Door Cas van de Hoek, Merel Bruinsma en Mark-Erik Nota.
Inleiding. Sinds verschillende publicaties verschenen over de aantallen patiënten die jaarlijks ernstige schade ondervinden in ziekenhuizen, mede veroorzaakt door de verkeerde of onvoldoende zorg die hen verleend wordt, is er in het Nederlandse ziekenhuislandschap toenemende aandacht voor het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid van deze zorg. De laatste jaren is er veel aandacht in ziekenhuizen om de zorgverlening en de samenwerkingsprocessen die daarbij horen te verbeteren. Zo ook bij een polikliniek in een regionaal ziekenhuis in Gelderland, waarde eerste auteur onderzoek heeft gedaan naar een samenwerkingsprobleem wat daar speelde. In dit artikel zijn de bevindingen uit dit onderzoek beschreven en zijn er oplossingen voor aangedragen.
Onderzoek
Tijdens het kwalitatieve onderzoek naar de samenwerking tussen medisch specialisten en polikliniekassistenten op een polikliniek gynaecologie, is op basis van het doorlichtingsmodel van Nota & Bolland (1987) een quickscan gemaakt van de polikliniek. Uit deze quickscan bleek op de afdeling dat er een verstoorde wij-zij-verhouding heerste die effectieve en efficiënte samenwerking belemmerde. Uit de observaties en interviews van de quickscan kwam naar voren dat er voornamelijk gescheiden van elkaar werd gewerkt, waarbij vooral de eigen groep en het eigen, individuele werkproces centraal stond. Er was onvoldoende aandacht, respect, herkenning en erkenning voor en van elkaars werkzaamheden en het was onvoldoende helder welk belang en welke invloed beide werkprocessen hadden op het totale werkproces. Ook waren ze zich niet bewust van het belang van deze erkenning van werkprocessen, ze werkten immers keurig langs elkaar heen. Met andere woorden, het gevoel van wederkerige afhankelijkheid, het principe van het een kan niet zonder het ander, ontbrak.
Duidelijk werd dat de randvoorwaarden voor een effectieve, onderlinge samenwerking ontbraken, zowel voor de strategie, structuur en cultuur op de polikliniek. Hoewel zaken als een informele sfeer, een heldere strategie en uniformiteit tijdens de spreekuren positief uit de quickscan kwamen, gold dit voor andere aspecten niet. In de interviews werd aangegeven dat een voor iedereen duidelijke verdeling van taken ontbrak waardoor de verwachtingen over en weer niet duidelijk waren. Ook werden de spreekuren niet vooraf besproken en achteraf geëvalueerd. Hiermee ontbrak de gemeenschappelijke doelstelling voor de patiënt op operationeel niveau. Daarnaast werd gemeld dat hoewel er ruimte is voor fouten, er ook een gevoel heerste van oppervlakkige saamhorigheid en openheid op de afdeling. Dit uitte zich bijvoorbeeld in duidelijke voorkeuren voor samenwerken met bepaalde collega’s en soms onvolledig en niet eenduidige uitvoering van het (operationeel) beleid van de polikliniek.
Bij navraag bleek dit samenwerkingsprobleem niet uniek; verschillende poliklinieken in heel Nederland hebben met soortgelijke problemen te maken. Sinds de publicatie van het rapport To Err Is Human (2000) is er een bewustwording ontstaan dat een substantieel deel van incidenten bij interprofessionele patiëntenzorg in ziekenhuizen niet veroorzaakt wordt door gebrek aan kennis en expertise, maar door een gebrek aan communicatie en samenwerking. Juist die communicatie en samenwerking zijn nodig is om medische kennis effectief in een teamprestatie neer te zetten. Wanneer dit niet gebeurt kan dit leiden tot onder andere onveilige medicatietoediening, operatiefouten of andere vermijdbare medische incidenten. Ineffectieve, inefficiënte communicatie en samenwerking kunnen dus verregaande gevolgen hebben waarbij de gezondheid van de patiënt in het geding komt.
Crew Resource Management
Steeds vaker wordt op afdelingen waar veel intensief moet worden samengewerkt, zoals bijvoorbeeld OKs of SEHs, gekozen voor de (gedeeltelijke) implementatie van CRM. Het concept is in de jaren zeventig ontwikkeld in de luchtvaartindustrie om het groeiende aantal fatale incidenten als gevolg van falende communicatie en samenwerking tegen te gaan. De basis wordt gevormd door het opstellen van heldere procedures, het uitwerken van taakmanagement en door het formuleren van afspraken over omgangsnormen, samenwerking en effectieve communicatie. Essentieel hierbij is gelijkwaardigheid van alle leden van een team, waarbij hiërarchie, status en leeftijd geen rol spelen. Het is zodoende een methode om de effectiviteit op teamniveau te verbeteren door samenwerkingsgerichte vaardigheden te professionaliseren. Hierdoor kunnen calamiteiten, zelfs na gemaakte fouten, door optimaal teamwork voorkomen worden.
Onderzoek toont aan dat CRM op operatieafdelingen, waar een klein team onder druk complexe, vaak onomkeerbare handelingen verricht, wordt toegepast middels het gebruik van briefing en debriefing. Tijdens het briefingsmoment wordt in aanwezigheid van het gehele team besproken welke patiënten er die dag behandeld worden, of er bijzonderheden zijn en wat er van de verschillende teamleden verwacht wordt. Bij de debriefing worden de werkzaamheden van die dag geëvalueerd; wat ging er goed, wat ging er minder goed en waar moet in de toekomst rekening mee gehouden worden.
Invoering op de polikliniek
Een eerste aanbeveling om de verstoorde wij-zij-verhouding op de polikliniek in het onderzoek te herstellen en het besef van wederkerige afhankelijkheid te vergroten is daarom het invoeren van briefing en debriefing. In overleg met de leidinggevenden van de onderzochte polikliniek is besproken hoe dit vorm zou moeten krijgen. Het is haalbaar voor medisch specialisten en polikliniekassistenten, die als duo een spreekuur afwerken, om deze spreekuren voor te bespreken en te evalueren. Aan het begin van elk spreekuur bespreken zij systematisch en beknopt elke patiënt die staat ingeboekt. Zo wordt snel duidelijk bij welke patiënten extra oplettendheid geboden is en/of voorbereiding vragen, bijvoorbeeld het aanvragen van diagnostisch onderzoek of het klaarzetten van materiaal voor een onderzoek. Door in vijf minuten de lijst met patiënten te bespreken wordt er meer duidelijkheid geschapen in zowel medisch-inhoudelijk handelen (het werkproces van de medisch specialist) als organisatorisch handelen (het werkproces van de polikliniekassistent). Aan het einde van de dag is er een debriefing, waarbij de werkzaamheden van die dag besproken worden. Ook hoeft dit niet langer dan vijf minuten te duren. Op deze manier weten medisch specialisten en polikliniekassistenten precies van elkaar wat ze bij alle patiënten moeten doen, ook bij minder vaak voorkomende casuïstieken. De verwachting is dat een succesvolle implementatie hiervan de mismatch in verwachtingen tegengaat en een gevoel creëert van samen verantwoordelijk zijn voor het goed afwerken van het spreekuur, waarbij tevens op een natuurlijke wijze ruimte is om waardering uit te kunnen spreken en verbeteringen in het proces gezamenlijk aan te kaarten.
Discussie
De eerste terugkoppelingen van de onderzochte polikliniek zijn positief. In een plenair georganiseerde bijeenkomst zijn de medisch specialisten en polikliniekassistenten aan de hand van stellingen in discussie gegaan over de onderzoeksresultaten en -aanbevelingen. Beide hebben zij uitgesproken te willen werken aan de verstoorde wij-zij-verhouding; enerzijds door meer interesse te tonen in elkaars werkproces en in te zetten op gelijkwaardigheid, anderzijds door meer met elkaar in dialoog te komen.
Ook in veel andere steden en ziekenhuizen wordt CRM toegepast, zoals het HagaZiekenhuis, het Oogziekenhuis en Rijnstate. Zeker tijdens de coronapieken is heldere communicatie, evaluatie en een goede taakoverdracht belangrijk geweest om de zorg zoveel mogelijk door te laten gaan, zoals bijvoorbeeld in het Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis in Tilburg. Daarnaast wordt CRM in Gelre ziekenhuizen niet alleen toegepast op de IC en SEH, maar ook op visites en MDO’s waarbij goede communicatie van belang is. Onderzoek door Ricci & Brumsted (2012) liet zien dat CRM niet onfeilbaar is, maar wel voor de nodige cultuuromslag kan zorgen waardoor samenwerken wordt vergemakkelijkt. Een goede, toetsbare stap in de juiste richting.
