Guus Schrijvers

Door Birgit Damoiseaux-Volman, postdoc Amsterdam UMC.

Op 6 april 2022 verdedigde Birgit Damoiseaux haar proefschrift aan de Universiteit van Amsterdam. De titel van het proefschrift is Decision Support in hospital care for older patients, medication, falls and delirium. Het beschrijft wetenschappelijke resultaten die bijdragen aan de ontwikkeling van effectieve beslissingsondersteuning in de zorg voor oudere opgenomen patiënten. De redactie heeft de hieronder besproken hoofdstukken geselecteerd. Zij heeft de voortreffelijke studies gericht op het ontwikkelen van onderzoeksmethoden buiten de samenvatting gelaten. Hieronder volgen studies die aanleiding geven tot zorgvernieuwing of deze beschrijven. Dit artikel bevat delen uit de samenvatting van het proefschrift. Na haar studie farmacie en het promotie-traject zet Damoiseaux thans haar werk voort als postdoc.

In dit proefschrift gaat om het verspreiden en toepassen van geriatrische kennis onder alle professionals
De Nederlandse ziekenhuispopulatie vergrijst. Problemen bij oudere patiënten zijn vaak complex vanwege multimorbiditeit, kwetsbaarheid, communicatieproblemen en polyfarmacie. Ziekenhuismedewerkers zouden meer geriatrische kennis moeten opdoen voor de zorg voor oudere patiënten. Klinische beslissingsondersteuning kan de implementatie en verspreiding van geriatrische kennis onder alle zorgprofessionals ondersteunen.

Zes gebieden die om verbetering vragen
Twaalf experts van zes Nederlandse ziekenhuizen namen deel aan een Delphi-onderzoek met drie rondes. Drieënzeventig zorgprofessionals deden mee aan een landelijke vervolgvragenlijst. Er werden zes gebieden geïdentificeerd met mogelijkheden om de zorg met beslissingsondersteuning te verbeteren (zie ook de afbeelding): “ontslag en nazorg”, “medicatiebeoordeling”, “valpreventie”, “delier”, “planning” en “communicatie met patiënten bij ontslag”. Deze studie is gepubliceerd in JAMDA.

Potentiële onjuiste medicatievoorschriften
Hoofdstuk 4 beschrijft de prevalentie, onafhankelijke associaties en variatie in de tijd van potentieel onjuist medicatiegebruik. Dit is onderzocht met behulp van een grote database uit het elektronisch patiëntendossier. De database bevatte opnames van oudere patiënten. Van de 16687 opnames had 56% ≥1 potentieel onjuist voorschrift (PIM, Potential Inappropriate Medication) en had 58% ≥1 potentiële voorschrijfomissie (PPO Potential Prescribing Omissions). Een voorbeeld van een PIM (potentieel stoppen van medicatie) is het gebruik van een benzodiazepine bij een verhoogd risico op vallen. Een voorbeeld van een PPO (potentieel starten van medicatie) is het starten van een maagbeschermer bij bepaalde geneesmiddelen.
Zes variabelen waren onafhankelijk geassocieerd met zowel PIM’s als PPO’s. In de loop der jaren veranderde de PIM-prevalentie niet en nam de PPO-prevalentie toe. Gecorrigeerd voor veranderingen in patiëntkenmerken zoals het aantal diagnoses, daalde de PIM- en PPO-prevalentie echter over de tijd. Deze studie is gepubliceerd in European Journal of Clinical Pharmacology.

PIMs en vallen
Hoofdstuk 5 beschrijft het effect van PIM’s op valincidenten. Tijdens 446 (2,7%) van de 16678 opnames kwamen valincidenten voor. De resultaten laten een onafhankelijke associatie zien van PIM’s op valincidenten. Het sterkste effect is gevonden voor PIM’s bij medicatie met een hoog risico op vallen. Deze resultaten suggereren dat een afname van het aantal PIMs tijdens ziekenhuisopname een positief effect kan hebben op valpreventie. Om dit aan te tonen, zijn interventie studies nodig. Deze studie is gepubliceerd in Age & Ageing.

Effect van beslissingsondersteuning
Hoofdstuk 8 geeft een systematisch overzicht van de effecten van interventies met een beslissingsondersteuning bij oudere opgenomen patiënten. De systematische review omvat achttien interventies. Hiervan waren dertien (72%) effectief in het verbeteren van de zorg, meestal op procesgerelateerde uitkomsten. Van de achttien interventies waren er acht (6 effectief) gericht op medicatiebeoordeling, acht (6 effectief) op delier, zeven (4 effectief) op vallen, vijf (4 effectief) op functionele achteruitgang, vier (3 effectief) op ontslag of nazorg, en twee (0 effectief) op decubitus. De volgende implementatie- en ontwerpfactoren waren mogelijk geassocieerd met effectiviteit: a priori probleemanalyse, interventies met meerdere implementatie strategieën (niet alleen beslissingsondersteuning) en (her)overwegen van de werkprocessen. Deze studie is gepubliceerd in JMIR Medical Informatics.

Kortom
Dit proefschrift toonde aan dat de ziekenhuiszorg voor oudere patiënten verbeterd kan worden met klinische beslissingsondersteuning, met name wat betreft procesgerelateerde uitkomsten. Gebruikers en experts gaven de voorkeur aan beslissingsondersteuning voor ontslag/nazorg, medicatiebeoordeling, valpreventie en delier.

Door Martien Bouwmans, auteur van Het zorgstelsel ontrafeld.

Minister Helder is niet meer zo zeker of er wel 50.000 verpleeghuisbedden bij moeten komen. In een recent Tweede-Kamerdebat  werd ze erover aan de tand gevoeld. ACTIZ-voorvrouw Helder was daar nog wel vóór. Maar ja verantwoordelijk zijn of beleidsmaker is toch wat anders dan belangenbehartiger zijn. Wel opmerkelijk hoe mensen van het een op het andere moment 180* van standpunt kunnen switchen. Komt dat de geloofwaardigheid ten goede? Auteur Martien Bouwmans legt uit hoe dat kan.

Twee miljard van Hugo Borst voor verpleeghuizen was slecht doordacht

Minister Helder heeft het in dit geval beter gezien. Het is alleszins verstandig de toekomst van de ouderenzorg in een veel bredere context te zien. In die zin was de twee miljard extra voor verpleeghuiszorg een paar jaren geleden op aandringen van Hugo Borst  ook meteen één van de slechts doordacht acties en verspilling van geld in de ouderenzorg van de laatste jaren. De NZa onderkent dat laatste ook maar zegt het veel diplomatieker in haar Monitor  Ouderenzorg deel 2. De slotconclusie daarvan luidt: Tot slot zien we dat de uitgaven aan de Wlz fors zijn gestegen door de toevoeging van de kwaliteitsmiddelen. Veel forser dan de uitgaven aan de rest van de ouderenzorg. Het daaronder liggende kwaliteitskader wordt volgens het coalitieakkoord herzien. We vinden het hierbij wenselijk om de breedte van de ouderenzorg daarin mee te nemen en een integraal kwaliteitskader op te stellen.

Drie stelsels voor ouderenzorg is te veel

Het is een voortreffelijke monitor geworden, met veel data over de (kosten van) de ouderenzorg. Gedetailleerd ontleedt de NZA waar de grote kostenontwikkelingen zitten, waar in geïnvesteerd zou moeten worden en hoe er door de diverse stelsels samengewerkt zou moeten worden. want één ding is zeker, met het verspreiden van de ouderenzorg over drie stelsels (ZVW, WMO en WLZ) halen we ons wel veel complicaties op de hals.

Ouderenzorg kost bijna 10.000 euro per oudere

Gemiddeld zijn de kosten van ouderenzorg in vijf jaar tijd gestegen van € 9000 per oudere (2015) naar € 9900 (2019). De NZA stelt vast dat de grootste kostenontwikkeling zich vooral in de WLZ heeft voorgedaan. Volgens de NZA is het zaak de zorgvraag (van lichte naar steeds zwaardere vormen van zorg) te vertragen. De NZA hanteert daarvoor een zorgtredenmodel (pag 27). Per zorgtrede wordt aangegeven welke zorgvormen uit Zvw (huisartsenzorg, wijkverpleging, geneesmiddelen e.d.) WMO (ondersteuning) en WLZ nodig is. Het verbaast niet dat verreweg de meeste kosten van ouderenzorg gemaakt worden in zorgtrede 5 en 6 (in totaal € 21 mld).

