Guus Schrijvers

Door Petrie Roodbol, verplegingswetenschapper.

Introductie

Begin april jl. hield professor Lisette Schoonhoven haar inaugurele rede vanwege haar benoeming tot hoogleraar aan het UMC Utrecht op het vakgebied van verplegingswetenschap, in het bijzonder kwaliteit en patiëntveiligheid van verpleegkundige zorgverlening. Hoewel alle universitair medische centra van ons land inmiddels wel over een hoogleraar verplegingswetenschap beschikken, heeft Utrecht met het instellen van een vijfde leerstoel een behoorlijke koploperspositie. Mede hierdoor krijgt de ontwikkeling van verplegingswetenschap steeds meer gestalte zoals uit deze oratie blijkt.

De zorg en in het bijzonder de verpleging, staat voor grote uitdagingen en in die zin zijn het “interesting times.” Steeds meer mensen bereiken een hoge leeftijd en lopen daarbij kans op een of meer chronische aandoeningen met de daarbij behorende zorgvragen. Tegelijkertijd is er een schrikwekkend tekort aan verpleegkundigen die deze zorg kunnen leveren. En desondanks zijn de eisen waaraan de verpleegkundige zorg moet voldoen onverminderd hoog. Zij moet veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht zijn.

Dit doet een appèl op verplegingswetenschap. Verpleegkundigen hebben handvatten nodig waarmee aan deze voorwaarden toch kan worden voldaan. De kern van het onderzoek van deze leerstoel richt zich op patiëntveilige, cliëntgerichte, dagelijkse verpleegkundige zorgverlening, zowel inhoudelijk als organisatorisch.  

Directe verpleegkundige zorg

Zorg moet veilig zijn voor patiënten; zorg gerelateerde schade moet zoveel mogelijk worden voorkomen. Een bekend voorbeeld is decubitus, doorliggen. Op dit gebied is al veel kennis ontwikkeld. Het voorkomen ervan is voor verpleegkundigen arbeidsintensief. Onderzoek moet nu uitgaan naar technologie dat het werk van verpleegkundigen daarbij kan verlichten.

Vooral oudere patiënten kunnen in het ziekenhuis ondervoed raken, met negatieve gevolgen voor het herstel. Hoe kun je dit op een eenvoudige manier voorkomen? Natuurlijk is het belangrijk dat verpleegkundigen zich bewust weten van het belang van goede voeding, maar hoe zorg je ervoor dat in de hectiek van alle dag vol onderzoek, behandeling, controles en gesprekken er ook daadwerkelijk rustig en aandachtig gegeten en voldoende gedronken wordt?

Een ander onderwerp gerelateerd aan patiëntveiligheid is medicatietoediening. Hoe voorkom je medicatiefouten, ook in de thuissituatie waarbij patiënten vaak meerdere verschillende geneesmiddelen gebruiken?

Sinds kort houden verschillende vakgroepen verplegingswetenschap in ons land zich bezig met onderzoek naar basale verpleegkundige zorg: wassen en aankleden, communicatie, mobiliteit en voeding waarover wetenschappelijk nog niet veel bekend is. Het wordt ook wel essentiële zorg genoemd en maakt deel uit van de Utrechtse onderzoekslijn onder meer met onderzoek naar het stimuleren van lichamelijke activiteit van patiënten tijdens de dagelijkse bezigheden. Zorgverleners zijn geneigd tot overname van activiteiten die patiënten best zelf kunnen doen waardoor zij spierkracht behouden en fit blijven. Natuurlijk moet ook essentiële zorg cliëntgericht zijn en aansluiten bij de behoefte van patiënten. Verpleegkundigen blijken verschillende stijlen van betrokkenheid te tonen. Als zij het heel druk hebben, vragen patiënten veel minder om hulp terwijl ze die wel nodig hebben. Tegelijkertijd vinden verpleegkundigen het moeilijk de verantwoordelijkheid met betrekking tot de gezondheid van patiënten te delen uit angst het overzicht te verliezen. Zij zijn geneigd vaker zorg over te nemen dan nodig. Hoe zou dit verbeterd kunnen worden?

