Guus Schrijvers

Door Pieter Vos.

Het zorgwoord van 2021: gezondheidsplicht

In februari van dit jaar kreeg een plan van drie zorgverzekeraars (CZ, Menzis en Zilveren Kruis) nogal wat media-aandacht. Zij stelden voor om de zorgplicht van de zorgverzekeraar te complementeren met een ‘gezondheidsplicht’. De organisaties belast met de uitvoering van de vijf zorgwetten (Zvw, Wlz, Jeugdwet, Wmo, Wpg), dus zorgverzekeraars, zorgkantoren, gemeenten (en GGD’en), rijksoverheid en zorginstellingen, zouden de wettelijke verplichting opgelegd moeten krijgen preventie te bevorderen. In september van dit jaar lichtte Ruben Wenselaar van Menzis het plan nog eens toe op een congres van de Guus Schrijvers Academie. Wij zien, zo stelde hij, een toename van leefstijl-gerelateerde aandoeningen, van vermijdbaar gezondheidsverlies, van verschillen in gezonde levensverwachting en van druk op de toegankelijkheid en de betaalbaarheid van de zorg. Oorzaken zijn de gerichtheid op ziekte van ons zorgstelsel en de vrijblijvende manier waarop wij preventie in dat stelsel hebben belegd. Er moet nu iets gebeuren zeggen de zorgverzekeraars en dat is een wettelijke gezondheidsplicht voor alle uitvoerders van zorg, gekoppeld aan een regionale organisatie, die werkt aan gezondheidsdoelen.

De essentie: vervang de vrijblijvendheid van preventie door een wettelijke en zorgbrede opdracht

Het plan van de zorgverzekeraars is een noodkreet. Decennia van praten over preventie heeft te weinig opgeleverd. Zo doorgaan heeft geen zin, als je kijkt naar de omvang van de problemen en naar de urgentie van oplossingen. Recente rapporten van SER, WRR, RV&S en RIVM, maar ook de discussienota Zorg voor de Toekomst van minister De Jonge en een actieplan van NZa en ZiN, bevatten een vergelijkbare analyse. Overigens hekelde de toenmalige RVZ de gerichtheid op ziekte en de vrijblijvendheid van preventie al in zijn rapport ‘Zorg voor je gezondheid!’ uit 2010 met de richtingaanwijzer ‘van zz naar gg’ (van zorg en ziekte naar gezondheid en gedrag). Dat die richting niet is ingeslagen, bevestigt de sombere analyse van de zorgverzekeraars. Zorg en ziekte bepalen ons zorgstelsel in alle opzichten. Genoeg reden om serieus naar de gezondheidsplicht te kijken.

Gezondheidsplicht: een poging tot verheldering

De gezondheidsplicht is voorlopig meer idee dan werkelijkheid en ook nog niet uitgewerkt. Verheldering is op dit moment dan ook vooral interpretatie en duiding. Het lijkt erop dat de bedenkers dit voor ogen hebben.

• Artikel 11 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) verplicht de zorgverzekeraar zijn verzekerde goede en toegankelijke zorg te bieden, indien nodig: de zorgplicht. In meer algemene zin legt de Wmo de gemeente iets vergelijkbaars op. Je zou kunnen zeggen dat de zorgplicht ontslaat van de verantwoordelijkheid voor een resultaat, dat wil zeggen voor gezondheidswinst, voor individu, maar ook voor de samenleving. De zorgverzekering biedt een voorziening (zorg) bij al ontstane schade (de ziekte), is dus reactief. Zij anticipeert niet op toekomstige schade, bijvoorbeeld door risico’s te beperken, is dus niet proactief. De zorgverzekering geeft de verzekerde aanspraak op zorg, niet op gezondheid, dat wil zeggen niet op gezondheidsbescherming of -bevordering. En de verzekering is er voor het individu, niet voor de samenleving, niet voor de publieke gezondheid. 
• Daarmee is de zorgverzekering een onderdeel van het probleem met het zorgstelsel (zie boven). Zij draagt niet bij aan oplossing van dat probleem. Zij zou dat pas kunnen doen als de zorgplicht vergezeld zou gaan van een gezondheidsplicht. Die verplicht tot bevordering en bescherming van gezondheid, bijvoorbeeld door gezond eten aan te prijzen of door een stoppen-met-roken-campagne te steunen.
• Dit maakt direct duidelijk dat de zorgplicht vereist dat niet alleen de zorgverzekeraars deze krijgen opgelegd, maar ook overheden. Die gaan immers over tabak-, suiker- alcohol-, bewegen- en zoutbeleid. Bovendien zou de gezondheidsplicht ook moeten gelden voor zorgaanbieders. Die hebben het meest directe contact met de cliënt en zouden dat moeten gebruiken om gezondheid te promoten.
• De gezondheidsplicht zou dus moeten rusten op alle financiers en uitvoerders van het zorgstelsel. Zij krijgen dezelfde opdracht. Dat moet betekenen dat zij intensief gaan samenwerken en die samenwerking zou dan gestalte moeten krijgen op regionaal niveau. Daar formuleren alle betrokkenen gezamenlijke gezondheidsdoelen en zetten zich aan gezamenlijke realisatie.
• Dit kan alleen dan slagen als de aansturende vijf wetten van het zorgstelsel een onontkoombare verplichting bevatten de gezondheid van individu en samenleving actief te bevorderen en te beschermen.

