Guus Schrijvers

Door Leon Wever, oud-topmedewerker van VWS.   

Consumenten zijn tevreden met het vervullen van sociale rollen en activiteiten, zo constateert Nivel. Dat is belangrijk voor het welzijn en de kwaliteit van leven. Sinds 2016 is dat niet veranderd. 

Het Nivel trekt deze conclusie uit de jaarlijkse enquête in het Consumentenpanel Gezondheidszorg. Het onderzoeksbureau  constateert dat, ondanks de coronamaatregelen in 2021, waardoor het maatschappelijk verkeer grotendeels werd stilgelegd, de meeste consumenten tevreden zijn over het vervullen van sociale rollen en activiteiten. Ze zijn het vaakst behoorlijk of heel erg tevreden over hun vermogen om dingen voor hun familie/gezin te doen.  Het laagst – maar nog steeds hoog – scoort het vermogen het werk te doen dat echt belangrijk voor hen is.  

Nivel is wellicht te positief 

Uit de Niveltabel hieronder blijkt, dat tussen de 70 en 80 procent van de geïnterviewden zegt behoorlijk of heel erg tevreden te zijn. 

Dat is goed nieuws, zeker na de twee vreemde coronajaren. Het onderzoek geeft wellicht een positiever beeld van de samenleving, dan je als geïnteresseerde krantenlezer of twittervolger zult hebben. 

Niet in slaap sussen: vergeet de minderheid niet. 

Natuurlijk vormen de luid gescandeerde opvattingen over de stand van het land van twittertrollen, malievelddemonstranten en politici in verkiezingstijd geen representatieve steekproef. Misschien zijn de 70 a 80 procent uit de Nivel-steekproef de silent majority, de meerderheid die ‘ondanks alles’ tevreden is met zijn bestaan. 

We zien vaker onderzoeken, waaruit blijkt dat het goed gaat in ons land, althans volgens de meerderheid van de ondervraagden. Een recent voorbeeld – ook van Nivel – betreft de toegenomen solidariteit in het zorgstelsel. 

Maar laat deze en vergelijkbare enquêtes ons niet in slaap sussen. Het is volgens Nivel een minderheid, die er anders over denkt, die niet tevreden is met hun rol in de familie, in het dagelijks leven of op het werk. Die daarmee de kwaliteit van het bestaan negatiever waardeert. Maar ja, het is altijd een minderheid, die geen werk heeft, schulden heeft, ziek is, niet ook school mee kan komen, slachtoffer is enz. Het is ook altijd een minderheid die afhankelijk is van instanties die beslissen over uitkeringen, zorg, sociale huisvesting e.d. De zorgen hieromtrent zitten niet bij de meerderheid, maar bij de minderheid in ons land. 

Overbrug de kloof tussen ontevreden minderheden en de overheid 

Dus: goed om te lezen dat deze minderheid de afgelopen vijf jaar grosso modo niet groter is geworden, ook al lijkt het misschien anders in de media of het Malieveld. Maar ook goed om te beseffen dat het belangrijk blijft  aandacht te schenken aan wat er met de mensen, die in de minderheid zijn, aan de hand is. De ‘kloof’ tussen ‘overheid’ en burgers, die dáár zit, is het lastigste te overbruggen. De tevreden meerderheid, die redt zich wel. 

Door Pieter Vos. 

Markt of overheid: de eeuwige getijdenbeweging

Het afgelopen jaar was niet anders dan andere jaren. Ook in 2020 was de vraag: wie ordent de zorgsector, de markt of de overheid? Wel was de discussie over het antwoord steviger dan in eerdere jaren. En het getij lijkt weer eens te keren: van markt naar overheid. De baas van de VVD noemt Nederland ‘in wezen socialistisch” en hij wil de onaangename kanten van het neoliberale model verzachten met overheidsbemoeienis. In de Volkskrant wijst Peter Giesen ons op het succes van het Zweeds staatsmodel: een sterke overheid en een burger die veel ruimte krijgt. In deze brede maatschappelijke beweging spelen de hoofdpijndossiers landbouw, woningmarkt en arbeidsmarkt een richtinggevende rol. Op die terreinen is meer regie van de overheid nodig, zeggen steeds meer deskundigen en politici. En deze terreinen zuigen de zorgsector mee in dezelfde richting. Anders ordenen is die richting. 

