Guus Schrijvers

Door Cas van de Hoek, Merel Bruinsma en Mark-Erik Nota.

Inleiding.
Sinds verschillende publicaties verschenen over de aantallen patiënten die jaarlijks ernstige schade ondervinden in ziekenhuizen, mede veroorzaakt door de verkeerde of onvoldoende zorg die hen verleend wordt, is er in het Nederlandse ziekenhuislandschap toenemende aandacht voor het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid van deze zorg. De laatste jaren is er veel aandacht in ziekenhuizen om de zorgverlening en de samenwerkingsprocessen die daarbij horen te verbeteren. Zo ook bij een polikliniek in een regionaal ziekenhuis in Gelderland, waarde eerste auteur onderzoek heeft gedaan naar een samenwerkingsprobleem wat daar speelde. In dit artikel zijn de bevindingen uit dit onderzoek beschreven en zijn er oplossingen voor aangedragen.

Onderzoek

Tijdens het kwalitatieve onderzoek naar de samenwerking tussen medisch specialisten en polikliniekassistenten op een polikliniek gynaecologie, is op basis van het doorlichtingsmodel van Nota & Bolland (1987) een quickscan gemaakt van de polikliniek. Uit deze quickscan bleek op de afdeling dat er een verstoorde wij-zij-verhouding heerste die effectieve en efficiënte samenwerking belemmerde. Uit de observaties en interviews van de quickscan kwam naar voren dat er voornamelijk gescheiden van elkaar werd gewerkt, waarbij vooral de eigen groep en het eigen, individuele werkproces centraal stond. Er was onvoldoende aandacht, respect, herkenning en erkenning voor en van elkaars werkzaamheden en het was onvoldoende helder welk belang en welke invloed beide werkprocessen hadden op het totale werkproces. Ook waren ze zich niet bewust van het belang van deze erkenning van werkprocessen, ze werkten immers keurig langs elkaar heen. Met andere woorden, het gevoel van wederkerige afhankelijkheid, het principe van het een kan niet zonder het ander, ontbrak.

Duidelijk werd dat de randvoorwaarden voor een effectieve, onderlinge samenwerking ontbraken, zowel voor de strategie, structuur en cultuur op de polikliniek. Hoewel zaken als een informele sfeer, een heldere strategie en uniformiteit tijdens de spreekuren positief uit de quickscan kwamen, gold dit voor andere aspecten niet. In de interviews werd aangegeven dat een voor iedereen duidelijke verdeling van taken ontbrak waardoor de verwachtingen over en weer niet duidelijk waren. Ook werden de spreekuren niet vooraf besproken en achteraf geëvalueerd. Hiermee ontbrak de gemeenschappelijke doelstelling voor de patiënt op operationeel niveau. Daarnaast werd gemeld dat hoewel er ruimte is voor fouten, er ook een gevoel heerste van oppervlakkige saamhorigheid en openheid op de afdeling. Dit uitte zich bijvoorbeeld in duidelijke voorkeuren voor samenwerken met bepaalde collega’s en soms onvolledig en niet eenduidige uitvoering van het (operationeel) beleid van de polikliniek.

Bij navraag bleek dit samenwerkingsprobleem niet uniek; verschillende poliklinieken in heel Nederland hebben met soortgelijke problemen te maken. Sinds de publicatie van het rapport To Err Is Human (2000) is er een bewustwording ontstaan dat een substantieel deel van incidenten bij interprofessionele patiëntenzorg in ziekenhuizen niet veroorzaakt wordt door gebrek aan kennis en expertise, maar door een gebrek aan communicatie en samenwerking. Juist die communicatie en samenwerking zijn nodig is om medische kennis effectief in een teamprestatie neer te zetten. Wanneer dit niet gebeurt kan dit leiden tot onder andere onveilige medicatietoediening, operatiefouten of andere vermijdbare medische incidenten. Ineffectieve, inefficiënte communicatie en samenwerking kunnen dus verregaande gevolgen hebben waarbij de gezondheid van de patiënt in het geding komt.