Organisatie van de zorg

Naast de directe zorg voor patiënten is de leerstoel van Schoonhoven gericht op de organisatie van de verpleegkundige zorg. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat er verband is tussen het aantal verpleegkundigen en patiëntveiligheid. Een tekort aan verpleegkundigen leidt tot meer sterfte in zorginstellingen, maar ook tot een andere prioritering van verpleegkundige werkzaamheden. Praten met patiënten zoals geruststellen of het samen bespreken en plannen van de zorg, schieten er als eerste bij in. Overigens blijkt uit onderzoek het tekort aan verpleegkundigen niet opgelost te kunnen worden door uitbreiding van de bezetting met assistent-verpleegkundigen; sterfte vermindert dan niet.

Daarom zal de aandacht vooral uit moeten gaan naar de juiste verhouding van MBO en HBO opgeleide verpleegkundigen en naar loopbaanontwikkeling, inclusief die van master-opgeleide verpleegkundigen zoals verplegingswetenschappers en verpleegkundig specialisten en die van leidinggevenden. Het gebruik van resultaten van wetenschappelijk onderzoek voor het verpleegkundig handelen moet worden gestimuleerd samen met het gebruik van technologie.

In zowel de “Academische Werkplaats Verpleegkunde in de Eerste Lijn” als in het programma “Toekomstbestendige Verpleegkunde” van het UMCU worden de verschillende onderzoeksresultaten in praktijk gebracht en uitgeprobeerd.

Beschouwing

Dit laatste kan worden gezien als een waardevolle aanvulling op het rijk gevarieerde onderzoeksprogramma dat zal bijdragen aan het oplossen van het grote probleem waar de zorg voor staat: ondanks krapte op verantwoorde wijze tegemoet komen aan een groeiende zorgvraag. Bij proefimplementatie van onderzoeksresultaten kunnen werkwijzen worden verbeterd en desgewenst worden vereenvoudigd voordat grootschalige toepassing plaatsvindt. Mogelijk dat de relevantie ervan door zorgverleners dan wel erkend wordt in tegenstelling tot zoals onderzoek uitwijst, nu het geval is.

Vermijdbare schade als decubitus, ondervoeding of onjuist medicatiegebruik vergroten de vraag naar zorg. Juist omdat het onderzoeksprogramma zich richt op het voorkomen daarvan en dan ook nog in de dagelijkse zorgverlening welke op uitgebreide schaal plaats vindt, kan het effect op het verminderen van de werklast van verpleegkundigen met behoud van kwaliteit, substantieel zijn. Daarbij opgeteld de aandacht die uitgaat naar de organisatie van zorg, de rol van technologie en de betrokkenheid en houding van verpleegkundigen, kan dit onderzoeksprogramma dat het dagelijkse werk van verpleegkundigen betreft, van grote waarde zijn.

Door – Evelien Beentjes, JPC/organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg. – Jan Willem Fijen, Heelmeesterz/internist-intensivist. – Mark-Erik Nota, Heelmeesterz/ziekenhuis management consultant. – Petrie Roodbol, Heelmeesterz/verplegingswetenschapper.    

1 Inleiding

Met het coalitieakkoord is er ook een nieuw woord bijgekomen, namelijk “pandemische paraatheid.” En eerlijk is eerlijk, de term klinkt lekker en inspireert.

In de eerste plaats omdat het de vinger op een zere plek legt: we hebben geen paraatheid in pandemieën, en in de tweede plaats omdat het wijst in de richting van een nieuwe aanpak die nodig is om beter voorbereid te zijn op volgende pandemieën.

Over de noodzaak van pandemische paraatheid kunnen we kort zijn: we zien dat de Covid-pandemie de ziekenhuizen in golven heeft overspoeld en dat met veel kunst en vliegwerk de IC’s en cohortafdelingen worden opgeschaald. Ziekenhuizen optimaliseren en maximaliseren de bezetting van IC’s en verpleegafdelingen ten koste van alle andere specialismen.  Ondanks alle inzet is het niet gelukt om te voorkomen dat de reguliere zorg langdurig en fors is afgeschaald. Op de IC’s zijn we technisch gezien nog niet in fase 3 (Code Zwart) aanbeland, maar door de afgeschaalde zorg is er voor te veel mensen veel gezondheidsschade ontstaan. “Coronabeleid kost veel meer levensjaren dan zij oplevert” stelt de econoom Baarsma. Zij betoogt dat het coronabeleid de levensduur van coronapatiënten met gemiddeld twee weken verlengt, terwijl alle anderen hiervoor gemiddeld vijf weken levensduur hebben ingeleverd. Zij pleit voor een breder afwegingskader dan uitsluitend de coronazorg.