Bijzonder aan 2020 was natuurlijk de COVID-19 epidemie. Die liet twee dingen zien. Soms moet de overheid het voortouw nemen en doorpakken. En dat had in de zorgsector eigenlijk wel goede resultaat, denk aan de samenwerking van ziekenhuizen. Dit heeft zeker een rol gespeeld in de discussie over markt of overheid.

Een niet bestaande markt kun je niet afschaffen

De premier had wel een punt, toen hij dit zei tegen hen die te hoop lopen tegen de marktwerking in de zorg. Op zijn best is er gereguleerde marktwerking. Die ziet er zo uit: een overheid die de borging van het publiek belang in handen van private organisaties heeft gelegd en machtige institutionele partijen, maatschappelijk ondernemers, die de allocatie van de publieke middelen – en zo dus die borging – voor een flink deel sturen. De financiering van het zorgaanbod, de zorgverzekering, plaatst de overheid op afstand van de praktijk van die borging. Afstand die de overheid er niet van weerhoudt private partijen in de vorm van Hoofdlijnakkoorden financiële beperkingen op te leggen. Er is nauwelijks vrij verkeer tussen consument en producent: het zorgstelsel is niet vraaggestuurd en burger en patiënt zijn afhankelijk van het aanbod van zorg.

Wat zou de pleiters voor afschaffing van de marktwerking in de zorg bewegen? Wat willen zij afschaffen en wat moet ervoor in de plaats komen? Willen zij een hand die tot nog toe onzichtbaar bleef afhakken? En wiens hand is dat: die van de maatschappelijk ondernemer, die van de staat of die van de burger-patiënt? 

Markt of overheid: een zinloze discussie

Een in maatschappelijk opzicht zo onmisbare sector als de zorg zal, in de West-Europese verhoudingen, altijd ‘semi-publiek’ zijn. Een overheid die de publieke belangen dicteert, de financiële ruimte markeert en als wetgever en toezichthouder optreedt. Private partijen die verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de zorg, in de regel met een ‘maatschappelijke’ identiteit en juridische vorm. In de uitvoering is de borging van het publiek belang besloten: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. In de financiering van dit stelsel is een zorgverzekering, die risicosolidariteit garandeert, dominant. Deze fire wall beschermt ons tegen al te directe overheidsbemoeienis.

Anno 2020 is er eigenlijk maar een ding mis met dit stelsel. De burger, gezond of ziek, doet niet mee, beslissingen en keuzes zijn afhankelijk van institutionele belangen. Belangen van ‘tussenpersonen’, enigszins anonieme instanties die tussen overheid en werkvloer zweven: zorginstellingen en hun bestuurders, zorgverzekeraars. Waarom is dat een probleem?

Probleem: de hand van de burger is onzichtbaar

Het probleem is er een van sturing en regie en het is te vangen in drie woorden: legitimering, doelmatigheid en verantwoordelijkheid.

Eerst legitimering. Op termijn is maatschappelijk draagvlak voor een zorgbudget van ca €100 mld. absolute voorwaarde: collectieve uitgaven van een dergelijke omvang moeten gelegitimeerd zijn. De burger, premie- en belastingbetaler, moet het begrijpen en accepteren. Enigerlei vorm van democratische besluitvorming over de aanwending van die uitgaven is onvermijdelijk. Je zult de burger zeggenschap moeten geven. Dan doelmatigheid. Omvangrijke collectieve bestedingen als die in de zorg moeten aantoonbaar ten goede komen aan het gestelde doel: dienstverlening aan burgers met ziekte of beperking en vooral: het voorkomen van ziekte en beperking. Dat betekent dienstverlening en preventie die vraaggestuurd zijn, die traceerbaar zijn te herleiden tot de behoeften van burgers en die kwaliteit definieert vanuit het cliëntperspectief. Dat brengt mij bij het derde punt: verantwoordelijkheid. Legitimering en doelmatigheid vereisen een verantwoordelijke, ‘betrouwbare’, burger. Een burger die zich medeverantwoordelijk voelt voor de zorgsector, in het bijzonder voor risicosolidariteit en gedrag, en die verantwoordelijkheid draagt, die meebeslist en -bestuurt. 

Aan deze drie voorwaarden is niet voldaan en dat is een tikkende tijdbom onder ons zorgstelsel. In de borging van het publiek belang is de burger onzichtbaar. Dat maakt de zorg kwetsbaar.

Markt of overheid? Nee, een zichtbare burger.

Op vier niveaus in de zorg kun je legitimering, doelmatigheid en verantwoordelijkheid realiseren. 