Crew Resource Management

Steeds vaker wordt op afdelingen waar veel intensief moet worden samengewerkt, zoals bijvoorbeeld OKs of SEHs, gekozen voor de (gedeeltelijke) implementatie van CRM. Het concept is in de jaren zeventig ontwikkeld in de luchtvaartindustrie om het groeiende aantal fatale incidenten als gevolg van falende communicatie en samenwerking tegen te gaan. De basis wordt gevormd door het opstellen van heldere procedures, het uitwerken van taakmanagement en door het formuleren van afspraken over omgangsnormen, samenwerking en effectieve communicatie. Essentieel hierbij is gelijkwaardigheid van alle leden van een team, waarbij hiërarchie, status en leeftijd geen rol spelen. Het is zodoende een methode om de effectiviteit op teamniveau te verbeteren door samenwerkingsgerichte vaardigheden te professionaliseren. Hierdoor kunnen calamiteiten, zelfs na gemaakte fouten, door optimaal teamwork voorkomen worden.

Onderzoek toont aan dat CRM op operatieafdelingen, waar een klein team onder druk complexe, vaak onomkeerbare handelingen verricht, wordt toegepast middels het gebruik van briefing en debriefing. Tijdens het briefingsmoment wordt in aanwezigheid van het gehele team besproken welke patiënten er die dag behandeld worden, of er bijzonderheden zijn en wat er van de verschillende teamleden verwacht wordt. Bij de debriefing worden de werkzaamheden van die dag geëvalueerd; wat ging er goed, wat ging er minder goed en waar moet in de toekomst rekening mee gehouden worden.

Invoering op de polikliniek

Een eerste aanbeveling om de verstoorde wij-zij-verhouding op de polikliniek in het onderzoek te herstellen en het besef van wederkerige afhankelijkheid te vergroten is daarom het invoeren van briefing en debriefing. In overleg met de leidinggevenden van de onderzochte polikliniek is besproken hoe dit vorm zou moeten krijgen. Het is haalbaar voor medisch specialisten en polikliniekassistenten, die als duo een spreekuur afwerken, om deze spreekuren voor te bespreken en te evalueren. Aan het begin van elk spreekuur bespreken zij systematisch en beknopt elke patiënt die staat ingeboekt. Zo wordt snel duidelijk bij welke patiënten extra oplettendheid geboden is en/of voorbereiding vragen, bijvoorbeeld het aanvragen van diagnostisch onderzoek of het klaarzetten van materiaal voor een onderzoek. Door in vijf minuten de lijst met patiënten te bespreken wordt er meer duidelijkheid geschapen in zowel medisch-inhoudelijk handelen (het werkproces van de medisch specialist) als organisatorisch handelen (het werkproces van de polikliniekassistent). Aan het einde van de dag is er een debriefing, waarbij de werkzaamheden van die dag besproken worden. Ook hoeft dit niet langer dan vijf minuten te duren. Op deze manier weten medisch specialisten en polikliniekassistenten precies van elkaar wat ze bij alle patiënten moeten doen, ook bij minder vaak voorkomende casuïstieken. De verwachting is dat een succesvolle implementatie hiervan de mismatch in verwachtingen tegengaat en een gevoel creëert van samen verantwoordelijk zijn voor het goed afwerken van het spreekuur, waarbij tevens op een natuurlijke wijze ruimte is om waardering uit te kunnen spreken en verbeteringen in het proces gezamenlijk aan te kaarten.

Discussie

De eerste terugkoppelingen van de onderzochte polikliniek zijn positief. In een plenair georganiseerde bijeenkomst zijn de medisch specialisten en polikliniekassistenten aan de hand van stellingen in discussie gegaan over de onderzoeksresultaten en -aanbevelingen. Beide hebben zij uitgesproken te willen werken aan de verstoorde wij-zij-verhouding; enerzijds door meer interesse te tonen in elkaars werkproces en in te zetten op gelijkwaardigheid, anderzijds door meer met elkaar in dialoog te komen.

Ook in veel andere steden en ziekenhuizen wordt CRM toegepast, zoals het HagaZiekenhuis, het Oogziekenhuis en Rijnstate. Zeker tijdens de coronapieken is heldere communicatie, evaluatie en een goede taakoverdracht belangrijk geweest om de zorg zoveel mogelijk door te laten gaan, zoals bijvoorbeeld in het Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis in Tilburg. Daarnaast wordt CRM in Gelre ziekenhuizen niet alleen toegepast op de IC en SEH, maar ook op visites en MDO’s waarbij goede communicatie van belang is. Onderzoek door Ricci & Brumsted (2012) liet zien dat CRM niet onfeilbaar is, maar wel voor de nodige cultuuromslag kan zorgen waardoor samenwerken wordt vergemakkelijkt. Een goede, toetsbare stap in de juiste richting.