Kun je beleidsmaatregelen in een complexe maatschappelijke context op een ideale manier evalueren? Die vraag werd mij voorgelegd naar aanleiding van het uitkomen van twee studies over de effectiviteit van de inzet van wijkteams. Drie onderzoekers van het CPB en één onderzoeker die in opdracht van de Associatie van wijkteams (de koepelorganisatie van WMO-wijkteams) werkte, hebben in twee afzonderlijke studies de waarde van wijkteams geëvalueerd. Het CPB concludeert dat de inzet van wijkteams niet de beoogde effecten oplevert en adviseert gemeenten minder gebruik te maken van wijkteams, terwijl het onderzoek voor de Associatie heel positief is over de waarde van wijkteams en gemeenten adviseert ‘de wijkteams tijd, ruimte en vertrouwen te geven om door te bouwen op de gelegde basis’.
Hoe is zo’n groot verschil te verklaren? Daartoe zal ik in deze blog eerst kort weergeven wat de bevindingen zijn van beide studies en waarom zij tot verschillende aanbevelingen komen. Dan wordt ook duidelijk dat het idee van ‘een ideale evaluatie van wijkteams’ ter onderbouwing van complex beleid mijn inziens een illusie is en dat ik op grond van deze evaluaties geen uitspraak zal doen over de waarde van wijkteams.
Het ene onderzoek...
Het eerste onderzoek, van Van Eijkel, Gerritsen & Vermeulen verscheen in 2019 onder de titel: De wijkbenadering nader bekeken: het effect van de inzet van wijkteams op WMO-gebruik. De aanleiding voor het onderzoek van het CPB is de onvrede bij bepaalde gemeenten over de vormgeving en het functioneren van hun wijkteams: De onderzoekers willen gemeenten handvatten voor verder beleid geven en focussen daarbij op één van de doelen van de decentralisatie van beleid van Rijk naar Gemeenten, namelijk afschaling, zoals verwoord in de Memorie van Toelichting: “Gemeenten kunnen door een groter beroep te doen op de eigen mogelijkheden van mensen en hun sociale netwerk en door gebruikmaking van algemene voorzieningen en maatwerkvoorzieningen, de ondersteuning met een beperkter budget uitvoeren dan de Rijksoverheid.” .
De onderzoeksvragen zijn gerelateerd aan die doelstelling:
1) Vertoont het gebruik van tweedelijnszorg een sterkere daling (of minder grote stijging) in gemeenten met wijkteams dan in gemeenten zonder wijkteams?
2)Maakt het voor het aantal doorverwijzingen naar de tweede lijn uit of zorgaanbieders onderdeel uitmaken van het wijkteam?
De a priori verwachtingen worden expliciet uitgeschreven: ‘Waarom zouden we op voorhand verschillen verwachten tussen gemeenten met wijkteams en gemeenten zonder? We verwachten dat de achtergrond van degene die over de toegang tot de tweede lijn gaat (de ‘indicatiesteller’), een rol speelt. Het opnemen van ‘externe’ professionals in het wijkteam maakt het mogelijk om expertise, afkomstig uit verschillende zorgterreinen, te benutten…..Dit betekent ook dat deze professionals een grotere invloed krijgen op de toegang tot de tweede lijn, zeker als de indicatiestelling binnen het wijkteam is belegd. …Wijkteams die integraal werken, zien wellicht sneller dat escalatie van een hulpvraag dreigt en schalen eerder op naar zwaardere zorg om erger te voorkomen. Wijkteams die actief in de wijk op zoek gaan naar verborgen problematiek, zullen naar verwachting meer doorverwijzen dan wijkteams die niet zo werken.’. Deze vooronderstellingen komen voort uit eerder kwalitatief onderzoek (Bredewold e.a., 2018) en analyses van Movisie en Vilans. Gemeenten worden op basis van hun vormgeving van de WMO ingedeeld in type A (Gemeentelijk WMO loket), B (Wijkteam zonder zorgaanbieders) en C (wijkteam met zorgaanbieders)’.
Omdat de wijkteams niet alleen qua personele bezetting maar ook qua taken divers zijn en veel activiteiten niet goed gebudgetteerd kunnen worden, beperkt de studie zich tot de bekostiging van de voorzieningen ‘individuele begeleiding’ en ‘dagbesteding’. De daarbij behorende begrippen en meetinstrumenten worden duidelijk gedefinieerd. Bovendien is er vergelijking mogelijk met hoe deze voorzieningen voor 2015 werden geïndiceerd en betaald door de Zorgkantoren: De indicering, financiering en uitvoering waren toen landelijk geregeld en onafhankelijk van elkaar.
Met behulp van ingenieuze en goed onderbouwde statistische berekeningen van de data van het CBS, CIZ etc. en van de enquête onder 167 gemeenten (42% van alle gemeenten in 2015) worden eerder genoemde vooronderstellingen bevestigd. De statistische analyses van de gevonden data laten zien dat de inzet van wijkteams niet leidt tot afschaling van het aantal Wmo-cliënten, maar tot een stijging (van 13%) en dat die stijging het hoogst is in gemeenten met wijkteams waarin ook zorgverleners zitten van zorgaanbieders van maatvoorzieningen.
De gevonden samenhang bewijst nog geen causaliteit. Daarom vergelijken de onderzoekers de gevonden trends met de cijfers van voor 2015. Het betreffen ingewikkelde statistische analyses (bijvoorbeeld over de mate waarin maatwerkvoorzieningen zijn stopgezet, de mate waarin naar zwaardere zorg wordt verwezen, de mate waarin het aantal uren zorg is afgeschaald), maar die leveren geen significante verschillen op tussen gemeenten met wijkteams met zorgaanbieders en gemeenten met wijkteams zonder zorgaanbieders.
Kortom de onderzoekers concluderen dat de inzet van wijkteams niet leidt tot de beoogde afschaling, maar juist tot meer doorverwijzingen naar Wmo-maatwerktrajecten als dagbesteding en begeleiding. De stijging is het grootst in gemeenten waarin zorgaanbieders deel uit maken van het wijkteam. Om de kosten te beteugelen kunnen gemeenten dus o.a.:
Toeleiding voor simpele hulpvragen via het WMOloket laten verlopen en niet via wijkteams
In de wijkteams de invloed van zorgaanbieders terugdringen
Zorgen dat de WMOconsulenten (van de gemeente zelf) wel goed opgeleid zijn en kennis hebben van het veld.
Zorgen dat wijkteammedewerkers goed opgeleid zijn en kostenbewustzijn ontwikkelen.
Het andere onderzoek
Het andere onderzoek is van Van der Zwaan (2022). Het betreft een literatuuronderzoek van 34 jaarverslagen, 18 cliëntervaringsonderzoeken en 27 lokale evaluaties. Aanleiding voor dit onderzoek was de wens van de Associatie, om als ‘netwerkorganisatie van wijkteams door het hele land vanuit het perspectief van wijkteams en een bijdrage leveren aan de maatschappelijke debatten en ontwikkelingen, en noodzakelijke verbeteringen in het sociaal domein’. In opdracht van de Associatie heeft de onderzoeker een breed beeld van de huidige resultaten van het werk van wijkteams geschetst en de resultaten afgezet tegen de transformatiedoelen van de decentralisatie, namelijk
Preventie en eigen kracht versterken
Eerder juiste hulp op maat bieden
Voorkomen van de inzet van specialistische hulp
Meer samenhang in de hulp en ondersteuning
Daarnaast worden de interne uitdagingen van de wijkteams belicht en de werkzame elementen beschreven, wat uitmondt in aanbevelingen voor de Associatie, individuele wijkteams en gemeenten.
Het onderzoek betreft zowel de activiteiten uitgevoerd in het kader van de Jeugdwet als van de Wet Maatschappelijke ondersteuning. Het eerst beschreven transformatiedoel is: Het aanspreken van eigen kracht en kracht van het netwerk. De onderzoeker schrijft daarover:
‘De onderzochte literatuur laat zien dat inwoners, gezinnen en huishoudens die met deze werkwijze te maken krijgen, veelal hun eigen verantwoordelijkheid erkennen en begrijpen waarom er wordt gekeken naar eigen kracht. Zij ervaren dit dan ook geregeld als positief. Niet alle inwoners, gezinnen of huishoudens zijn overigens tevreden over deze werkwijze, blijkt uit de praktijkvoorbeelden. Soms zijn grenzen aan eigen kracht en inzet netwerk al bereikt. Een gesprek over eigen kracht en netwerk kan dan als onprettig worden ervaren’.
En:
‘Of de inzet op eigen kracht daadwerkelijk leidt tot het (meer) benutten van de eigen kracht van de inwoner, het gezin, het huishouden en het netwerk, lijkt aannemelijk maar kunnen wij niet met zekerheid vaststellen’.
