Guus Schrijvers

Door Cees Hertogh – Hoogleraar Ouderengeneeskunde Amsterdam UMC, Ferry Bastiaans – Huisarts, Universitaire Huisartspraktijk, locatie VU MC, Barbara Wendrich – Programmamanager stedelijke samenwerking ouderengeneeskunde Amsterdam.

Toenemend aantal thuiswonende ouderen

Amsterdam staat de komende jaren voor grote uitdagingen op het gebied van vergrijzing, capaciteitsproblemen in de zorg en beperkte financiële middelen. Deze stad is een innovatieve regio en zoekt samen met partijen naar verbetering en vernieuwing van ondersteuning van kwetsbare ouderen in de thuissituatie. De missie is om de ouderengeneeskunde naar de eerste lijn te brengen. Met als doelstelling om kwetsbare ouderen van goede en passende zorg te voorzien, op de juiste plek en het juiste moment.

De meerwaarde van de specialist ouderengeneeskunde gekwantificeerd en gekwalificeerd

In 2015 is door het VU medisch centrum in Amsterdam de Universitaire Praktijk Ouderengeneeskunde (UPO) opgericht. Deze praktijk maakt de deskundigheid van de specialist ouderengeneeskunde (SO) beschikbaar in de eerstelijnszorg door een nauwe en laagdrempelige samenwerking tussen de SO en de huisartsenpraktijk. Vanuit deze praktijk hebben een tweetal onderzoeken geleid tot het grootschaliger inrichten van de specialistische ouderenzorg in Amsterdam (hierover later meer):

1. Een kwalitatief overzoek op basis van gegevens van ruim 190 patiënten toont aan dat de werkwijze en dienstverlening van de UPO positief worden ervaren, door zowel patiënt en mantelzorger, de huisarts en de specialist ouderengeneeskunde. De huisarts (en POH) voelt zich gesteund in de zorg voor de toenemende groep kwetsbare ouderen. Patiënten ervaren het als prettig om een arts in de thuissituatie te ontvangen en behouden meer regie door de inzet van de SO.

• In een maatschappelijke businesscase zijn de kosten en de baten inzichtelijk gemaakt. Dit onderzoek toont aan dat de (extramurale) inzet van de SO bijdraagt aan een maatschappelijke kostenreductie. Een proactieve geïndividualiseerde benadering bij kwetsbare ouderen, zorgt voor passende, veilige en minder belastende behandelzorg. Dit heeft een preventief effect: door de inzet van de SO wordt per patiënt veel aan (maatschappelijke) zorgkosten bespaard zoals onder andere het voorkomen van een crisissituatie (zoals een SEH bezoek of ziekenhuisopname), het uitstellen van verpleeghuisopname en de afbouw van niet (langer) zinnige zorg.

Samenwerking Ouderengeneeskunde in Amsterdam

Door de aangetoonde meerwaarde van de dienstverlening van de SO in de eerste lijn – zowel kwalitatief als kwantitatief – is een belangrijke volgende stap gezet in het breder neerzetten van de dienstverlening in Amsterdam: de Stedelijke Samenwerking Ouderengeneeskunde in Amsterdam. Deze samenwerking richt zich op de organisatie van specialistische ouderenzorg voor patiënten in de thuissituatie. Alle VVT’s van Amsterdam nemen hieraan deel, net als het Amsterdam UMC en de Amsterdamse Huisartsen Alliantie (AHa). Aangezien de dienstverlening zich richt op kwetsbare ouderen in de thuissituatie, is de rol van de huisarts hierin cruciaal.

Deze organisatie-overkoepelende samenwerking heeft verschillende doelstellingen. Ouderen behouden meer regie en kunnen langer thuis wonen, de zorg sluit beter aan bij de wensen, doelen en kwaliteit van leven. Door als specialist ouderengeneeskunde eerder bij een oudere betrokken te worden, kunnen ontregeling en tweedelijns of intramurale zorg worden uitgesteld of voorkomen. Een volgend doel is om goede, heldere en prettige samenwerking en werkprocessen met de huisartsen op te stellen zodat de specialist ouderengeneeskunde laagdrempelig betrokken kan worden bij de zorg voor de oudere. Daarnaast is een doelstelling om de positie van de SO te versterken in de eerste lijn. En als laatste (niet onbelangrijke) doelstelling moet de dienstverlening kostendekkend geleverd kunnen worden.