Betaal preventie niet uit WLZ

Opmerkelijk verder is de toename van WLZ-zorg thuis  (en steeds minder gebruik van wijkverpleging) naarmate opname in een verpleeghuis dichterbij komt. Dat kan gebeuren als overbruggingszorg, Maar het zou goed zijn de perverse financiële prikkels die hier mogelijk oorzaak van zijn nader te bekijken. Sowieso is het goed de zorg thuis vanuit de WLZ verder onder de loep te nemen. Het is een structuurfout als dezelfde zorg uit twee verschillende financieringsstromen verkregen kan worden. Daarom is ook het voorstel van de NZA om meer preventie vanuit de WLZ te gaan organiseren, vreemd en onlogisch.

Valpreventie eenvoudiger betalen …

De NZA heeft een brede blik. Vertraging van de doorstroming naar zwaardere zorgvormen kan o.a. gebeuren door te investeren in de WMO, stelt de NZA. Het sociaal domein moet verstevigd. Méér accenten op preventie kunnen gerealiseerd worden door zorgverzekeraar, gemeente en zorgkantoor méér te laten samenwerken (bijvoorbeeld op het gebied van valpreventie). Het zorginstituut heeft inmiddels een duiding in de maak die het bevorderen en bekostigen uit meerdere bronnen van valpreventie een stuk eenvoudige zal maken.

…  en ook integrale ouderenzorg

De NZA heeft zich ook voorgenomen (pag 8) deze laatste ontwikkelingen, met name de  integrale ouderenzorg,  te gaan ondersteunen:  Citaat: Door meer in te zetten op de integrale zorg, wordt zwaardere zorg voorkomen, bijvoorbeeld door minder ziekenhuisopnames of door het uitstellen van opname binnen de Wlz. Op dit moment onderzoeken wij vanuit de NZa hoe we deze  integrale benadering en de samenwerking tussen zorgverleners kunnen ondersteunen vanuit de bekostiging. Daarnaast voeren we een verdiepend onderzoek uit naar de overgangen die we zien tussen de verschillende zorgtreden en welke knelpunten in de organisatie en/of financiering hierbij spelen. De uitkomsten uit deze verschillende trajecten dienen als input voor de stip op de horizon hoe de eerstelijnszorg (basiszorg) versterkt kan worden.

NZA-monitor is een must voor beleidsmakers

Dat is goed nieuws. De NZA-monitor is een must voor beleidsmakers op het gebied van de ouderenzorg. De monitor geeft aan dat méér mogelijk is als het gaat om domein overstijgend werken dan de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving recentelijk aangaf. En de NZA onderbouwt hoe te voorkomen is dat meer verpleeghuisbedden als panacée voor betere ouderenzorg naar voren worden geschoven

Door Jeanette Horlings-Koetje, directeur-bestuurder Stichting Samen Zorgen, lid Kerngroep Wonen en Zorg van ActiZ, en Michiel Kooijman, Juridisch beleidsadviseur van ActiZ.

De toekomst is nú , zo heet het actieplan voor het behoud van goede en toegankelijke gezondheidszorg dat de NZa en het Zorginstituut Nederland in november 2020 publiceerden. Ons zorgstelsel kraakt en piept in zijn voegen, en zorgaanbieders, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en overheden, maar ook alle 17 miljoen Nederlanders moeten volgens de NZa en het Zorginstituut gaan beseffen dat er geen automatisch recht bestaat op álle gewenste zorg.  De urgentie die uit deze call to act spreekt vinden we niet terug in het Rapport Handvatten duiding zorgplicht zorgkantoren dat de NZa in de maand november 2021 publiceerde. Wat wel?

Zwaarwegend

In dit rapport geeft  de NZa aan de zorgkantoren als inkopers van de langdurige zorg  handvatten om uitvoering te geven aan hun zorgplicht die volgens de NZa inhoudt in dat het zorgkantoor al hetgeen doet, om het recht op zorg dat een verzekerde/cliënt toekomt op grond van de Wlz, te effectueren. De zorgplicht van zorgkantoren is in de Wet langdurige zorg verankerd, en door de NZa nader uitgewerkt in het Toezichtkader Zorgplicht 2016 en de Beleidsregel normenkader Wlz-uitvoerder van 2019.  De handvatten borduren hierop voort maar hebben, anders dan het kader en de beleidsregel op zichzelf beschouwd geen juridische betekenis. De NZa wil met de handvatten de zorgkantoren vooral inspireren en een handelingsperspectief bieden. De NZa maakt per thema duidelijk wat zij van zorgkantoren verwachten. De 6 thema’s die zij zelf als zwaarwegend, complex en actueel betitelt zijn: (1) wachtlijsten, (2) discontinuïteit van zorg, (3) complexe casuïstiek, (4) toekomstbestendig zorglandschap (5) catastrofe en (6) kwaliteit van zorg.

Vrijblijvendheid

Waar de Toekomst is nu spreekt van een noodzaak en urgentie om radicaal anders naar het recht op zorg te kijken is deze dringende boodschap nog niet in de Handvatten van de NZa terecht gekomen. Het thema catastrofe is gereserveerd voor natuurgeweld, pandemieën en kernrampen, maar niet voor de situatie waarin er geen verzorgenden en verpleegkundigen beschikbaar meer zijn om noodzakelijke zorg te verlenen. Het thema toekomstbestendig zorglandschap krijgt als enig thema de vrijblijvendheid van een inspanningsverplichting, niet die van een resultaatverplichting. En de aanbevolen activiteiten voor dit thema zijn voor de “langere termijn”. Enfin, de toekomst is straks, volgens deze handvatten.

De handvatten gaan uit van de veronderstelling dat met passen en meten, met tijdig agenderen en goed te overleggen met zorgaanbieders en toezichthouders  de zorgkantoren erin zullen slagen om aan hun wettelijke zorgplicht te voldoen.  De trends vertellen een ander verhaal. Het verhaal van de dubbele vergrijzing is al veel en vaak verteld, maar wordt in de praktijk even veel en vaak vooruitgeschoven. De duizelingwekkende cijfers bij ongewijzigd beleid: Binnen 20 jaar moet de capaciteit aan verpleeghuiszorg  volgens TNO bijna verdubbelen. Datzelfde geldt voor het aantal benodigde zorgverleners in de ouderenzorg: van 350.000 in 2015 naar 700.000 in 2040 (Planbureau voor de leefomgeving).  En dat bij een krimpende beroepsbevolking. Inmiddels staan er al 30.000 mensen op de wachtlijst voor verpleeghuiszorg. Dat betekent dat de zorgplicht al onder druk staat en bij ongewijzigd beleid illusoir zal zijn. De handvatten van de NZa bieden dan geen soelaas meer. Maar wat dan wel?

Moed en vertrouwen

Zorgkantoren moeten werken binnen kaders die niet meer passen bij wat van hen gevraagd wordt. Een voorbeeld: al jaren kloppen de ramingen niet die het ministerie van VWS gebruikt voor het vaststellen van het macrokader langdurige zorg en moet er tussentijds geld bij. Niet omdat zorgorganisaties zoveel duurder zijn gaan werken maar omdat er voor cliënten voor Wlz-zorg worden geïndiceerd Zonder juiste ramingen kunnen zorgkantoren niet tijdig de juiste afspraken maken over de zorg die nodig is. Het ontbreekt de zorgkantoren – en daarmee ook zorgorganisaties – aan een financieel meerjarenperspectief.  Daarvoor is VWS aan zet. Zorgorganisaties willen graag die meerjarige financiële afspraken, zodat ingespeeld kan worden op de veranderingen die nodig zijn om de zorg voor ouderen toekomstbestendig te maken: voor de inzet van innovaties, (arbeidsbesparende) technologie en het niet alleen inzetten van verpleegkundigen en verzorgenden, maar ook van medewerkers zonder zorgachtergrond.  Dat vraagt durf en vertrouwen van de zorgkantoren.

