Guus Schrijvers

Door Maria Wohlleben, directeur Market Access Vaccines, Pfizer Pharma GmbH Duitsland.

In België testen en vaccineren apothekers in hun openbare apotheken tegen corona. Apotheker Marleen Haems schreef  hierover al eerder in deze Nieuwsbrief. KNMP-voorzitter Aris Prins pleitte daarna om dit ook mogelijk te maken in Nederland. Ook in ons andere buurland is een rol weggelegd voor vaccinerende apothekers. Maria Wohlleben beschrijft hieronder hoe Duitse apothekers werken.    

Serptember 2022: alle Duitse apothekers mogen vaccineren 

Medio april 2022 zorgde een wijziging van de regeringscoalitie van SPD, Groenen en FDP ervoor dat mensen rechtop gingen zitten en opletten: de griepvaccinatie in apotheken, die tot nu toe alleen is gereserveerd voor modelprojecten in Duitsland, moet op 1 september 2022 standaard worden. Zo bereikt een snelle ontwikkeling op het gebied van vaccinaties in apotheken zijn voorlopige climax. En er zijn voorstellen van verschillende kanten, waaronder apothekersverenigingen, om vaccinaties in apotheken niet te beperken tot griepvaccinaties, maar uit te breiden naar andere vaccinaties. Vanuit het oogpunt van veel apothekers is dit logisch, omdat griepvaccinaties seizoensgebonden worden uitgevoerd, maar de werknemers en gebouwen moeten altijd beschikbaar worden gehouden door de apotheken. Ook kan een “vaccinatieroutine” door de vaccinerende apothekers niet ontstaan als slechts twee tot drie maanden van het jaar wordt gevaccineerd.

Hoge vaccinatiegraad is geen vanzelfsprekendheid

De waarde van vaccinaties voor het gezondheidszorgsysteem wordt bewezen door pokken, die voor het eerst werd gemeld als uitgeroeid in 1979, en poliomyelitis is ook succesvol geweest in Amerika en Europa, mazelen is ook wereldwijd verminderd en het aantal nieuwe gevallen is merkbaar verminderd. Crises over de hele wereld, zoals de recente COVID-19-pandemie, laten ook zien dat dergelijke successen snel ongedaan worden gemaakt, wanneer vaccinatiecampagnes tot stilstand komen: Vooral in het geval van mazelen is de sterke toename met meer dan 79% wereldwijd, die ook kan worden gezien als een indicatie van een toename van andere infectieziekten, hier een indicatie van.

In Duitland: te lage vaccinatiegraad

In Duitsland zouden er geen vaccinatie-barriéres moeten zijn vanwege de zeer goede zorg, maar de vaccinatiegraad, vooral voor vaccinaties voor volwassenen, is te laag en zal – door de pandemie – in 2021 verder dalen. Deze ontwikkeling roept de vraag op welke stappen kunnen worden genomen om vaccinatie in Duitsland te bevorderen en vooral om deze meer “crisisbestendig” te maken. Een van die overwegingen is om de mogelijkheden om zich te laten vaccineren te verbreden.

Met de Mazelenbeschermingswet 2020 vond een paradigmaverschuiving plaats

Met de inwerkingtreding van de  Duitse Mazelenbeschermingswet op 1 maart 2020 was er niet alleen een verplichting om voor bepaalde groepen mensen een bewijs van vaccinatie tegen mazelen te leveren. Er waren ook andere begeleidende maatregelen: dit omvatte ook het in staat stellen van alle artsen om te vaccineren en vaccinatiediensten in principe te factureren. De meest opmerkelijke stap was echter om vaccinaties in apotheken voor het eerst mogelijk te maken – als onderdeel van modelprojecten en aanvankelijk beperkt tot griepvaccinaties.

De modelprojecten moeten worden voltooid in “geselecteerde regio’s met het oog op het verbeteren van de vaccinatiegraad” tussen zorgverzekeraars en apotheken of hun verenigingen en wetenschappelijk worden begeleid of geëvalueerd.

Dit betekende een paradigmaverschuiving voor zover vaccinatie moet worden beschouwd als een “medische activiteit” en daarom eigenlijk is voorbehouden aan artsen en deze omstandigheid vormt een hindernis in Duitsland, zowel in termen van professioneel recht als professioneel beleid. Vanaf het begin waren er dus ook geïsoleerde bedenkingen bij de medische professie.

De pandemie heeft de rol van Duitse apotheken versterkt

Veel apothekers en farmacie-studenten zijn geïnteresseerd in het verder ontwikkelen van 1. hun beroep en 2. In farmacie als belangrijke pijler in de zorgsector 3. Het ontwikkelen van innovatieve oplossingen en 4. het aanbieden van nieuwe diensten. Een belangrijke aanjager van deze ontwikkeling is de COVID-19-pandemie geweest, waarbij apotheken werden gezien als betrouwbare, laagdrempelige instellingen die in staat waren om snel enkele leveringslacunes te dichten: toen er aan het begin van de pandemie een gebrek aan ontsmettingsmiddelen was en maskers ontbraken, vulden apotheken deze hiaten snel op, produceerden desinfectiemiddelen op basis van een speciaal voor dit doel afgegeven vergunning en gaven medische maskers aan wie daarvoor in aanmerking kwamen. Toen gratis tests werden geïntroduceerd, creëerden de apotheken snel de infrastructuur en waren ze een van de eerste aanspreekpunten.

Het was dus niet meer dan logisch dat de apotheken ook een rol speelden bij 1. het verhogen van de vaccinatiegraad, 2. de vaccinatiegraad tegen Sars-COV-2 en 3. het verhogen van de boostervaccinaties in het najaar en de winter van 2021 en 4. Het betrekken van de apotheken bij de instellingen die recht hebben op vaccinatie.

Modelprojecten zeer positief ontvangen

Afgezien van de pandemie werden, na enkele opstartproblemen, die deels te wijten waren aan de complexiteit van de modelprojecten en de operationele hindernissen, zijn  in sommige regio’s in 2021 de modelprojecten voor griepvaccinaties gelanceerd en zeer positief ontvangen.

De vaccinatie door apotheken tegen SARS-COV-2 kon alleen zo snel worden geïmplementeerd omdat er al een zeer goede structuur was opgezet door de lopende modelprojecten, die onder meer betrekking hebben op de opleiding van apothekers, lokalen en professionele vereisten, waarop men alleen kon voortbouwen op de COVID-19-vaccinaties – met een paar kleinere aanpassingen.

Apothekers die vaccineren: dat wordt standaard

Het is dus eigenlijk niet meer dan logisch dat met de nieuwe Zorgbonuswet de per 1 september 2022 ingaat, griepvaccinatie in apotheken voortijdig uit de modelprojecten wordt geschrapt en een standaardvoordeel wordt. Er is dan ook hoop dat deze ontwikkeling zich zal voortzetten.

Wat zijn de voordelen, gezien dit “kleine succesverhaal”, om de apotheek permanent als vaccinatie-instelling te vestigen?

Laagdrempelige toegang en belangrijke aanvulling op vaccinatiediensten

Het Duitse gezondheidszorgsysteem wordt gekenmerkt door grotendeels vrije toegang tot gezondheidsdiensten en dus ook tot vaccinatiediensten. Toch worden vaccinaties vaak slechts aarzelend gebruikt door de geautoriseerde groep mensen. Dit heeft minder te maken met echte ‘vaccinscepsis’, die eigenlijk maar bij zo’n drie tot vijf procent van de bevolking aanwezig is.

Het is veel belangrijker dat bepaalde groepen mensen niet regelmatig dokterspraktijken bezoeken die vaccinaties uitvoeren en dus geen gelegenheid hebben om vaccinatie-barriéres  te bespreken of zich te laten vaccineren.

Geen concurrentie met huisartsen

Speciaal voor deze groep mensen zijn apotheken een welkom en complementair aanbod. De eerste ervaring leert dat groepen mensen die gebruik maken van vaccinatiediensten in de apotheek anders zijn dan degenen die regelmatig de arts bezoeken. Hieruit blijkt dat apotheken met een vaccinatieaanbod nauwelijks direct concurreren met het vaccinatieaanbod in de spreekkamer, maar dit aanbod op een zinvolle manier aanvullen en uitbreiden.

Verlichting van de last voor medische praktijken en artsen

De pandemie heeft veel medische praktijken  (te) zwaar belast, maar niet alleen  tijdens de pandemie is het duidelijk dat de medische zorg voor grote uitdagingen staat met het oog op de demografische ontwikkeling in Duitsland: vooral in landelijke gebieden, waar de eerstelijnszorg in veel regio’s niet langer gegarandeerd is. In gezamenlijke modelprojecten met betalers, zoals in Nedersaksen, wordt gezocht naar oplossingen om medische diensten te delegeren om eenvoudige basiszorg en huisbezoeken te garanderen. Het ontlasten van artsen van taken zoals vaccinatieadvies en vaccinatie, die andere gezondheidsberoepen, waaronder apothekers, kunnen uitvoeren, is zinvol, zodat artsen zich kunnen wijden aan patiënten die daadwerkelijk medische zorg en behandeling nodig hebben.