Innovatieve elementen

De stedelijke samenwerking kent een aantal innovatieve elementen, waaronder de dienstverlening van de specialist ouderengeneeskunde. Deze is duidelijk omschreven met zorgpaden en kent verschillende modules van thuisconsult tot aan medebehandeling van de specialist ouderengeneeskunde. Daarnaast wordt binnen de stedelijke uitwerking een communicatieplatform ingezet, zodat alle betrokken medewerkers en mantelzorgers inzicht hebben in de patiënt gegevens en er onderling afgestemd en gecommuniceerd kan worden.

Knelpunten

Naast alle reeds behaalde successen bestaan er ook een aantal beperkende factoren en knelpunten. Deze betreffen met name het kostendekkend krijgen van de dienstverlening. De huidige registratie- en declaratieregels bieden te weinig mogelijkheden om alle geleverde inzet in de dienstverlening gedekt te krijgen. Dit is niet alleen een probleem voor de Stedelijke Samenwerking Ouderengeneeskunde, maar een groter landelijk vraagstuk waar de ouderengeneeskunde tegen aanloopt.

Toekomstvisie

Het toenemend aantal thuiswonende ouderen vraagt om een versterking van de eerstelijnszorg voor (kwetsbare) ouderen. Het is daarom belangrijk dat de SO een sterkere positie krijgt in de eerste lijn, zodat meer huisartsen ondersteund kunnen worden bij de zorg voor kwetsbare ouderen en meer patiënten geholpen worden met goede en passende zorg op de juiste plek. De stedelijke organisatie draagt met haar dienstverlening bij aan een juiste inrichting van de zorg, het betaalbaar houden van de zorg en het leveren van de beste kwaliteit voor onze kwetsbare patiënten.

Zie voor meer informatie ook hier.

Door Martien Bouwmans, adviseur in zorg en welzijn.

Doordat oudere mensen langer thuis blijven wonen is in de eerstelijnszorg aanvullende, gespecialiseerde kennis nodig.  Verpleeghuizen kennen en kenden verpleeghuisartsen. Die zijn daar nu minder nodig, terwijl in de behoefte aan gespecialiseerde ondersteuning ten behoeve van ouderen met complexe problematiek groeit. Daarvoor is nu de specialist ouderengeneeskunde (SO) in beeld gekomen. Die kan met zijn of haar expertise een rol in de eerstelijnszorg vervullen. Vooralsnog wordt voor de SO in de wijk een nieuwe positie gecreëerd, met een eigen bekostiging en aparte contractering door de zorgverzekeraars. Weer een nieuwe, individuele, hulpverlener in de eerstelijnszorg. Dat kan anders.

Specifieke doelgroepen

 De NZA heeft het terrein en de zorgverlening van de SO  afgebakend. De SO staat onder het kopje: geneeskundige zorg voor specifieke doelgroepen. De huisarts bepaalt, vaak in overleg met de SO, wanneer iemand in aanmerking komt voor zorgverlening door de SO. Met andere woorden of de persoon in kwestie hoort tot de specifieke doelgroep van kwetsbare, oudere patiënten. De SO zet dan het “volledig professioneel arsenaal” in dat hij te bieden heeft. Overigens benadrukt de NZa dat de hier bedoelde zorg voor een specifieke doelgroep “generalistische zorg” betreft, gericht op kwetsbare, oudere patiënten.

