Guus Schrijvers

Omdat bij preventie en de bekostiging daarvan drie financiers (landelijke overheid, gemeenten en zorgverzekering) en vijf verschillende wetten betrokken zijn,  is samenwerking op de werkvloer, gezamenlijke programma’s en gezamenlijke financiering moeilijk te realiseren. Her en der zijn wel lokale initiatieven en projecten van zorgverzekeraars en gemeenten, maar de samenwerking is niet structureel en niet landelijk. Daarvoor moeten we de mogelijkheden van de verschillende wetten beter op elkaar aan laten sluiten en volledig benutten. Martien Bouwmans bespreekt vier voorbeelden en doet aanbevelingen.

Combineer selectieve en geïndiceerde preventie

Vanwege de verschillende kenmerken van gemeentelijk en verzekerd domein, is het lastig selectieve en geïndiceerde preventie te combineren. Maar de combinatie is wel de meest kansrijke en lucratieve. Hoe zou de organisatie en financiering van zulke combinatieprogramma’s vorm kunnen krijgen? Ik geef vier voorbeelden.

Stoppen met roken

In het zorgverzekeringspakket is een aanspraak vastgelegd voor hulp bij stoppen met roken. Verstokte rokers kunnen – mits zij gemotiveerd zijn – in aanmerking komen voor een begeleidingsprogramma, al of niet ondersteund door medicatie. De huisarts schrijft het voor (indiceert).

Op lokaal niveau zouden gemeenten bij hun acties om het roken verder te ontmoedigen in scholen en op sportvelden kunnen samenwerken met de plaatselijke huisartsen. Gemeentelijke instanties kunnen rokers in contact brengen met de huisarts; huisartsen kan gevraagd worden meer en gerichter het ‘stoppen met roken’-programma voor te schrijven. Dit vereist lokale afstemming en samenwerking tussen gemeente en zorgverzekeraar. Het programma van de gemeente wordt zo gecombineerd met bestaande aanspraken in de Zvw.

Gecombineerde leefstijlinterventie

Recent is de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) in het zorgverzekeringspakket opgenomen. Er wordt nog maar matig, maar wel steeds meer gebruik van gemaakt (7000 GLI-deelnemers in 2019  volgens het RIVM). De GLI is, zoals de titel zegt, een combinatie van acties op het gebied van gedrag, voeding en bewegen, meestal begeleid door een leefstijlcoach. Het onderdeel bewegen wordt niet uit de Zvw betaald.  Dat is op zichzelf begrijpelijk, want als we ‘meer bewegen’ uit het zorg-basispakket gaan betalen is het eind aan de reikwijdte van het pakket zoek. Voor het welslagen van de GLI is bewegen echter essentieel. Nu moet de leefstijlcoach leunen op lokale, gemeentelijk gefinancierde sport- en beweegactiviteiten. Dat vereist samenwerking en afstemming tussen gemeente en zorgverzekeraar, tussen sport- en zorgverlening. Die samenwerking komt niet vanzelf tot stand. Samenwerking geeft hoe dan ook een hoger rendement van de GLI , en nóg meer rendement als de leefstijlinterventies integraal verbonden worden met interventies in de fysieke en sociale leefomgeving (SER, Zorg voor de toekomst, pag. 111).  Leg daarom samenwerking met betrekking tot de GLI expliciet vast in de contractvoorwaarden en regelgeving en intensiveer het toezicht daarop.

Overgewicht bij kinderen

Het is aan gemeente, bij wijze van voorbeeld, om een programma te starten op scholen en wijken ter voorkoming of bestrijding van overgewicht bij kinderen. Daarbij zou  samenwerking met de eerstelijnszorg geregeld moeten worden.  Om de samenwerking structureel te borgen zou het goed zijn om binnen de programma’s van scholen en wijken díe kinderen, die expliciet aan een aantal zorgindicaties voldoen op te sporen. Een BMI hoger dan een bepaalde grenswaarde zou een goed criterium kunnen zijn om voor deze kinderen met ernstig overgewicht of obesitas de zorg voorop te stellen en het hele programma te vergoeden uit de Zvw.  Het overgewichtpreventieprogramma wordt dus door de gemeente gefinancierd voor een hele groep kinderen en daarbinnen is een aantal kinderen voor wie de zorgverzekeraar de kosten op zich neemt. Zo ontstaat gezamenlijke financiering van één lokaal programma.

In Amsterdam loopt al geruime tijd een dergelijk experiment Maar ook daar is de bekostiging het probleem. Om dit principe, de zorgverzekeraar betaalt voor individuen binnen de groep die het door de gemeente betaalde programma volgt,  landelijk tot methodiek te verheffen, dient de mogelijkheid om zo tefinancieren in de Zvw wettelijk te worden vastgelegd of toegestaan. Door de totale kosten van het programma te delen door het aantal deelnemers kan een prijs per persoon voor het programma bepaald worden.