Een tweede transformatiedoel is om de juiste hulp op maat te bieden, o.a. door vroegtijdige signalering en een tijdige aanpak ook voor wijkbewoners wier problemen niet snel in beeld zijn (outreachend werken). Volgens de onderzoeker geven vooral de clientervaringsonderzoeken indicaties dat de wijkteams laagdrempelig zijn. De bekendheid van de wijkteams zou zijn toegenomen van 57% in 2016-2017 tot 75% in 2020-2021. Deze cijfers komen voort uit eigen berekeningen, gebaseerd op een onconventionele rekenmethode die in de verantwoording aan het eind van het rapport wordt toegelicht.
Het derde transformatiedoel betreft verminderen van specialistische hulp, om zo tot kostenbesparingen te komen. Anders dan in de CPB-studie wordt hier bepleit dat wijkteams zelf hulp bieden, in ieder geval in de basisfuncties. Net als in die eerste studie wordt geconstateerd dat er verschillen zijn tussen wijkteams die zelf hulp bieden en wijkteams die alleen mogen doorverwijzen. Alleen wordt het eerste nu als positief element gezien, bijvoorbeeld omdat het escalatie van problemen in de jeugdzorg lijkt te voorkomen. “In 2020 is landelijk gemiddeld 3,7% van de jeugdhulptrajecten gestart vanuit een crisissituatie. Dit blijkt uit cijfers in CBS. Bij wijkteams die zelf hulp bieden is dit 2,3% en bij wijkteams die niet/beperkt hulp bieden is dit 3,6%. Kijkend naar de ontwikkeling t.o.v. 2017 is te zien dat het aantal trajecten dat vanuit een crisissituatie is gestart bij wijkteams die zelf hulp bieden met circa 40% is afgenomen. Bij wijkteams die niet/beperkt hulp bieden is sprake van een afname met 10%. Op basis van deze cijfers kunnen we concluderen dat wijkteams die zelf hulp bieden een toegevoegde waarde hebben in het voorkomen van escalatie”.
Onder verwijzing naar de CBS gegevens over ambulante jeugdhulp op locatie aanbieder, ambulante jeugdhulp in netwerk jeugdige en daghulp wordt berekend dat wijkteams vanaf 2019 bijdragen aan het terugdringen van specialistische hulp. Of dit een corona-effect is, blijft onzeker.
Het vierde besproken transformatiedoel betreft het bevorderen van samenhang tussen welzijn, zorg en ondersteuning op wijkniveau. Uit de literatuur blijkt dat professionals een meerwaarde ervaren doordat de wijkteams een multidisciplinaire samenstelling kennen, waarin generalistische en specialistische expertise gebundeld worden. In de verschillende overleggen in de wijk, gezamenlijke casuïstiek besprekingen, gezamenlijke bureaudiensten en gezamenlijke wijkplannen en wijkprojecten, werken de wijkteams aan het bevorderen van samenhangende hulp.
Het streven van één gezin, één plan, één regisseur per client of huishouden, blijkt echter vaak niet gehaald te worden, bijvoorbeeld door privacy wetgeving, onvoldoende regie over de grenzen van de eigen organisatie heen, de werkdruk, geen gedeelde visie & taal en diverse organisatiebelangen, etc.
Tot slot worden in het laatste hoofdstukken werkzame elementen die de literatuur noemt opgesomd en nader toegelicht. Op professioneel niveau worden verbeterpunten geformuleerd voor de relatie professional-client, de relatie professional-partnerorganisaties, het signaleren, oppakken en afhandelen van hulpvragen, het handelen met een brede blik, het samen leren en verbeteren. Op organisatieniveau wordt ingegaan op de samenstelling van de teams, het mandaat, leiderschap en als belemmeringen worden wisselingen in personeel, onvoldoende capaciteit, en wachtlijsten besproken. Op al deze punten worden aanbevelingen geformuleerd.
Overeenkomsten en verschillen
Wie deze samenvattingen leest, ziet al snel dat de onderzoekers voor beide studies ontzettend veel werk hebben verzet. Beide rapporten zijn ook zeer toegankelijk geschreven.
Maar ze verschillen qua vraagstelling en komen daardoor tot zeer verschillende conclusies. Eigenlijk worden beide evaluaties te zeer gestuurd door de vragen en belangen van de opdrachtgever. Dit euvel kleeft aan veel beleidsgericht onderzoek: de a priori veronderstellingen worden hard gemaakt, zodat beleidsmakers hun politieke keuzen kunnen maken onder het motto: ‘Uit onderzoek blijkt’.
Daarnaast zijn de gebruikte onderzoeksmethoden elkaars tegenhanger: terwijl de CPB-onderzoekers gedegen en diepgaand enkele parameters meten omdat die wat meetbaar zijn, maar daarbij belangrijke niet meetbare informatie buiten beschouwing laten, wil de Associatie alles wat in de ogen van de professionals kwalitatief belangrijk is op basis van een literatuuranalyse in kaart brengen, waarmee een breed palet van nauwelijks te verifiëren ervaringen en meningen wordt gepresenteerd. Deze methodische bezwaren mijnerzijds vergen mogelijk meer toelichting: Bij het CPB heeft men om zinvol vergelijkingen tussen gemeenten te maken, de studie beperkt tot de voorzieningen individuele begeleiding en dagbesteding. De vraag is of het adagium ‘pars pro proto’ in deze wel opgaat. De onderzoekers beamen expliciet dat de kwaliteit van de zorg en de effecten van de wijkteams niet gemeten wordt. Toch wordt in hoofdstuk 5 van Effectstudies gesproken en adviseert men op basis daarvan gemeenten. Blijkbaar heeft men de tekst van de memorie van Toelichting ingekort tot : “Gemeenten kunnen de ondersteuning met een beperkter budget uitvoeren dan de Rijksoverheid.”. De onderliggende motivatie voor de decentralisatie was echter de gedachte dat gemeenten beter gebruik zouden kunnen maken van de kwaliteiten van de lokale infrastructuur. Dat wordt even vergeten? Ik hoop nog steeds dat gemeentelijke bestuurders daar wel oog voor hebben.
De onderzoeker van de Associatie poogt dan wel een brede kijk te bieden op de problemen en mogelijke oplossingen waarbij de literatuurstudie tot doel heeft in beeld te brengen hoe de verschillende transformatiedoelen zijn ingelost, maar de analyses van de literatuur zijn moeilijk te volgen (mede door het uitblijven van een eenduidige definiëring en operationalisering van begrippen, gebrekkige bronvermelding en onnavolgbare becijferingen) waardoor de conclusies niet stevig overkomen. Ook zijn soms aanbevelingen gedaan die niet voortkomen uit de gepresenteerde data. Ter illustratie daarvan: de onderzoeker concludeert onder andere:
Wijkteams dragen zichtbaar bij aan het inzetten op het benutten en versterken van de eigen kracht van inwoners, gezinnen en huishoudens en hun netwerk.
Wijkteams vergroten de zelfredzaamheid van inwoners, gezinnen en huishoudens
Circa de helft van de wijkteams zet in op preventie: grootste belemmering is tijd.
Op basis daarvan wordt aanbevolen:
“Zorg voor voldoende ruimte en tijd voor het uitvoeren van en/of bijdragen aan preventieve taken, het inzetten en versterken van de eigen kracht, kracht van het sociaal netwerk, de wijk en/of informele zorg. Het kan hierbij helpend zijn om hiervoor een functie in het leven te roepen; één of meerdere professionals binnen het wijkteam die dit als specifieke taak heeft en daarbij ook als “expert” door de andere professionals kan worden geraadpleegd’.
De formulering van de conclusies getuigt meer van wensdenken dan van data-presentatie en de aanbeveling bevat naast te algemene uitspraken, een concrete suggestie die niet voortvloeit uit eerder gepresenteerde bevindingen. Deze studie wordt zwak omdat er te veel, te vaag en te weinig onderbouwde beleidssuggesties worden gedaan.
Wat levert dit op?
Besef dat beleid evalueren een tricky aangelegenheid is, omdat opdrachtgevers deze evaluaties vaak vooral laten uitvoeren om eerdere politieke keuzen te verantwoorden of nieuwe politieke keuzen te verkopen. Probeer dus altijd breder te kijken dan het perspectief van de opdrachtgever: juist dan kunnen evaluaties de besluitvorming in de politiek helpen.
Besef dat de keuze van de onderzoeksvragen en te gebruiken methoden in beleidsonderzoek nooit ‘ideaal’ zijn. Erken de beperkingen van elk type onderzoek.
Volgens mij is het ideale van evalueren dat het mensen dwingt en leert nieuwsgierig te zijn en zich open te stellen voor het onbekende. In dat opzicht is het proces van onderzoek minstens zo belangrijk voor alle betrokkenen (incl. onderzoeker en opdrachtgever) als het evaluatieverslag als product.