Vanuit de medici, de politiek, de maatregelen en de media lijkt vooral veel aandacht te zijn voor IC-capaciteit voor Covidpatiënten. Een aanpak die te eenzijdig is aldus Coutinho.

Hoe kunnen we een pandemie als deze in de toekomst innovatiever aanpakken? Dit artikel gaat over onze visie op ‘pandemische paraatheid’. De overheid trekt in 2022 22 miljoen uit om de pandemische paraatheid op te bouwen en  VWS heeft een expertteam-Covidzorg opgericht om hier vorm en inhoud aan te geven. We willen met dit artikel  graag het debat over de pandemische paraatheid en het expertteam-Covidzorg voeden.

 Op dit moment zien we nog veel problemen bij:  de voorbereiding, de (efficiënte) opschalingsmogelijkheden en de inzet van kennis en deskundigen.

We zien hiervoor als oplossingen meer regie op basis van visie, een grotere rol voor defensie, het creëren van covid vrije ziekenhuizen, en last but not least het verbeteren van de inzet van personele capaciteit.

2. Regie op basis van visie

Regie voeren tijdens deze corona crisis blijkt nog niet zo eenvoudig.

Het ‘aan de laatste mem hangen’ (achterlopen met acties in de tijd) bleek een aspect van de Nederlandse cultuur dat zich vaker tijdens de corona pandemie zou openbaren. Zo is Nederland laat gestart, in vergelijking met omliggende landen, met mondkapjes, vaccinaties en het boosteren. We zijn niet paraat, gaan pas handelen als alles rond is. Zelfs routekaarten voor op-of afschalen wijzigden vaak.

Paraatheid vereist van het landsbestuur vooruitkijken en bestuurlijk de regie pakken, wat niet eenvoudig blijkt mede doordat dat Kabinet Rutte III sterk leunt op de adviezen van het OMT. Kim Putters stelt “De crisisstructuur trechtert nog steeds besluitvorming via het OMT naar het kabinet. Dat biedt zicht op het virus, maar vertroebelt het zicht op de uitdagingen voor onze samenleving”. De medische regie werd door kabinet centraal gesteld. De bestuurlijke regie werd ondergesneeuwd. Daarnaast zitten de OMT leden niet op één lijn en speken zij zich daar ook over uit. Hun adviezen worden soms door henzelf, soms door andere experts in de media onderuit gehaald. Bij het publiek leidt dit alles tot verwarring en een  dalend vertrouwen in de aanpak.

Het gebrek aan zichtbare bestuurlijk/politieke regie in de coronacrisis wordt door het ministerie van VWS ook erkend en begin 2022 wordt dan ook begonnen met het voeren van gesprekken over een lange termijn strategie voor de coronacrisis.

3. Grotere rol voor defensie

In de begrotingsbespreking voor 2022 sprak Hugo de Jonge over “Pandemische paraatheid.” In het Coalitieakkoord wordt dit gedefinieerd als een (Europese) inzet op o.a. onafhankelijkheid voor genees- en hulpmiddelen, het borgen van publieke belangen en het in overleg met experts instellen van zorgreserves. Daarnaast wordt aangegeven in het coalitieakkoord dat een flexibele opschaling en inzet van de ic-capaciteit met name op personeel gebied gewenst is evenals het versterken van de  publieke gezondheidszorg

Wij zouden pandemische paraatheid breder en fundamenteler willen definiëren als “de aanwezigheid en beschikbaarheid om op vooraf vastgelegde responsetijd in uren, direct op een uitbraak van besmettelijke ziekten te kunnen reageren, op Nederlands, Europees of wereldniveau.

Ziekenhuizen hebben een aanwezigheids- en beschikbaarheidsfunctie, ook als het gaat om rampen. De Covid -pandemie was een ramp die een maatje te groot en vooral te langdurig is om door ziekenhuizen op te vangen. In Nederland hebben we ook nog het leger die als doelen heeft:

1. het eigen grondgebied en dat van bondgenoten verdedigen;

2. de internationale rechtsorde en stabiliteit beschermen en bevorderen;

3. de overheid ondersteunen bij  rechtshandhaving, rampenbestrijding en humanitaire hulp, regionaal, nationaal en internationaal

Defensie heeft mensen en deskundigheid voor eerstelijns hulp,

geneeskundige hulpposten voor triage (beoordelen/rangschikken van slachtoffers) en een calamiteitenhospitaal voor tweedelijns verzorging, evenals stafcapaciteit voor aansturing van operaties bij rampen en crises en middelen als ziekenauto’s.