Vaccinatie direct uitvoeren bij bezoek aan apotheek

Niet alleen een vaccinatiebewijscontrole of een gedetailleerd vaccinatieconsult, dat veel apotheken al aanbieden, behoort tot de mogelijkheden, maar ook vaccinatie zelf. In Duitsland is er momenteel geen nationaal vaccinatieregister of een elektronisch vaccinatiedossier als onderdeel van het elektronisch patiëntendossier. Ook ontbreekt het aan gestructureerde herinneringssystemen van de zorgverzekeraars die de aandacht van verzekerden vestigen op het gebrek aan vaccinaties. In apotheken kan een vaccinatie ook direct na een consult worden uitgevoerd en kan een bestaande vaccinatiekloof direct worden gedicht zonder dat de te vaccineren persoon “verloren” gaat op weg tussen vaccinatieadvies in de apotheek en vaccinatieafspraak in de spreekkamer.

Voordelen voor apotheken

De apotheek als aanspreekpunt voor vaccinatieadvies en vaccinatie kan haar aanbod consequent afstemmen op nieuwe klantengroepen en heeft dus ook een economisch voordeel, niet alleen door de extra vergoeding voor de vaccinatiedienst zelf. In het kader van vaccinatieadvies is het mogelijk om, bijvoorbeeld bij het opvragen van risicofactoren, klanten verder te laten aanbieden en zorg aan te bieden. Dat kan in het kader van farmaceutische diensten,  die momenteel het onderwerp zijn  van onderhandelingen tussen de zorgverzekeraars en de Duitse apothekersvereniging. De directe en indirecte economische voordelen werden onderzocht in een studie.

Kortom

Vaccinatie in apotheken is al jaren met succes gevestigd in veel Europese landen, en het is ook te zien dat in landen waar apotheken vaccineren, vaak aanzienlijk hogere vaccinatiepercentages worden bereikt. Ondanks de positieve ontwikkelingen van de afgelopen twee jaar staat Duitsland nog maar aan het begin.

Vaccinatie is een van de gemakkelijkste, meest effectieve en efficiënte manieren om ernstige of dodelijke infectieziekten te voorkomen, het risico op overdracht te verminderen of te voorkomen en ernstige ziekteprogressie te voorkomen. Een hoge vaccinatiegraad is daarom belangrijk, apotheken kunnen hier een waardevolle bijdrage aan leveren.

Vertaling uit het Duits: Google Translate en Guus Schrijvers

Door – Evelien Beentjes, JPC/organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg. – Jan Willem Fijen, Heelmeesterz/internist-intensivist. – Mark-Erik Nota, Heelmeesterz/ziekenhuis management consultant. – Petrie Roodbol, Heelmeesterz/verplegingswetenschapper.    

1 Inleiding

Met het coalitieakkoord is er ook een nieuw woord bijgekomen, namelijk “pandemische paraatheid.” En eerlijk is eerlijk, de term klinkt lekker en inspireert.

In de eerste plaats omdat het de vinger op een zere plek legt: we hebben geen paraatheid in pandemieën, en in de tweede plaats omdat het wijst in de richting van een nieuwe aanpak die nodig is om beter voorbereid te zijn op volgende pandemieën.

Over de noodzaak van pandemische paraatheid kunnen we kort zijn: we zien dat de Covid-pandemie de ziekenhuizen in golven heeft overspoeld en dat met veel kunst en vliegwerk de IC’s en cohortafdelingen worden opgeschaald. Ziekenhuizen optimaliseren en maximaliseren de bezetting van IC’s en verpleegafdelingen ten koste van alle andere specialismen.  Ondanks alle inzet is het niet gelukt om te voorkomen dat de reguliere zorg langdurig en fors is afgeschaald. Op de IC’s zijn we technisch gezien nog niet in fase 3 (Code Zwart) aanbeland, maar door de afgeschaalde zorg is er voor te veel mensen veel gezondheidsschade ontstaan. “Coronabeleid kost veel meer levensjaren dan zij oplevert” stelt de econoom Baarsma. Zij betoogt dat het coronabeleid de levensduur van coronapatiënten met gemiddeld twee weken verlengt, terwijl alle anderen hiervoor gemiddeld vijf weken levensduur hebben ingeleverd. Zij pleit voor een breder afwegingskader dan uitsluitend de coronazorg.

Vanuit de medici, de politiek, de maatregelen en de media lijkt vooral veel aandacht te zijn voor IC-capaciteit voor Covidpatiënten. Een aanpak die te eenzijdig is aldus Coutinho.

Hoe kunnen we een pandemie als deze in de toekomst innovatiever aanpakken? Dit artikel gaat over onze visie op ‘pandemische paraatheid’. De overheid trekt in 2022 22 miljoen uit om de pandemische paraatheid op te bouwen en  VWS heeft een expertteam-Covidzorg opgericht om hier vorm en inhoud aan te geven. We willen met dit artikel  graag het debat over de pandemische paraatheid en het expertteam-Covidzorg voeden.

 Op dit moment zien we nog veel problemen bij:  de voorbereiding, de (efficiënte) opschalingsmogelijkheden en de inzet van kennis en deskundigen.

We zien hiervoor als oplossingen meer regie op basis van visie, een grotere rol voor defensie, het creëren van covid vrije ziekenhuizen, en last but not least het verbeteren van de inzet van personele capaciteit.

2. Regie op basis van visie

Regie voeren tijdens deze corona crisis blijkt nog niet zo eenvoudig.

Het ‘aan de laatste mem hangen’ (achterlopen met acties in de tijd) bleek een aspect van de Nederlandse cultuur dat zich vaker tijdens de corona pandemie zou openbaren. Zo is Nederland laat gestart, in vergelijking met omliggende landen, met mondkapjes, vaccinaties en het boosteren. We zijn niet paraat, gaan pas handelen als alles rond is. Zelfs routekaarten voor op-of afschalen wijzigden vaak.

Paraatheid vereist van het landsbestuur vooruitkijken en bestuurlijk de regie pakken, wat niet eenvoudig blijkt mede doordat dat Kabinet Rutte III sterk leunt op de adviezen van het OMT. Kim Putters stelt “De crisisstructuur trechtert nog steeds besluitvorming via het OMT naar het kabinet. Dat biedt zicht op het virus, maar vertroebelt het zicht op de uitdagingen voor onze samenleving”. De medische regie werd door kabinet centraal gesteld. De bestuurlijke regie werd ondergesneeuwd. Daarnaast zitten de OMT leden niet op één lijn en speken zij zich daar ook over uit. Hun adviezen worden soms door henzelf, soms door andere experts in de media onderuit gehaald. Bij het publiek leidt dit alles tot verwarring en een  dalend vertrouwen in de aanpak.

Het gebrek aan zichtbare bestuurlijk/politieke regie in de coronacrisis wordt door het ministerie van VWS ook erkend en begin 2022 wordt dan ook begonnen met het voeren van gesprekken over een lange termijn strategie voor de coronacrisis.

3. Grotere rol voor defensie

In de begrotingsbespreking voor 2022 sprak Hugo de Jonge over “Pandemische paraatheid.” In het Coalitieakkoord wordt dit gedefinieerd als een (Europese) inzet op o.a. onafhankelijkheid voor genees- en hulpmiddelen, het borgen van publieke belangen en het in overleg met experts instellen van zorgreserves. Daarnaast wordt aangegeven in het coalitieakkoord dat een flexibele opschaling en inzet van de ic-capaciteit met name op personeel gebied gewenst is evenals het versterken van de  publieke gezondheidszorg

Wij zouden pandemische paraatheid breder en fundamenteler willen definiëren als “de aanwezigheid en beschikbaarheid om op vooraf vastgelegde responsetijd in uren, direct op een uitbraak van besmettelijke ziekten te kunnen reageren, op Nederlands, Europees of wereldniveau.

Ziekenhuizen hebben een aanwezigheids- en beschikbaarheidsfunctie, ook als het gaat om rampen. De Covid -pandemie was een ramp die een maatje te groot en vooral te langdurig is om door ziekenhuizen op te vangen. In Nederland hebben we ook nog het leger die als doelen heeft:

1. het eigen grondgebied en dat van bondgenoten verdedigen;

2. de internationale rechtsorde en stabiliteit beschermen en bevorderen;

3. de overheid ondersteunen bij  rechtshandhaving, rampenbestrijding en humanitaire hulp, regionaal, nationaal en internationaal

Defensie heeft mensen en deskundigheid voor eerstelijns hulp,

geneeskundige hulpposten voor triage (beoordelen/rangschikken van slachtoffers) en een calamiteitenhospitaal voor tweedelijns verzorging, evenals stafcapaciteit voor aansturing van operaties bij rampen en crises en middelen als ziekenauto’s.