Salland United

Het zorgkantoor kan daarnaast het voortouw nemen bij het  versterken van regionale samenwerking over de domeinen heen, het bieden van domeinoverstijgende financiering en voldoende experimenteerruimte. De verschillen in wet- en regelgeving en de economische prikkels om verantwoordelijkheden in de zorg voor ouderen over te laten nemen door andere stelsels komen een samenhangende cliëntgerichte benadering niet ten goede. Daarbij past ook het investeren in gezonde leef- en woonomgevingen en een goed voorzieningenniveau, maar ook in signalering, ondersteuning en zorg in de thuissituatie.  Goede voorbeelden van zo’n regionale aanpak zijn er al. Bijvoorbeeld in Deventer en omstreken waar zorgkantoor, zorgverzekeraar, gemeente en zorgorganisaties onder de vlag van Salland United  de samenhang van de regio organiseert , gericht op het promoten van gezond gedrag en  uitgaat  van positieve gezondheid. Zij stimuleert de persoonsgerichte en geïntegreerde aanpak van medische zorg, ondersteuning, welzijn en wonen stimuleert. In Salland is de toekomst al lang begonnen.

Tot slot

We staan in de ouderenzorg voor radicale keuzes. Voor kleine stapjes vooruit hebben we geen tijd meer. De toekomst is nu. Nu de handvatten voor een duurzame ouderenzorg  nog.  

Door Jan Peter Heida.

Ecorys publiceerde onlangs het rapport “De maatschappelijke waarde van mantelzorg”. De opdrachtgever, MantelzorgNL, is volgens de website, ‘de landelijke vereniging die opkomt voor iedereen die zorgt voor een naaste’. Ik vond het een interessant en zorgvuldig opgesteld rapport dat ik met plezier heb gelezen. Ecorys heeft haar berekeningen heel transparant gemaakt.

Vooral belangrijk zijn volgens mij ‘maatschappelijke business cases’ om mantelzorgers te ondersteunen zodat zij zorg kunnen blijven leveren. Dat sneeuwt in het rapport wat onder, maar lijkt mij de belangrijkste boodschap. Daarom begin ik daar graag mee.

Daarna ga ik in op de algemene schattingen van de maatschappelijke waarde van mantelzorg. Het is logisch dat Ecorys zich daarvoor baseert op gegevens van CBS en SCP. Ik denk dat dergelijk onderzoek, en eventueel beleid dat erdoor geïnspireerd wordt, baat heeft bij een scherpere afbakening van wat mantelzorg eigenlijk is. Naar mijn gevoel wordt door een ruime definitie het aantal mantelzorgers nu wat overdreven. Dat is helemaal niet nodig om goed beleid in kaart te krijgen. Sterker nog, door beter af te bakenen kan scherper beleid gemaakt worden met verhoudingsgewijs hogere opbrengst. Meer focus op de mantelzorgers die echt veel zorg op zich nemen helpt ook om juist die mantelzorgers te ondersteunen bij hun taak.

Ondersteuning van mantelzorgers – respijtzorg en mantelzorgmakelaar

Met respijtzorg wordt de mantelzorger tijdelijk ontlast zodat die het leveren van mantelzorg kan volhouden. Ecorys berekent de impact van respijtzorg voor drie cliënt-mantelzorgsituaties. Daarvoor moeten ze veel aannames doen, die allemaal zorgvuldig worden besproken. De maatschappelijke kosten baten analyse (mkba) hiervoor loopt van enkele honderden euro’s negatief tot duizend euro positief. Het blijkt dat bij gerichte inzet van respijtzorg, op zwaar belaste (werkende) mantelzorgers met een grote kans op uitval, de maatschappelijke baten hoger zijn dan de kosten.

Een mantelzorgmakelaar regelt de juiste zorg voor de zorgbehoevende, en neemt daarmee regelwerk van de mantelzorger over. De mantelzorgmakelaar wordt meestal kortdurend ingezet. Als  door de mantelzorgmakelaar ziekte en tijdelijke uitval van mantelzorgers voor meer dan drie dagen kan worden voorkomen, zijn de baten al hoger dan de kosten.

Beide beleidsmaatregelen moet je dus gericht inzetten. Ik kan me voorstellen dat een mantelzorgmakelaar een laagopgeleide mantelzorger goed kan helpen, maar bij een hoopgeleide (die ook minder stress ondervindt van de taken die de mantelzorgmakelaar overneemt) minder verschil kan  maken. Voor respijtzorg is het zeer relevant hoe zwaar de mantelzorger belast is.

De kosten van mantelzorg

De alternatieve waarde van de ureninzet van mantelzorgers zou €14 tot 24 miljard zijn. De ‘kosten’ van mantelzorg zijn naar mijn verwachting lager dan hier geschat. Het volume aan mantelzorg lijkt me juist erg hoog, evenals de kosten per uur. Ik illustreer dat hieronder met een globale rekenexercitie.

Aantal mantelzorgers

Ik was verbaasd over de hoeveelheid mensen die mantelzorg geven, en vroeg me af of dat strookt met hoeveel mensen mantelzorg ontvangen.

Er zouden meer dan 5 miljoen mantelzorgers in Nederland zijn. Dat is 38% van de 13,3 miljoen volwassenen. Een kleine poll in mijn directe omgeving geeft een veel lager aandeel mensen dat mantelzorg levert. Dat kan natuurlijk ook een signaal zijn van de ‘bubbel’ waarin ik leef. Of is de definitie te breed opgesteld? De door Ecorys gebruikte getallen komen uit het onderzoek ‘Informele Zorg’ van CBS en SCP. Dat onderzoek gebruikt een zeer brede definitie van de term ‘mantelzorg’. Er valt ook mantelzorg aan huisgenoten, gezelschap houden, vervoer en klusjes onder. Men onderscheidt wel een groep van ongeveer 1 miljoen mensen die meer dan 8 uur mantelzorg per week geven. Gemiddeld geven zij per week 21,5 uur mantelzorg gedurende meer dan 3 maanden. Als we voor de duur 26 weken nemen, is dat . Totaal dus meer dan 0,5 miljard uur aan mantelzorg (21,5x26x1).

Hoeveel mensen ontvangen eigenlijk mantelzorg? Op basis van gegevens van het CBS[1] volgt dat ten minste 650 duizend 55+ers mantelzorg ontvangen[2]. Zij ontvangen gemiddeld 18 uur per week mantelzorg.. Als we aannemen dat de groep 55+ers drie kwart  van de mantelzorg ontvangt, en dat deze groep minstens een half jaar mantelzorg ontvangt, zou het totaal aantal ontvangen uren uitkomen op circa 0,25 miljard uren per jaar. Dat is veel minder dan de ruim 0,5 miljard uur die de groep van intensieve mantelzorgverleners geeft. De overige 4 miljoen mantelzorgers zijn dan overigens nog niet meegerekend. Ergens klopt iets niet. Ik kan niet achterhalen wat, wellicht zie ik iets over het hoofd. Maar met harmonisatie van begrippen, mogelijk met categorieën van zwaarte van mantelzorg, en een koppeling van mantelzorg ontvangen aan mantelzorg geven zou dat snel duidelijk moeten zijn.

Kosten per uur mantelzorg

De gemiddelde kosten van €13,20 per uur geleverde mantelzorg, lijkt me aan de hoge kant; zowel wat betreft uren die anders gewerkt zouden zijn, als de vrijetijdsbesteding die er door wordt ontbeert. Anderzijds zijn de kosten door gezondheidsverlies van mantelzorgers wellicht hoger dan meegenomen.

De berekening van de gemiddelde kosten gaat ervan uit dat werkende mantelzorgers net zoveel zouden werken als een gemiddelde werknemer, ofwel 35 uur. Ik verwacht dat dat in de praktijk minder is aangezien verreweg de meeste mantelzorgers vrouwelijk zijn en die werken gemiddeld minder uren per week. Volgens het CBS werkte in 2019 30% van de werkende vrouwen voltijds (>35 uur) terwijl dat voor werkende mannen 83% is. Ook na correctie voor mantelzorg blijft er dan een fors verschil bestaan. De daadwerkelijke kosten in termen van verloren arbeid zijn dan veel lager. Daar komt nog bij dat lager opgeleiden, die tegen een lager uurtarief werken, meer hulpuren geven dan anderen.