Men zou dus kunnen stellen dat de pandemische paraatheid allang belegd is in het samenspel tussen gezondheidszorg en defensie. In de praktijk hebben we gezien dat de logistieke expertise van defensie (aanvoer Mensen Materialen en Middelen) nauwelijks wordt benut. Hoe anders gaat dat bijvoorbeeld Spanje en Italië, waar in drie weken tijd noodhospitalen met warme bedden werden opgezet.

In het met de veldpartijen geactualiseerde opschalingsplan Covid-19 is  defensie niet betrokken en wordt genoemd dat “per situatie een afweging worden zal gemaakt of militaire bijstand in de zorg passend en in

het nationaal belang is”. Nu zien we bijvoorbeeld bij de boostercampagne dat militairen nog moeten leren prikken. In de toekomst zou het zo kunnen zijn dat het uit kunnen voeren van een aantal medische en verpleegtechnische handelingen even belangrijk is als om kunnen gaan met wapens. Het is raadzaam om dan defensie een vierde kerntaak te geven m.b.t. die pandemische paraatheid.

4. Covid vrije ziekenhuizen

De Covidpatiënten worden in de Nederlandse ziekenhuizen als acute patiënten behandeld en leggen zo’n groot beslag dat andere zorg moest worden afgeschaald. Zodanig dat zelfs de kritieke planbare zorg niet, of niet altijd, binnen zes weken kan worden geleverd. Om de IC capaciteit te vergroten wordt steeds weer gekozen voor het decentraal oprekken van de grenzen, terwijl bij gecentraliseerde covidzorg de capaciteit veel efficiënter kan worden uitgebreid

De discussie over centralisatie van Covid-zorg gaat via een slingerbeweging tussen voor- en tegenargumenten, waardoor geen besluit wordt genomen. Volgens Gommers was er in de zomer een plan om de capaciteit te vergroten door coronazorg op drie of vier plekken te concentreren. Daar kwam toen niets van, maar zorgminister Hugo de Jonge opperde het idee wel weer bij de persconferentie in december 2021 om de reguliere zorg aan te kunnen.

Als we per regio een aantal “covid vrije” ziekenhuizen (ziekenhuizen met conventionele integrale IC-zorg, maar zonder IC covid zorg) benoemen en daar de reguliere zorg bieden, dan zijn er automatisch ziekenhuizen die “niet covid vrij” zijn en dus gecentraliseerd (IC-)Covid zorg bieden. Deze redenering past in het organisatiekundig denken om te organiseren op ‘mainstream’ (reguliere) processen in plaats van organiseren op de uitzonderingen, zoals Covid. Dat betekent Covid-zorgverlening verbijzonderen en centraliseren. Per acute zorg regio komt de focus op reguliere zorg voor 80% van de zorg in corona-vrije ziekenhuizen. In 20% van de ziekenhuizen ligt dan de focus op specialistische bestrijding van infectieziekten. Hier moet tijdelijke opschaling van IC-capaciteit worden gerealiseerd. Dat betekent ook na de pandemie weer afschalen.  Landelijke logistiek zal het hele jaar door paraat moeten worden gehouden en aangevuld met regionale logistiek net als bij militairen: de logistieke paraatheid mag niet stoppen als de cijfers aantallen corona dalen. Op deze werkwijze kun je wel mensen motiveren en een baan bieden.

Liever structureel oplossen en paraatheid creëren, dan bij iedere nieuwe variant weer improviseren met organiseren van processen. Laten we voor de huidige Covid aanpak lessen trekken uit de strijd tegen TBC in de vorige eeuw.

5. Verbeteren opbouw en  inzet personele capaciteit

Nu worden alle hoog gekwalificeerde professionals van integrale IC-zorg (trauma-, cardio, interne IC enz.) ingezet voor merendeels Covid-IC. Niet onbelangrijk effect is de demotivatie van de IC-professionals die hierdoor op de monorail van Covid-zorg terecht komen.

