Guus Schrijvers

Door Noralie Krepel, projectmedewerker en Joep Teijink, voorzitter Chronisch ZorgNet. Chronisch ZorgNet is gericht op meer dan een aandoening.

Chronisch ZorgNet is een landelijk dekkend netwerk gericht op passende eerstelijnszorg voor mensen met een chronische aandoening. Wat in 2001 begon als regionaal Netwerk Looptherapie Parkstad groeide in 2010 uit tot het landelijk dekkend netwerk ClaudicatioNet. In 2020 werd de transitie naar Chronisch ZorgNet gemaakt. In 2020 gestart, maar dus gebaseerd op twee decennia ervaring met netwerkzorg. Waar de eerste twee initiatieven zich uitsluitend op patiënten met etalagebenen (claudicatio intermittens) richtten, is Chronisch ZorgNet inmiddels uitgebreid met longaandoeningen, hartrevalidatie, osteoporose/vallen en breken, long COVID, Fit4Surgery en nog twee aandoeningen in voorbereiding.

Beweegtherapie en leefstijlbegeleiding

Chronisch ZorgNet zorgverleners (oefen- en fysiotherapeuten, ergotherapeuten, diëtisten) leveren duurzame, waar mogelijk wetenschappelijk onderbouwde, doelmatige, effectieve en zodoende ‘passende’ zorg. Bewijs van doelmatigheid werd recent geleverd in een studie uitgevoerd door Chronisch ZorgNet en het Zorginstituut. Hierin werd aangetoond dat mensen met etalagebenen (perifeer arterieel vaatlijden – PAV) effectief kunnen worden geholpen bij gespecialiseerde therapeuten door middel van gesuperviseerde beweegtherapie en leefstijlbegeleiding. Mensen met PAV ervaren bij inspanning pijn in de benen als gevolg van een verminderd zuurstof aanbod, waardoor zij minder ver kunnen lopen. Door eerst gesuperviseerde beweegtherapie te proberen (minimaal 3-6 maanden) kan een invasieve interventie bij de vaatchirurg worden voorkomen; het zogenaamde stepped care principe.

Passende zorg van paramedici

Bovenstaande doelmatigheid past binnen de principes van passende zorg.  Dat is

een initiatief vanuit de overheid om zorg te organiseren volgens vier  principes:

1. Doelmatig; effectieve zorg met een relevante gezondheidswinst voor de patiënt wordt voor een redelijke prijs geboden.
2. Samen; de uiteindelijke keuze van geboden zorg wordt samen beslist door patiënt en zorgverlener.
3. De juiste zorg wordt aangeboden op de juiste plek, dicht bij de patiënt.
4. Zorg gaat niet alleen over ziekte maar ook over gezondheid. De focus ligt op het bevorderen van de gezondheid, ervaren functioneren, gezondheid en preventie.

Chronisch ZorgNet werkte al volgens deze principes voordat het begrip passende zorg door de overheid werd geïntroduceerd. De resultaten van deze eerdergenoemde studie passen dan ook goed in de principes van passende zorg.  Hieronder volgt een koppeling van onze resultaten aan de principes van passende zorg.

Principe 1: doelmatige zorg voor een redelijke prijs

Bij mensen met PAV ging in onze studie de loopafstand van patiënten significant vooruit. Ook is 83 procent  van de patiënten na vijf  jaar nog steeds vrij van een invasieve interventie (‘dotter’ of bypasschirurgie). In 2017 werd 87% van alle patiënten  met PAV in Nederland primair doorverwezen naar Chronisch ZorgNet.De gerealiseerde kostenbesparing daarbij is niet gering: 25-30 miljoen euro per jaar, zo berekende het ZorgInstituut Nederland. Hierbij zij opgemerkt dat uit een analyse van het Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF) blijkt dat de huidige vergoedingen die fysiotherapeuten kunnen declareren om deze kostenbesparing mogelijk te maken structureel tekortschiet.