Besef dat tijdens [en door] de uitvoering van het onderzoek de realiteit van zorg en welzijn al verandert: een onderzoek over de ontwikkelingen van wijkteams tussen 2014 en 2017 zal tot andere conclusies leiden dan een onderzoek over de ontwikkelingen tussen 2017-2020. Beleid en evaluaties in deze sector kunnen bovendien niet los gezien worden van andere actuele ontwikkelingen. Heel concreet werd het functioneren van wijkteams tussen 2014 en 2022 echt niet alleen bepaald door de gemeentelijke budgetten of de opgetekende ervaringen van professionals en cliënten van het wijkteam. Waarschijnlijk was er ook meer jeugdzorg nodig omdat de scholen steeds meer kampen met een tekort aan leraren, waren er meer en andere vormen van maatschappelijke ondersteuning nodig omdat er een corona-epidemie uitbrak en werd het participeren van zwakke wijkbewoners beïnvloed door veranderingen op de arbeidsmarkt en de snelle digitalisering van onderlinge contacten.
Het Nivel had in een eerder onderzoek al beschreven dat opschaling van digitalisering ook sterk afhangt van de digitale vaardigheden van de patiënt en zorgverleners. Dit onderzoek beschrijft hoe groot dit probleem is en wat hier mogelijke oplossingen voor zijn.
Methode
De SSFH heeft 964 huisartsenzorgmedewerkers zelfscans laten invullen (3% respons) en daarnaast zijn er 27 semigestructureerd interviews afgenomen bij verschillende zorgmedewerkers. De zelfscan bevat vier onderdelen: Algemene digitale vaardigheden, Huisartseninformatiesysteem (HIS), Programma’s en applicaties, (veilig) Werken met internet. Daarnaast worden ook demografische gegevens opgevraagd als leeftijd, regio, functiegroep en ervaringsjaren. Drie uitkomsten van de zelfscan zijn mogelijk: digistarter, digivaardig en digiweet.
Resultaten
16,8 % wordt gekenmerkt als digistarter waarbij de patiëntgerelateerde beroepen beduidend hoger scoren dan de administratieve – managementfuncties. Hoe ouder de medewerker hoe groter het percentage digistarter is (27% in de groep > 50 jaar) en in 27% worden de digitale vaardigheden van zijn of haar collega’s als digitale starter beoordeeld. De slechtst scorende items zijn Programma’s en Applicaties (27%) en Huisartseninformatiesysteem (23%). Algemene vaardigheden scoort 39% een 9 of hoger. Meer dan de helft vindt dat ze met te veel applicaties moet werken en dat deze ook niet goed samenwerken. Beeldbellen komt hierbij als slechtst scorende applicatie uit de enquête.
Leerstijlen om digitale vaardigheden te verbeteren zijn erg wisselend. Maar er is wel overeenstemming dat er graag ontwikkelingsmogelijkheden zijn op het terrein van de huisartsenzorg. Opleidingsmogelijkheden zijn vaak niet bekend of worden niet besproken.
Schaamte en/of taboe, weerstand en motivatie spelen mogelijk een rol in de mindere digitale vaardigheden en 90% geeft aan het belangrijk te vinden om de digitale vaardigheden te verbeteren omdat ze overtuigd zijn dat het meer werkplezier, tijdwinst en ontspanning oplevert.
Aanbevelingen
Focus op de oudere werknemers in patiëntgerelateerde functies
Benadruk het belang van digitale vaardigheden voor het effectief en efficiënt werken als noodzaak en niet als keuze en creëer een veilige cultuur.
Doorbreek het afschuifsysteem waarbij collega’s structureel digitale taken van elkaar overnemen
Onderwerpen waar winst te behalen valt zijn HIS, beeldbellen en specifieke applicaties.
Besteed aandacht aan het makkelijker toegankelijker maken van praktijkspecifieke programma’s en applicaties. Evt. minder programma’s en meer functionaliteiten bundelen
Zorg voor de juiste middelen voor beeldbellen te integreren met voldoende instructies.
Besteed aandacht aan digitale vaardigheden in functioneringsgesprekken
Sluit ontwikkelingsmogelijkheden aan op leerstijlen
Besteed aandacht aan het onbewust onbekwame, soms zijn er makkelijkere en snellere manieren om iets te doen wat mensen niet kennen.
Neem digitale vaardigheden op in het curriculum van het opleidingsaanbod als bijscholing.
Reactie
De uitkomsten van de zelfscans waren op zich niet verrassend en ook de slechte uitkomst van het beeldbellen was al duidelijk in de praktijk. Een groot deel van de aanbevelingen om de digitale vaardigheden te verbeteren zijn uitermate bruikbaar in de praktijk. Een extra aanbeveling vind ik het stimuleren om meer feedback te geven aan softwareleveranciers. Ik denk dat leveranciers hier enorm mee geholpen zijn zodat ze hun product kunnen optimaliseren en gebruiksvriendelijker maken. En ja, juist feedback van de digistarter is essentieel. Uit het onderzoek blijkt dat leeftijd een factor is bij digitale vaardigheden: is de huidige ‘digiweet’ dan niet de ‘digistarter’ over 20 jaar? Ondergaan we met zijn allen niet deze cyclus? En is het omgaan met deze verschillen in digitale vaardigheden dan niet de grootste uitdaging voor de zorg?
De aanbeveling om een set van minimale digitale vaardigheden vast te stellen kan zeker bijdragen aan acceptatie en de polarisatie tegengaan die heel makkelijk kan ontstaan binnen de teams. De vraag is wel: waar leg je de grens? En in hoeverre kan dit een knelpunt opleveren in de verdere dynamiek: organisatiepsychologen pleiten juist om meer nadruk te leggen op de goede kwaliteiten van je personeel in plaats van verbeteren van je negatieve eigenschappen. Dat kan een interessante discussie opleveren in de praktijk.
Het artikel zou wegens de huidige maatschappelijke relevantie hoog op de agenda moeten staan van iedere zorgpraktijk. Niet vanwege de cijfers die hierin beschreven staan maar wel om het gesprek aan te gaan rondom digitale vaardigheden in de huisartspraktijk. Ik geef het de volle 5 sterren.
Door Anne van den Brink, Student Health and Society aan de Wageningen University & Research.
Uit een verkennend kwalitatief onderzoek onder 15 respondenten blijkt dat de huidige samenwerking tussen de eerste- (verloskundige) en tweedelijns (gynaecoloog) geboortezorg veelal positief wordt ervaren door de cliënt, in tegenstelling tot onderzoek dat werd uitgevoerd vanuit het perspectief van de professional (Cronie.,2019, Van der Lee et al.,2016, Warmelink., 2017). Toch valt er volgens de cliënt veel te verbeteren wanneer we kijken naar de overdracht van de eerste- naar tweede lijn en vice versa. Wat betekent dit voor de geboortezorg in Nederland? In dit artikel zet ik de uitkomsten op een rijtje, aangevuld met enkele opmerkingen en aanbevelingen om zo samen op weg te gaan naar een optimale overdracht van eerste- naar tweedelijns geboortezorg.
Perinatale sterfte in Nederland
In Nederland bevallen ongeveer 175.000 vrouwen per jaar (College Perinatale Zorg., 2016). De meeste zwangerschappen gaan gepaard met weinig complicaties en zonder medische interventies, en het merendeel van de nieuwgeborenen is gezond. Dat is echter niet altijd het geval. In 2019 was er sprake van een perinataal sterftecijfer van 3.6 per 1000 geboortes (Statista., 2021). Onder perinatale sterfte verstaan we een doodgeboorte of een vroege neonatale sterfte.
De genoemde cijfers uit 2019 zijn beter dan de cijfers tussen 2004 en 2008. In die periode had Nederland een van de hoogste perinatale sterfte cijfers in Europa met in 2004 een perinataal sterfte cijfer van 7.1 per 1000 geboortes. Vanaf 2010 daalde het sterftecijfer, mede door een afname van tienermoeders, een verbeterde prenatale screening en een afname van het aantal meerlingen zwangerschappen (College Perinatale Zorg., 2016) In 2018 vlakte deze daling af. Dit bracht Nederland naar een middenpositie onder de Europese landen (Perined., 2019).
Suboptimale samenwerking
Een suboptimale samenwerking tussen professionals in de geboortezorg wordt genoemd als een factor voor de perinatale sterfte en het aantal incidenten in een ziekenhuis (Cronie et al., 2019). Voor mijn verkennende onderzoek in het kader van de samenwerking tussen de eerste- en tweede lijn is daarom als centrale vraag gesteld: Wat zijn de ervaringen van cliënten met betrekking tot de samenwerking tussen de verloskundige en gynaecoloog tijdens de overdracht van eerste- naar tweedelijn en vice versa?