Interessante oplossingsrichting, maar vragen zijn er ook

De vier zorgverzekeraars komen met een interessant plan dat zeker mogelijkheden biedt de enorme problemen met het zorgstelsel het hoofd te bieden. Wel zijn er (uiteraard) ook vragen. Laat ik die eerst formuleren, om vervolgens te beoordelen of wij de zorgplicht zo kunnen organiseren dat mogelijke bezwaren verdwijnen.

De zorgplicht roept vragen op:

• Waar is, als het om individueel en collectief gezondheidsgedrag gaat, de sleutelfiguur: cliënt en burger? De gezondheidsplicht impliceert gedragsverandering aan die kant en ook prikkels voor eigen verantwoordelijkheid op dat vlak. Kunnen financiers, uitvoerders en aanbieders daarin voorzien? En zijn zij wel gelegitimeerd tot actie, kunnen zij het gedrag van de burger veranderen?
• Verreweg de meest ‘zorgomzet’ gaat om in de twee zorgverzekeringswetten Zvw en Wlz; alleen al in de Zvw zo’n 45% van het totaal. Kun je een verplichte volksverzekering die de burger aanspraak geeft op behandeling bij ziekte ‘zomaar’ veranderen in een wettelijke opdracht aan financiers en uitvoerders gezondheid te bevorderen? De zorgverzekeringen zijn niet alleen financieringskader, maar ook ‘verzekering’. Kun je verzekerd zijn van gezondheid?
• De gedachte is waarschijnlijk dat dit mogelijk is door de zorgplicht te laten vergezellen door een gezondheidsplicht. Maar dan is de vraag of die dubbele verplichting geen tegenstrijdigheid van belangen in de uitvoering creëert.
• Is het plan om tegelijkertijd alle vijf zorgwetten, zowel de twee ‘sociale’, als de drie ‘publieke’, te voorzien van een gezondheidsplicht niet te ingewikkeld en te politiek gevoelig? Is het realiseerbaar op betrekkelijk korte termijn (de komende kabinetsperiode!), is het niet een stelselwijziging én, last but not least, bevatten de bestaande wetten niet al mogelijkheden om gezondheid te bevorderen?

Vragen zijn er altijd bij een goed plan, maar nu de antwoorden

Een goed plan, zeker als het een ‘bold new approach’ is, zal ook altijd vragen oproepen. En de zorgverzekeraars hebben een goed plan. Maar de vragen hierboven moeten wel een antwoord krijgen. Zonder in de altijd wijd openstaande valkuil van de ‘systeemlogica’ te vervallen en zo het plan van tafel te vegen, zie ik deze mogelijkheden het te verwezenlijken.

In de spreekkamer

Hier zal de gezondheidsplicht handen en voeten moeten krijgen, met Samen beslissen als voorwaarde en vorm. Als aan die voorwaarde niet is voldaan, heeft de gezondheidsplicht geen legitieme basis. Je zult dan wel het gesprek in de spreekkamer nog meer dan nu al gebeurt op een andere leest moeten schoeien (tweezijdigheid).

In de zorgorganisatie

Maak het niet te groot! Geef de gezondheidsplicht een plek in het loopje van de patiënt: de eerste lijn. Maar de gezondheidsplicht eist van die eerste lijn een steviger organisatie: multidisciplinair (alle levensgebieden!), directe doorverwijzingen, geïntegreerde dossiers en vooral een taal en een opdracht: eerst gg, dan pas zz. In mijn optiek is de GGD onderdeel van de eerste lijnszorg.

In het basispakket

Hevel de selectieve preventie over naar het basispakket, zie mijn artikel in deze Nieuwsbrief. Zo beleg je de gezondheidsplicht met een financiële en professionele prikkel en met een verdienmodel voor de zorgverzekeraar, die dan immers kan kiezen tussen zorg en preventie. Nog effectiever zou zijn om naast selectieve ook universele, geïndiceerde en zorggerelateerde preventie, als een samenhangend programma aan de eerste lijn op te dragen, zie het vorige punt. 