Men zou dus kunnen stellen dat de pandemische paraatheid allang belegd is in het samenspel tussen gezondheidszorg en defensie. In de praktijk hebben we gezien dat de logistieke expertise van defensie (aanvoer Mensen Materialen en Middelen) nauwelijks wordt benut. Hoe anders gaat dat bijvoorbeeld Spanje en Italië, waar in drie weken tijd noodhospitalen met warme bedden werden opgezet.

In het met de veldpartijen geactualiseerde opschalingsplan Covid-19 is  defensie niet betrokken en wordt genoemd dat “per situatie een afweging worden zal gemaakt of militaire bijstand in de zorg passend en in

het nationaal belang is”. Nu zien we bijvoorbeeld bij de boostercampagne dat militairen nog moeten leren prikken. In de toekomst zou het zo kunnen zijn dat het uit kunnen voeren van een aantal medische en verpleegtechnische handelingen even belangrijk is als om kunnen gaan met wapens. Het is raadzaam om dan defensie een vierde kerntaak te geven m.b.t. die pandemische paraatheid.

4. Covid vrije ziekenhuizen

De Covidpatiënten worden in de Nederlandse ziekenhuizen als acute patiënten behandeld en leggen zo’n groot beslag dat andere zorg moest worden afgeschaald. Zodanig dat zelfs de kritieke planbare zorg niet, of niet altijd, binnen zes weken kan worden geleverd. Om de IC capaciteit te vergroten wordt steeds weer gekozen voor het decentraal oprekken van de grenzen, terwijl bij gecentraliseerde covidzorg de capaciteit veel efficiënter kan worden uitgebreid

De discussie over centralisatie van Covid-zorg gaat via een slingerbeweging tussen voor- en tegenargumenten, waardoor geen besluit wordt genomen. Volgens Gommers was er in de zomer een plan om de capaciteit te vergroten door coronazorg op drie of vier plekken te concentreren. Daar kwam toen niets van, maar zorgminister Hugo de Jonge opperde het idee wel weer bij de persconferentie in december 2021 om de reguliere zorg aan te kunnen.

Als we per regio een aantal “covid vrije” ziekenhuizen (ziekenhuizen met conventionele integrale IC-zorg, maar zonder IC covid zorg) benoemen en daar de reguliere zorg bieden, dan zijn er automatisch ziekenhuizen die “niet covid vrij” zijn en dus gecentraliseerd (IC-)Covid zorg bieden. Deze redenering past in het organisatiekundig denken om te organiseren op ‘mainstream’ (reguliere) processen in plaats van organiseren op de uitzonderingen, zoals Covid. Dat betekent Covid-zorgverlening verbijzonderen en centraliseren. Per acute zorg regio komt de focus op reguliere zorg voor 80% van de zorg in corona-vrije ziekenhuizen. In 20% van de ziekenhuizen ligt dan de focus op specialistische bestrijding van infectieziekten. Hier moet tijdelijke opschaling van IC-capaciteit worden gerealiseerd. Dat betekent ook na de pandemie weer afschalen.  Landelijke logistiek zal het hele jaar door paraat moeten worden gehouden en aangevuld met regionale logistiek net als bij militairen: de logistieke paraatheid mag niet stoppen als de cijfers aantallen corona dalen. Op deze werkwijze kun je wel mensen motiveren en een baan bieden.

Liever structureel oplossen en paraatheid creëren, dan bij iedere nieuwe variant weer improviseren met organiseren van processen. Laten we voor de huidige Covid aanpak lessen trekken uit de strijd tegen TBC in de vorige eeuw.

5. Verbeteren opbouw en  inzet personele capaciteit

Nu worden alle hoog gekwalificeerde professionals van integrale IC-zorg (trauma-, cardio, interne IC enz.) ingezet voor merendeels Covid-IC. Niet onbelangrijk effect is de demotivatie van de IC-professionals die hierdoor op de monorail van Covid-zorg terecht komen.

Een veel gehoord argument over onze krapte op de IC’s is het te kort aan IC-verpleegkundigen. Een specialistische opleiding van ruim anderhalf jaar na de vierjarige basisopleiding tot verpleegkundige aangevuld met ziekenhuiservaring is nodig om allround op een IC te kunnen werken. Wanneer de patiëntenpopulatie eenduidig is (lees: covid) is “allround” niet nodig en kan de opleiding drastisch worden ingekort, zeker als er ook nog eens onderscheid gemaakt gaat worden tussen instabiele en stabiele IC Covid- patiënten.  Bedrijfskundig is dat overigens alleen interessant als beide groepen patiënten een zeker volume hebben (lees regionale concentratie Covidpatiënten)

De jaarlijkse instroom van nieuwe studenten in de gezondheidszorgopleidingen in de volle breedte ligt iets boven de 148.000. Het moet toch mogelijk zijn om hier een selectie uit te maken van mensen die hun studie na een grondige training willen combineren met de zorg voor Covid-patiënten en zo flinke ervaring opdoen en studiepunten verdienen. De taak en verantwoordelijkheidsdeling tussen artsen en het zorgpersoneel zal daarbij uiteraard opnieuw geijkt moeten worden. Naast het herstelplan voor de zorg met mentaal en fysiek herstel van patiënten is het belangrijk dat  uitzicht en duidelijkheid  wordt geven aan professionals in de zorg en bevolking een stip aan de horizon.

Het idee van reservisten paraat houden of pool van creëren per regio leek een goede zaak. In de uitwerking is er weinig succes geboekt we hebben veel kritische geluiden van vrijwilligers en bestuurders gehoord.  We pleiten reservisten voor een multidisciplinaire aanpak voor zorg professionals: met respect, zorgvuldigheid en pragmatisch handelen. Dus niet in paniek zorgprofessionals afwijzen die zich vrijwillig melden maar respectvol structureel paraatheid organiseren.

6. Samengevat

Wij stellen dus het volgende voor om de pandemische paraatheid te bewerkstelligen:

1. een breder afwegingskader dan uitsluitend de coronazorg.
2. meer regie op basis van visie
3. een grotere rol voor defensie
4. het creëren van covid vrije ziekenhuizen
5. het verbeteren van de inzet en gericht compact opleiding van personele capaciteit.

Door Marcel Levi, Voorzitter Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) en Hoogleraar Geneeskunde, Universiteit van Amsterdam en University College London.

In dit kerstnummer van de Nieuwsbrief  verplaatst een aantal auteurs zich in de rol van nieuwe minister van VWS. Dat gebeurt steeds bij een andere beleidsthema. Wat Marcel Levi  in die rol zou doen aan corona-beleid komt hieronder aan de orde. Binnen honderd dagen na zijn benoeming als bewindspersoon zet hij onderstaande punten hoog op de beleidsagenda.  Daaraan vooraf gaat een korte inleiding.

Inleiding

De Covid-19 pandemie overviel de wereld begin 2020, ondanks het feit dat onheilsprofeten een dergelijke situatie al jaren aankondigden. Of wellicht juist omdat onheilsprofeten dit al zo lang voorspelden zonder dat het in afgelopen decennia echt was gebeurd.

Hoe dan ook, veel landen, waaronder Nederland, bleken maar matig voorbereid op de snelle toename van ernstig zieke mensen en het dreigende ontwrichtende effect op de samenleving. De vraag is natuurlijk wel in hoeverre je je in detail kunt voorbereiden op een nieuwe infectie zonder dat je goed geïnformeerd bent over de exacte consequenties en andere details. Zo kun je bijvoorbeeld discussiëren of het (wereldwijde) tekort aan mond-neusmaskers de beleidsplanners wel aan te rekenen is. Inmiddels hebben we als reactie op de eerdere tekorten een paar miljard van dergelijke maskers ergens in de Flevopolder opgeslagen, maar wie weet zeker dat de volgende pandemie niet vooral gepaard zal gaan met ernstige diarree, waarmee mondkapjes ons waarschijnlijk niet erg zullen helpen?

Toch zijn er enkele wat meer generieke lessen te trekken uit de ervaring van de afgelopen twee jaar die ons kunnen helpen bij een eventuele volgende pandemie beter voorbereid te zijn. Ik zal hieronder vier punten benoemen die ons wellicht daarbij van nut kunnen zijn:  

1. Een crisis vraagt om een andere overlegcultuur en beslisstructuur

We zijn in de Nederlandse gezondheidszorg gewend over alle besluiten lang te discussiëren en alle belanghebbenden uitgebreid gelegenheid te geven hun mening in te brengen. Een beslissing wordt meestal pas genomen als daar een zeer breed draagvlak, zo niet volledige consensus, voor is. En als het te moeilijk wordt, nemen we gewoon geen beslissing. Die manier van werken past bij ons (ook wel meestal liefkozend ‘poldercultuur’ genoemd) en heeft ons vaak veel goeds gebracht. Echter, in tijden van crisis, waarbij soms exceptionele beslissingen moeten worden genomen en vooral snelheid van beslissen en handelen essentieel is, blijkt deze management-vorm heel slecht te werken. Zie bijvoorbeeld de moeizame wijze waarop verdeling van schaarse IC capaciteit tussen regio’s op gang kwam of de trage introductie van vaccinatiecampagnes.  Een meer top-down georganiseerde aansturing met een duidelijke doorzettingsmacht aan de top lijkt bij nationale noodsituaties in de gezondheidszorg meer passend om slagvaardig en wendbaar beslissingen te nemen en maatregelen door te voeren.