Een veel gehoord argument over onze krapte op de IC’s is het te kort aan IC-verpleegkundigen. Een specialistische opleiding van ruim anderhalf jaar na de vierjarige basisopleiding tot verpleegkundige aangevuld met ziekenhuiservaring is nodig om allround op een IC te kunnen werken. Wanneer de patiëntenpopulatie eenduidig is (lees: covid) is “allround” niet nodig en kan de opleiding drastisch worden ingekort, zeker als er ook nog eens onderscheid gemaakt gaat worden tussen instabiele en stabiele IC Covid- patiënten.  Bedrijfskundig is dat overigens alleen interessant als beide groepen patiënten een zeker volume hebben (lees regionale concentratie Covidpatiënten)

De jaarlijkse instroom van nieuwe studenten in de gezondheidszorgopleidingen in de volle breedte ligt iets boven de 148.000. Het moet toch mogelijk zijn om hier een selectie uit te maken van mensen die hun studie na een grondige training willen combineren met de zorg voor Covid-patiënten en zo flinke ervaring opdoen en studiepunten verdienen. De taak en verantwoordelijkheidsdeling tussen artsen en het zorgpersoneel zal daarbij uiteraard opnieuw geijkt moeten worden. Naast het herstelplan voor de zorg met mentaal en fysiek herstel van patiënten is het belangrijk dat  uitzicht en duidelijkheid  wordt geven aan professionals in de zorg en bevolking een stip aan de horizon.

Het idee van reservisten paraat houden of pool van creëren per regio leek een goede zaak. In de uitwerking is er weinig succes geboekt we hebben veel kritische geluiden van vrijwilligers en bestuurders gehoord.  We pleiten reservisten voor een multidisciplinaire aanpak voor zorg professionals: met respect, zorgvuldigheid en pragmatisch handelen. Dus niet in paniek zorgprofessionals afwijzen die zich vrijwillig melden maar respectvol structureel paraatheid organiseren.

6. Samengevat

Wij stellen dus het volgende voor om de pandemische paraatheid te bewerkstelligen:

1. een breder afwegingskader dan uitsluitend de coronazorg.
2. meer regie op basis van visie
3. een grotere rol voor defensie
4. het creëren van covid vrije ziekenhuizen
5. het verbeteren van de inzet en gericht compact opleiding van personele capaciteit.

Door Petrie Roodbol, em. hoogleraar verplegingswetenschappen (UMCG)

Voorbereiding op “code zwart” 

Het aantal coronabesmettingen kan zo hoog oplopen dat selectie van patiënten in de gehele zorg onvermijdelijk is. Dit is de zogenoemde fase-3 ook wel aangeduid met code zwart, al is die term eigenlijk gereserveerd voor overbelasting van de IC’s in de ziekenhuizen. In dat geval ligt een draaiboek klaar voor de triage van patiënten op niet-medische gronden. Dit is tot stand gebracht in de eerste corona golf. Op verzoek van de minister van VWS bereiden nu bij de derde golf alle sectoren van de gezondheidszorg zich voor op een situatie waarin zorg niet meer op de gebruikelijke wijze kan worden verleend. Dit kan komen door een grote toename van patiënten of door een zeer hoog verzuim onder zorgmedewerkers. Patiënten, zonder willekeur, moeten ook dan kunnen rekenen op de nodige basiszorg en ondersteuning. 

Afwegingskaders 

Ter ondersteuning voor het maken van keuzes bij de zorg voor patiënten heeft de beroepsvereniging Verpleging en Verzorging Nederland de sectorale plannen voor fase-3 aangevuld met afwegingskaders: voor het verpleeghuis, de wijkverpleging, het ziekenhuis, de verstandelijk gehandicaptensector, de ambulante GGZ  en de acute klinische GGZ. Het zijn keuzehulpen geschreven voor verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten. Zij zijn nadrukkelijk uitsluitend bedoeld, zoals in de toelichting staat, om te gebruiken nadat de minister fase-3 van de coronacrisis heeft afgekondigd. De afwegingskaders zijn afgestemd met veel verschillende partijen waaronder de brancheorganisaties, andere beroepsorganisaties, wetenschappelijke verenigingen en de Patiëntenfederatie en MantelzorgNL. 