Respondenten
De onderzoeksgroep bestond uit 15 Nederlandse vrouwen waarvan ook een aantal partners deelnamen. De vrouwen kwamen uit de regio Brabant of Gelderland en waren tot 1.5 jaar terug bevallen. Aan de hand van semigestructureerde interviews is aan de deelnemers gevraagd hoe zij de samenwerking tussen de eerste- en tweede lijn hebben ervaren.
Indicatoren voor positieve of negatieve ervaringen
Hoewel de samenwerking veelal positief werd ervaren, werden er ook negatieve ervaringen genoemd. Voor een negatievere ervaring van de samenwerking tussen eerste- en tweede lijn kwamen de volgende indicatoren naar voren:
1) De eerste indicator is het aantal zwangerschappen dat een vrouw heeft gehad. Vrouwen die voor het eerst zwanger waren hadden er een kritischere houding en hogere verwachtingen over de verkregen zorg door de verschillende professionals (6 negatieve beoordelingen van de 9 respondenten) dan vrouwen voor wie het de tweede (of meer) zwangerschap was (1 negatieve beoordeling van de 5 respondenten). Zij gaven aan beter te weten wat ze konden verwachten.
2) Een tweede indicator is het moment van overdracht van eerste- naar tweede lijn en het aantal complicaties tijdens de zwangerschap. Vrouwen die in een vroeg stadium werden overgedragen of die te maken hadden met veel complicaties tijdens de zwangerschap, waren minder tevreden (2 negatieve beoordelingen van de 5 respondenten) met de overdracht in vergelijking met vrouwen die alleen tijdens de bevalling werden overgedragen (2 negatieve beoordelingen van de 10 respondenten).
Als dit significante duidingen zijn, hetgeen nader onderzoek vergt, betekent dit voor de geboortezorg in Nederland dat deze indicatoren meegenomen zouden moeten worden in toekomstige aanpassingen met betrekking tot verbetering van de samenwerking tussen de eerste- en tweede lijn.
Management continuïteit en vertrouwen tussen professionals scoren hoog
Uit de interviews blijkt dat er sprake is van voldoende managementcontinuïteit en vertrouwen tussen de verschillende professionals. Managementcontinuïteit refereert onder andere naar de organisatie van de overdracht, de frequentie van de controleafspraken en het volgen van protocollen. Vertrouwen binnen de verschillende professionals is van belang in het voorkomen van een gevoel van onveiligheid bij de client en het stimuleren van samenwerking tussen de professionals. Voornamelijk bij de verloskundige praktijken die in het ziekenhuis gevestigd zijn werd een sterk gevoel van vertrouwen ervaren door de client.
“Ja en ik denk dat als ik naar (naam stad) naar de verloskundige praktijk zou gaan en ik moest worden ingeleid en dus overgedragen naar het ziekenhuis, dan is de verloskundige echt weg. Onder behandeling van deze praktijk in het ziekenhuis is het echt meer een samenwerking”. (R.4)
Meer focus op informatie, relatie en doel
Negatief werd beoordeeld:
De gebruikte formele systemen. Over het algemeen waren de afspraken en regels die golden voor cliënt en professional, juist en efficiënt. Echter, het gebruik van verschillende informatiesystemen werd als nadelig ervaren en zorgde voor verwarring. Inzicht vanuit de verloskundige in de medische gegevens van de client was niet altijd mogelijk.
De informatieoverdracht naar het ziekenhuis verliep over het algemeen goed, waar de informatie van het ziekenhuis naar de verloskundige of de huisarts vaker stroef liep.
“Die driehoek werkt niet. Verloskundige is prima, maar wanneer je de huisarts er bij betrekt werkt het niet meer. Laten we zeggen, die dossiers gingen hun doel voorbij”. (R.15)
De interpersoonlijke continuïteit. Interpersoonlijke continuïteit betreft de relatie tussen de client en professional. Met name de inconsistentie van het personeel in het ziekenhuis maakte dat de client interpersoonlijke continuïteit negatief beoordeelde in de tweede lijn en positief in de eerste lijn.
De verschillende doelen van professionals. Sommige respondenten ervaarden dat de professionals verschillende doelen nastreefden en de verloskundige en gynaecoloog verschillende visies over de zwangerschap hadden.
“Een klinisch verloskundige is meer gewend om naar de monitor te kijken en af en toe even bij de bevalling te kijken. Daardoor is de invalshoek al heel anders. Dat merk je in de communicatie tijdens de overdracht”.
Gebaseerd op deze uitkomsten zou dit voor de geboortezorg in Nederland kunnen betekenen dat er meer focus moet komen op betere informatieoverdracht – met name van de persoonlijke wensen van de client – de relatie tussen de cliënt en tweedelijnszorgverleners, gebruik maken van dezelfde informatiesystemen en de mogelijkheid tot inzage in het dossier door de verloskundige, en het als professionals nastreven van dezelfde doelen.
Praktische aanbevelingen
Overige aanbevelingen die volgen uit het onderzoek zijn:
Er moet meer focus komen op het creëren van verloskundige praktijken in het ziekenhuis. Uit de interviews kwam naar voren dat dit als positief werd ervaren door de vrouwen, omdat de band tussen de verloskundigen en het ziekenhuispersoneel daardoor zichtbaar beter was.
Een soort ‘casemanager’ is gewenst die fungeert als vast aanspreekpunt vanaf het eerste moment van de zwangerschap. Vooral bij de gecompliceerde bevallingen werd het aantal professionals waarmee zij in contact werden gebracht als nadelig en verwarrend ervaren. Dit kan worden opgelost door één vaste coördinator aan te stellen voor de zwangere.
Er zouden meer mogelijkheden moeten zijn voor de verloskundige om met de zwangere mee te komen naar het ziekenhuis, ook wanneer de bevalling een ‘medisch’ label krijgt. In dat geval kan de verloskundige mee voor mentale support. Daarbij is het label ‘medisch’ voor veel vrouwen onduidelijk en zou dit aan het begin van de bevalling duidelijk gemaakt kunnen worden door hier vroegtijdig over in gesprek te gaan.
“En ik vind het jammer dat er niet meer focus is op de persoon en de situatie, en dat het meteen gelabeld is als ‘medisch’”. (R.4)
Het huidige geboorteplan en het proces van opstellen zou herzien kunnen worden. Bij veel vrouwen leidde het geboorteplan tot een teleurstelling wanneer de bevalling anders verliep, en vaak werd het plan niet goed gecommuniceerd naar de tweede lijn waardoor het voor vrouwen niet duidelijk was wie er wel of niet op de hoogte was.
Hoe nu verder
Op weg naar een optimale samenwerking in de geboortezorg. Maar de vraag is wat een samenwerking optimaal maakt. Naar mijn mening is het van belang dat zowel de professional als de cliënt een positieve beleving hebben. Ik vergelijk het met een tweebaansweg, waarin ruimte is voor beide partijen die samen op weg gaan naar het beste resultaat, in plaats van een eenrichtingsweg waarin ruimte is voor één partij, de professional. Om dit te bereiken is Patient-Centered Care van groot belang. Dit onderzoek is slechts een klein begin van meer inzicht in het cliënten perspectief, en er is nog een lange weg te gaan.
Aan het onderzoek namen 50 patiënten deel die een telefonische afspraak hadden staan in het poliklinische (na)zorgtraject van colorectale chirurgie. Alleen patiënten die toegang hadden tot internet en hun elektronische patiënten portaal (wilden) gebruiken, werden geïncludeerd. Hen werd gevraagd of ze hun telefonisch consult (TC) wilden omzetten in een video consult (VC).
Geen van de patiënten die meededen aan het onderzoek hadden ervaring met VC met een zorgverlener. Toch gaven 22 van de 50 patiënten aan liever een VC te doen dan een TC. Zowel patiënten als zorgverleners waren zeer positief over de voordelen van VC. De patiënten die kozen voor VC vonden het prettig de zorgverlener niet alleen te kunnen horen maar ook te kunnen zien, ze vonden het waardevol dat de zorgverlener hen kon zien en hadden ook het idee zelf beter begrepen te worden door de zorgverlener als deze hen kan zien. Deelnemers die een TC hadden gekozen waren hier neutraler in of waren het er niet mee eens. Zorgverleners hadden het idee beter zicht te hebben op de gezondheidstoestand van de patiënt met een VC.