Principe 2: zorg wordt samen beslist met de patiënt

Chronisch ZorgNet zet zich in om samen beslissen een grotere rol te geven binnen de eerstelijnszorg. Als zorg ​in samenspraak met de patiënt wordt ingezet​, leidt dat tot meer betrokkenheid en daarmee tot meer commitment van de patiënt om zich aan het behandelplan te houden. Samen beslissen is dus een essentieel onderdeel van de behandeling. Echter, in de praktijk is het niet altijd makkelijk toe te passen. Om zorgverleners hierin te ondersteunen heeft Chronisch ZorgNet in samenwerking met de University of Colorado, Harteraad, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM), KNGF en IQ healthcare (afdeling van RadboudUMC) KomPas ontwikkeld. KomPas is een online tool die met een voorspelling inzicht geeft in wat de patiënt aan vooruitgang op loopafstand kan verwachten na een traject gesuperviseerde beweegtherapie en leefstijlbegeleiding. Deze voorspelling wordt gebaseerd op de resultaten van patiënten met vergelijkbare kenmerken als de patiënt in kwestie (zoals leeftijd, geslacht en rookstatus). Therapeuten kunnen KomPas gebruiken om te monitoren, te motiveren, realistische doelen te stellen en/of het ziekte-inzicht van de patiënt te vergroten. Sinds kort heeft KomPas een uitbreiding met richtlijn integratie waarmee het proces van samen beslissen nog meer wordt ondersteund: KomPas+. Met KomPas+ krijgt de therapeut handvatten om afspraken over het behandelplan in samenspraak met de patiënt op te stellen waarbij het volgen van de richtlijn natuurlijkerwijs aan bod komt. Stap voor stap naar meer samen beslissen! 

Principe 3: de juiste zorg op de juiste plek

Chronisch ZorgNet zet zich in om gespecialiseerde therapeuten eenvoudig vind- en verwijsbaar te maken om zo hoog kwalitatieve zorg beschikbaar te maken in de woonomgeving van de patiënt. Zo zijn alle zorgverleners vindbaar in DigiH, een online verwijsplatform voor alle eerstelijnszorgverleners. Op basis van postcode kan eenvoudig naar een eerstelijnszorgverlener met de juiste expertise gezocht en verwezen worden. Zo kan de gewenste zorg in de woonomgeving van de patiënt gevonden worden. Ook kan DigiH kan als DigiH+ worden geïntegreerd in de Elektronische Patiënten Dossiers van huisartsen en ziekenhuizen.  Hierdoor kan een verwijzing, voorzien van alle relevante informatie, met slechts enkele muisklikken worden gerealiseerd.

Principe 4: zorg gaat over gezondheid, niet alleen over ziekte

Chronisch ZorgNet therapeuten gaan naast de aandoening specifieke zorg ook nadrukkelijk in op het onderwerp leefstijl. Want zorg gaat niet alleen over het verhelpen van klachten. Zorg gaat ook over preventie, zelfredzaamheid en hoe mensen hun eigen gezondheid en functioneren ervaren. Door tijdens de behandeling ook te focussen op voldoende beweging en een gezonde(re) leefstijl, kunnen mensen op een duurzame manier geholpen worden. Om dit nog verder vorm te geven wordt Chronisch ZorgNet steeds meer een multidisciplinair netwerk. De expertise van diëtisten en ergotherapeuten kan namelijk een essentiële, complementaire bijdrage leveren aan de behandeling. Chronisch ZorgNet zorgverleners kunnen nog deze zomer via hun persoonlijke Chronisch ZorgNet account eenvoudig andere zorgverleners benaderen (Siilo) en betrekken bij de behandeling.

Stepped care niet alleen bij PAV: we gaan verder!

Hoewel de meeste stappen tot op heden zijn gezet op het gebied van PAV, beperkt Chronisch ZorgNet zich niet tot deze aandoening. Longaandoeningen, osteoporose/vallen & breken, hartaandoeningen, long COVID en prehabilitatie (Fit4Surgery) worden op dezelfde wijze als PAV vormgegeven. Om deze passende zorg te realiseren werkt Chronisch ZorgNet volgens vijf stappen: signaleren, rekruteren, organiseren, implementeren, en evalueren/verbeteren & borgen. In het kort betekent dit dat vragen die spelen in de zorg worden opgepikt, waarna de juiste experts worden gerekruteerd om te komen tot een breed gedragen, passende oplossing. Met de dekking van Chronisch ZorgNet kunnen dergelijke oplossingen vervolgens (relatief eenvoudig) landelijk worden geïmplementeerd, geëvalueerd en waar nodig bijgestuurd. Zo werken we samen naar passende zorg!

Vragen/opmerkingen? Mail naar info@chronischzorgnet.nl voor vragen over ons netwerk. Klik hier naar de website. Vragen over DigiH kun je mailen naar info@digih.nl.

Door Carola Groenen.