In de eerste plaats door de burger mee te nemen in de bevordering van gezond gedrag (het preventiebeleid) en wel vanuit het solidariteitsbeginsel. Solidariteit slaat niet alleen op het recht op zorg, maar ook op de verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid en op de medeverantwoordelijkheid voor de publieke gezondheid. Preventie, publieke gezondheid, zou primair iets moeten zijn van burgers. In de tweede plaats de spreekkamer. Daarin zou de zorgverlening in het teken moeten staan van ‘Samen beslissen’. Cliënt en zorgprofessional bepalen samen wat de beste aanpak is; zij moeten ook de ruimte hebben die te realiseren. Samen beslissen vereist tenminste een geïnformeerde cliënt die kan kiezen. In de derde plaats is er de besturing van de zorginstellingen. Bestuur en intern toezicht zouden direct vervlochten moeten zijn met (mede)zeggenschap en in laatste instantie ook eigendom van de primaire belanghebbenden: de burger als (potentiële) cliënt en de zorgprofessional. Dat betekent een verschuiving van de bestaande corporate governance naar een vorm van public governance. Tenslotte de bekostiging van het zorgaanbod. Ook op dat niveau zou de stem van de burger moeten klinken. In het contracteren van zorgaanbod, nu nog bepaald door zorgaanbieders en zorgverzekeraars, zou de burger partij moeten zijn. 

Alleen de burger borgt het publiek belang

Zo kun je op vier niveaus in de borging van het publiek belang de burger een positie geven. Een positie tussen overheid en ‘markt’. En een aldus gepositioneerde burger zal zich ‘betrouwbaar’ tonen. Niet alleen als gebruiker, ook als bestuurder en financier. De burger, wel steeds in open dialoog met zijn zorgprofessional, als alternatief niet alleen voor markt en overheid, maar ook voor de maatschappelijk ondernemer. Misschien hebben wij in 2020 een paar stappen in die richting gezet.

Ziekenfondsen en luchtvaartmaatschappijen gingen gemeenten voor met standaardisering van begrippen, procedures en kaders. Hoe de gemeenten hen kunnen volgen, daarover gaat deze blog van Martien Bouwmans, vice-voorzitter van de Guus Schrijvers Academie en adviseur voor zorg en welzijn. 

De historie 

In 1908 hield de Nederlandse overheid een inventarisatie naar het aantal en soorten ziekenfondsen dat Nederland op dat moment telde. Dat waren er rond de zeshonderd van diverse grootte, pluimage en achtergrond. Er waren de zogenoemde onderlinge ziekenfondsen zonder winstoogmerk en doktersfondsen. Maar er waren ook al ziekenfondsen met een financieel belang. Zie de laatste groep als een voorloper van de particuliere ziektekostenverzekering.

Een wirwar aan fondsen, kortom, met allemaal hun eigen toetredingsvoorwaarden, overeenkomsten met zorgverleners, regels, tarieven, declaratievoorwaarden en uitvoeringsbesluiten. De diversiteit zorgde niet alleen voor veel administratieve rompslomp, maar ook voor hoge kosten. De veelheid aan regels en voorschriften van de verschillende fondsen frustreerde in hoge mate aanbieders van zorg.

Uniformiteit door wetgeving

De regering was er veel aan gelegen duidelijkheid te creëren en het oprichten en uitvoeren van een ziekenfonds enigszins te uniformeren en aan voorwaarden en regels te binden en een wettelijke grondslag te geven. In 1912 werden daarvoor wetsvoorstellen ingediend. Al die wetsvoorstellen leidden tot veel debat binnen en buiten het parlement en sneuvelden allemaal.

Pas in 1941 drukte de Duitse bezetter uniforme regelgeving door met het Ziekenfondsbesluit. Daarmee werd onder andere geregeld wie er tot het ziekenfonds kon toetreden en hoe premie voor het ziekenfonds geheven moest worden.

De geschiedenis herhaalt zich een beetje

De diversiteit aan ziekenfondsen en de roep om standaardisatie kent een hedendaagse parallel. Met de decentralisatie in 2015 werd een belangrijk deel van de AWBZ-zorg naar gemeenten over gebracht. Hoe dichter zorg bij de mensen, lokaal, georganiseerd kon worden, hoe meer maatwerk om aan de noden van de burgers tegemoet gekomen. Dat is waar, natuurlijk. De gedachte achter de Wmo is om de leefwereld meer als uitgangspunt te nemen. Systeemverschillen zijn daar ondergeschikt aan.