Gespecialiseerd maar niet specialistisch

Zo ontstaat in de eerstelijnszorg een geheel nieuwe categorie zorg: zorg voor bijzondere doelgroepen. Gespecialiseerde zorg, maar geen specialistische zorg. Met het afbakenen van deze zorg begint niet de samenwerking maar het gedoe. Veel huisartsen laten de eerstelijnszorg in de kleinschalige woonvoorzieningen voor ouderen liever over aan de SO. De huisarts wil hen wel als patiënt  inschrijven in hun praktijk en de regie houden De huisarts borgt hiermee zijn positie als poortwachter. Al heeft hij minder verstand van de zorg die in dit specifieke geval nodig is, hij bepaalt wel óf het nodig is. Zo wordt een gespecialiseerde zorgverlener toch ondergeschikt aan de huisarts..

Contracteren

Wellicht zijn er meer doelgroepen te onderscheiden voor wie gespecialiseerde eerstelijnszorg wenselijk is. Komt er voor iedere nieuwe doelgroep weer een specifieke regeling?

Individuele SO’s kunnen een contract afsluiten met zorgverzekeraars maar deze laatste hebben weinig trek in dat individueel contracteren.

De zorgverzekeraar moet bij het contracteren van de SO goed opletten (en controleren) dat er geen overlap bestaat met de kosten voor eerstelijnsverblijf of geriatrische revalidatie. Anders betaalt hij dubbelop

Meerdere SO’s kunnen ook een groepspraktijk openen en als zodanig gecontracteerd worden.

Kaderartsen

Voor ggz-cliënten kennen we binnen de huisartsenzorg  gespecialiseerde huisartsen: kaderartsen GGZ. Zo wordt samen met de poh-GGZ deze populatie steeds beter bediend. Er zijn ook huisartsen met een specialisatie ouderenzorg (de kaderhuisarts ouderengeneeskunde). Kent een andere geschiedenis, natuurlijk, dan de specialist ouderengeneeskunde. Maar je hebt er een harde dobber aan om het onderscheid tussen een huisarts met specialisatie ouderen goed te onderscheiden van een specialist ouderengeneeskunde.

Deel van het huisartsenteam

Er is geen twijfel dat er behoefte is aan kennis om de ouderenpopulatie goed te kunnen bedienen vanuit de huisartsenpraktijk of gezondheidscentrum. In ieder huisartsenteam zou een op de ouderen gespecialiseerde huisarts moeten zitten. Ik kan geen goede reden bedenken waarom de huidige SO niet deel uit zou kunnen maken van het huisartsenteam. Zo moeilijk kan het niet zijn een SO (een verpleeghuisarts) om te scholen tot huisarts. De ‘oude’ verpleeghuisarts gaf en geeft in het verpleeghuis toch ook de volledige huisartsenzorg. De huisarts/specialist ouderengeneeskunde kan dan gewoon betaald worden binnen de huisartsenbekostiging. Een vraagbaak voor alle huisartsen en andere medewerkers in de praktijk of het gezondheidscentrum. Met deze nieuwe ‘ouderenhuisartsen’ kan dan meteen het dreigende tekort aan huisartsen worden opgelost.

In Nederland bakenen we de terreinen nauwkeurig af. Ieder zijn domein, ieder zijn (productiegericht)  tarief, ieder zijn contract. Daarmee wordt stroeve in plaats van soepele samenwerking als het ware op voorhand ingebouwd. Overigens, als je googelt op “huisarts met specialisatie ouderen”, krijg je allerlei berichten over de specialist ouderengeneeskunde. Zelfs Google snapt het verschil niet meer.

Dit artikel verscheen op 25 november ook in Zorgvisie

“Lang geleden had de ouderenpsychiatrie bij GGnet in Apeldoorn ruimte te over. Kwam de vraag nauwelijks op: Is behandeling ook mogelijk zonder bed? Dankzij de ambulantisering in 2012 is dat nu gelukkig anders.  De opnameduur, die was drie tot zes maanden, is nu ongeveer een maand.  Bij ouderenpsychiatrie gaat het vooral om mensen met multiproblematiek; psychische problemen zoals angst, depressie en soms ook wanen staan centraal. Vaak is er ook nog een somatische of cognitieve aandoening. Mensen kunnen vaak nog herstellen, maar dat weten we meestal aan het begin van behandeling nog niet. Wij behandelen geen mensen met primair dementie. Soms wel psychiatrische patiënten die al jaren medicatie ontvangen en inmiddels oud zijn geworden. Wij werken veel samen met huisartsen en de specialisten ouderengeneeskunde. Samen met hen bieden wij netwerkzorg. Ketenzorg is het niet, want we zijn geen schakel in een vooraf per patiënt vastgelegde volgorde. 