Op verzoek van de redactie van de Nieuwsbrief Zorg & Innovatie schreef Carola Groenen deze samenvatting van het proefschrift ‘Maternity networks and personal health records’

Zij is gepromoveerd op 10 december 2021 aan de Radboud Universiteit Nijmegen.

Persoonsgerichte geboortezorg, in een netwerk met professionals en de mogelijke bijdrage van een digitale persoonlijke gezondheidsomgeving is het thema in dit proefschrift. In de Nederlandse geboortezorg zijn meerdere professionals betrokken bij een zwangere vrouw en haar kind.

De essentie van persoonsgerichte netwerkzorg is dat de betrokken professionals samenwerken met de vrouw als een teamlid.

Dit vraagt om goede communicatie en informatie delen met de vrouw en met de betrokken professionals. Een digitale persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO) is een online omgeving waarin individuen hun gezondheidsinformatie kunnen managen en dit kunnen delen in een persoonlijke, beveiligde privé omgeving. Dit heeft als doel de persoonlijke zorg te bevorderen. Hierbij faciliteert een PGO de communicatie met en tussen de professionals in het netwerk van de vrouw. Deze voordelen zijn van toegevoegde waarde in iedere gezondheidszorgsetting, maar zeker ook in de geboortezorg.

Verloskundigen zijn essentieel in het verbinden van de professionals in een geboortezorg netwerk.

We onderzochten hoe Nederlandse geboortezorg netwerken zijn georganiseerd zijn en welke professional het meest geschikt is om hierin de rol van casemanager te vervullen op basis van positie, bereik en connecties in het netwerk. Voor dit onderzoek gebruikten we een Sociaal Netwerk Analyse; een kwantitatieve methode die connecties tussen personen meet en analyseert. In ons onderzoek betrof dit de geboortezorg professionals in de regio Nijmegen. We analyseerden 214 in het netwerk verbonden professionals (95%) en onderzochten centrale posities die belangrijk zijn voor een goed functioneert netwerk. De verschillende uitkomstmaten lieten zien dat de eerstelijns verloskundigen hoog scoorden. Dit tezamen met hun skills en laagdrempelige positie naar zwangeren geeft ons een aannemelijke reden dat de eerstelijns verloskundigen het meeste geschikt zijn om de rol van casemanager (coördinerend verloskundig zorgverlener) in het Nederlandse geboortezorg netwerk te vervullen.

Zonder de bijdrage van ook vrouwen zouden de verbeteringen voor regionaal geboortezorg beleid anders zijn geweest.

Vervolgens onderzochten we hoe we de betrokkenheid van zwangeren bij verbeteringen voor het beleid in het geboortezorgnetwerk konden verhogen. We voerden een Delphi onderzoek uit waarin we verbeteringen, bij zowel vrouwen als professionals, inventariseerden en prioriteerden voor het regionale geboortezorgnetwerk. Aan dit onderzoek leverden 449 vrouwen en 47 professionals hun bijdrage. Vrouwen en professionals hadden 11 overeenkomstige aanbevelingen voor het beleid. Echter, bij prioritering van deze aanbevelingen verschilden de vrouwen en professionals duidelijk bij 7 aanbevelingen voor kwaliteitsverbetering. Vrouwen vonden een eenpersoonskamer in het ziekenhuis, de aanwezigheid van de verloskundige bij overdracht en een casemanager het belangrijkst. Professionals vonden het belangrijkst, een online inzage in patiëntendossiers van andere organisaties, eenduidige informatiefolders in het netwerk en multidisciplinaire trainingen.

Bij de implementatie blijkt het nodig is om vooraf de wensen en verwachtingen van zwangeren en professionals goed met elkaar af te stemmen.

Bij het onderzoek MijnZw@ngerschap, een introductie van een persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO) in de reguliere geboortezorg in de regio Nijmegen waren alle professionals in 11 verloskundigenpraktijken en 2 ziekenhuizen betrokken. Bij de start van het onderzoek zaten alle verloskundigen praktijken en ziekenhuizen in de controlegroep, aan het eind van het onderzoek zaten alle verloskundigen praktijken en ziekenhuizen in de interventiegroep.