Pluspunten
Mooi in de onderzoeksopzet is dat patiënten zelf konden kiezen voor een TC of een VC. Er blijkt een groot verschil tussen deze groepen t.a.v. de wenselijkheid van een naaste bij het consult. Dat het een voordeel is, dat een naaste mee kan luisteren of kijken bij het consult, wordt door 75 % van de mensen die voor een TC hadden gekozen betwist (tegen over 5% van de van diegene die voor VC kozen). Deze behoefte aan één-op-één gesprek wekt de suggestie dat privacy, in juist de huiselijke kring, een reden kan zijn waarom sommige mensen TC kiezen. Dit maakt de keuzevrijheid van de patiënt in het te kiezen communicatiemiddel een groot goed.
Software om de video verbinding tot stand te brengen is geïntegreerd in het EPD (elektronische patiënten dossier). Hierdoor werd het VC gepland in de agenda en de verbinding kon door de zorgverlener met één druk op de knop tot stand worden gebracht.
Geen van de zorgverleners had vooraf ervaring had met VC. Achteraf bleek hen dat VC geen of weinig extra tijd kost t.o.v. een TC en was er grote tevredenheid over de gebruikersvriendelijkheid.
Kritiekpunten
De deelnemers die meededen aan de VC kregen vooraf een testconsult, waarin ze meer informatie kregen en de kwaliteit van de wifi of 4g verbinding werd getest. Bij de patiënten die een TC kozen was zo’n voorgesprek er niet, “Healthcare as usual”. Het is hierdoor niet uit te sluiten dat de grotere tevredenheid van de patiënten die voor VC kozen voor een deel te verklaren is uit de extra aandacht die ze van de onderzoekers kregen (Hawthorne effect) .
In de onderzoeksopzet wordt gesuggereerd dat de keuze voor de indeling van de onderzoeksgroep (VC versus TC) is geschied op basis van shared decision making, maar het blijkt dat de eigen voorkeur van de deelnemers is gevolgd. De patiënt heeft dus de beslissing genomen, hetgeen geen shared decision making is.
Beschouwing
Het onderzoek gaat uit van de bestaande omvang en praktijk in 2017/2018 m.b.t. zorg op afstand. Inmiddels zijn we in 2021 en heeft de Covid-19 pandemie voor de zorg op afstand tot een sprongsgewijze ontwikkeling geleid:
Er wordt meer en andere zorg op afstand geleverd: Het gebruik van digitale zorgoplossingen en het versterken van digitale vaardigheden worden van overheidswege gestimuleerd.
Patiënten en zorgverleners zijn snel digitaal vaardiger geworden: Veel mensen werken van uit huis, vergaderen digitaal en kopen online.
De financiering voor zorg op afstand is nu (tijdelijk) geregeld, ook voor het eerste polikliniek bezoek.
En ook in de praktijk is dat te zien. Onderzoek door het Nivel (eind april 2020) onder huisartsen laat zien dat al snel na het begin van de Covid-19 pandemie het beeldbellen bij 8 % van de huisartsen is geïntensiveerd en dat daarnaast 64% van de huisartsen nu voor het eerst deze mogelijkheid is gaan gebruiken. Of deze nieuwe vorm van zorg op afstand in deze omvang beklijft is onwaarschijnlijk: slechts 28 % huisartsen zeggen het nieuw ingevoerde beeldbellen te willen vasthouden.
Dat is heel anders bij dit onderzoek, waarbij er sprake is van innovatie binnen bestaande zorg op afstand: 100 % van de deelnemers in de VC onderzoeksgroep wil volgende keer liever een VC dan een TC. De zorgverleners zouden 95% patiënten van de VC-groep weer via VC willen zien, daarnaast zouden ze graag 46 % van de patiënten TC-groep ook via VC willen zien.
Ik schat op grond hiervan in dat de nu zo sterk gestegen omvang van de zorg op afstand een terugval krijgt, maar dat de innovaties die gedaan zijn binnen de bestaande zorg op afstand (waaronder dus van TC naar VC) volledig onderdeel zullen gaan uitmaken van het “nieuwe normaal”. Dus we bellen niet meer, we beeldbellen. Om met Martien Meiland te spreken “mij nie bellen”.
Het is lastig om een recensie te schrijven over een onderzoek, als daarin niet wordt beschreven wat de inhoud van de aanpak is, voor welke doelgroep, en waarin deze zich onderscheidt van een andere aanpak. Op het internet heb ik informatie gevonden over Het Sociaal Hospitaal in Den Haag en hun aanpak. Ik ben ervan uitgegaan dat dit het programma is van dit onderzoek. Doel daarvan was om het perspectief van deelnemers aan het sociaalhospitaal in kaart te brengen. Dit is onderzocht door interviews met 26 deelnemende huishoudens. Nergens staat beschreven welke interventies deze huishoudens hebben gehad, en hoe lang deze heeft geduurd. De auteurs werken allen bij de Hogeschool van Amsterdam. Opdrachtgevers waren de Gemeente Den Haag en CZ Zorgverzekeraar.
Resultaten
Zevenentwintig personen zijn geïnterviewd waarvan vijftien met kinderen. Dat gebeurde aan het eind van het schuldhulpverleningstraject. De gemiddelde leeftijd was 42 jaar. De spreiding liep van 22 tot en met 71 jaar. De uitkomsten lijken positief: 81% ervaart een betere kwaliteit van leven. Dit is onderverdeeld over de volgende aspecten: lichamelijk, mentaal, dagbesteding, sociale steun en prettig leven. De meeste vooruitgang is ervaren bij lichamelijk en mentaal.
De deelnemers geven heel praktische redenen aan voor de vooruitgang van hun situatie: met behulp van het Sociaal Hospitaal (SOHOS) is de behandeling van hun ziekte weer gestart, of hebben ze een woning en er is weer rust in het gezin. Een uitgangspunt van SOHOS lijkt te zijn om mensen zelf regie te geven: een toegenomen gevoel van zelfbepaling. Het is mij niet duidelijk geworden hoe ze dit doen en wat ze hieronder verstaan. Het lijkt wel dat mensen hierdoor meer in staat zijn een concreet doel te benoemen, waar ze aan willen werken. 15 mensen hebben hun doel deels of helemaal bereikt en 5 mensen niet
Beoordeling
Het is moeilijk om op basis van deze informatie een beeld en oordeel te vormen over dit onderzoek: de interventie is niet duidelijk en de kosten en baten worden niet beschreven. De deelnemers lijken wel grotendeels tevreden en hebben stappen voorwaarts gezet, wat misschien al een hele prestatie is bij deze doelgroep, van mensen met complexe schulden. Ik neem maar aan dat dit de doelgroep is geweest. Mogelijk is dit een deelonderzoek wat alleen goed te beoordelen is, als je het totale onderzoek kent.
In zijn algemeenheid werd ik niet veel wijzer van dit onderzoek, dus ik zou niet meer dan één ster geven op een schaal van vijf sterren.
In langlopend onderzoek bij 21 Franse ziekenhuizen naar de behandeling van hartinfarctpatiënten zagen de onderzoekers een opmerkelijke daling in opnames in de eerste vier weken van de lockdown. Guus Schrijvers bespreekt het artikel dat zij erover schreven en concludeert dat gedegen onderzoek naar de relatie lockdown en vraaguitval nodig is. Niet in het minst om de opnieuw opgelaaide discussie over onnodige zorg met wetenschappelijk onderbouwde argumenten te kunnen voeren.
Op 16 maart begon de lockdown in Frankrijk. Tijdens de vier weken daarna daalde het aantal opgenomen patiënten met een hartinfarct met 30 procent vergeleken met de vier weken vóór 16 maart. Dit blijkt uit een publicatie op 17 september in The Lancet Public Health.
Opzet van het langlopend onderzoek
Vanaf maart 2019 tot maart 2026 loopt het onderzoek FRENCHIE bij 21 grote Franse ziekenhuizen. De afkorting staat voor French Cohort of Myocardial Infarction Evaluation. Over de genoemde periode verzamelen de Frenchie-onderzoekers (tevens auteurs van het hier besproken artikel) data over maximaal te includeren 15.000 ziekenhuispatiënten met een infarct. Bij een verstopte kransslagader komen zij in aanmerking voor een onmiddellijke dotterinterventie (in jargon: Stemi-patiënten). Bij non-Stemi patiënten is de kransslagader niet verstopt, vindt geen dotterinterventie plaats en vertonen patiënten wel symptomen van een hartinfarct.
Uitkomsten over vier weken voor en na lockdown
Voor dit artikel vergeleken de auteurs alle geïncludeerde patiënten in de vier weken vóór en na de start van de Frankrijk-brede Lockdown per 16 maart 2020. Hieronder noem ik de laatste groep de lockdowngroep en de eerste de pre-lockdowngroep. De pre-lockdowngroep bestaat uit 686 patiënten met een hartinfarct. De lockdowngroep telt 481 patiënten. Dit is een daling van dertig procent. Voor Stemi patiënten bedroeg de daling 24 procent en voor non-Stemi 35 procent. De daling was hoger bij 80-plussers. De persoonskenmerken van de patiënten vóór en na de Lockdown verschillen niet van elkaar. Hetzelfde geldt voor de (snelheid van de) aangeboden behandelingen.