De waarde van vrije tijd die wordt gebruikt is €9,20 per uur. Dat is gebaseerd op waarderingen voor vrije tijd zoals die in mkba’s voor mobiliteitsprojecten wordt gebruikt. In de bron van dat onderzoek kunnen we lezen dat het is gebaseerd op ‘stated-preferences’. Het betreft dus geen daadwerkelijk geobserveerde waarde. Daarnaast is dat onderzoek gebaseerd op een  andere populatie via een internetenquête en door interviews bij benzinestations, parkeergarages, treinstations, ov-haltes, et cetera. De vraag is of alternatieve aanwending van reistijd net zo wordt gewaardeerd als alternatieve aanwending van mantelzorgtijd.

Iets minder dan een op de tien mantelzorgers heeft te maken met eigen gezondheidsverlies. Daartegenover staat de waarde van de vele mantelzorgers die juist genieten van het zorgen voor een dierbare. Het netto effect is niet te berekenen. Wel lijkt het mij dat de kosten van het gezondheidsverlies gemeten kunnen worden in ‘echte’ euro’s, bijvoorbeeld door lagere arbeidsproductiviteit, terwijl de baten zoals het genieten van het zorgen voor iemand een waardering zijn van situaties en belevingen die moeilijk in geld zijn uit te drukken.

Ecorys maakt overigens gevoeligheidsanalyses om de impact van vergelijkbare argumenten als hierboven door te rekenen. Er zijn meerdere redenen om aan te nemen dat de werkelijke kosten per uur geleverde mantelzorg lager zijn dan de gebruikte €13,10. Dat komt natuurlijk de kosten-baten afweging ten goede: minder kosten betekent een betere kosten/baten verhouding

De baten van mantelzorg, vergelijking met alternatief

De geleverde mantelzorg is gewaardeerd op basis van vergelijking met het alternatief.

Op basis van survey resultaten (Erasmus Universiteit) en rondetafelgesprekken met mantelzorgers heeft Ecorys een tabel opgesteld met de geschatte tijdsbesteding van mantelzorg in Nederland. Dit lijkt me een belangrijk resultaat van het onderzoek. Het kan een startpunt zijn om beter te definiëren wat mantelzorg nu eigenlijk is en wat mantelzorgers doen.

Die tijdsbesteding is verdeeld over 14 activiteiten verdeeld over de categorieën huishoudelijke hulp, praktische ondersteuning, verzorging en (verpleegkundige) hulp en emotionele ondersteuning. Als dit door professionals geleverd zou worden, zou dat ongeveer €35 miljard kosten.

Dat is ruim €23 per uur geleverde mantelzorg (1,5 miljard volgens het onderzoek). Dat is 80% hoger dan de alternatieve waarde van de inzet van een uur mantelzorg van ruim €13 (zie boven).

Conclusie

Mantelzorg is van grote waarde. Hoeveel precies is niet helemaal duidelijk. Met dit rapport is een mooie aanzet geleverd om dat in te schatten. Ik denk dat door meer te focussen op de mantelzorgers die daadwerkelijk veel mantelzorg leveren, nog aansprekendere verhoudingen voor de kosten en baten van mantelzorg naar voren zullen komen. Daarvoor lijkt mij een betere afbakening en categorisering van wat mantelzorg nu eigenlijk is, gewenst.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 15 oktober vindt het congres over Ouderenzorg thuis, na corona plaats.

---

[1] 2. Huidige mantelzorg (cbs.nl)

[2] 25% van de 75+ers (1,5 miljoen) en 6% van 55-75 jarigen (4,4 miljoen)

Over de interacties in de driehoek van ouderen, zorgverleners en mantelzorgers

Door: Kirti Doekhie, gepromoveerd op het gebied van Gezondheidswetenschappen.

“De basis van een zorgverleningsproces is het openlijk bespreken van rolopvattingen, wederzijdse verwachtingen en vertrouwen binnen de driehoek van de oudere patient, zijn/haar mantelzorger(s) en de betrokken zorgverleners.”  Op 16 april 2021 heb ik mijn proefschrift, The triangle of care for elderly patients, met succes verdedigd. Deze quote was één van de elf stellingen uit mijn proefschrift.

Het zorgverleningsproces voor thuiswonende ouderen met multimorbiditeit (meerdere chronische aandoeningen) bestaat uit de inzet van verschillende zorgverleners, mantelzorgers en de betrokkenheid van ouderen zelf. Ieder met eigen kennis en ervaringen. Deze personen moeten samenwerken en zijn afhankelijk van elkaar. Maar afhankelijkheid kan leiden tot problemen, zoals weinig vertrouwen en slechte communicatie. In mijn proefschrift zoom ik daarom in op de interacties tussen eerstelijnszorgverleners, mantelzorgers en ouderen. Of kort gezegd: de driehoek.

In dit artikel beschrijf ik de vijf conclusies en aanbevelingen op basis van kwantitatief en kwalitatief onderzoek naar de interacties in de driehoek van eerstelijnszorgverleners, mantelzorgers en ouderen.

Verschillende percepties in de driehoek

Ik onderzocht en constateerde dat in de driehoek de percepties verschillen over hoe betrokken ouderen bij hun eigen zorgproces (moeten) zijn. Ouderen hebben een eigen mening, willen vaak betrokken zijn en actief meebeslissen. Maar sommige ouderen zijn bang om hun mening kenbaar te maken. Of worden overschaduwd door een dominante mantelzorger die  namens hen beslist. En sommige ouderen worden door zorgverleners behandeld als passieve toeschouwers in plaats van actieve deelnemers in het proces. Wederzijds vertrouwen, macht, rolopvattingen en -verwachtingen spelen hierbij een belangrijke rol. Zoals ik in mijn proefschrift stel, een zorgverlener geeft daadwerkelijk blijk van vertrouwen als hij/zij bereid is om de macht en controle over het zorgverleningsproces te delen.

Bouwen aan sterke relaties

In de driehoek is het daarom belangrijk dat alle personen investeren in het bouwen van wederzijds vertrouwen en openlijk rolopvattingen en – verwachtingen bespreken. Leg impliciete assumpties op tafel. Zonder open discussie kunnen spanningen ontstaan die weer invloed hebben op het zorgverleningsproces. Zorgverleners kunnen dit gesprek initiëren en faciliteren. Om ouderen te laten zien dat zij open staan voor een gesprek. Maar het bouwen van een vertrouwensband kost tijd. Ik beveel daarom in mijn proefschrift aan dat dergelijke open gesprekken regelmatig herhaald moeten worden.

Iedere mate van betrokkenheid is acceptabel

Ieder gesprek kan leiden tot andere inzichten en conclusies. In iedere driehoek kan de mate van gewenste betrokkenheid door een oudere verschillen. Zoals ik in mijn proefschrift stel, zelfmanagement en patiëntbetrokkenheid krijgen pas betekenis in de dagelijkse interacties in de driehoek. Dit betekent dat iedere mate van betrokkenheid voor zorgverleners acceptabel moet zijn, zolang dit in de driehoek openlijk is besproken. Ik stel daarom in mijn proefschrift dat het belangrijk is dat zorgverleners, maar ook mantelzorgers zich bewust zijn dat meer patiëntbetrokkheid niet van alle ouderen verwacht kan en moet worden.

Het gezicht achter de naam leren kennen

Ook is een sterke samenwerking tussen zorgverleners onderling belangrijk. Zij worden verwacht als één team op te treden en gezamenlijk te beste zorg te leveren. Zo wordt ook gesteld in rapport ‘Oud en zelfstandig in 2030. Een reisadvies’ van de Commissie Toekomst zorg thuiswonende ouderen. Maar de verschillende ‘teamleden’ kennen elkaar vaak niet. Huisartsen, fysiotherapeuten en thuiszorgverpleegkundigen kennen elkaar bijvoorbeeld niet. Tegelijkertijd hebben deze zorgverleners verschillende opvattingen over goede ouderenzorg. De één wil een oudere activeren. De ander wil misschien liever zaken uit handen nemen. Dit kan leiden tot tegenstrijdige adviezen voor ouderen. Één van de belangrijke stappen in multidisciplinaire ouderenzorg is daarom om het gezicht achter de naam van de andere zorgverleners te leren kennen. Zorgverleners moeten elkaar  leren kennen. Maar ook bekend raken met elkaars expertises, rollen en verantwoordelijkheden. Bijvoorbeeld door (digitale) multidisciplinaire overleggen (MDO’s). Ook simulatietraining, waarbij levensechte situaties worden nagebootst, kunnen helpen. Ziekenhuizen maken hier al gebruik van. De eerste lijn nog vrijwel niet. 