Een te efficiënte capaciteit zal altijd te kort schieten in tijden van piekvraag

Elke logisticus kan onmiddellijk uitleggen dat om bij een fluctuerende vraag en de noodzaak altijd te kunnen leveren een zekere mate van overcapaciteit essentieel is. Bij te strakke planning op een capaciteit die gemiddeld net genoeg is, leidt elke piek onmiddellijk tot een crisis. Zo is bijvoorbeeld het tekort aan intensive care capaciteit bij coronapieken gewoon een uitvergrote kopie van het jaarlijkse tekort ten tijden van influenza en andere respiratoire infecties in het najaar, inclusief het jaarlijkse ritueel van het moeten uitstellen van geplande operaties. Kortom: we moeten een betere regionale capaciteitsplanning maken die uitgaat van een zekere overcapaciteit. Dit geldt overigens zowel voor de electieve zorg als voor de gehele keten van de acute zorg. Te vaak wordt overcapaciteit bestempeld als inefficiëntie, waarbij wordt vergeten dat (peperdure) noodoplossingen in tijden van piekvraag pas echt duur zijn. Bovendien kan met een flexibele en slimme planning overcapaciteit worden gebruikt om noodzakelijk ‘onderhoud’ te doen aan organisatie en personeel (b.v. bijscholing, bijhouden protocollen, opnemen vakantiedagen).

3. Bij een pandemie speelt er meer dan virologie en intensive care geneeskunde

 In het begin van een wereldwijde nieuwe infectieziekte en een groot aantal ernstig zieke mensen is het niet meer dan logisch dat alle aandacht in eerste instantie uitgaat naar infectiedeskundigen, artsen en intensive care personeel. Echter, nadat de eerste klap is opgevangen, worden al snel andere disciplines minstens zo belangrijk, zoals publieke gezondheidsexperts en epidemiologen. En omdat maatregelen om de epidemie te bestrijden, zoals lockdowns en andere beperking, een enorme impact hebben op de maatschappij, is het vervolgens essentieel om sociale wetenschappers, economen, bestuurskundigen, ethici en juristen bij de beleidsadvisering te betrekken. Merkwaardigerwijze wordt het beleid in Nederland nog steeds vrijwel volledig gedicteerd door dezelfde groep virologen en artsen die al vanaf het begin van de pandemie de toon hebben gezet en is niet gekozen voor een verbreding van de gedachtenvorming en een meer multidisciplinaire benadering. Dat is zeker iets wat nadere overdenking verdient en wellicht bij een eventueel volgende pandemie ons verder zou kunnen helpen.

4. Communicatie is cruciaal Het is altijd indrukwekkend te zien in hoeverre mensen de veerkracht kunnen opbrengen om zich aan te passen aan moeilijke omstandigheden en tegenslag. Ook is er in vrijwel alle gevallen begrip en een grote tolerantie voor wijzigingen in beleid en maatregelen als de omstandigheden daar aanleiding toe geven. Cruciaal voor het behoud van dit draagvlak is wel een heldere en consequente communicatiestrategie. Moeilijk te begrijpen of onvolledig uitgelegde wendingen in het beleid of inconsequente interventies zorgen al snel voor onbegrip en onrust en vervolgens tot het negeren van maatregelen. Overmatige stelligheid, niet nagekomen beloftes en een ongenuanceerde voorstelling van zaken veroorzaken irritatie alsook het veranderen van mening (op zichzelf begrijpelijk) zonder toe te geven dat een eerdere inschatting onjuist is gebleken. De coronapandemie en de aanpak van de overheid op verschillende cruciale momenten biedt een rijke leerschool hoe communicatie van gezondheidsmaatregelen en beleid op het gebied van publieke gezondheidszorg aanzienlijk kan verbeteren. Deze lessen kunnen behulpzaam zijn bij een volgende crisissituatie op dit punt effectiever te kunnen handelen.

Tot slot

Het coronabeleid zou aan kracht winnen als wat meer werd gekeken naar het buitenland en ervaring die aldaar is opgedaan met verschillende maatregelen. Zo woedt momenteel een discussie in Nederland over het concentreren van patiënten met Covid-19 in aparte ziekenhuizen, om daarmee de overige ziekenhuizen en de reguliere zorg te ontlasten. Graag roep ik in herinnering de totale mislukking van een dergelijk project in het Verenigd Koninkrijk. De vorming van een serie ‘Florence Nightingale hospitals’ voor intensive care patiënten met Covid-19 heeft honderden miljoenen Britse pond gekost maar heeft nagenoeg niets opgeleverd. Het grootste initiatief, Nightingale London, in het Excel congrescentrum werd gebouwd voor 1000 (eventueel later 3000) patienten maar heeft nooit meer dan 37 patiënten opgenomen gehad. Nightingale Birmingham en Manchester zijn nooit verder gekomen dan een verpleeghuis voor enkele tientallen Covid patiënten en Nightingale Midlands en Newcastle hebben de opening niet eens gehaald.  Medische en verpleegkundige beperkingen, personeelskrapte, alsmede de onmogelijk­heid Covid-19 zorg binnen een stand-alone centrum te organiseren op een veilige manier waren de onderliggende redenen voor de mislukkingen. Uiteraard kan Covid-19 zorg wel op aparte afdelingen binnen de muren van een ziekenhuis worden georganiseerd, maar dat gebeurt op heel veel plaatsen ook al gewoon.

Dit alles zijn slechts enkele lessen voor een alternatieve benadering van het corona beleid en uiteraard zijn er nog veel meer zaken waar we lering uit kunnen trekken. Nu het er op lijkt dat het coronavirus nog wel even bij ons blijft, kan het nuttig zijn goed na te denken op welke punten de beleidsmakers hun koers willen bijstellen in de komende periode.

Marc Pomp is zelfstandig adviseur gezondheidseconomie.

Economen past bescheidenheid

Economen hebben nogal geblunderd bij de beleidsadvisering in de huidige pandemie. Neem het trio Coen Teulings, Barbara Baarsma en Bas Jacobs, economen die vooraan stonden in de media nadat ze zich hadden aangesloten bij het pleidooi van Herstel.nl voor een silo-samenleving, met een hermetisch schot tussen kwetsbaren en niet-kwetsbaren. Aan hun stellige standpunten lag geen serieuze analyse ten grondslag, ik heb die in ieder geval niet kunnen vinden (ook niet in het VOX-artikel waar de drie aan hebben meegeschreven). Je zou willen dat collega-economen hen tot de orde had geroepen, maar dat is niet gebeurd. Gelukkig hebben we Arjan Lubach nog. Andere economen kwamen met al even slecht onderbouwde berekeningen op de proppen waaruit zou blijken dat de kosten per gewonnen levensjaar van het Covid-beleid extreem hoog zijn, daarmee een negatief oordeel vellend over dat beleid. Ook dit waren veel te stellige uitspraken, omdat je zo’n sommetje helemaal niet kunt maken zoals ik elders heb betoogd. De reden is dat we niet weten wat er zou zijn gebeurd met zorg, economie en samenleving zónder het Covid-beleid. De schade was dan misschien nog wel veel groter geweest. De reputatie van gezaghebbende economen heeft door hun geblunder en misplaatste stelligheid een flinke deuk opgelopen. Maar misschien is het winst dat voormalige autoriteiten hun gezag weer terug moeten verdienen op basis van degelijke analyses. 

Psychologie staat actie in de weg

Een econoom die volgens mij wél iets zinnigs te melden heeft over de Covid-crisis is Henriette Prast, hoogleraar gedragseconomie aan de Universiteit van Tilburg. In het economenblad ESB stelt zij de vraag of crises als deze voorkomen kunnen worden, en zo ja, waarom dat dan niet gebeurt. Ze baseert zich op werk van psychologen en niet van economen, maar economie en psychologie horen bij elkaar als peper en zout (het is dan ook helemaal niet gek dat Daniel Kahneman, een van de psychologen die Prast aanhaalt, in 2002 de Nobelprijs voor economie heeft gewonnen.) Volgens Prast zorgt een samenspel van cognitieve mechanismen ervoor dat we een voorspelbare ramp niet zien aankomen of daartegen geen actie ondernemen. Aan de hand van talloze citaten van politici en overheidsadviseurs (ook het RIVM) toont ze overtuigend aan dat dit het geval is geweest bij Covid-19. Ook verwijst ze naar een rampenoefening najaar 2019 van het Netwerk Acute Zorg Limburg met als doel na te gaan wat er zou gebeuren als er een dodelijk virus uit Azië zou binnenkomen. Tijdens die oefening ontstond een tekort aan beschermingsmateriaal en IC-bedden, maar met die kennis werd niets gedaan. 