Geen regionale verschillen, geen inhaalvraag
De onderzoekers deelden de regio’s van de ziekenhuizen in drie besmettingsgraden in: 1. Dertig of meer ziekenhuisopnamen per 100.000 inwoners vanwege besmetting met het Covid-19 virus; 2. 15–29 opnamen per 100.000 inwoners en 3. minder dan vijftien van dergelijke opnamen. Wel nu, er bleek geen verschil in daling van het aantal hartinfarctpatiënten tussen de drie soorten regio’s.
De Franse onderzoekers signaleren geen inhaalvraag en geen herstel in de vraag. De eerste week na de lockdown daalden de opnamen onmiddellijk met de genoemde dertig procent. Dat bleef op hetzelfde niveau in de weken erna. Er was sprake van een trendbreuk! De sterfte in de ziekenhuizen van opgenomen hartinfarctpatiënten was in de lockdowngroep hoger (vijf procent) dan die in de pre-lockdowngroep (3 procent).
Tenslotte dit. De deelnemende onderzoekers en cardiologen vermelden trots dat zij hun studie op eigen initiatief uitvoerden zonder financiering of oproepen door overheids- of onderzoeksinstanties.
Tentatieve verklaring voor de daling
De Franse onderzoekers noemen enkele verklaringen die zij evenwel niet statistisch konden toetsen door gebrek aan data:
Vanwege de corona-epidemie werden de patiënten en hun familie terughoudend om de ambulancedienst te bellen en om naar het ziekenhuis te gaan.
De Franse ambulance meldkamers waren in de eerste weken soms overbelast en werkten soms met langere aanrijtijden voor ambulances. Wellicht misten zij daardoor patiënten met een hartinfarct.
Fysieke activiteiten en stress verhogen bij patiënten de kans op een hartinfarct. Dat is reeds bewezen. Wellichten namen beide af door de lockdown.
Luchtverontreiniging heeft invloed op de kans op een hartinfarct. Dit is reeds bewezen. Tijdens de lockdown daalde de stikstofdioxide-uitstoot in Frankrijk gemiddeld met 30 procent. Wellicht is dit ook een verklarende factor.
Bij de groep van 80-plussers was de daling hoger dan gemiddeld. Wellicht is de oorzaak hiervan dat zij en hun familie de kans op Covid-19 besmetting in het ziekenhuis en daarop volgende IC-opnamen groot achtten. Zij waren daarom extra terughoudend.
Het kan ook zijn dat familie hun alleen wonende familieleden van boven de tachtig niet op tijd konden bereiken vanwege de lockdown. Deze overleden thuis aan hartinfarct zonder tijdige hulpinzet.
Alle verklaringen afwegende, neigen de Franse onderzoekers ertoe om de daling vooral toe te schrijven aan een reële daling van het aantal hartinfarcten en niet aan terughoudendheid van patiënten en hun familie en evenmin aan de afschaling van reguliere zorg.
Betekenis voor Nederland
Herhaling in Nederland van dit Franse onderzoek is wenselijk. Want één onderzoek uit één land is onvoldoende voor wetenschappelijke evidentie over de relatie lockdown en vraaguitval bij hartinfarcten. In ons land zetten vier landelijke organisaties zich in voor de gezondheid van hartpatiënten: de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC), de Hartstichting, de Nederlandse Hartregistratie en de patiëntenvereniging Harteraad. Zij hebben kennis, data[?] en netwerken om de studie van de Fransen te herhalen en uit te breiden met het toetsen van hun hypothesen.
Debat over onnodige zorg
In Nederland speelt een publieke discussie over de vraaguitval bij reguliere zorg ten gevolge van de lockdown. Gupta kwam in mei in een rapport op basis van hypotheses uit op vele onnodige sterfgevallen ten gevolge van de vraaguitval. NZa-voorzitter Marjan Kaljouw daarentegen stelde in juli dat veel uitgevallen zorg onnodig was. En Van Benthem, voorzitter Federatie Medisch Specialisten, maakte zich onlangs zorgen over deze stellingname. Op 28 september kwam de NZa uit met een onderzoek naar de vraaguitval bij onder meer cardiologische interventies. Helaas biedt deze omvangrijke studie toch geen specifieke antwoord of er een daling in het aantal hartinfarct patiënten is opgetreden zoals in Frankrijk. In haar verantwoording schrijft de NZa dat de NVVC hier wel om had gevraagd.
Wat ik mis in het debat, is een wetenschappelijke onderbouwing van aangedragen meningen. Die zijn nu statistisch onvoldoende of alleen anekdotisch onderbouwd en ingekleurd door posities. Nederland beschikt over uitstekende databestanden zoals Vektis, de Hartregistratie en de Dica-registratie. De Fransen hebben de slag te pakken om databestanden te gebruiken om lockdowngroepen en pre-lockdowngroepen te vergelijken. Dat kan Nederland ook: maatschappelijke statements van de hoogsten in rang zullen daarmee meer hout snijden.
Dit artikel verscheen eerder in Zorgvisie op 29 september 2020
Recensie van een onderzoekartikel over de kosteneffectiviteit van beleid gericht op beheersing van tabaksgebruik van adolescenten in 7 Europese landen.
Leao, Teresa, Perleman, Julian, Clancy Luke, et al, Economic Evaluation of Five Tobacco Control Policies Across Seven European Countries, Nicotine Tob. Res. 2020 Jul; 22(7): 1202 – 1209. Het artikel is te lezen op Pubmed.
Inleiding
Er zijn nog weinig economische onderzoeken gedaan op dit gebied en nog minder die de daadwerkelijke implementatiekosten van tabaksontmoedigingsbeleid in aanmerking nemen. Er is ook weinig vergelijkend onderzoek naar de kosteneffectiviteit van beleidsmaatregelen tussen landen. De onderzoekers bepaalden de kosteneffectiviteit van vijf beleidsmaatregelen gericht op rookgedrag: (1) buitenschoolse verboden, inclusief verkoopverboden aan minderjarigen, (2) rookverboden in publieke ruimtes, (3) verboden op reclame op de plek van verkoop, (4) rookvrije scholen en (5) voorlichtingscampagnes op scholen, allen uitgerold in steden in 2016 in Finland, Ierland, Nederland, België, Duitsland, Italië en Portugal.
Opzet
Het artikel heeft een klassieke opzet, met samenvatting, inleiding, een beschrijving van de methodiek, de beschrijving van de bepaling van de effectiviteit, een beschrijving van de analyse van de kosteneffectiviteit, de resultaten (in kosten en in effectiviteit), een uitgebreide discussie met de belangrijkste bevindingen, de interpretatie van de resultaten met een beschouwing over de sterkten en zwakten van het onderzoek en natuurlijk een conclusie. In het kader van deze bespreking wordt niet diep op al deze onderdelen ingegaan: dat doet afbreuk aan de nauwgezetheid waarmee de gevolgde methode in argumentatie, met een simulatieprogramma, statistiek en de bespreking van sterkten en zwakten, is opgezet. Hier wordt slechts ingegaan op de discussie.
Belangrijkste bevindingen
De kosten van de beleidsmaatregelen variëren tussen de 93.556 euro (Ierland) en 569.918 euro (Italië) per 100.000 inwoners, voornamelijk afhankelijk van de personele inzet. De effectiviteit op de lange termijn schatten de auteurs in tussen de 1200 gewonnen gezonde levensjaren per 100.000 inwoners voor rookverboden op school(terreinen) (Portugal) tot rond de 20.000 gewonnen gezonde levensjaren per 100.000 inwoners voor buitenschoolse verboden (Ierland).
Maatregelen zijn kosteneffectief wanneer het gewonnen gezonde levensjaar minder dan het bruto nationaal product per capita kost. Dit is een criterium dat de WHO hanteert. De kosteneffectiviteit van alle maatregelen komt ver boven dit criterium uit, hoewel er grote variatie is. Verboden kosten immers minder dan voorlichtingscampagnes. Ook zijn er mogelijk grote verschillen in de wijze van monitoring, bevolkingskenmerken, handhaving, verschillende beginwaarden (rookgedragverschillen), etc.
De auteurs waarschuwen dat sommige maatregelen niet effectief kunnen zijn: waar uitzonderingen worden gemaakt, niet consequent wordt gemonitord of gehandhaafd kunnen ze minder of niet kosteneffectief zijn, zeker als sprake is van een context waar roken gewoon is. Dan is het water naar de zee dragen. Aan de andere kant kunnen breed opgezette antirook-programma’s, gecombineerd met een significante stijging van kosten van tabak, waarschuwingen en ontwenningsmogelijkheden de kosteneffectiviteit verhogen.
