijkste om te betrekken waren kwetsbare ouderen of mensen met een andere culturele achtergrond. De deelnemers waren al vrij zelfredzaam en ervoeren een relatief hoge kwaliteit van leven. Dit is in lijn met andere onderzoeken en suggereert dat men bij de eerste pilots te maken heeft met ‘early adopters’ volgens Rogers’ Diffusion of Innovations. Dat betekent wel dat men bij opschaling te maken kan hebben met een groep deelnemers met andere kenmerken.

Bij de inzet van technologie was de daadwerkelijke behoefte van de cliënt de succesfactor voor gebruik. Om de behoefte van de cliënt in kaart te brengen werd een gespreksleidraad ontwikkeld. De technologieën werden ingedeeld in domeinen. Belangrijkste domeinen waar een match is: veiligheid en toegankelijkheid.

Figuur 1 Domeinen en Categorieën waarop gematched is.

Andere succesfactoren die werden geïdentificeerd waren het managen van de verwachtingen ten aanzien van de technologie, goede instructies, niet zelf installeren.

Continu gebruik vond plaats bij 70% van de technologieën. De belangrijkste redenen voor gebruik waren dat het voorzag in een echte behoefte, makkelijk te gebruiken, ondersteuning bij de hand, voordelen ten opzichte van de oude situatie en passend binnen de vaardigheden van de cliënt.

Na de proef wilde men de technologie behouden, maar de kosten vormden een drempel.

Effecten en aanbevelingen

Hoewel de deelnemersaantallen niet helemaal voldeden aan de wens, zijn er toch effecten gemeten die de kans op langer thuis wonen verhogen en de onderlinge verbondenheid verhogen :

1. de groep die technologie gebruikte ging minder hard achteruit in ervaren fysieke gezondheid
2. hoe meer technologie wordt gebruikt, hoe sterker het effect
3. bij gebruik van technologie neemt het percentage mensen dat zich thuis voelt in de buurt en veel contact heeft met buurtbewoners toe.

Door omstandigheden waren er geen data over huisartsenbezoek en WMO gebruik beschikbaar, dus kan er geen uitspraak worden gedaan over effecten op kosten.

Aanbevelingen uit het onderzoek, relevant voor verdere ontwikkelingen

1. De inzet van technologische hulpmiddelen heeft alleen effect als een hulpbehoevende hierom vraagt 2. Ouderen staan open voor technologische hulpmiddelen als deze echt goed worden uitgelegd. 3. Het is cruciaal dat het hulpmiddel echt past bij de behoefte van de oudere 4. (Digitale) technologie werkt alleen met ondersteuning

Tot slot

Concluderend kan gezegd worden dat dit een interessante evaluatie is. Niet omdat het veel nieuwe inzichten oplevert maar juist omdat het een nadere onderbouwing is van resultaten uit andere onderzoeken. De gezamenlijke stakeholders zijn op de goede weg. Technologie kan het leven van ouderen beter maken, mits de passende voorwaarden aanwezig zijn: namelijk gepersonaliseerde en geïntegreerde zorg.

Positief is dat het is opgezet vanuit de Triple Aim doelen (verbeterde ervaren kwaliteit van leven, betere gezondheid voor de populatie, gelijke of lagere kosten). Helaas zijn de kosten nog steeds moeilijk in beeld te brengen.