De procesevaluatie liep naast het effectonderzoek gedurende de gehele onderzoeksperiode. Hiervoor zijn kwantitatieve en kwalitatieve data gebruikt. 88% van alle zwangeren was geïnformeerd over MijnZw@ngerschap waarvan 4% MijnZw@ngerschap startte. Van hen gebruikte 83% MijnZw@ngerschap zoals bedoeld. De professionals hadden meer tijd nodig dan vooraf verwacht om deze interventie onderdeel te maken van de reguliere zorg. Zwangere vrouwen startte niet met MijnZw@ngerschap wanneer ze een andere goede manier hadden om te communiceren met de professionals of wanneer ze dachten dat MijnZw@ngerschap onvoldoende toegevoegde waarde zou hebben. Zwangeren noemden expliciet dat zij actieve betrokkenheid van de professionals in MijnZw@ngerschap wensten.

We concludeerden dat bij verbeteringen in de implementatie het nodig is om vooraf de wensen en verwachtingen van zwangeren en professionals goed met elkaar af te stemmen. Daarbij dat er voldoende tijd voor implementatie moet zijn en dat ‘early adopters’ een belangrijke rol in de implementatie en integratie van een persoonlijke gezondheidsomgeving kunnen hebben.

Persoonsgerichte samenwerking loont, los van de interventie zelf.

Gedurende het onderzoek Mijn Zw@ngerschap includeerden we 2890 vrouwen in de controlegroep en 4460 vrouwen in de interventiegroep. Onze primaire uitkomstmaat was het percentage ongecompliceerde bevallingen. Geboortes die aan de volgende 6 condities voldeden; een bevalling tussen de 37 en 42 weken zwangerschap, een spontane start van de bevalling, een vaginale bevalling zonder instrumentale hulpmiddelen, bloedverlies post partum van minder dan 1000 ml, een geboortegewicht van de pasgeborene tussen 5-95% en een apgarscore 5 minuten postpartum hoger dan 7. We haalden de geboortegegevens uit de Perined database.

Het percentage ongecompliceerde bevallingen was 51.8% (95% CI 50.1-53.9) in de controlegroep en 55.0% (95% CI 53.5-56.5) in de interventiegroep. Analyses lieten zien dat het verschil in ongecompliceerde bevallingen te verklaren was door tijd en niet door de interventie. De gemiddelde scores van de vrouwen op de ervaren kwaliteit van zorg met de ReproQ, een 8-domeinen WHO -model vragenlijst, lagen allemaal tussen de 3.60 en 3.90 op een schaal van 0.00 tot 4.00. De resultaten lieten geen verschil zien tussen de controle- en interventiegroep. De scores van de professionals over de kwaliteit van de samenwerking liet vergelijkbare resultaten zien bij de start en aan het eind van het onderzoek. De innovatieve interventie MijnZw@ngerschap had geen significant effect op het percentage ongecompliceerde bevallingen, de primaire uitkomstmaat van het onderzoek. De ruwe data suggereerden wel een positief effect maar dit was niet significant na correctie op tijd. Het positieve patroon van ongecompliceerde bevallingen werd veroorzaakt door de stijgende trend van ongecompliceerde bevallingen bij alle zwangeren in de onderzoeksperiode.

Dit lokale effect was minder zichtbaar in de landelijke geboortezorg cijfers. Het regionale effect kan gerelateerd zijn aan andere kleine veranderingen voor een betere samenwerkingscultuur waaraan de professionals deelnamen in dit onderzoek.

We geven de volgende aanbevelingen voor praktijk, beleid en toekomstig onderzoek.

• Actieve betrokkenheid van zwangere vrouwen in hun persoonlijke zorg is de kern. Niet alleen bij de zorg-contacten maar ook bij verbeteringen in de zorg en in het beleid.
• Persoonsgerichte zorg vraagt om een flexibel gebruik van richtlijnen.
• De implementatie van persoonsgerichte zorg en een persoonlijke gezondheidsomgeving vraagt om babysteps binnen een continue ontwikkeling en evaluatie.
• Voor onderzoek met betrekking tot netwerkzorg en persoonsgerichte zorg, kan action research voordelen bieden. Dit vanwege het iteratieve karakter van de noodzakelijke innovatieve stappen.

We concluderen dat persoonsgerichte geboortezorg om een netwerk benadering vraagt vanuit het perspectief van de zwangere met een centrale rol van de coördinerend verloskundige zorgverlener.

Nederlandse digitale persoonlijke gezondheidsomgevingen kunnen bijdragen aan de volgende stappen naar nog meer persoonsgerichte geboortezorg. Hierbij moeten we ons bewust zijn dat het gebruik van een persoonlijke gezondheidsomgeving om adequate communicatievaardigheden en attitudes vraagt zoals nieuwsgierigheid, bescheidenheid en samenwerkingsgerichtheid.