In vergelijking met andere keuzen in de zorg, zo stellen de auteurs, is het vreemd dat er soms nog terughoudendheid is in sommige landen. Waarom een duur medicijn toelaten met lage kosteneffectiviteit en nalaten beleidsmaatregelen te nemen met hoge kosteneffectiviteit?
Over de gehanteerde methode zijn vijf opmerkingen door de auteurs geplaatst betreffende de keuzen die gemaakt moesten worden om data te verzamelen en te interpreteren. Ook merken ze op dat de besparingen in de gezondheidszorgkosten die gepaard gaan met het stoppen met roken niet zijn meegenomen.
Conclusie uit het artikel
Alle vijf beleidsmaatregelen in alle zeven landen zijn kosteneffectief. Grootschalige rookverboden scoorden het best in kosteneffectiviteit. Beleidsmakers moeten aangezet worden om preventiebeleid voor roken in te voeren.
Belang van dit artikel
In de public health – wereld is roken haast exemplarisch voor de functie en het nut van public health – beleid en dus ook van de professionals. Er zijn honderden artikelen die de inzet van preventie op het gebied van roken afzetten tegen het nut in termen van gezondheid. De benadering in termen van economisch nut biedt daarbij een extra onderbouwing: preventieprogramma’s en verboden zijn blijkbaar ook in dat opzicht effectief. Het hanteren van de maatstaf die de WHO hanteert is daarbij behulpzaam. Wellicht dat door dit artikel en artikelen die volgen op het gebied van preventie er ook buiten de professionals en verantwoordelijke beleidsmakers steun ontstaat: bij economisch georiënteerde beleidsmakers.
Een belangrijk signaal moet echter ook gegeven worden in de vorm van een aantal vragen: hoe zwaar mag economische kosteneffectiviteit wegen en mag economische kosteneffectiviteit zelfs de doorslag vormen bij het maken van beslissingen? Zal dit niet alleen in de public health -, maar in de hele zorgwereld en ver daarbuiten niet nog een maatschappelijke discussie vergen?
Waardering in het kader van zorgvernieuwing
De auteurs deden een geslaagde poging om aan te tonen dat er sprake is van kosteneffectieve interventieprogramma’s gericht op het rookgedrag van adolescenten. Het hanteren van de maatstaf van de WHO is daarbij cruciaal. Het onderzoek is breed opgezet, methodologisch verantwoord en met duidelijke en vrijwel eenduidige resultaten. Die resultaten ondersteunen belangrijke public healthbeleid en -doelstellingen. Dit zou kunnen betekenen dat dit soort onderzoek vaker plaats moet vinden, maar een vraag is dan op zijn plaats: moet dan niet (tevoren) duidelijk zijn welke betekenis er aan wordt gegeven?
Het is een relatief nieuwe benadering van het anti-rookbeleid met duidelijke resultaten die van belang zijn voor gevoerd en te voeren beleid. De mogelijke ondersteuning van de gevolgde methodiek voor ander public health beleid neem ik ook in ogenschouw. Ik waardeer het daarom als onderzoekartikel met 4 van de 5 sterren.
Congresagenda
Op 26 november vindt het congres Financiering van preventie plaats. Wil jij nieuwe kennis(sen) opdoen? Wij werken met samen met de SER, de GHOR GGD Nederland, Alles is Gezondheid en de Federatie voor Gezondheid. Klik hier , lees de brochure en meld je aan.
Het NIVEL presenteerde recentelijk een onderzoeksverslag (opgeleverd eind 2019, dus nog voor de corona-crisis) waarin de tevredenheid van de oudere, zelfstandig thuis wonende ouderen naar de verleende zorg en ondersteuning, werd gemeten. Die tevredenheid is over het algemeen hoog. Dat is in principe goed nieuws natuurlijk in deze barre tijden. Het NIVEL gebruikt voor zijn onderzoek oudere, bestaande data, maar ook een tweetal panel-onderzoeken. Dat werd weer aangevuld met een tweetal focusgroepen.
Rapportcijfers 7,9 voor Zorg, wonen en participatie ..,
De onderzoekgroep presenteert resultaten op een drietal domeinen: zorg, wonen en participatie. Belangrijkste onderzoeksvraag: “In hoeverre ervaren zelfstandig wonende ouderen – al dan niet met een beperking – knelpunten op het gebied van zorg, wonen en participatie?”
De tevredenheid over de “zorg” is groot, zo blijkt. Huisartsenzorg, wijkverpleging en de thuiszorg scoren gemiddeld goed, een 7,9. Belangrijk is het vervolgens om kritisch te kijken naar de details. Zorg blijkt te bestaan uit “zorg en ondersteuning”, een zeer brede definitie.
…. maar er is ook kritiek
Kritiek van de oudere zelfstandig wonende ouderen is er vooral op het huishoudelijk werk, het gebrek aan praktische ondersteuning bij het verrichten van klussen in het huis en de geringe mogelijkheden voor het vervoer naar familie en ziekenhuis. Dat valt allemaal onder “ondersteuning” en zijn allemaal gemeentelijke WMO- taken. Kritische geluiden nemen toe naarmate er meer beperkingen zijn. Opmerkelijk is het (door de onderzoekers niet-verklaarbare) verschil tussen mannen en vrouwen. Mannen zijn over het algemeen tevredener.
Eigen beleid van gemeenten niet genoemd als verklaring
Dat de zorg goed scoort is op zichzelf niet verwonderlijk; die is eenduidig geregeld in de Zorgverzekeringswet. Huisartsenzorg in Maastricht is globaal dezelfde als in Oosterwolde. Dat is natuurlijk anders bij ondersteuning, waar gemeenten eigen beleid voeren. Dit belangrijke verschil blijft ongenoemd. Dat is jammer, want zo kom je in de conclusies ook niet verder. Verklarende factoren over verschillende scores in “zorg” en “ondersteuning” zouden mogelijk gevonden kunnen worden in de wijze waarop deze in Nederland georganiseerd zijn.
Over hulpmiddelen geen klachten: dat is raar
Er is geen verdere specificatie per gemeente. Die verschillen tussen gemeenten zijn er natuurlijk wel degelijk. Maar nu ontbreekt inzicht in welke gemeenten tekort schieten of het juist goed doen.
Er zal ook ongetwijfeld samenhang bestaan met klachten over WMO-taken en de gesignaleerde knelpunten bij het thuis zelfstandig wonen, en over de resultaten onder participatie. Bij wonen gaat het vooral om drempels, trapliften e.d., óók onderdeel van de WMO. Relatief ongenoemd blijven, vreemd genoeg, weer de hulpmiddelen, waar doorgaans de meeste klachten bij gemeenten over binnenkomen.
Goed nieuws is schaars
Jammer dat het NIVEL-rapport, dat er overigens qua onderzoeksopzet gedegen uitziet, zoveel naar de inhoud kijkt en weinig naar structuur-factoren. Zo wordt ook niet duidelijk wie er aangesproken kan en dient te worden op mindere resultaten. Dat laat onverlet dat de hoofdboodschap positief is. Dat is mooi, want goed nieuws is schaars.
Auteur van dit artikel is Martien Bouwmans. Hij is vice-voorzitter van de Guus Schrijvers Academie. Vroeger werkte hij bij Zorgverzekeraars Nederland.
Congresagenda
6 november 2020, congres ouderenzorg in de eerste lijn. Het programma verschijnt binnenkort op de website https://guusschrijversacademie.nl/. Noteer je alvast de datum?
Guus Schrijvers maakt gebruik van functionele en analytische cookies. De daarmee verzamelde gegevens gebruik ik niet om activiteiten van individuele gebruikers te volgen. Door op accepteren te klikken geeft u toestemming voor het plaatsen van cookies bij bezoek aan deze website. Klikt u op weigeren dan kunt u wellicht geen gebruik maken van alle mogelijkheden van mijn website. AccepterenWeigeren
Privacy & Cookies Policy
Privacy Overview
This website uses cookies to improve your experience while you navigate through the website. Out of these cookies, the cookies that are categorized as necessary are stored on your browser as they are essential for the working of basic functionalities of the website. We also use third-party cookies that help us analyze and understand how you use this website. These cookies will be stored in your browser only with your consent. You also have the option to opt-out of these cookies. But opting out of some of these cookies may have an effect on your browsing experience.
Necessary cookies are absolutely essential for the website to function properly. This category only includes cookies that ensures basic functionalities and security features of the website. These cookies do not store any personal information.
Any cookies that may not be particularly necessary for the website to function and is used specifically to collect user personal data via analytics, ads, other embedded contents are termed as non-necessary cookies. It is mandatory to procure user consent prior to running these cookies on your website.