Cassandra’s geloofwaardigheidsprobleem

Was Covid-19 een voorspelbare ramp? Tot op zeker hoogte wel, want aan waarschuwingen voor een pandemie heeft het niet ontbroken. Zo gaf Bill Gates in 2018 de prestigieuze Shattuck lecture, waarin hij voorspelde dat er een nieuwe wereldwijde dodelijke pandemie zou komen. Om hier beter op voorbereid te zijn pleitte Gates voor ‘rapid-response’ platforms om snel vaccins te kunnen ontwikkelen voor een breed scala van infectieziekten. En ook voor de ontwikkeling van een breed scala aan antivirale geneesmiddelen en antilichamen.

Economen van de WHO gingen nog een stap verder dan Gates en koppelden ook cijfers aan de gevolgen van een mogelijke pandemie. Ze raamden de oversterfte op 720.000 personen per jaar en de economische schade op 0,3 tot 1,6 procent van de het wereldwijde bruto binnenlands product (BBP). De werkelijke oversterfte door Covid-19 is een stuk hoger, op dit moment (april 2021) staat de teller al op 3 miljoen. En ook de raming van de WHO-economen van de economische schade was veel te laag, wat de impact van hun pleidooi zal hebben verminderd. De wereldwijde economische schade in 2020 van Covid wordt door de Wereldbank geraamd op 4,3 % van het wereldwijde BBP, drie maal zo hoog als de hoogste raming van de economen. 

De WHO-economen waren dus lang niet somber genoeg. En daar komt nog zoiets bij als een automatische alarmcorrectie bij de lezer van dit soort artikelen. Ik bedoel daarmee het volgende. Als je een dergelijk artikel schrijft, wil je aandacht vragen voor een in jouw ogen belangrijk probleem. Dat doe je door het probleem flink aan te dikken. De lezer kijkt hier doorheen en gaat ervan uit dat het in werkelijkheid wel mee zal vallen. Iets dergelijks speelt ons waarschijnlijk ook bij klimaatbeleid parten. DeCassandra’s die ons willen wijzen op toekomstige risico’s kampen hierdoor met een structureel geloofwaardigheidsrisico. 

Daarom denk ik dat Covid-19 wel degelijk iets zal veranderen. De Covid-crisis heeft laten zien dat de werkelijkheid nog veel erger is dan de waarschuwingen van de Cassandra’s en dat we hun waarschuwingen dus méér dan serieus hadden moeten nemen. 

Wat economen kunnen doen

Economen kunnen op twee terreinen een belangrijke rol spelen bij de voorbereiding op de volgende pandemie: baten-analyses en nieuwe verdienmodellen voor farmaceuten.

Bij baten-analyses gaat het om de vraag: wat zijn de maatschappelijke baten van een goede voorbereiding op toekomstige pandemieën? Het antwoord op die vraag geeft aan hoeveel we hier maximaal aan zouden moeten uitgeven, en is daarom belangrijk. Dit is bepaald geen rocket science, maar dat maakt een dergelijke exercitie nog niet zinloos. Stel dat experts op het terrein van pandemieën aangeven dat de jaarlijkse kans op een pandemie met Covid-achtige gevolgen voor zorg, samenleving en economie ongeveer twee procent is. In combinatie met een schatting van de maatschappelijke kosten van een dergelijke epidemie kun je dan de waarde van een verzekering tegen die kosten berekenen. Natuurlijk kan de volgende pandemie ernstiger of minder ernstig zijn dan Covid-19. Dat wil je allemaal meenemen in de vorm van een kansverdeling of scenario’s. 

Uit die berekening komt ongetwijfeld dat de waarde van een verzekering die de wereld bescherming biedt tegen de gevolgen van een pandemie in de duizenden miljarden euro’s loopt. Reken maar mee. Het totale wereldwijde productieverlies in 2020 en 2021 als gevolg van Covid-19 is door de Wereldbank geraamd op ongeveer 10 biljoen dollar. Bij een jaarlijkse kans van 2% is de jaarlijkse waarde voor de wereldeconomie van een pandemie-verzekering met 100% dekking dus 200 miljard dollar. En dat is nog exclusief de niet-economische schade zoals gezondheidsverlies, verlies aan kwaliteit van leven door de lockdown en lange termijn gevolgen door onderwijsachterstanden. Zolang de mondiale jaarlijkse verzekeringspremie minder is dan 200 miljard dollar, is dit een verzekering die je graag wil afsluiten. Als je dit allemaal meeneemt en vervolgens optelt over een jaar of 10 zit je al snel op een waarde van duizenden miljarden euro’s. 

Nieuwe verdienmodellen

Volgens critici in binnen- en buitenland is het huidige verdienmodel van geneesmiddelenontwikkeling dringend aan vervanging toe. Ik behoor niet tot dat kamp, maar  iedereen, ook farmabedrijven zelf, is het over eens dat het bestaande businessmodel niet goed functioneert als het gaat om de voorbereiding op de volgende pandemie. De reden is dat een markt met een koopkrachtige vraag voor dit soort middelen ontbreekt. Terwijl maatschappelijk gezien de ontwikkeling ervan juist zeer wenselijk is. Immers, hoe groter het arsenaal aan beschikbare vaccins en geneesmiddelen, des te groter de kans dat er effectieve middelen tussen zitten. Deze middelen worden alleen gebruikt in het onverhoopte geval dat een pandemie uitbreekt. Als er een pandemie uitbreekt is het aantal gebruikers hoog. Maar de kans op een pandemie waarbij jouw middel effectief is, is voor elk individueel bedrijf erg klein. Daar komt nog bij dat bedrijven onder sterke maatschappelijk druk staan om hun prijzen laag te houden op het moment dat een pandemie uitbreekt. Dit maakt het extra onaantrekkelijk om hierin te investeren. 

Om dijken op te werpen tegen de volgende pandemie zijn daarom nieuwe verdienmodellen nodig, waarbij overheden garanderen dat zij zullen betalen voor succesvolle innovaties, zelfs als die innovaties lange tijd (of eeuwig) op de plank blijven liggen. In het verleden zijn al allerlei nieuwe verdienmiddelen voorgesteld met het oog op de ontwikkeling van nieuwe antibiotica. Voor deze middelen bestaat eveneens nauwelijks een koopkrachtige vraag –  je zet nieuwe antibiotica pas in als het echt niet anders kan. Toch is het nog steeds niet gelukt een nieuw verdienmodel te lanceren voor nieuwe antibiotica. Dit is niet verbazingwekkend, want tussen droom en daad staan lastige vragen in de weg: Hoe worden de onderzoekskosten verdeeld tussen de landen? Waar vindt het onderzoek plaats? Hoe groot is het bedrag dat geboden wordt? Aan welke voorwaarden moet een geneesmiddel voldoen om voor beloning in aanmerking te komen? Economen (en speltheoretici) kunnen helpen deze vragen te beantwoorden, door slimme verdienmodellen en mechanismen voor internationale samenwerking te bedenken. 

Kortom

Er komt een volgende pandemie, dat staat buiten kijf. We hebben inmiddels geleerd dat de maatschappelijke kosten van een pandemie veel hoger zijn dan we dachten (en dan was dit misschien nog maar een mild virus). De voorbereiding op de volgende pandemie mag daarom wel wat kosten. Naast andere experts is er een rol weggelegd voor economen om te zorgen dat deze inzichten ook daadwerkelijk resulteren in acties.  

Door Ina Boerema, Projectleider suïcidepreventie & aanpak mensen met onbegrepen gedrag.

Recensie van “Rapid Systematic Review: The Impact of Social Isolation and Loneliness on the Mental health of Children and Adolescents in the Context of COVID-19 (Loades et al, 2020) “

Isolatie en de gevolgen

Citaat (vertaald):

“De Covid-19 pandemie heeft ervoor gezorgd dat de overheid verschillende maatregelen neemt om de verspreiding van het virus te remmen. Voor kinderen en adolescenten betekent dit bijvoorbeeld geheel of gedeeltelijke schoolsluiting, sociale afstand en thuis quarantaine. Kinderen en adolescenten ervaren daardoor psychische isolatie van hun vrienden, docenten, familieleden en hun sociale netwerk”.

De onderzoekers in dit artikel focussen op de negatieve gevolgen voor de psychische gezondheid van een vorm van isolatie bij kinderen en adolescenten. Zij geven aan dat quarantaine bij volwassenen leidt tot negatieve psychologische effecten, zoals verwardheid, boosheid en post-traumatische aandoeningen. De duur van de isolatieperiode heeft invloed op de ernst van de mentale problemen, net als financiële onzekerheid, gebrek aan informatie en angst voor infectie.