Aan het woord is psychiater Paul Naarding, die als beleidspsychiater inhoudelijk leiding geeft aan de divisie ouderenpsychiatrie van GGnet Apeldoorn. Die divisie bestaat uit een polikliniek van ongeveer 600 patiënten, waarvan jaarlijks zo’n 250 nieuw zijn. Er is een opnamekliniek voor 18 patiënten en daarnaast een verblijfsafdeling met 40 plaatsen. Meer dan twintig procent van het budget van GGnet gaat naar de ouderenpsychiatrie. Ik interview Naarding ten behoeve van het congres op 26 maart 2020. Dat heeft als titel Ambulantisering van de ggz: wat gaat goed en wat kan beter? 

Wat gaat goed met de ambulantisering?

Wij krijgen nu meestal patiënten via de huisartsen en soms via een geriater van het ziekenhuis. Die patiënten zien wij poliklinisch: zij blijven thuis wonen. Het is dus ambulant behandelen, tenzij.  Dat is de juiste manier. De ambulantisering heeft deze aanpak mogelijk gemaakt. De huisarts en diens ondersteuner voor de ggz zijn breed geschoold in de psychische problematiek. Wij kunnen dieper graven bij complexe patiënten met multi-morbiditeit en willen dit graag als expertise verder ontwikkelen. Vaak zien wij herstel.  En anders geven wij omgangsadviezen aan de medische collega’s. Als er geen symptoomherstel mogelijk is, kan er wel vaak ingezet worden op maatschappelijk of functioneel herstel. Daarvoor heb je echter wel de netwerkpartners nodig.

Ouderen behoeven beschermende woonomgeving

Het zou beter zijn als de specialist ouderengeneeskunde meer in de wijk werkt.  Die heeft tijd om ouderen met psychiatrische problematiek thuis te bezoeken.  Zij kunnen de verwaarlozing en vereenzaming afremmen. 

Ik merk op dat er een grens is aan thuisbehandeling en thuiszorg. Het bevorderen hiervan mag geen hype worden. Een heel aantal van door ons ontslagen patiënten kan niet zonder beschermende omgeving.  Ik zou hen graag doorplaatsen naar wat vroeger een verzorgingshuis heette. Maar er is nooit plek. Er is in 2015 niets voor in de plaats gekomen. Dat is niet goed.

Raar fenomeen: geld rondpompen

Patiënten die wij niet meer opnemen op onze afdeling, komen wij nu tegen in verpleeghuizen. IK heb de indruk dat de capaciteit die wij vanwege de ambulantisering afbouwen, zich vertaalt in extra-verpleeghuiszorg. Er zou beter overleg op beleidsniveau moeten bestaan hierover tussen de ouderenpsychiatrie en de VVT-sector. 

Congres ambulantisering op 26 maart 2020 

In een wijk in Apeldoorn bereiden wij een centrum voor ouderen voor samen met eerste lijn, thuiszorg en intramurale ouderenzorg. Dat ligt naast de huisartsenpost. Als we onder één dak werken, leren wij elkaar kennen. Dan komt goed uit de verf wie wat doet als standaard bij ouderen met psychiatrische problematiek. Dan worden we flexibel om van die standaard af te wijken als dat beter is voor de patiënt. Dit initiatief is nu nog in staat van wording. Ik zou willen dat het congres op 26 maart vele goede voorbeelden presenteert.  Die werken inspirerend voor mij, mijn medewerkers, en ook voor patiënten en hun familie.