Maak het impliciete expliciet

Kortom, het belangrijkste is om ernaar te streven dat de impliciete percepties en wederzijdse verwachtingen expliciet besproken worden. In een wereld waarin zorg meer op afstand of digitaal geleverd wordt is dit niet makkelijk. Videobellen en andere vormen van telecommunicatie kunnen gezien worden als dé juiste methode. Maar mijn proefschrift en andere onderzoeken laten zien dat ouderen behoefte hebben aan face-to-face en persoonlijk contact. Zonder dat wordt  eenzaamheid een groter probleem. Voor veel ouderen is een face-to-face gesprek daarom gewenst. Ongeacht de manier waarop, deze gesprekken zijn noodzakelijk om ervoor de zorgen dat de thuiswonende ouderen met multimorbiditeit die juiste zorg en ondersteuning krijgen die zij zo hard nodig hebben.

Tenslotte,

Deze vijf conclusies bieden vijf belangrijke inzichten voor het zorgverleningsproces van ouderen. Ongeacht hun type aandoeningen of persoonlijke situatie, iedere oudere maakt onderdeel uit van een driehoek samen met eerstelijnszorgverleners en mantelzorgers. Zorgverlening gaat daarom niet alleen om het medisch handelen, maar met name over de kwaliteit van de interacties en relaties tussen de betrokken personen. Zoals ik in één van mijn stellingen aangeef, de basis van het zorgverleningsproces is een open gesprek in de driehoek.

Door Martien Bouwmans.

De NZA heeft recent een interessant document uitgebracht: de monitor Ouderenzorg -regionale verschillen. Deze publicatie geeft een goed en gedetailleerd overzicht van regionale verschillen in de ouderenzorg. En die verschillen zijn er: in de kostenontwikkeling, in het gebruik van verschillende zorgvormen , indicaties, wachtlijsten. 

De NZA brengt de monitor uit in de wetenschap dat “al lang is bekend dat de betaalbaarheid en toegankelijkheid van zorg voor ouderen steeds meer onder druk komt te staan”. Oorzaken:  de dubbele vergrijzing: In 2040 is het aantal ouderen boven de 75 jaar verdubbeld.,  de  gemiddelde leeftijd stijgt en  de complexiteit van de zorgvraag van ouderen neemt toe. Het personeelstekort speelt een rol, maar. Tenslotte staat, -opmerkelijk-,  de mantelzorg onder druk. “Er zijn steeds minder 50-74 jarigen als mantelzorger beschikbaar voor het aantal 85-plussers (cliënten). Dit kan ertoe leiden, zo geeft de NZA aan ,  dat regionale verschillen, ook in de toegang tot de ouderenzorg, kunnen toenemen. 

Om een dergelijke monitor op te stellen  maakt de NZA gebruik van data uit verschillende bronnen: de CIZ-indicaties, Vektis declaratiebestanden, toegekende PGB’s, en data van het Zorginstituut.

Nu wordt goed zichtbaar wat het betekent wanneer de databestanden van hoog niveau zijn. En dat zijn ze. Gedetailleerd kunnen regionale verschillen in kaart gebracht en nader bestudeerd worden. Dat geeft een scala aan mogelijkheden om in te grijpen en bij te sturen. Voor zover de verschillen verklaard kunnen worden, natuurlijk. Wat geven partijen zelf aan verklaringen voor de verschillen?  Allereerst zou specifiek zorgaanbod een aanzuigende werking kunnen hebben. Zo is er in de regio Apeldoorn­-Zutphen een organisatie gespecialiseerd in zorg voor mensen met de ziekte van Huntington. Dat leidt tot meer indicaties bij mensen jonger dan 65 jaar in die betreffende regio. Aanbod schept vraag? Of is de indicatiestelling toch minder objectief dan we soms veronderstellen? Interessant is ook dat in gebieden met een duidelijk christelijke signatuur, over het algemeen minder indicaties in de leeftijdscategorie van 75 t/m 84 jaar worden afgegeven. Dit kan ermee samenhangen dat hier meer mantelzorg gegeven wordt. Ouderen komen daardoor later in zorg, maar hebben dan wel een zwaardere indicatie. 

Indicaties worden soms ook aangevraagd uit “voorzorg”’, om alvast op een wachtlijst te komen , niet zozeer om die indicatie meteen al te verzilveren.

Zorgkosten

Belangrijk zijn natuurlijk ook de verschillend in zorgkosten. Die worden deels veroorzaakt doordat de leveringsmogelijkheden binnen de WLZ kunnen verschillen. Zo kent de WLZ het VPT (volledig pakket thuis) en de ZZP (een zorgzwaartepakket). Daar blijken aanzienlijke verschillen in te zitten. Het VPT is doorgaans goedkoper dan ZZP-financiering. Logisch eigenlijk,  het VPT vindt immers in de thuisomgeving plaats. De NZA heeft  om het zorggebruik per regio in kaart te brengen gekeken naar de zorgkosten per dag. Er zijn 3 aspecten die met deze zorgkosten samenhangen. Deze aspecten zijn de zorgzwaarte, leveringsvorm en gebruik van zzp’s en vpt’s mét en zonder behandelingscomponent. Het beleid van zorgkantoren en het aanbod in bepaalde regio’s speelt een belangrijke rol in het zorggebruik, zo stelt de NZA vast. “Zo zijn er regio’s waar zorgaanbieders zich specifiek richten op het leveren van vpt’s. We zien dat in regio’s waar een groot deel van de zorg via zzp wordt geleverd, vaak hogere zorgkosten per dag worden gemaakt.”

Op dit gebied, het gebruik van VPT, is er een belangrijke omissie in de monitor. Niet onderzocht wordt of en hoeveel cliënten in de regio gebruik blijven maken (ook mét CIZ-indicatie) van wijkverpleging en dagbesteding en andere ondersteuning van de WMO. Deze ouderenzorgkosten komen niet ten laste van de WLZ. Dat zou een aanzienlijke groep kunnen zijn. Clienten kunnen op deze manier méér uren zorg verkrijgen dan via een VPT geleverd wordt. Bovendien is de eigen bijdrage aanzienlijk geringer dan de eigen bijdrage binnen de WLZ. 

De monitor geeft veel aanknopingspunten voor nader onderzoek en beleid. Maar laatstgenoemde zou er in ieder geval één moeten zijn.

Ook niet onbelangrijk is de invloed van “”het wonen” en de mogelijkheden daartoe. Wie een goed beeld wil krijgen hoe het gebrek aan goede woningen de ouderenzorg beïnvloedt, moet eens kijken naar het rapport Waar moeten opa en oma wonen,  van SIRM.

De NZA concludeert dat er grote verschillen in zorgkosten zijn tussen de verschillende zorgkantoor-regio’s. Dat vindt bijvoorbeeld plaats wanneer er met of zonder behandeling een zzp-pakket wordt afgesproken. Landelijk gezien heeft 69% van de cliënten die gebruik maken van een dagprestatie zzp of VPT een dag prestatie met behandelingscomponent. Met behandelingscomponent is duurder. De NZA gaat niet dieper in op wat die behandelingscomponenten dan zijn of geeft geen afdoende verklaring en waarom dat kan verschillen per regio. Partijen (zorgkantoren, Patiëntenfederatie, CIZ en ZN)  zijn geïnterviewd om de verschillen te duiden. Dat levert veel potentiële verklaringen op.

Veelzeggend is de conclusie (overigens niet nader uitgewerkt ) dat “ het organiseren van doorzettingsmacht in de regio’s van meerwaarde kan zijn”. De NZA zet zo te zien in op een grotere rol voor het zorgkantoor in de toekomst: “Aansluitend hierop zien we een rol voor zorgkantoren in het werken over de domeinen heen. Onze volgende monitor zorg voor ouderen geeft hier meer inzicht in.”  

Het is de vraag of dat de meest gewenste weg is. Een alternatief kan zijn de WLZ helemaal op te heffen en de zorg naar de ZVW te brengen en het wonen naar de gemeente. Het onderbrengen van de “ouderenzorg” over drie deels overlappende  wetten (WLZ,ZVW en WMO)  is veel te complex en onoverzichtelijk. 