Valpreventie

De directeur van het CPB riep recent op meer aan valpreventie te doen binnen de zorg.  ‘Verdient zichzelf terug’, aldus Hazekamp.. Zeker, maar hoe dan? Groepsgewijze valpreventie voor ouderen is in beginsel een gemeentelijke verantwoordelijkheid (selectieve preventie). Binnen de valpreventie-groepen bevinden zich ongetwijfeld individuele ouderen waarvoor het volgen van de cursus essentieel is. Denk aan ouderen die nu met een alarmapparaatje rond de hals lopen om bij vallen de thuiszorg te kunnen alarmeren. Dat is meteen een eenvoudig indicatiecriterium om de Zvw het valpreventieprogramma voor een oudere in zijn geheel te laten betalen (geïndiceerde preventie) . Zo zou aan valpreventieprogramma’s van de gemeente een aanzienlijke bijdrage uit de Zvw-kas geleverd kunnen worden. Door de gezamenlijke financiering wordt het mogelijk valpreventie structureler, breder en landelijk toe te passen, mits gemeenten het initiatief nemen tot de organisatie van valpreventieprogramma’s. Als de gemeente geen programma organiseert kan de Zvw er ook niet op aansluiten. De gezamenlijk financiering kan een sterke impuls aan zo’n programma geven.  De oplossing voor de toekomst is dus om binnen de groepsprogramma’s individuen op grond van eenvoudige criteria te selecteren en voor hen het volledige programma ten laste van de Zvw te brengen.

Meer preventie in het zorgstelsel? Faciliteer dan dat  de stelsels makkelijker met elkaar kunnen (en mogen) samenwerken en financieren. Zorg voor een prikkel tot samenwerking omdat samen financieren voor beide partijen interessant is. Lokale samenwerken tussen zorgverzekeraar en gemeente kan op meer gebieden dan alleen leefstijl. Ook op ggz- en jeugdissues kan preventiesamenwerking lonen. Denk bijvoorbeeld aan afspraken over de inzet en gezamenlijke bekostiging van de praktijkondersteuner ggz of jeugd in de huisartspraktijk.

Beter benutten van de mogelijkheden in de huidige stelselwetten maakt een preventiefonds niet meteen overbodig.  Een preventiefonds kan een goede aanvulling zijn voor alles wat niet binnen de stelsels geregeld kan worden. Zo leiden bijvoorbeeld betaalachterstanden voor de premie zorgverzekering tot schuldhulpverlening bij gemeenten. Vroegtijdige samenwerking kan dit voorkomen en zou goed via dat  fonds bekostigd kunnen worden.

Dit artikel verscheen eerder in Zorgvisie op 15 oktober 2020

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 26 november 2020 vindt het Congres Financiering van Preventie plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Ziekenfondsen en luchtvaartmaatschappijen gingen gemeenten voor met standaardisering van begrippen, procedures en kaders. Hoe de gemeenten hen kunnen volgen, daarover gaat deze blog van Martien Bouwmans, vice-voorzitter van de Guus Schrijvers Academie en adviseur voor zorg en welzijn. 

De historie 

In 1908 hield de Nederlandse overheid een inventarisatie naar het aantal en soorten ziekenfondsen dat Nederland op dat moment telde. Dat waren er rond de zeshonderd van diverse grootte, pluimage en achtergrond. Er waren de zogenoemde onderlinge ziekenfondsen zonder winstoogmerk en doktersfondsen. Maar er waren ook al ziekenfondsen met een financieel belang. Zie de laatste groep als een voorloper van de particuliere ziektekostenverzekering.

Een wirwar aan fondsen, kortom, met allemaal hun eigen toetredingsvoorwaarden, overeenkomsten met zorgverleners, regels, tarieven, declaratievoorwaarden en uitvoeringsbesluiten. De diversiteit zorgde niet alleen voor veel administratieve rompslomp, maar ook voor hoge kosten. De veelheid aan regels en voorschriften van de verschillende fondsen frustreerde in hoge mate aanbieders van zorg.

Uniformiteit door wetgeving

De regering was er veel aan gelegen duidelijkheid te creëren en het oprichten en uitvoeren van een ziekenfonds enigszins te uniformeren en aan voorwaarden en regels te binden en een wettelijke grondslag te geven. In 1912 werden daarvoor wetsvoorstellen ingediend. Al die wetsvoorstellen leidden tot veel debat binnen en buiten het parlement en sneuvelden allemaal.

Pas in 1941 drukte de Duitse bezetter uniforme regelgeving door met het Ziekenfondsbesluit. Daarmee werd onder andere geregeld wie er tot het ziekenfonds kon toetreden en hoe premie voor het ziekenfonds geheven moest worden.

