Guus Schrijvers

Door Robert Mouton, filosoof.

Inleiding

In het eerste deel van deze tweeluik ben ik ingegaan op twee manieren van denken. Die van de overheid die kosten (in termen van geld) en opbrengsten (in termen van gezondheidswinst) vanuit de bureautafel en in het politieke discours afweegt. En die van de maatschappelijk ondernemer die doelgericht een businesscase berekent, investeert, contracteert en naast gezondheidswinst van de klant of patiënt ook de gezondheid van de eigen onderneming meeweegt . De opvatting in het eerste deel eindigde met de stelling dat deze tweespalt zorgvernieuwing tegenhoudt: de maatschappelijk ondernemer, waar de zorgvernieuwing ontstaat, doet dit als vanzelfsprekend in de context van een onderneming: wat investeer ik en wat levert het op? De overheid ziet primair kostenstijging en kan in het beste geval achter de maatschappelijk ondernemers aanlopen. Dat laatste gebeurt dan ook in grote mate: bijvoorbeeld door subsidieverstrekkers, zorginnovatiefondsen, door VWS geformuleerde bewegingen (De Juiste Zorg op De Juiste Plek), onderzoeksprogramma’s, stimuleringsgelden. Maar in feite loopt de overheid – de academische ziekenhuizen zijn een apart verhaal – achter de maatschappelijk ondernemers aan. En soms lopen ze er zo hard achteraan dat het lijkt alsof de overheid of het zelfstandig bestuursorgaan dit bedacht heeft.

Wat kan de overheid?

Nu kunnen de overheden ook niet zo veel in de praktijk. Ze kunnen discussies over het stelsel entameren, voorwaarden voor contracten formuleren en abstracte doelstellingen formuleren. De publieke gezondheid daargelaten (zie hiertoe bijvoorbeeld het recente artikel van  Pieter Vos in deze Nieuwsbrief). En wat ze wel goed kunnen is: observeren, dat

• er veel langs elkaar heen wordt gewerkt (netwerken is het nieuwe samenwerken), dat er altijd nog efficiencyslagen zijn te maken,
• bij de maatschappelijk ondernemers nog winst te behalen is in termen van effectiviteit (gepaste zorg, VBHC).
• de overheid door het schuiven van domeinen, verantwoordelijkheden en financiële prikkels inderdaad aan het stelsel kan sleutelen.

Dit zijn wel bewegingen van lange adem. En dat kan zo zijn, maar de hamvraag hier is of deze activiteiten zorgvernieuwing stimuleren en of dit tijdig gebeurt. De grote uitdaging voor de komende tijd zit hem natuurlijk in de vraag hoe we om gaan met de enorm groeiende (vergrijzing) en veranderende (multimorbiditeit) zorgvraag, dit in een steeds krapper wordende arbeidsmarkt, met nog relatief weinig aandacht voor preventie, veel  aandacht voor digitalisering en verblijfsgerelateerde vragen (zijn er genoeg betaalbare woonvormen voor mensen met beperkingen)?.

Zorgvernieuwing uit het veld

Na deze wat sombere typering een wat vrolijker perspectief :  de overheid kan, in tegenstelling tot de maatschappelijk ondernemer, over de grenzen van de zorg en de opdracht tot zorg heen kijken: het beantwoorden van de zorgvraag met de klassieke (bestaande) formats die we kennen (bijvoorbeeld verpleeghuizen) kan zij adresseren, onderzoeken, begroten en voorzien van aanbevelingen. Dat gebeurt door adviesraden, zelfstandig bestuursorganen, commissies en werkgroepen. Maar dan? De politiek schuift pas eens in de vier (?) jaar met een regeerakkoord dat vol zit met uitruilen, afwegingen en stringente financiële randvoorwaarden. De vernieuwing moet dan ook echt uit het veld komen, bijvoorbeeld via taskforces uit het middenveld (koepels) met oog voor problemen en bijbehorende oplossingen. Zij  kunnen (zoals het maatschappelijk ondernemers betaamt) grootschalige businesscases ontwerpen, financiers benaderen en met overheden en partijen rond zorg en wonen om tafel gaan om tot concrete resultaten te komen.  Dit vergt een integrale benadering van organen die bemenst moeten zijn met functionarissen die én de wereld van de maatschappelijk ondernemer kennen én de overheid van binnenuit kennen. Het resultaat kan dan ook niet een duimdik rapport met aanbevelingen zijn, maar een concreet stappenplan, in lijn met de verwachte (toenemende en veranderende) zorgvraag.