De onderzoekers gaan er daarom vanuit dat de kans bestaat dat het sluiten van scholen en sociale afstand, zorgt voor meer mentale problemen bij adolescenten. Hoewel sociale isolatie niet één op één gelieerd is aan eenzaamheid, blijkt uit onderzoek dat een derde van de adolescenten meer eenzaamheid ervaart sinds het begin van de Covid-9 pandemie. De helft van de mensen tussen 18 en 24 jaar zijn eenzaam gedurende de lockdown. Adolescenten en jong volwassenen lopen een groter risico op het ontwikkelen van mentale problemen dan volwassenen.

Eenzaamheid en mentale problemen

Om na te gaan wat de relatie is tussen eenzaamheid en mentale problemen bij gezonde kinderen en jongeren, hebben de onderzoekers een literatuurstudie uitgevoerd. Ze includeerden 63 studies over de relatie tussen eenzaamheid en mentale problemen, waarvan 1 studie een retrospectieve studie was over de gevolgen van een pandemie en sociale isolatie als gevolg daarvan.

Conclusie: eenzaamheid kan psychische problemen bij kinderen en jongeren zeker verergeren en kan ook in de toekomst leiden mentale problemen, tot 9 jaar na dato. Depressie komt het vaakst voor. Meisjes zijn vaker depressief, jongens vaker angstig. Daarnaast komen stoornissen als PTSS en andere trauma gerelateerde aandoeningen vaker voor na of tijdens eenzame periodes.

Door de langdurige sluiting van de scholen, bibliotheken en het uitgaansleven, zijn jongeren aangewezen op digitale ontmoetingen en fysieke contacten binnen een kleinere sociale ‘bubbel’. Daarnaast missen jongeren ook kansen doordat het lastiger is om werk te vinden of toekomstplannen te maken.

Belangrijk is dat jongeren het gevoel hebben deel uit te maken van een groep, dat ze zichzelf in anderen herkennen en dat ze weten bij wie ze terecht kunnen voor ondersteuning. Dat kan bijvoorbeeld ook door vanuit het onderwijs niet alleen in te zetten op het bijhouden van de cognitieve vaardigheden, maar ook een (digitale) omgeving te creëren waarin ook sociaal aandacht is voor elkaar. Jongeren zijn over het algemeen vaardig in de digitale omgeving. Via sociale media, maar ook via gamen is het ook mogelijk om elkaar sociaal te ontmoeten. Op die manier kan een deel van de gevoelens van eenzaamheid en het nergens meer vanzelf bij horen worden aangepakt.

Preventie van mentale problemen

Het ontwikkelen van psychische klachten kan te maken hebben met een vorm van kwetsbaarheid, maar, zoals blijkt uit het onderzoek, eenzaamheid en sociale isolatie kan er voor zorgen dat jongeren sneller klachten krijgen. Om die reden lijkt het me belangrijk om vooral op preventie van mentale problemen in te zetten. Behandeling ervan is uiteraard noodzakelijk, maar beter is het voorkomen van mentale problemen. Niet alleen uit economisch oogpunt, maar ook omdat de wachtlijsten voor behandeling lang zijn en omdat het ontwikkelen van een psychische aandoening langdurige nadelige gevolgen kan hebben. 

Het ontwikkelen van games en andere digitale mogelijkheden op sociale media, waarin het sociale aspect en het ontmoeten van elkaar voorop staat zou meer aandacht moeten krijgen. Ook voor de behandeling van psychische problemen en vormen van zelfhulp, wordt inmiddels veelvuldig gebruik gemaakt van digitale mogelijkheden en vormen van blended hulp en ondersteuning. Dus deels een digitaal aanbod en deels fysiek. De mogelijkheden hiervoor zijn nog lang niet uitgeput en verdienen meer aandacht en ontwikkeling.

Gelukkig gloort er enige hoop aan de horizon wat betreft het aanpakken van de pandemie en daarmee het langzaam weer openstellen van de maatschappij. Voor jongeren is dat heel belangrijk, om te voorkomen dat er straks nog meer mensen professionele hulp nodig hebben ten aanzien van psychische problemen.

Rol van de overheid: deltaplan Jeugd

Ook de overheid is inmiddels doordrongen van het feit dat er voor jongeren meer aandacht moet komen om te voorkomen dat zij massaal uit de boot vallen straks. Gebleken is dat de coronacrisis jongeren hard raakt, door middel van:

• Impact op leerachterstanden en kansengelijkheid
• Verlies van bijbaantjes en minder perspectief op werk na opleiding
• Minder kans op een starterswoning (meer dak- en thuislozen)
• Minder mogelijkheden voor sociale interactie met leeftijdsgenoten
• Jongeren hebben meer mentale gezondheidsproblemen (somberheid, eenzaamheid, kwaliteit leven) dan volwassenen

Om die reden hebben Kamerleden de regering verzocht te komen tot het initiatief een Deltaplan Jeugd, voor juli 2021. Kernpunten hiervan zijn het beperken van schade van de coronaperiode voor (kwetsbare) jongeren. Gericht op sociaal en mentaal welzijn, zorg en veiligheid. Het overkoepelende doel is dat jongeren sterker uit de crisis moeten komen en dat er perspectief moet zijn op bestaanszekerheid, zoals onderwijs, arbeidsmarkt en woningen. Voor dit plan wordt 200 miljoen euro beschikbaar gesteld. Ook uit dit plan blijkt dat de overheid vooral inzet op preventie, dus het voorkomen dat jongeren straks massaal psychische aandoeningen ontwikkelen. Door in te zetten op erkenning van wat de maatregelen voor hen betekenen en inzetten ondersteuning bij het helpen oplossen van de gevolgen ervan.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 11 juni 2021 vindt het Congres Het Relaxte Kind plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

De maatschappelijke discussie te midden van de tweede golf. Pieter Vos geeft een inleiding, beschouwing en doet enkele suggesties.

De pandemie eist keuzes

De COVID-pandemie is nog niet verdwenen. Er zijn deskundigen die zeggen dat het virus een endemisch karakter kan krijgen. Maar hoe dan ook, het is duidelijk dat het virus de gezondheidszorg dwingt tot keuzes. En soms tot pijnlijke keuzes rond leven en dood. Dat bleek dit voorjaar toen de IC’s overstroomd dreigden te raken met COVID-patiënten. Opeens was het dichtbij: er is geen plaats meer voor een acute patiënt, er is een levensbedreigende situatie, maar de noodzakelijke zorg kan niet worden geboden. En ook elders is er geen plaats, ‘absolute schaarste’ dus. Welke keuzes moet de arts dan maakt? Met andere woorden, hoe ziet de triage eruit, het proces van sorteren, selecteren en beoordelen: wie wel, wie niet? Nu zijn er voor ‘reguliere’ pandemieën draaiboeken, maar die ontbraken voor de situatie dit voorjaar. Dat is een situatie waarin artsen moeten kiezen, triage is hun verantwoordelijkheid, maar vooral op niet-medische argumenten. De medische fasen zijn doorlopen; ‘code-zwart’ dient zich aan. Er is schaarste en men moet keuzes doen op basis van maatschappelijke overwegingen, bijvoorbeeld leeftijd. Dat vroeg om een nieuw draaiboek.

Triage op basis van niet-medische overwegingen

Dat draaiboek, onder auspiciën van de KNMG en de FMS geschreven door een commissie van deskundigen, kwam er in juni van dit jaar: ‘Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van Fase 3 stap C in de COVID-19 pandemie.’ Hoe selecteer je in een te groot aanbod van patiënten met COVID, wie kan worden opgenomen op de IC als de reguliere medische overwegingen, zoals ernst of overlevingskans, zijn uitgeput? Kun je dat verantwoorden? Het triage-draaiboek beschrijft een stappenplan dat het team van artsen, verantwoordelijk voor de selectie, moet doorlopen. Dat ziet er zo uit.

Een stappenplan

1. Landelijk is vastgesteld dat er een absoluut tekort aan IC-bedden is. En de daaropvolgende fasen, die waarin nog reguliere medische overwegingen de opnamekeuzes bepalen zijn achter de rug.

2. Nu treedt het draaiboek niet-medische overwegingen in werking. Dat schrijft deze volgorde van besluitvorming voor.

3. Patiënten met een naar verwachting relatief korte opnameduur krijgen voorrang.

4. Als dat geen uitsluitsel biedt: zorgmedewerkers die een risico hebben gelopen op besmetting krijgen daarna voorrang.

5. Als dat geen uitsluitsel biedt: jongere generaties (ingedeeld in leeftijdscohorten van 20 jaar) krijgen voorrang boven oudere generaties.

6. Als ook dat geen uitsluitsel heeft geboden, moet of loting of ‘wie het eerst komt,’ (‘first come, first serve)’ beslissen.