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 15 oktober vindt het congres over Ouderenzorg thuis, na corona plaats. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn fysiek op locatie of online te volgen!

Door Henk Nies, directeur strategie en ontwikkeling Vilans, hoogleraar strategie en beleid van zorg (VU)

Voor het eerst maak ik mij écht zorgen over de ouderenzorg van de toekomst. Niet omdat de demografie zorgwekkend is, de arbeidsmarkt krap is en de kosten stijgen. Dat weten we al decennia. Nee, wat echt zorgwekkend is, zijn de snel groeiende hoeveelheid adviesrapporten over deze vraagstukken en het gebrek aan eenheid en continuïteit in ons landsbestuur.

Hoe richting kiezen

Vanwaar deze zorgen? Het rapport ‘Houdbare ouderenzorg – Lessen en ervaringen uit andere landen’, van onderzoekers van Leyden Academy on Vitality and Ageing, IQ Healthcare Radboudumc en Erasmus School of Health Policy & Management bracht me tot deze sombere gedachte. Het rapport vormt een achtergrondstudie voor het WRR-advies Houdbare Zorg. Het schetst hoe Denemarken, Duitsland, Japan en het Verenigd Koninkrijk met vergrijzing omgaan. Een mooi rapport, dat niet de oplossing biedt voor wélke richting we voor de ouderenzorg zouden moeten kiezen, maar vooral hóe we richting moeten kiezen.

Wicked problem

Even een beetje context vooraf. Japan en Duitsland zijn qua vergrijzing een stuk verder dan Nederland. Denemarken en de UK zitten een beetje op hetzelfde niveau. Nederland heeft de hoogste publieke uitgaven, maar heeft relatief lage eigen bijdragen. Denemarken heeft een sociaaldemocratisch stelsel, Duitsland en Japan een meer corporatistisch model en in de UK is een liberale verzorgingsstaat. Dat betekent dat in het ene land (Denemarken) de overheid vooral aan zet is, in andere landen maatschappelijke partijen als werkgevers en werknemers en verzekeraars (Duitsland, Japan) en dat de marktwerking dominant is in het vierde land (Verenigd Koninkrijk). Overal heeft de centrale overheid een regulerende taak en zijn er collectieve maatregelen en solidariteit. Overal zijn er ook vormen van marktwerking. Vraagstukken rond betaalbaarheid, arbeidsmarkt, kwaliteit, gelijke toegang en maatschappelijk draagvlak spelen in elk stelsel. Geen van de systemen kan één op één model staan voor Nederland, zo stellen de auteurs. De houdbaarheid van de ouderenzorg is een ‘wicked problem’. Het is ingewikkeld en er is niet één oplossing voor.

Gekibbel

Waarom maakt het rapport mij somber? Het rapport laat zien dat de stelsels in de diverse landen in een decennialange transformatie tot stand zijn gekomen, voortbouwend op gedeelde maatschappelijke en culturele waarden. En wanneer het roer om moet, zoals in Japan rond het jaar 2000, dan nemen ze daar jaren voor. Ze zetten het maatschappelijk ‘in de week’ en bereiden de koerswijziging zorgvuldig voor. Niet één big bang, maar geleidelijk bijsturen om zó de systemische tanker van de ouderenzorg geleidelijk van koers te veranderen.

Alleen bij de Britten (in het bijzonder Engeland) lukt dat niet. ‘De zwakste schakel in dit systeem lijkt ons het politieke systeem, dat in plaats van datgene te continueren waarover de partijen al overeenstemming hebben bereikt, telkens weer opnieuw begint, namelijk een nieuwe commissie in het leven roepen, een nieuw rapport schrijven en nieuwe onderhandelingsrondes voeren, totdat de regeringstermijn afloopt’, zo schrijven de onderzoekers.

Het mag duidelijk zijn wat de parallel is met de Nederlandse situatie, zeker na het recente echec van de kabinetsformatie en de voortdurend kibbelende toon waarin politici in ons land debatteren, nu door maar liefst zeventien politieke partijen. Gelukkig hebben we de ambtenaren nog, zou ik haast denken! En al die rapporten dienen vooral als legitimering van het gekibbel. Voor iedereen staat er wel iets welgevalligs in en als dat niet zo is, komt er wel een volgend rapport, zo denk ik wel eens in een cynische bui.

Keuzes

Hoe dan wel? Ik denk dat we een fundamenteel debat moeten voeren over de uitgangspunten van de zorg voor de komende decennia. De recente raadplegingen rond onder meer ‘Zorg voor de toekomst’ gaan vooral over oplossingen en niet over de onderliggende uitgangspunten en waarden. Het rapport ‘Houdbare ouderenzorg’ laat vanuit een internationaal perspectief zien dat de keuze voor het één gevolgen heeft voor het ander.

Ik schets een paar keuzes, die tegelijkertijd dilemma’s zijn. Kies je bijvoorbeeld als samenleving voor veel collectieve financiering of veel eigen betalingen? Linksom of rechtsom, burgers moeten toch voor zorg betalen, of het nu via belastingen, premies of out-of-pocket gaat. Het maakt wel uit welke keuze voor solidariteit daaronder zit. Kies je voor professionele zorg als vertrekpunt of informele zorg? Die keuze maakt uit voor de arbeidsparticipatie van – nog steeds – vrouwen, voor de maatschappelijke inrichting (bijvoorbeeld kinderopvang) en financiële tegemoetkomingen van mantelzorgers.

Kies je voor veel zorg thuis of veel intramurale zorg? Voor veel langdurig verblijf van ouderen in ziekenhuizen of in verpleeghuizen? Daar waar weinig of dure verpleeghuiszorg is, lijkt er veel meer ziekenhuiszorg nodig te zijn (Duitsland, Japan, Engeland). Wil je het arbeidsmarktvraagstuk oplossen door steeds hogere salarissen te betalen (en burgers meer premie en belasting te laten betalen en andere maatschappelijke sectoren met een werknemerstekort op te zadelen) of ga je, zoals in de andere landen ook buitenlandse medewerkers aantrekken?

Kiezen we voor marktwerking als prikkel voor goede en efficiënte zorg of worden het een paar publieke aanbieders die lange termijn continuïteit mogen bieden? Willen we betaalbaarheid regelen  door minder volume, lagere tarieven, budgetteren of marktwerking? En krijgt centraal of decentraal het voor het zeggen? Elke keuze die je maakt heeft een uitwerking op andere elementen in het systeem. Het is een soort waterbed dat nooit rustig zal zijn.

Normatieve keuzes

Wat de lessen uit het buitenland laten zien, is dat we deze vraagstukken vanuit een maatschappelijk

debat moeten aanpakken. Wat zijn de normatieve keuzes die we als samenleving maken? Vandaaruit kunnen we naar beleidsmatige en operationele keuzes. Het is verstandig daarbij de ‘maatschappelijke houdbaarheid’ scherp in het vizier te houden. Het is nodig een lange termijnkeuze te hebben die we vasthouden, de stappen telkens goed voorbereiden en dan tussentijds evalueren en bijsturen. Kortom, eerst denken, dan doen. En niet te snel met oplossingen komen. Hoe meer oplossingen, hoe meer zorgen ik me maak.

Tja, en dan schrijf ik zo’n stukje met oplossingen……!

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 18 juni vindt het congres over Ouderenzorg thuis, de eerste lijn en corona plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Overal in Europa is sprake van vergrijzing. Overal in Europa is de vraag wat ouderen willen. Overal in Europa zoekt men naar verbeteringen in de ouderenzorg. In haar proefschrift beschrijft Annerieke Stoop de pogingen in diverse Europese landen om integrale ouderenzorg te verbeteren. Dat valt nog niet mee. Het ontbreekt aan veel kennis, zo constateert ze.

Het proefschrift van Stoop gaat over integrale ouderenzorg. Zorg die te maken heeft met de fysieke, cognitieve, mentale en sociale situatie van ouderen. Ze gebruikt daarbij perspectieven van zorgverleners en ouderen zelf.