De geschiedenis herhaalt zich een beetje

De diversiteit aan ziekenfondsen en de roep om standaardisatie kent een hedendaagse parallel. Met de decentralisatie in 2015 werd een belangrijk deel van de AWBZ-zorg naar gemeenten over gebracht. Hoe dichter zorg bij de mensen, lokaal, georganiseerd kon worden, hoe meer maatwerk om aan de noden van de burgers tegemoet gekomen. Dat is waar, natuurlijk. De gedachte achter de Wmo is om de leefwereld meer als uitgangspunt te nemen. Systeemverschillen zijn daar ondergeschikt aan.

Maar daardoor kregen de zorgaanbieders als wijkteams, jeugdzorg en jeugdpsychiatrie juist te maken met verschillende randvoorwaarden en contracteisen die de individuele gemeenten stelden. Dat leidde tot grote diversiteit in contracten, die instellingen moesten gaan afsluiten. De prijzen, te leveren producten en voorwaarden verschilden sterk.

Er zijn op dit moment 355 gemeenten in Nederland. Ook voor de rond de tien zorgverzekeraars die ons land telt, is deze grote hoeveelheid gemeenten een lastig gegeven. Zij zijn simpelweg niet in staat om met alle gemeenten individueel afspraken te gaan maken over lokale afstemming van het medische en sociaal domein bijvoorbeeld in de ouderenzorg en in de GGZ.

Ruimte en bewegingsvrijheid

Zolang iedere gemeente zich de ruimte en beleidsvrijheid voorbehoudt om het toch net weer even iets anders te doen dan de buurgemeente, stokt de samenwerking. Zorgverzekeraars vragen de gemeenten zich te clusteren. Gemeenten vragen zorgverzekeraars van de weeromstuit elkaar te volgen. Veel onderlinge bereidheid is er niet, maar de beweging om meer in regio’s te gaan samenwerken vindt mede daarin zijn achtergrond.

Willen we tot een soepele, uitvoerbare praktijk komen, dan is standaardisatie van het proces noodzakelijk. Daarbij is het belangrijk de beleidsvrijheid van de gemeente niet te veel in te perken. De gemeente moet regie houden over hoeveel zorg ze inkopen en bij welke zorgverlener of instelling en tegen welke prijs. De wijze van administreren, afrekenen en declareren kan prima over heel Nederland hetzelfde zijn. Kwaliteitseisen die aan zorgverleners gesteld worden, kunnen best over heel Nederland gelijk zijn.

Luchtvaart kan het toch ook

Wie denkt dat standaardisatie en het hanteren van één productstructuur over heel Nederland door alle gemeenten alleen maar tot verstarring en bureaucratie leidt, moet eens naar de luchtvaart kijken. Alles in de luchtvaart is tot in details geregeld, van de lengte van de startbaan tot de bandenspanning van het voorwiel van het vliegtuig. Overal ter wereld is die hetzelfde. Wie daarvan wil afwijken, verliest zijn landingsrechten.

Al die gedetailleerde regelgeving, het framework aan afspraken waarbinnen gevlogen mag worden, heeft de verschillen in prijzen, comfort en kwaliteit van de vliegmaatschappijen niet in de weg gestaan. Integendeel, de veiligheid van de luchtvaart is erdoor tot grote hoogte opgevoerd. Vliegen is een van de veiligste van alle vervoermiddelen.

Geen keurslijf

Gemeenten hoeven met standaardisatie niet in één keurslijf geperst te worden. Wat ze wel moeten doen, is met hetzelfde frame werken. Een kader waarbinnen de inkoopafspraken plaats gaan vinden. Zo’n landelijk te ontwikkelen kader vereenvoudigt voor zorgaanbieders hun administratief proces, maar helpt ook gemeenten om inzicht te krijgen in de kwaliteit van wat zorgaanbieders leveren.

Pas binnen één kader kunnen verschillen tussen zorgaanbieders inzichtelijk worden. Het kader kan ook de manier van inkopen betreffen. Nu doet de ene gemeente een aanbestedingsronde, terwijl de andere ‘inkoopt’ of subsidieert. Dat maakt het aanbieders ook niet gemakkelijk. Er is weliswaar afgesproken tussen de gemeenten om het berichtenverkeer binnen de Wmo en de jeugdwetgeving te standaardiseren, maar dat is uiteindelijk niet genoeg. Er is méér nodig. Vergelijk het met de luchtvaart.

Congres agenda

Op drie van onze congressen komt de relatie tussen gemeenten en zorgaanbieders uitgebreid aan de orde. Klik op onderstaande hyperlinks als je in een van de genoemde sectoren werkt, leeds de brochure en schrijf je in. 

27 oktober –Hervorming en ambulantisering van de geestelijke gezondheidszorg 

6 november – Ouderenzorg thuis, eerstelijn en corona 

13 november Pasgeborenen, kinderen, jeugd en de ggz  

Deze blog verscheen eerder in Skipr. Auteur Martien Bouwmans