Belangrijk uitgangspunt in het draaiboek is dat triage nooit mag plaatsvinden op basis van overwegingen als maatschappelijk belang of nuttigheid, financiële positie, etniciteit, nationaliteit of sekse.

Het maatschappelijk debat

Direct ontstond een maatschappelijk debat over het draaiboek. Dat wilden de initiatiefnemers ook. Want hoewel de arts moet triageren, kan hij dat ten tijde van ‘code-zwart’ (fase 3 stap C) alleen doen met volledige rugdekking van het publiek en de overheid (kabinet en IGJ). Een aantal landelijke organisaties reageerde, organisaties van ouderen lieten van zich horen (zie Medisch Contact van 15 oktober 2020) en het kabinet nam een voorlopig standpunt in (brief minister van Medische Zorg aan de Tweede Kamer dd. 16 juni 2020).

De reacties samengevat: er is veel waardering voor het initiatief dit draaiboek op te stellen, dat was ook noodzakelijk. Er is veel draagvlak voor de uitgangspunten en men begrijpt heel goed dat artsen soms pijnlijke keuzes moeten maken. Er is vertrouwen in de zorgvuldigheid van de besluitvorming. De bezwaren spitsen zich toe op, dat lag voor de hand, het leeftijdscriterium. Aan de ene kant is er draagvlak voor het ‘fair innings-argument’. Ouderen hebben hun leven al kunnen leiden, hebben hun kansen gehad; jongeren hebben die mogelijkheid nog niet gehad, zouden die redelijkerwijs nog wel moeten krijgen. Ook veel ouderenorganisaties accepteren dat argument. Aan de andere kant, zo stelt ook het kabinet, is dit in strijd met het antidiscriminatiebeginsel. Als een oudere patiënt evenveel herstelkansen heeft als een jongere, kan hem of haar niet de aanspraak op levensreddende zorg worden ontzegd, schrijft de minister. Veel andere landen doen dat ook niet. Wel kan uiteraard leeftijd een beslissend argument zijn in de medische afweging. Ook het voorstel te gaan werken met leeftijdscohorten – en dus geen absoluut leeftijdscriterium te hanteren – kan de minister niet overtuigen.

Hoe nu verder?

De opstellers van het draaiboek zullen de argumenten voor en tegen verwerken. In de komende tijd zullen zij een definitief draaiboek aan de IGJ voorleggen. Ook de politiek zal er een oordeel over willen vellen.

Zowel de tekst van het draaiboek als de gevolgde procedure getuigen van grote zorgvuldigheid. Als er straks een draaiboek voor code-zwart ligt, kan het dienstdoend team van artsen triëren met maatschappelijk draagvlak. Dan is een balans gevonden van medische en niet-medische overwegingen. Een voorbeeld voor andere besluitvorming in de zorg.

Toch een paar suggesties voor de komende jaren.

1. In Ierland heeft een representatief burgerpanel van zo’n 100 mensen de parlementaire besluitvorming over abortus voorbereid. De uitkomst was wetgeving die abortus mogelijk maakt, na een intensief en zorgvuldig maatschappelijk debat. Een fraai voorbeeld van burgerbetrokkenheid dat wij ook in Nederland eens zouden moeten proberen in de zorgsector rond morele dilemma’s.

2. Leeftijd als niet-medisch beginsel in de besluitvorming in de zorg blijft omstreden. Toch lijkt er draagvlak te zijn voor het ‘fair innings-argument’. Ook bij de schaarste-situatie in de niertransplantatie is gebleken dat het loskoppelen van leeftijd en medische grond lastig is. Niettemin is het mogelijk een uitweg te vinden in dit dilemma, dat laat bijvoorbeeld het bevolkingsonderzoek naar darmkanker zien. Daarin hanteert men een leeftijdscriterium (75 jaar) voor zinvolheid en dat accepteert de samenleving. De vraag in de komende jaren zal zijn: kiest men voor fair innings of voor loten of voor ‘wie het eerst komt’? Maar ook: kun je duidelijk maken dat leeftijd bijna altijd een onlosmakelijk element vormt van medische criteria als verwachte opnameduur, herstelkans of levensverwachting?

3. Laten wij hopen dat de exceptionele situatie van code-zwart zich niet zal voordoen. En misschien zijn er sinds het voorjaar alternatieven en interventies ontstaan voor IC-verblijf. Interessant in dat verband zijn de eerstelijns oplossingen die men bijvoorbeeld in Rotterdam uitprobeert (thuismonitoring met extra begeleiding van de huisarts). En ook de nu nog stagnerende uitplaatsing van oudere IC-patiënten naar verpleeghuizen zou beter kunnen.

Tot slot

De discussie lijkt zich toe te spitsen op het leeftijdscriterium en het anti-discriminatiebeginsel. Het gaat om, zo wordt ook expliciet gesteld, niet-medische overwegingen. In de rechtsstaat zal de wetgever hierover het laatste woord hebben.

Een beschouwing t.a.v. het publieke deel van de zorg door Paul van der Velpen.

In de wet publieke gezondheid (WPG) is de taakverdeling tussen Rijk, gemeenten, huisartsen en anderen t.a.v. Infectieziekten bestrijding vastgelegd. In die wet zijn ook de internationale afspraken verankerd. In de reguliere situatie hebben gemeenten een belangrijke rol. Die taak moeten ze beleggen bij een Gemeentelijke Gezondheidsdienst. Dus hoeveel infectieziekten artsen, verpleegkundigen, deskundigen infectieziekten bestrijding, etc. die GGD in dienst heeft wordt bepaald door iedere gemeente.

Ten tijde van een pandemie/epidemie komt de regie, voor zolang het een medisch probleem is, te liggen bij de minister van VWS. Ook dat staat in de wet. Ook als een ziekte op de A-lijst wordt geplaatst omdat er sprake is van een onbekend virus, komt de regie en de bijbehorende bekostiging bij deze minister te liggen.

Tot zover helder. Werken de afspraken zoals vastgelegd in de wet ook in Covid-tijd? Zijn er verbeteringen nodig? Om ’n voorzet te doen haal ik drie onderdelen naar voren en laat andere taken (overzicht houden van de verspreiding van virus, isoleren en in quarantaine plaatsen, burgemeester adviseren over maatregelen)

Test-infrastructuur

Opvallend is dat over testen niets in de WPG is geschreven. Regulier is het de huisarts (bij TBC, geslachtsziekten ook de GGD) die bij een laboratorium een test aanvraagt, en de uitslag met de betrokkene bespreekt. Voor een pandemie staat er niets in de WPG. De minister heeft in april GGD ‘en gevraagd zo’n test-infrastructuur te bouwen.

1. Er zijn ruim 100 testlocaties, die 7 dagen per week 12 uur testen uitvoeren. In mei werden 10.000 testen per dag uitgevoerd, nu (oktober) bijna 40.000;

2. Er zijn landelijk afspraken gemaakt met laboratoria. Dat was best lastig , want de labs zijn elkaars concurrent. En er is een complexe logistiek ingericht tussen de tientallen labs en de testlocaties;

3. Er is een landelijk call center dat 7 dagen per week van 8 tot 20.00 bemenst is. Daar kunnen mensen een test aanvragen. Die test kan overal in het land worden uitgevoerd;

4. Er is sinds 12 augustus ook een website waar mensen zelf een test kunnen aanvragen en hun testuitslag kunnen inzien;

5. Er is een ICT-systeem gebouwd om 25 GGD’ en, het RIVM, het landelijk callcenter en de website met elkaar te verbinden.

Het is opvallend dat we ons hebben voorbereid op een pandemie met draaiboeken en oefeningen, maar vergeten zijn afspraken t.a.v. ‘n test-infrastructuur te maken. Dat moest tijdens de crisis gebeuren. Dit kost de GGD ’en veel inspanning, terwijl het niet hun wettelijke taak is. Testen, het bron-en contactonderzoek en landelijk call center zijn nu qua proces, qua informatiestromen zo met elkaar verweven dat het nadelig is om het alsnog uit elkaar te trekken, zoals sommigen voorstellen.

Bron-en contactonderzoek

Het doen van Bron-en contactonderzoek is krachtens de wet publieke gezondheid wel een taak van de GGD:

1.Ook dit deel van infectieziekten bestrijding wordt in reguliere situatie gefinancierd door gemeenten.

2.Ook hiervoor geldt: zodra er sprake is van een epidemie/pandemie verschuift de regie van gemeente/veiligheidsregio naar de Minister. De minister kan dan besluiten dat bron-en contactonderzoek moet worden opgeschaald. Dat is gebeurd. Er zijn massaal nieuwe medewerkers geworven en geschoold. Dat is een continu proces: er wordt steeds verder opgeschaald en nieuwe medewerkers die vertrekken moeten weer vervangen worden. Daar doet zich een bottleneck voor: die scholing moet gebeuren door ervaren artsen en verpleegkundigen. Maar die zijn er te weinig. Want in de reguliere situatie, voor de crisis, is door de gemeenten heftig bezuinigd op infectieziekten bestrijding bij GGD ’en. De ervaren medewerkers heb je ook nodig voor het inrichten van je ICT-systeem, voor het adviseren van scholen, gemeenten én voor het supervisie houden op de nieuwe medewerkers.