Gezondheidssituatie verschilt

Stoop laat zien dat de gezondheidssituatie van ouderen in diverse Europese landen behoorlijk verschilt. In grote lijnen kennen ouderen in Italië de meeste beperkingen en die in Nederland de minste. Dat komt door de verschillen in toegang en financiering van de ouderenzorg (community care and long term care) en de rol van de familie. In alle Europese landen vinden ouderen dezelfde dingen belangrijk: mobiliteit, een gezond verstand, wonen in een geschikte woning en een sociaal netwerk. En iedereen vindt het ook fijn om dat zelf te kunnen regelen. Maar wat dit concreet betekent voor zorg en ondersteuning, daar hebben ouderen en zorgverleners verschillende beelden bij.

Diverse initiatieven

In alle Europese landen probeert men de zorg voor ouderen meer persoonsgericht en integraal te maken. Er zijn zeer veel verschillende initiatieven. Stoop laat dat zien aan de hand van enkele EU-programma’s. De uitdagingen in de landen zijn vergelijkbaar. Het gaat overal over samenwerking en afstemming tussen verschillende disciplines. In alle landen spelen vraagstukken rond competenties, motivatie en werkdruk. Altijd is goede communicatie en informatie-uitwisseling een issue. Overal zoekt men naar wat persoonsgericht werken nu feitelijk is. Tenslotte worstelt iedereen met goede financiering en ondersteuning van integrale ouderenzorg.

Persoonsgericht werk

Stoop concentreert zich op verbeteringen van het persoonsgericht werken. Wat is daarvoor nodig? Ze noemt de volgende aandachtspunten.

Allereerst is het van belang om helderheid te hebben over de inrichting van zorgprocessen. Om dat duidelijk te krijgen moet je de situatie van ouderen integraal bekijken. Een instrument als de Comprehensive Geriatric Assessment kan hier goede diensten bewijzen.

Ten tweede is training van personeel van belang. Want hoe moet je in de praktijk persoonsgericht werken?

Het derde punt van aandacht is goede communicatie en informatie-uitwisseling tussen disciplines, met ouderen en hun mantelzorgers. Dit is alleen al van belang om verschillen van inzicht tussen zorgverleners en ouderen te ontdekken en te overbruggen.

Veranderen in de praktijk

De verbeteringen in integrale ouderenzorg, die Stoop beschrijft, zullen voor velen niet verrassend zijn. Hoe komt het dat ze vaak zo moeizaam gaan? Waarom ervaren ouderen verbeteringen minder positief dan de zorgverleners? Stoop zoekt de antwoorden in de implementatiewetenschap. Wat is nodig? De interventie moet duidelijk zijn. Ouderen en hulpverleners moeten participeren in het veranderingsproces. En je moet kijken naar de feitelijke impact van de maatregelen en daarvan leren.

Hoe moeilijk kan veranderen zijn?

Samenwerken, een interventie beschrijven, luisteren naar de mensen zelf, informatie uitwisselen, dat is niet verrassend en hoe moeilijk kan dit nu zijn, kan je denken na lezing van dit proefschrift. Dat valt tegen. Wil je ouderenzorg persoonsgericht en integraal maken, dan is het noodzakelijk om aandacht te hebben voor het veranderingsproces, zowel op de werkvloer als in de bestuurskamers van zorginstellingen en overheden. Het proefschrift van Stoop, waarop zij 30 oktober j.l. is gepromoveerd, houdt ons die spiegel voor. Het proces van veranderen vraagt om verdere ontwikkeling. Over de schuttingen kijken, niet alleen tussen de disciplines, ook over de landsgrenzen.

Léon Wever

Stoop, H. J. (2020). Improving integrated care for older people: An exploration from a European perspective. Ipskamp Printing.

In 2018  kwamen meer dan dertig professionals van de sociaal teams in Nijkerk  in dienst van de gemeente.  Tot dat jaar detacheerden zorgaanbieders  deze sociaal werkers naar deze teams. Gemeentelijk beleidsadviseur en jurist Henk Krooi heeft een lange carrière in de jeugdzorg achter de rug. Hij was  betrokken bij het ontwerp en implementatie van deze overgang. Guus Schrijvers interviewde hem.

Wat inspireerde jou om de overgang te ontwerpen?

Nou ja, ik ben niet de enige ontwerper ervan, het is een teamgebeuren met collegae.  Het college van B en W en de ambtelijke top dachten in dezelfde richting. Ik noem enkele redenen. Sinds de decentralisaties in 2015 detacheerden de moederorganisaties sociaal werkers aan de teams. Voor deze professionals was het moeilijk zich te verbinden aan deze teams.   Want individuele supervisie en bijscholing bleef ten eerste komen van de moederorganisaties. Ten tweede hadden deze bovendien als prioriteit behoud van continuïteit van gespecialiseerde zorg en het behoud van de totale omzet.  Ten derde was het zelf in dienst nemen goedkoper. Vanwege  de uitbesteding van deze gemeentelijke taak betaalden wij meer per professional  dan bij zelf in dienst nemen.

Jullie hadden toch ook kunnen kiezen voor een stichting of zo, los van de moederorganisaties en van de gemeente Nijkerk?

Ja, dat had gekund. We zijn in de gemeente Amersfoort gaan kijken waar zoiets bestaat. We hebben ook twee adviesbureaus ingeschakeld. De ene adviseerde een dienstverband  bij ons en de andere een onafhankelijke rechtspersoon. Vele discussies volgden  binnen en buiten de gemeenteraad en binnen het sociale domein. Uiteindelijk kozen wij voor een dienstverband bij de gemeente.  Want het College van B &W in Nijkerk wil dichtbij haar inwoners staan. De casuïstiek van bijvoorbeeld multi problem families  moet zowel in verhalen en als statistische data het gemeentelijke beleid voeden. Dus een wisselwerking tussen beleid en uitvoering. Dat was het doel van de decentralisaties in 2015. Verder hangen wij het principe aan van één gezin, één plan en één regie. Daar hoort dan bij één systeem, De Gemeente voerde al grotendeels  de Participatiewet en de WMO-oud en sinds 2015 komt daar WMO nieuw en de jeugdwet bij. Voor de gemeente gold: Keep it simple. Geen tussenlaag van een onafhankelijke stichting met eigen beleid, governance,  bestuur, directeur en kantoor. 

Nu is het  2020. Sta je nog steeds achter het besluit van toen?

Van de 35 sociaal werkers gingen er ca. dertig over. Vijf wilden niet in dienst van een gemeente werken. Enkele gespecialiseerde krachten, zoals een gedragswetenschapper of een dyslexiespecialist bleven bij de moederorganisaties werken en zijn contractueel verbonden aan het lokale team. Wij wilden geen een éénpitters binnen de gemeente. De salarissen van de professionals bleven grosso modo gelijk. Hun lange-termijnperspectief werd wel beter. Immers, de gemeente als grote organisatie kan meer carrière perspectieven bieden. En misschien ook meer zekerheid, want de moederorganisaties hebben het vaak zwaar onder alle vernieuwingen en administratieve last die dat geeft. Wij werken in de stad nu met vier hechte teams met professionals die alle hetzelfde doel nastreven: hoge kwaliteit leveren, snelle, laagdrempelige toegang bieden, hulpvragen helpen beantwoorden, soms met inzet van eigen kracht van het sociaal systeem  van de client en doorverwijzen naar gespecialiseerde zorg als dat moet. Je moet de overgang naar een dienstverband niet overschatten: het was niet een geneesmiddel dat burgers, cliënten,  professionals en onszelf onmiddellijk van alle ongemak, pijn en schaarste afhielp.  Niemand wil nog terug naar vroeger.  Wij zijn nu bezig om binnen het sociaal domein de uitvoering van de  Participatiewet, zeg maar meer mensen, ook met een beperking aan het werk te helpen en de bijstandsverlening van burgers te verbinden met de hulp op grond van de Wmo en Jeugdwet. Één loket en één integrale aanpak. Want de burger ziet de gemeente als een geheel. Bij de Jeugdwet is ook de jeugdbescherming ( raad voor de kinderbescherming gezinsvoogdij, jeugdreclassering en veilig Thuis) onder de verantwoordelijkheid  van de gemeente gekomen. Best lastig omdat deze functies (die in het buitenland in een team zitten onder de gemeente) in Nederland versnipperd zijn helemaal los van de gemeente.  Hier is ook nog veel te vereenvoudigen. (Hierbij begint Henk Krooi enthousiast te spreken en met vele voorbeelden toe te lichten dat hier nog veel kwaliteitswinst te behalen is.)