De overheid op afstand creëert een leemte

In het vorenstaande heb ik impliciet een pleidooi gehouden voor het hanteren van het Rijnlandse model, dat staat voor het hanteren van een maatschappelijke ordening met een menselijk gezicht. Gezondheidszorg laat zich, zeker in Nederland, niet scharen onder een model van marktwerking met vele faillissementen: zo is het stelsel niet ingericht en ook niet bedoeld. Wat marktwerking in de zorg (2006) wel heeft veroorzaakt is dat de rijksoverheidsverantwoordelijkheid, zoals geschetst, behoorlijk op afstand is gezet. Verzekeraars, gemeentelijke overheden en zorgaanbieders kopen en verkopen. Weliswaar steeds vaker op langere termijn, en wordt ook naar regiovraag en regiobeelden gekeken, maar echte regie, echte regionale bevoegdheden en echte (vastgestelde en door alle partijen gecommitteerde plannen) regionale of nationale plannen zijn er niet: dat is aan de markt overgelaten. Niet dat in het verleden de overheden het zo goed deden (Wet Ziekenhuis Voorzieningen en Wet Tarieven Gezondheidzorg), maar bestuurlijk was het wel duidelijk.

Paradigmaverschuiving: een nieuw contract

Ik zou gelet op de grootte van de opgaaf (zie de missies van de overheid) en de  urgentie waar we mee hebben te maken willen pleiten voor een nieuw contract: geen ingewikkelde stelseldiscussie. Een contract tussen Rijksoverheid en veldpartijen dat, anders dan de huidige hoofdlijnakkoorden, het genoemde stappenplan binnen 3 maanden belooft op grond van de inspanning van de/een taskforce, dat maatschappelijk ondernemers uitdaagt stappen te nemen, financiers rijp maakt voor overwegingen in investeringen, burgers laat zien dat er iets gebeurt en cliënten en patiënten hoop geeft. Dit is de paradigmaverschuiving waar ik voor pleit: niet tegenover elkaar, maar naast elkaar aan hetzelfde werken. Er is genoeg grond voor vertrouwen, voor haast en er zijn ook altijd nog de nodige controle-instanties in Nederland.

En laten we niet vergeten dat ondanks alle gebreken en uitdagingen we nu een betaalbaar, toegankelijk en kwalitatief hoogwaardige gezondheidszorg hebben. Maar scheurtjes moeten aangepakt worden voordat het scheuren worden die niet meer zijn te repareren. Bij bruggen doen we dat zonder er lang over na te denken, bij de zorg is het de hoogste tijd.

Door Robert Mouton, filosoof

Inleiding

Het begrip maatschappelijk ondernemer is in zwang geraakt voor ondernemers die naast hun primaire ‘for profit’-doelstelling (productie, dienstverlening) ook een maatschappelijk doel hebben en dit expliciet in hun missie opnemen. In de loop der tijd wordt het begrip ook andersom toegepast: maatschappelijke non-profitorganisaties die zich als  ondernemer op zijn gaan stellen. Dit laatste is een gevolg van de introductie van marktwerking in de gezondheidszorg.  Dit heeft tot gevolg dat onduidelijk is wie verantwoordelijk is dat  zorgvernieuwing tot stand komt en verspreid wordt.  Hieronder geef ik de botsingen aan tussen twee manieren van denken, ofwel paradigma’s over de zorg. In een later artikel geef ik oplossingen om deze twee te integreren. 