Gezondheidsbevordering

Eén van de lessen die deze pandemie ons leert is: virussen en bacteriën verspreiden zich niet, dat doen mensen en dieren. Mensen voorlichten over passend gedrag, is integraal onderdeel van infectieziekten bestrijding. Omdat een goede gezondheid het risico op nadelige gevolgen van een besmetting verkleint, zou je verder moeten gaan dan voorlichting en investeren in gezondheidsbevordering.

Aanbevelingen

Deze korte reflecties betreffen het publieke deel van de zorg (en niet de veel omvangrijker curatieve sector) en leiden tot vijf aanbevelingen.

1. In de wet publieke gezondheid staat dat gemeenten verantwoordelijk zijn voor infectieziekten bestrijding in reguliere situatie. In de afgelopen maanden zijn de voordelen gebleken van infectieziekten bestrijding in lokale situatie (adviseren van gemeenten, scholen en verzorgingshuizen, casus arbeidsmigranten etc.). VWS kan inspectie opdragen om uit te zoeken of GGD’ en voldoende budget van gemeenten krijgen om aan de zogenaamde Visi-normering te voldoen;

2. Dat de minister de regie overneemt bij een epidemie/pandemie, ligt voor de hand. Maar hóé die regie wordt geregeld staat niet in de wet. Bestuurlijk is er een gat tussen het Rijk en de 25 (veiligheids)regio’s. Op dit punt zullen de WPG, de wet veiligheidsregio’s en de wet op het RIVM aangepast moeten worden.

3. VWS zou het voortouw moeten nemen om de functie testen ten tijde van een pandemie/epidemie te borgen. Het ligt voor de hand om het RIVM daarbij een landelijke rol te geven om test-infrastructuur op waakvlamniveau te onderhouden en voor te bereiden op

diverse scenario’s (elke infectieziekte stelt andere eisen aan test-functie). Daarbij handig om beter gebruik te maken van de reguliere rol van huisartsen als het gaat om testen.

4. Gezondheidsbevordering is een gemeentelijke taak. Maar kent geen normering. Er is de afgelopen jaren zodanig op bezuinigd dat er GGD’ en zijn die nauwelijks capaciteit hebben. Een adequate normering is nodig zodat gemeenten een relevante rol kunnen spelen bij het bevorderen van een gezonde leefstijl.

5. Een les uit de praktijk is dat we schakelcapaciteit nodig hebben. Dus een aantal infectieziekten artsen, verpleegkundigen, epidemiologen, misschien ook microbiologen die vanaf het moment dat de minister de regie neemt landelijk worden aangestuurd, en b.v. kunnen worden ingezet in de regio’s waar de epidemie/pandemie zich het eerst voordoet.

In elk geval punt 3 en 5 komen voor rekening van het Rijk. Je kunt niet verwachten dat 355 gemeenten hun GGD ‘en zullen financieren om test-infrastructuur op waakvlam niveau te onderhouden en schakelcapaciteit in te richten, voor het geval er een nieuwe pandemie komt.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 26 november 2020 vindt het Congres Financiering van Preventie plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Een onverwachte opname op een IC unit is altijd al beangstigend en traumatisch. De pandemie heeft deze angst vergroot vanwege de onzekerheid over het corona-virus. Patiënten lopen daarom een groot risico op het Posttraumatische Stress Syndroom en op schuldgevoel omdat ze de corona overleefden. Een multidisciplinaire corona-afdeling (MCA) in een ziekenhuis kan deze risico’s verkleinen, zo blijkt uit gesprekken met patiënten. Dat is de eerste les die de ontwerpers van deze MCA trekken in een artikel van 29 mei in het blad NEJM Catalyst. Dat is een speciale, af en toe verschijnende, editie van het blad New England Journal of Medicine waarin zorgvernieuwing centraal staat.  Hieronder volgt eerst een beschrijving van de MCA. Deze blog eindigt met een bespreking van de haalbaarheid van zo’n afdeling in Nederland.  

De corona afdeling in New York …..

De omvang en unieke behoeften van corona–patiënten en hun specifieke ziektebeelden leidden ertoe dat het NewYork-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center een multidisciplinaire corona-afdeling opende, waar patiënten zowel rechtstreeks als via de IC-unit worden opgenomen. Deze afdeling telt 30 bedden, kwam binnen enkele weken van de grond en is gehuisvest in een van de gebouwen van het grote ziekenhuis: de divisie psychiatrie maakte ruimt3e voor deze MCA.  

… met een multidisciplinair team …

De medische staf bestaat uit neurologen, internisten, longartsen, revalidatie-artsen, psychiaters en psychologen. Hun partners zijn verpleegkundigen, diëtisten, maatschappelijk werkers en zorgcoördinatoren. De missie van het team betreft het bieden van de meest up-to-date medische patiëntenzorg, het opstarten van vroege revalidatie en het bieden van grote aandacht voor psychosociale complicaties van de aandoening.

… en de volgende opname-indicaties …

De Newyorkse MCA richt zich op stabiele patiënten met behoefte aan medische zorg en revalidatie. Andere opname-indicaties zijn: in staat om per dag minimaal 30 minuten aan fysiotherapie deel te nemen; de verwachting dat de patiënt ontslagen wordt naar langdurige zorg, een revalidatiecentrum of de eerstelijn; Verwachte verblijfsduur in het ziekenhuis is minimaal één week; in staat om te communiceren met de zorgprofessionals en met mede-patiënten; ook patiënten met nierdialyse zijn welkom. Contra-indicaties zijn: actieve suïcidale gedachten; bedlegerig zijn met weinig kans op vermindering daarvan; continue zuurstoftoediening door de neus.

… had de volgende gunstige effecten.

Een geringere kans op posttraumatische stress en schuldgevoelens is, waarmee deze blog begint, is het eerste voordeel van de MCA.  Omdat hier sprake is van kwalitatieve case study   en niet van statistische onderzoek met controlegroepen, spreken de auteurs van het hier besproken artikel van lessons learned.  Een tweede geleerde les geeft aan dat het aanreiken van een vaste structuur voor de dagindeling aan onzekere patiënten houvast biedt. De maaltijden vinden op vaste momenten plaats; de therapie-sessies en hun tijden liggen vast; tijd voor rusten is geprogrammeerd; iedere dag vinden groepstherapieën plaats. Patiënten geven aan deze dagstructurering te waarderen.  Het derde positieve effect betreft de integratie van interne geneeskunde, IC-geneeskunde en revalidatie-geneeskunde. De staf noemt dit een sleutel tot succes: Hun revalidatie begint al terwijl de definitieve medicatie en therapieën nog niet vaststaan.  

Maar de corona-afdeling is nog niet uitontwikkeld

De auteurs van het hier besproken artikel beschouwen hun MCA als een belangrijke eerste stap van zorgvernieuwing. Als volgende stappen zien zij het ontwikkelen van een geïntegreerd zorgprogramma dat nog lang doorloopt van eerste ziekenhuisopname tot en met thyisrevalidatie, steungroepen van overlevenden en periodieke virtuele bezoeken van artsen en verpleegkundige vanuit de MCA van het NewYork-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center.

Iets voor Nederland? Jawel, maar …

De nadruk van de MCA op de unieke behoeften van corona patiënten spreekt mij aan: de ongewisse ziektebeelden, de zich snel ontwikkelende medische kennis, de risico’s op posttraumatische stress en schuldgevoel zijn helderargumenten om zo’n afdeling in te richten. Daar komt bij dat de cohort-verpleging met continu beschermende kledij, mondkapjes en spatbrillen mogelijk worden zonder steeds aan en afdoen van deze beschermende middelen.  Dat verhoogt de doelmatigheid. Verder krijgt de staf volop gelegenheid om ervaringskennis op te doen, te borgen en gerichte bijscholing over hun patiënten te ontvangen.

.., niet in elk ziekenhuis

Het ontwerpen en ontwikkelen van zo’n MCA lukt alleen als deze voorziet in een regionale behoefte. Wellicht is bij het geringer worden van het aantal besmette personen te volstaan met één MCA per veiligheidsregio. Dan kan daar de kennis op peil blijven die nodig is bij nieuwe uitbraken van onbekende besmettelijke ziekten. Wat ik mis in het artikel is het ontwikkelen van een vaste relaties van de MCA  met verwijzende professionals uit de eerstelijn en de centra voor bron- en contactopsprong van de GGD. 

Auteur; Guus Schrijvers, bestuurslid Guus Schrijvers Academie

Dit stuk verscheen eerder als blog in Zorgvisie

Congresagenda; 9 oktober 2020, ziekenhuis, corona en 2030 www.guusschrijversacademie.nl