Door Merel Bruinsma, Cas van den Hoek, Mark-Erik Nota, Evelien Beentjes.

Op 10 november 2021 vond het congres ziekenhuisnetwerkzorg in de regio: what’s in it for me? plaats in de Reehorst in Ede, georganiseerd door de Guus Schrijvers Academie in samenwerking met Heelmeesterz. Tijdens de plenaire sessies kwamen zorgprofessionals met medische, bedrijfskundige, economische, verpleegkundige, en bestuurlijke beschouwingen aan bod om een multidisciplinaire kijk te geven op ziekenhuisnetwerkzorg. Centraal stond de regionale samenwerking tussen ziekenhuizen en de mogelijke toegevoegde waarde hiervan voor de drie zorgdoelstellingen: 1) goede toegang en hoge kwaliteit van de patiëntenzorg, 2) beheersing van de zorgkosten en 3) hoge arbeidsmotivatie van zorgprofessionals. Niet alleen de wensen en belangen van betrokken partijen kwamen aan de orde, maar in deelsessies werd  ook met behulp van ervaringsdeskundigen gekeken naar de uitwerking en impact hiervan. 

Bestuurlijke randvoorwaarden

Zowel vanuit bestuurlijk perspectief buiten de muren van het ziekenhuis (Ad Melkert) als binnen de muren (Bas Wallis de Vries en Ad Huijsmans) werden vraagtekens gezet bij de huidige regulering van de marktwerking in de ziekenhuiszorg door de ACM. Interessant is dat ook Patrick Jeurissen, gezondheidseconoom, in zijn presentatie liet zien dat er weinig meetbare relatie zit tussen marktwerking en kwaliteit. In de bestuurlijke sessies werd geopperd dat niet marktwerking, maar de vindingrijkheid van ziekenhuizen zelf meer gestimuleerd mag worden ten behoeve van de patiënt. In Groningen zien we bijvoorbeeld dat het Ommelander ziekenhuis als zelfstandige BV functioneert, maar het UMCG  100% eigenaar is. In deze dunbevolkte regio een innovatieve oplossing, gezien het feit dat het personeel bereid is in beide ziekenhuizen door de intensieve samenwerking, gelijkgetrokken opleiding en aangepaste honorering. De kwaliteit van de zorg blijft behouden in regio  Noord Oost Groningen door de toegang tot specialistische zorg in het UMCG, en gezien het personeel deels in beide ziekenhuizen werkzaam is kunnen patiënten vaak dezelfde dokter blijven zien. Ook voor artsen in opleiding heeft dit meerwaarde, aangezien zij te maken krijgen met een grotere populatie patiënten met complexe en minder complexe ziektebeelden. Bovendien blijven de kosten van de zorg ingeperkt door gedeeld gebruik van technologische toepassingen en de gelijkgetrokken salarissen.

Daarnaast is één van de prangende vraagstukken, zeker versterkt door de huidige covidcrisis, de uitstroom van het zorgpersoneel, met name verpleegkundigen. Emeritus hoogleraar Petrie Roodbol heeft in haar sessie daarom gepleit voor een bredere verpleegkundige opleiding, waardoor specialistisch verpleegkundigen gemakkelijker op meerdere afdelingen ingezet kunnen worden. Dit verhoogt de flexibiliteit van een ziekenhuis: op- en afschaling van afdelingen heeft bovendien meerwaarde voor verpleegkundigen in opleiding die zich dan breder kunnen oriënteren. In de huidige situatie lijkt er voor sommige specialisaties namelijk minder animo te zijn en worden verpleegkundigen minder gemotiveerd om zich op meerdere fronten te specialiseren. Ook zou deze aanpak wellicht kunnen bijdragen aan meer respect voor het verpleegkundige vak. Inhoudelijk gaat het binnen de opleidingen dan om kijken wat generiek kán, en wat specifiek moet.

Praktijk

In de praktijk zien we dat het soms anders loopt. Een strategische, succesvolle samenwerking tussen afdelingen of maatschappen, zoals bijvoorbeeld ARTZ, betekent niet automatisch dat dit ook geldt voor andere afdelingen of ziekenhuisbreed. Verandering vindt plaats vanuit een bottom-up perspectief en komt zelden succesvol tot stand bij een top-down oplegging, zo lieten sprekers tijdens de deelsessies zien. Daarnaast moet worden meegenomen dat in het geval van samenwerking een slechte structuur kan worden gecompenseerd door een goede cultuur op de werkvloer, maar zelden vice versa, zo zagen we in de presentatie van Ine Pennings over de organisatie van de geboortezorg in Brabant. 