Overheidsverantwoordelijkheid versus ondernemerschap

In de gezondheidszorg bestaat publieke bekostiging van een publiek belang (verplichte zorgpremies voor toegankelijke zorg) dat voor het overgrote deel uitgevoerd wordt door private partijen (verzekeraars en zorgaanbieders). Beide genoemde manieren van denken botsen nogal eens in politieke standpunten, in de opstelling en het gedrag van de partijen in het veld en niet in de laatste plaats bij de burger zelf.

Ik noem deze twee manieren van denken paradigma’s (1) het paradigma van de overheid (bewaker van betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid) en (2) het paradigma van de maatschappelijk ondernemer.

Wie is verantwoordelijk?

Vanuit het overheidsdenken zijn het kabinet en in het bijzonder de ministers van VWS verantwoordelijk  voor de (inrichting van de) gezondheidszorg: zo kunnen zij op alle voorwaarden waaronder de zorg werkt worden aangesproken.  Vanuit de maatschappelijk ondernemer  gezien is dat allemaal prima, maar werkt het andersom: de overheid is geen voorwaardenscheppende instantie, maar een moloch van eisen en plichten. Daar moet men aan voldoen. Ondernemersrisico is daarbij een gegeven en als opgave geldt dat tenminste quitte gedraaid moet worden. Maar primair zijn de ogen gericht op de patiënt: daar onderneemt men immers voor. Beide insteken lijken samen te kunnen gaan, maar de verschillen bieden wel een bron van voortdurende spanning. En het blijft onduidelijk wie nu waarvoor precies verantwoordelijk is als het gaat om zorgvernieuwing.

Begrotingsfinanciering

De overheid betaalt, dus de overheid bepaalt. Afgesproken is dat alle zorguitgaven worden geboekt op de begroting van de Rijksoverheid, ongeacht of deze worden gedekt door verzekeringspremies (privaat domein!) , toeslagen of belastinggelden. Dit betekent dat de Kamer hierop  kan reageren. Met deze framing wordt de ruimte gegeven aan letterlijk iedereen, politieke partijen voorop, om bij een zorgprobleem direct te wijzen naar deze begroting. Dit staat in schril contrast met de manier van denken van de maatschappelijk ondernemer die voor iedere activiteit (probleemoplossing) een ondernemersplan of businesscase op moet stellen om te kijken of die activiteit uit kan.  Is de overheid gericht op uitgavenbeheersing, de maatschappelijk ondernemer is gericht op inkomstenbeheersing – zowel in termen van geld als in gezondheid.

Koekoeksjong en gouden ei

De in verhouding grotere groei van de uitgaven in de zorg “verstoten” de andere overheidsuitgaven uit het nest: de zorg wordt daarmee wel het koekoeksjong van de Rijksbegroting genoemd. Met deze typering zijn de (groeiende) kosten van de zorg een last en zal een minister van financiën druk uitoefenen om te bezuinigen c.q. kosten af te remmen. Voor de maatschappelijk ondernemer ligt dat anders: waar een zorgbehoefte wordt ontwaard (uiteraard binnen de voorwaarden die de overheid zelf stelt) zal er gehandeld moeten worden:  dat is niet alleen een ondernemersuitdaging, maar wordt gevoeld als morele plicht. Gezondheidszorg is dus niet alleen een koekoeksjong maar ook een gouden ei.

Gezondheidsbeleid

Zoals hierboven is aangegeven is gezondheidsbeleid een verantwoordelijkheid (bewaking van toegankelijkheid en kwaliteit) èn een kostenpost bij de overheid (bewaking van betaalbaarheid). Het stelsel is daarom dichtgetimmerd met akkoorden, plafonds, contractering, tarifering, kwaliteitseisen, wetgeving (ook buiten de zorg, bijvoorbeeld de mededingingswet), controle-instanties en zelfs een ultiem instrument: het macro beheersing instrument (mbi), waar de minister mee kan ingrijpen als de totale omzet uit de hand loopt. De maatschappelijk ondernemer ziet gezondheidsbeleid niet alleen als maatschappelijke taak, maar kijkt ook wat het oplevert in geld: dat moet wel in een stelsel waarin zij als private partij  het hoofd boven water moeten houden. Financiële prikkels worden door de ene partij misschien afgedaan als verwerpelijk, voor de ander zijn zij noodzakelijk om te overleven. Als de maatschappelijk ondernemer alleen als uitvoerder van overheidsplichten wordt gezien dan wordt de bijl aan de wortel van het bestel gelegd. Dat is dan vermomde nationalisatie.