Ik mis in het sociaal domein het aanbieden van huisvesting aan mensen met beperkingen. Letten jullie sociale team daar nu beter op?

Je hebt gelijk. Vele ouderen met mobiliteitsproblemen en geheugenstoornissen hebben behoefte aan specifieke woningen. Hetzelfde geldt voor  ernstige psychiatrische patiënten en mensen met verstandelijke beperkingen.  Wij beschikken als gemeente Nijkerk  over weinig woningen. Woningbouwcoöperaties bieden hier, net zoals elders, huisvesting aan.  Maar de sociale teams signaleren de behoefte aan specifieke huisvesting. Zij weten de weg te vinden binnen de gemeente Nijkerk om samen een Wmo-cliënt een urgentie-verklaring voor huisvesting aan te vragen.

Lokale politiek kan soms leiden tot machtsmisbruik:  krijgt een  demente moeder van een gemeentelijk politicus  een voorkeursbehandeling door een sociaal team?

Ja, je stelt nu een impertinente vraag. Laat ik het zo zeggen. Er zijn binnen een gemeente checks en balances. Zo is er een onafhankelijke commissie voor urgentiegevallen. De wethouder gaat niet over individuele casuïstiek. Het is belangrijk als overheid objectief te blijven en je afwegingen goed te kunnen verantwoorden naar de inwoners.  Dankzij de social media zitten lokale politici en ook hun  topambtenaren in een glazen huis. Een klein ding kan de schijn van vriendjespolitiek wekken, een verkeerde borreltafel-uitspraak leidt tot een storm van protest in de social media en de traditionele massamedia.  Ik zie machtsmisbruik niet gauw plaatsvinden mede dankzij de regionale media.

Ik speel nog even de advocaat van de duivel. Hebben jullie de privacy van de Wmo cliënten goed geregeld? Gaat er geen informatie over Wmo-cliënten  automatisch over naar de uitkeringsinstanties van de participatiewet?

Gemeenten hebben een goede traditie van bewaken van de privacy zoals bij het omgaan met het bevolkingsregister. Ook in Nijkerk zitten we erboven op dat elke informatie overdracht AVG-proof is. Nijkerk en samenwerkende gemeenten hebben een privacy officer aangesteld om de gegevensdeling te borgen. Door de grote ervaring en kennis op ons stadhuis zijn de gegevens optimaal beschermd. Maar er zit wel spanning op als je in het gebiedsteam “een gezin een plan een regie” moet uitvoeren over verschillende leefgebieden die onder verschillende afdelingen valt. De beste oplossing hiervoor is om de inwoner daar nauw bij te betrekken en toestemming te vragen voor het delen van informatie

Beveel je nu alle gemeenten aan om sociaal werkers in dienst te nemen?

Er zijn veel wegen die naar Rome leiden. Wij kiezen voor een eigen dienstverband met de sociaal werkers. Die hebben we vooral beargumenteerd vanuit de inhoud: 1. het gemeentebestuur dichtbij de burgers brengen 2 een hecht team opbouwen gericht op één gezin, één plan, één regie en één systeem. Een bijkomend bestuurlijk argument was houd de aansturing eenvoudig en goedkoop. Ik adviseer alle collega gemeenten na te denken over deze drie argumenten  en dan hun eigen afweging te maken. Wij zijn gelukkig met onze keuze. 

Congresagenda

Op 6 november vindt in stadion Galgenwaard het congres Ouderenzorg thuis eerstelijn en corona. Henk Krooi houdt dan een inleiding over het realiseren van integrale hulpverlening aan ouderen die gelijktijdig behoefte hebben aan andere huisvesting dichtbij hun kinderen, respijtzorg van de WMO en wijkverpleging van de Zorgverzekeringswet.

Op 6 november vindt het congres Ouderenzorg thuis, eerste lijn en corona  plaats. Tijdens dit interprofessionele congres delen zorgprofessionals, onderzoekers en beleidsmakers kennis en   inzicht in de gezondheid van zelfstandig wonende ouderen. De organiserende Guus Schrijvers Academie hoopt daarmee bij te dragen aan een optimale ontwikkeling van de vitaliteit van ouderen en een podium te bieden aan zorginnovaties voor en met hen.

Hoe gaat het met de gezondheid van ouderen?

De ouderenzorg heeft het in de afgelopen maanden zwaar gehad. Bij de cliënten thuis maar vooral in de verpleeghuizen. Vele ouderen belandden in het ziekenhuis beland of nog zwaarder op de IC.  Tal van ouderen besloten na verloop van tijd het zware IC-traject niet te willen ondergaan, maar wilden liever in bijzijn van familie en geliefden sterven. Hoe het thuis-wonende ouderen is vergaan stond minder in de aandacht. Wat betekent de corona-crisis voor hen? Net nu ontwikkelingen erop gericht zijn ouderenzorg in eigen omgeving te (ver)zorgen en ondersteunen onverminderd verder gestalte moeten krijgen. Minister de Jonge heeft een Contourennota aangekondigd, waarin de samenwerking in de wijk tussen huisarts-wijkverpleging en sociaal domein beter vormgegeven wordt. Met meer regionalisering. De Tweede Kamer heeft aangegeven méér dan contouren te willen, maar juist een meer heldere richting. De nota is uitgesteld tot het najaar. Hoe nu verder met de ouderenzorg in de eerstelijn?

Antwoord op vele vragen

Prof Robbert Huismans maakt de balans op. Waar staat de ouderenzorg? Hij spreekt op het congres op 6 november. Atie Schipaanboord (ANBO) doet dat vanuit het patientenperspectief.  Prof Rudi Westendorp zal ons meenemen naar Denemarken: hoe heeft de ouderenzorg daar corona doorstaan?

Wonen en zorg is recentelijk als één van de grootste problemen gedefinieerd. Er is een aparte taskforce voor ingericht onder voorzitterschap van de Nieuwegeinse wethouder Adriaanse. Hoe ver is die taskforce? Meer studie, of concrete resultaten in de regio’s?

Het levenseindegesprek tussen (huis)arts en ouderen komt door corona meer dan ooit in het middelpunt te staan. Zijn artsen voldoende geëquipeerd? Wat zijn ervaringen in den lande? Zijn daar handvatten voor? 

En dan zijn er nog de, op wie vaak de zwaarste lasten rusten. Beter ondersteunen?  En kan de rol van de apotheker in de hele medicijnverstrekking voor ouderen niet groter?  

Kortom, tal van zaken die om uitwerking en verbetering vragen. En nog actueel, hoe gaan we het najaar in wanneer we verwachten dat we de geleerde lessen hard nodig zullen hebben. Dat gaat op dit congres gebeuren. Het wordt afgesloten met discussie over de optimale inrichting van de zorg voor ouderen thuis in de komende jaren twintig.

Doelstellingen van het congres

De Guus Schrijvers Academie is verantwoordelijk voor dit interprofessionele congres voor zorgprofessionals, onderzoekers en beleidsmakers. Het congres heeft drie oogmerken: 1. Interprofessionele bijscholing aan leidinggevenden in beleid, veld en onderzoek over actuele ontwikkelingen Zorg voor ouderen in de 1^e lijn. 2. Een podium bieden aan ontwerpers van digitale en zorginnovaties in de en 3. het bijdragen aan kennis en inzichten over een optimale gezondheid voor de Nederlandse jeugd.  

Voor wie is het congres interessant?

Het interprofessionele congres op 6 november 2020 is interessant voor huisartsen, praktijkverpleegkundigen, managers gezondheidscentra, casemanagers, specialisten ouderengeneeskunde, zorgmanagers, zorgkantoren, verpleeg- en verzorgingshuizen, revalidatiecentra, thuiszorgorganisaties en andere langdurige zorgorganisaties. Maar ook voor inkopers bij zorgverzekeraars, CIZ-indicatieadviseurs, vertegenwoordigers van brancheorganisaties, wijkteams, wijkverpleegkundigen, ouderenbonden, patiënten- en gehandicaptenorganisaties en alle anderen die mee willen denken over de toekomst van goede, persoonsgerichte ouderenzorg dicht bij huis.

Meer informatie

Door hier te klikken kom je bij het volledige congresprogramma en kun jij je inschrijven.