In dezelfde lijn zagen we tijdens de presentatie van Ad Huijsmans dat fusies ook mis kunnen lopen door te weinig openheid. In de Achterhoek zijn er hierdoor veel problemen geweest bij de fusie en bouw van ziekenhuizen, door weinig communicatie en transparantie vanuit bestuurders en toezichthouders naar stakeholders, waaronder de plaatselijke bevolking. Dit betekent echter niet dat samenwerking nooit meer mogelijk is, de gesprekken over verbeterde zorg en samenwerking liggen nu weer open. 

Het belang van ziekenhuizen als onderdeel van netwerken werd uitvoerig besproken, en daarbij de constatering dat basisziekenhuizen zich gemakkelijker in zodanige netwerken voegen dan grote STZ (Samenwerking Topklinische opleidingsZiekenhuizen). Het uiteindelijke doel hiervan is het concentreren van kennis. Verschillende sprekers stipten aan dat zelfstandige behandelcentra (zbc’s) hiervoor kunnen fungeren. Doordat deze zich in een bepaalde behandeling specialiseren kennen ze een beperkter aanbod dan ziekenhuizen, maar leveren ze vaak veel meer doelmatige zorg. Ook kennen de zbc’s hierdoor snellere doorlooptijden en beperktere wachttijden.

Lessons learned 

Als we terugblikken naar de drie zorgpijlers (kwaliteit, kostenbeperking en arbeidsmotivatie) dan zijn er een aantal lessen die getrokken kunnen worden uit de presentaties van dit congres. Marktwerking in de zorg lijkt niet bewezen bij te dragen aan de kwaliteit van zorg. Wel is het zo dat concurrentie een rol speelt bij de kwaliteit van zorg, maar modellen om dit meetbaar te maken zijn er nog niet.  Toch is dit een belangrijke maatstaf voor de ACM om samenwerkingen en fusies te reguleren en tegen te houden. De laatste jaren is de ACM ook strenger geworden in het beoordelen van samenwerkingen. Aan de positie van de ACM is echter weinig te veranderen. Toch heeft Joris Rijken laten zien dat er mogelijkheden tot regionale samenwerkingen voor ziekenhuizen zijn wanneer bewezen kan worden dat dit de zorgkwaliteit ten goede komt, zoals bijvoorbeeld te zien bij ARTZ of in Groningen. Er moet echter ook kritisch gekeken worden naar samenwerkingen en hoe deze tot stand komen. Groningen overweegt als ziekenhuis te investeren in een zonnepark, en in de Achterhoek zagen we dat samenwerking niet zomaar tot stand komt.

Daarnaast is er gepleit voor drastische veranderingen in de verpleegkundige opleidingen, om zowel de arbeidsmotivatie als de kwaliteit van zorg te kunnen behouden. Ziekenhuizen zouden meer aandacht moeten geven aan sociale steun, zodat verpleegkundigen zich meer gehoord voelen en minder snel overstappen naar een andere branche. Verder zorgen bredere opleidingen, waar meerdere specialismen binnen de acute zorg aan bod komen, voor meer flexibiliteit ziekenhuisbreed. Opleiden wordt makkelijker binnen één ziekenhuis en verpleegkundigen zijn breder inzetbaar, afhankelijk van de capaciteit en zorgvraag op dat moment. 

Ook is ingegaan op andere invalshoeken die een bijdrage kunnen leveren aan de personeelstekorten. In Limburg wordt nu al lange tijd onderstreept dat de zorg geen contactsport is. Zorgprofessionals hoeven niet altijd fysiek aanwezig te zijn bij patiënten om een topzorgklimaat te realiseren. Een stap verder is kunstmatige intelligentie, wat steeds meer zijn intrede doet in het ziekenhuislandschap. Hiermee wordt toegewerkt naar een ‘lerend zorgsysteem’, waarbij van eerdere ervaringen wordt geleerd om huidige patiënten optimaal te behandelen. Grote hoeveelheden biomedische data worden dan systematisch geanalyseerd.