Opbrengsten en besparingen

Opbrengsten zijn voor de overheid in dit verband de geïnde premies en belastingen. Die kunnen worden afgezet tegen de zojuist genoemde kosten.  De maatschappelijk ondernemer lijkt dit ook te doen. Er is alleen wel een verschil: investeringen moet deze ondernemer wel zelf doen (via de bank) en terugverdienen. In een hybride stelsel is dat niet mogelijk. Voor besparingen geldt een zelfde redenering. Besparingen zijn voor de een het schrappen van een kostenpost, voor de ander is de besparing automatisch gerelateerd aan de opbrengsten

Publieke gezondheid en niet-publieke gezondheid

Dit is een belangrijk onderscheid. In de publieke, of openbare, gezondheidszorg is beleid en uitvoering gelegen bij de overheid. De maatschappelijk ondernemer speelt daar nauwelijks een rol. Nu willen vele partijen dat taken die van oudsher onder zijn gebracht in het publieke domein deze (ook) in het private domein onderbrengen (bijv. bepaalde vormen van preventie in de ZVW en onder regie van verzekeraars). Omgekeerd bestaan er politieke partijen die private zorgverlening van bijvoorbeeld medisch specialisten in het publieke domein willen brengen met veel overheidssturing over inkomensverwerving.

De kosten en de verantwoordelijkheid voor zorgvernieuwing.

De kosten van de gezondheidszorg zijn ruwweg 100 miljard op jaarbasis. Met de bril van de overheidsuitgaven op kan dat als veel worden bestempeld. In relatie tot het bnp valt het echter mee en internationaal ook. Maar het staat er wel: honderd miljard. En stijgend. Met de polder van akkoorden, contracterende partijen (gemeenten, verzekeraars) en een mbi op de achtergrond lijkt de opvatting van de maatschappelijk ondernemer op het eerste gezicht niet interessant. Het gevolg is dat in dit sterk beheerste veld een uitweg gevonden moet worden voor de ontstane druk: het verschil tussen mogelijk aanbod en groeiende vraag. Wat blijkt? Uiteindelijk  beschrijft het ministerie van VWS allerlei mogelijkheden in een discussienota en borduurt zij feitelijk voort op zorgvernieuwing van vele maatschappelijke ondernemers die zelf het voortouw nemen. Maar zorgvernieuwing vraagt om investeringen vanwege ontwikkelingskosten, bijscholing van professionals, nieuwe software en aanpassing van betaalprikkels. Zorgvernieuwing loopt niet parallel met te realiseren kostenbeheersing. Daarom is het voor maatschappelijke ondernemers lastig om te investeren in zorgvernieuwing. Dit remt innovatie: speciale programma’s (De Juiste Zorg op de Juiste Plek) en vaak ook meerjarencontracten blijken nodig om innovatieruimte te creëren.

Kortom

Beide paradigma’s hanteren andere manieren van denken. In verkiezingen- en formatietijd lijkt het alsof het overheidsdenken de overhand heeft. Maar bij maatschappelijk ondernemers vindt de innovatie feitelijk plaats, daar bevindt zich de motor van de zorgvernieuwing. Laat degenen die  het paradigma van overheidssturing eenzijdig aanhangen dat goed beseffen. Hoe de overheid maatschappelijk ondernemers kan uitdagen tot zorgvernieuwing, daarop ga ik in een volgende artikel in. Zijn hun beider paradigma’s op elkaar af te stemmen?