In het zorgstelsel

Waar te beginnen? Anders dan de zorgverzekeraars voorstellen (gezondheidsplicht in een keer in alle zorgwetten), zou ik willen beginnen bij de Zvw. Daar doen zich de meeste gedragsgerelateerde, chronische en multimorbide aandoeningen voor, gaat het meeste geld om, is veel gezondheidswinst te boeken en wel zonder ingewikkelde veranderingen. En zonder die bureaucratie-bevorderende samenwerking tussen publieke en private partijen. 

In de zorginkoop

Dit begin zou erg geholpen zijn als zorgverzekeraars hun inkoopgedrag systematisch in het teken van preventie, samen beslissen en het zojuist beschreven type eerstelijnszorg zouden plaatsen (zie verder deartikelen van Robert Mouton en mijzelf in deze Nieuwsbrief). De goede voorbeelden zouden de norm moeten zijn. Overheden, NZa, ZiN en Igj kunnen deze zorginkoop stimuleren met flankerend beleid: ambitieuzere preventie-akkoorden, gezonde steden, dorpen, eten en drinken, een vorm van bekostiging die zorgproductie ontmoedigt en preventie beloont en kwaliteitskaders en -toezicht waarin zorg is vervangen door voorzorg.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 december vindt het Congres Op weg naar een gezonde generatie; samenwerken in de regio plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten. Het congres is op locatie in Utrecht of online te volgen!

Een recensie van Samenwerken aan gezonde regio’s, Menzis 2020, door Robert Mouton, bestuursadviseur

Inleiding

Als één van grootste partijen van de dominante deelnemers in twee van de drie zorgmarkten (de zorginkoopmarkt en de zorgverzekeringsmarkt) een verandering in het stelsel wil – en dit geen stelselwijziging noemt – dan kun je drie dingen doen: 1) je achter de oren krabben en je afvragen hoe deze verandering de positie van Menzis zal verbeteren, 2) het voorstel in zijn elementen bestuderen en je afvragen of argumentatie hout snijdt en 3) het ene doen en het andere niet nalaten. Dit impliceert dat Menzis begint met een achterstand – het belang van Menzis zal altijd gezocht worden – en dat de Raad van Bestuur zich af moet vragen of het verstandig is om zich als initiator te manifesteren. 

De opzet

Het is geen klassiek rapport maar een vernuftig in elkaar gezette presentatie in pdf, waarin met duidelijke pijlen en doorklikmogelijkheden een boodschap wordt gegeven. Na een beperkte analyse worden vier bouwstenen gepresenteerd, allen gegroepeerd rond het idee (eerste bouwsteen) van een afgegrensde regio. De regie in de regio wordt niet nodig gevonden, hetgeen te denken geeft gelet op de hierboven geconstateerde dominantie van de verzekeraar en ook met het oog op de aanvaardbaarheid van verschillen die kunnen ontstaan tussen regio’s. 

Het rapport in een notendop met commentaar

Het rapport begint met de stelling dat de voorstellen nodig zijn om betaalbare, toegankelijke zorg en ondersteuning te houden. De argumentatie daartoe ontbreekt: direct worden de maatregelen in stelling gebracht: zo is het en niet anders. Over de kwaliteit en doelmatigheid van zorg wordt niet gerept. Een grondige analyse in zowel kwalitatieve als kwantitatieve zin ontbreekt. In plaats daarvan worden stellingen geponeerd. Onderzoeken, voorstellen en beleidsopties van andere instanties worden niet aan de orde gesteld. Dat is geen goede start. Er wordt blijkbaar afgegaan op de eigen ervaring en inzichten. Dat is ook waardevol, maar geeft een beperkte scope, zowel feitelijk als in geloofwaardigheid.

De maatregelen:

1. Harmoniseer de grenzen van de regio’s in de gezondheidszorg en de publieke gezondheid tot de regio’s van de ROAZ-en en daarbinnen de zorgkantoorregio’s. De veronderstelling is dat hierdoor samenwerking tussen de zorgaanbieders en zorginkopers zal verbeteren. Het is echter een vreemd idee dat regiogrenzen de samenwerking gaan dicteren, overlegtafels begrenzen en afstemming van zorg of van inkoop van zorg zodanig verbeteren dat dit betaalbaarheid of toegankelijkheid dient. Het tegendeel kan, met een blik op de geschiedenis van de WZV-regio’s, ook worden beweerd: regiogrenzen beperken de marktwerking, leiden tot bureaucratische overlegvormen en vereisen wel degelijk regie (iets dat verderop in het rapport overigens ontkend wordt).
2. Per regio werken zorginkopers, zorgaanbieders en patiëntenverenigingen aan een regiovisie en vervolgens aan de uitwerking ervan. Dit is een sympathiek idee, dat in het kader van de Juiste Zorg op de Juiste plek op verschillende plaatsen al gebeurt. Of daar een harde regiogrens voor alle zorg voor nodig is, valt te betwijfelen. Belangrijker is het woordje “mandaat”. Het voorstel is om patiëntenverenigingen mandaat te laten hebben. Daar zit hem wel een denkfout: patiëntenverenigingen hebben geen mandaat, zijn ook niet gekozen en kunnen alleen in algemene zin een geluid laten horen. Dit maakt het voorstel tot overleg zwak: in ons land behoort de gezondheidszorg, de grootste (semi-publieke) sector die er is toch een transparantie te hebben die controleerbaar, harmoniseerbaar en stuurbaar is? Hoe wordt de bevolking (!) vertegenwoordigd? Dit is niet terug te vinden. Overigens zijn er grenzen aan wat er op grond van de Mededingingswet mogelijk is.
3. Beleg preventieverantwoordelijkheid bij de zorgverzekeraars. Natuurlijk is dat een idee om goed te beschouwen. Zorginkoop gekoppeld aan afdwingen van preventiebeleid bij zorgaanbieders kan werken (KaiserPermanente in de VS (rm)). Er wordt echter niet ingegaan op de werkzaamheden, de kennis en de instanties die er allang zijn in het publieke domein: wat GGD’s en RIVM voor preventietaken hebben. Ook is er geen beschouwing over de kosten en baten gegeven, zowel in termen van financiën als in gezondheidswinst. Daarnaast vergt de bemoeienis van een verzekeraar met preventie een discussie over mogelijke rolvermenging. Kortom: in de basis wellicht een goed idee, maar onderzoek en onderbouwing ontbreekt. En waarom zouden overigens niet de GGD-regio’s als uitgangspunt dienen als er toch geharmoniseerd moet worden?
4. Vanwege de gevoeligheid hier een citaat uit de sheet:

“Zorgverzekeraars blijven zich van elkaar onderscheiden door individuele zorginkoop-afspraken te maken. Echter, wanneer de volgende drie criteria gelden, is het voorstel juist tot meer samenwerking te komen tussen zorgverzekeraars bij de zorginkoop per regio: wanneer er geen onderscheid tussen zorgverzekeraars mogelijk is. Wanneer keuzevrijheid van ondergeschikt belang is en wanneer individuele zorginkoop juist een rem zet op de noodzakelijke transitie naar JZOJP en de regionale samenwerking tussen zorgsoorten en domeinen”. 

Dat is zoiets als beweren dat de bal nooit wordt gebruikt, behalve als hij rond is. De ACM zal hier een mening over hebben. Voor de acute zorg is een dergelijk voorstel nog duidelijk en begrijpelijk: die is goed te definiëren en het publiek belang is onomstotelijk. De criteria zijn boterzacht.

Beschouwing

Zoals in de inleiding is aangegeven mag de ontvanger van de boodschap zich inderdaad achter de oren krabben. Niet alleen vanwege de rol die de verzekeraar zichzelf toedicht in de regio, bij de visie- en planvorming, bij de inkoop en natuurlijk bij de uitvoering van de Juiste Zorg op de Juiste Plek, maar ook vanwege de toch matige oriëntatie die uit het rapport blijkt. Het zou de auteurs sieren als ze zich zouden beroepen op de ervaringen die zij hebben in het veld (Twente, Drenthe, Achterhoek) en daarbij de ervaring en inbreng van de veldpartijen zouden meenemen. Regionalisering en samenwerking zijn twee belangrijke, haast ideologische pijlers, waarbij goed bedacht moet worden of  (democratische) regie nodig is. Daarbij is het de vraag of inzet op deze twee pijlers wat opbrengt in termen van financiën, beheersbaarheid, gezondheid en arbeidsmarkt. Soms waart een geluid rond, maar niemand weet eigenlijk of het wel werkt.

Waardering in het kader van Zorginnovatie  

Menzis borduurt voort op de beweging “de juiste zorg op de juiste plek” en de presentatie is gericht op een toekomstige manier van handelen die samenwerking in de regio moet verbeteren. Dat is positief te waarderen. Tegelijkertijd is in die (begrensde!) regio altijd sprake van een situatie waarin vele partijen en inzichten aanwezig zijn en inkopers nou eenmaal een dominante positie hebben. Dan ontkom ik er niet aan om het een met het ander te verbinden en de noodzaak van regie aan de orde te stellen. En daarbij ook de status van die regie. Daarnaast is de mandaatkwestie van de patiëntenorganisaties niet uitgewerkt en is het de vraag of een (strak) format niet het gewenste maatwerk in een regio in de weg zit. De gedachten van een deel van preventie bij zorgverzekeraars en gezamenlijke inkoop van acute zorg door verzekeraars waardeer ik ook positief in deze presentatie. Daar staat tegenover dat het nog lang niet het niveau van een uitgewerkte visie heeft, de analyse erg kort is en dat door de stelligheid van de voorstellen het lastig discussiëren is: redeneringen ontbreken. Ik waardeer het met twee van de vijf sterren.