Maar daardoor kregen de zorgaanbieders als wijkteams, jeugdzorg en jeugdpsychiatrie juist te maken met verschillende randvoorwaarden en contracteisen die de individuele gemeenten stelden. Dat leidde tot grote diversiteit in contracten, die instellingen moesten gaan afsluiten. De prijzen, te leveren producten en voorwaarden verschilden sterk.

Er zijn op dit moment 355 gemeenten in Nederland. Ook voor de rond de tien zorgverzekeraars die ons land telt, is deze grote hoeveelheid gemeenten een lastig gegeven. Zij zijn simpelweg niet in staat om met alle gemeenten individueel afspraken te gaan maken over lokale afstemming van het medische en sociaal domein bijvoorbeeld in de ouderenzorg en in de GGZ.

Ruimte en bewegingsvrijheid

Zolang iedere gemeente zich de ruimte en beleidsvrijheid voorbehoudt om het toch net weer even iets anders te doen dan de buurgemeente, stokt de samenwerking. Zorgverzekeraars vragen de gemeenten zich te clusteren. Gemeenten vragen zorgverzekeraars van de weeromstuit elkaar te volgen. Veel onderlinge bereidheid is er niet, maar de beweging om meer in regio’s te gaan samenwerken vindt mede daarin zijn achtergrond.

Willen we tot een soepele, uitvoerbare praktijk komen, dan is standaardisatie van het proces noodzakelijk. Daarbij is het belangrijk de beleidsvrijheid van de gemeente niet te veel in te perken. De gemeente moet regie houden over hoeveel zorg ze inkopen en bij welke zorgverlener of instelling en tegen welke prijs. De wijze van administreren, afrekenen en declareren kan prima over heel Nederland hetzelfde zijn. Kwaliteitseisen die aan zorgverleners gesteld worden, kunnen best over heel Nederland gelijk zijn.

Luchtvaart kan het toch ook

Wie denkt dat standaardisatie en het hanteren van één productstructuur over heel Nederland door alle gemeenten alleen maar tot verstarring en bureaucratie leidt, moet eens naar de luchtvaart kijken. Alles in de luchtvaart is tot in details geregeld, van de lengte van de startbaan tot de bandenspanning van het voorwiel van het vliegtuig. Overal ter wereld is die hetzelfde. Wie daarvan wil afwijken, verliest zijn landingsrechten.

Al die gedetailleerde regelgeving, het framework aan afspraken waarbinnen gevlogen mag worden, heeft de verschillen in prijzen, comfort en kwaliteit van de vliegmaatschappijen niet in de weg gestaan. Integendeel, de veiligheid van de luchtvaart is erdoor tot grote hoogte opgevoerd. Vliegen is een van de veiligste van alle vervoermiddelen.

Geen keurslijf

Gemeenten hoeven met standaardisatie niet in één keurslijf geperst te worden. Wat ze wel moeten doen, is met hetzelfde frame werken. Een kader waarbinnen de inkoopafspraken plaats gaan vinden. Zo’n landelijk te ontwikkelen kader vereenvoudigt voor zorgaanbieders hun administratief proces, maar helpt ook gemeenten om inzicht te krijgen in de kwaliteit van wat zorgaanbieders leveren.

Pas binnen één kader kunnen verschillen tussen zorgaanbieders inzichtelijk worden. Het kader kan ook de manier van inkopen betreffen. Nu doet de ene gemeente een aanbestedingsronde, terwijl de andere ‘inkoopt’ of subsidieert. Dat maakt het aanbieders ook niet gemakkelijk. Er is weliswaar afgesproken tussen de gemeenten om het berichtenverkeer binnen de Wmo en de jeugdwetgeving te standaardiseren, maar dat is uiteindelijk niet genoeg. Er is méér nodig. Vergelijk het met de luchtvaart.

Congres agenda

Op drie van onze congressen komt de relatie tussen gemeenten en zorgaanbieders uitgebreid aan de orde. Klik op onderstaande hyperlinks als je in een van de genoemde sectoren werkt, leeds de brochure en schrijf je in. 

27 oktober –Hervorming en ambulantisering van de geestelijke gezondheidszorg 

6 november – Ouderenzorg thuis, eerstelijn en corona 

13 november Pasgeborenen, kinderen, jeugd en de ggz  

Deze blog verscheen eerder in Skipr. Auteur Martien Bouwmans