Drie fases

De voorbereiding op fase-3 begint al in fase-1. Dit is de normale fase waarin er gewerkt wordt volgens lokale richtlijnen en afspraken met patiënten. In deze fase wordt geanticipeerd op de volgende fases wanneer de zorg moet worden afgeschaald. In de VVT-sector moeten afspraken worden gemaakt met cliënten en mantelzorgers welk niveau van hulpverlening dan aanvaardbaar is. In de ziekenhuizen worden voor die situatie de risico’s per patiënt geïnventariseerd. In deze fase moeten op organisatieniveau overzichten komen van medewerkers binnen en buiten de organisatie met en zonder zorgachtergrond die in geval van nood ondersteuning kunnen bieden. Om taakdifferentiatie toe te kunnen passen worden lijsten samengesteld van zorgtaken die overgenomen kunnen worden evenals van de risico’s die worden gelopen bij niet-professionele uitvoering. Voor de potentiele ondersteuners worden scholingen en instructies georganiseerd. Zij worden ingezet in fase-2. De situatie is kritiek, de zorg wordt  afgeschaald en de regie gaat naar de regio om nog zoveel mogelijk continuïteit te bieden. In de ziekenhuizen worden weinig tot geen non-covid patiënten meer opgenomen, met gevolgen voor de andere sectoren. De professionele zorg wordt geminimaliseerd en geprioriteerd in overleg met de patiënt, mantelzorgers en familie. Professionals krijgen meer patiënten dan gebruikelijk onder hun hoede. 

De overgang van fase-2 naar fase-3 wordt op landelijk niveau uitgeroepen door het ministerie van VWS. Alle capaciteit is dan volledig benut en liggen er op de verpleegafdelingen patiënten die op basis van triage niet in aanmerking komen voor de IC. Zorgverlening is gericht op het voorkomen van onherstelbare schade en op overleven van patiënten dan wel op comfort bij palliatieve, terminale zorg. Er moet in ieder geval aandacht blijven voor ADL (vocht, voeding, toiletgang, mobiliteit) verpleegtechnische handelingen en (intraveneuze) medicatietoediening. 

Omvangrijk

Naast handvatten voor de zorgverlening en beschikbaarheid van medewerkers gaan de kaders in op ketenzorg, zorg voor collega’s, verslaglegging, overleggen, hulpmiddelen, deskundigheidsbevordering en projecten. Van meer organisatorische aard zijn de suggesties om zuurstoftoediening thuis mogelijk te maken en een palliatieve unit in te richten om zo patiënten te clusteren. In alle fases wordt de inzet van “slimme technologie zoals E-health” aanbevolen, dat behoudens beeldbellen overigens nergens wordt uitgewerkt.

De zes kaders, die onderling niet echt veel van elkaar verschillen, raken ondanks de schematische overzichten een caleidoscoop van verschillende onderwerpen en weerspiegelen de veelomvattendheid van het verpleegkundig beroep in de directe zorgverlening als in de inrichting van de zorg. Dit wordt versterkt doordat de kaders bedoeld zijn voor zowel verzorgenden als verpleegkundigen als verpleegkundig specialisten. Het kader maakt geen onderscheid in functies en verantwoordelijkheden, ook niet binnen instellingen. In de praktijk zal dit niet snel tot verwarring leiden waardoor er bijvoorbeeld binnen één team verschillende leden op eigen initiatief aan de gang gaan met een lijstje van medewerkers die ingezet kunnen worden in fase-2. De voorbereidingen zijn overal in volle gang en doordat zij onderdeel vormen van sectorplannen is er coördinatie. Bovendien wordt er gehamerd op afstemming. 

Beschouwing

De individuele beroepsbeoefenaar krijgt met de handreikingen vooral inzicht in de complexiteit van de vele voorbereidingen die getroffen moeten worden om zelfs in de meest kritische situaties een zekere continuïteit van zorg te kunnen bieden. Kennis van het kader maakt het makkelijker om alle voorbereidende activiteiten die in gang gezet zijn in hun context te kunnen plaatsen en een beeld te krijgen van de situatie waartoe de pandemie in een ‘worst-case’ scenario kan leiden. 

De kaders geven geen prioritering bij keuzes tussen individuele patiënten. Dat gaat wellicht  te ver en raakt de individuele professionaliteit van de zorgverlener. Maar toch is het interessant om na te gaan welke morele overwegingen een rol spelen bij het nemen van beslissingen. Bij welke patiënt zet je als eerste een niet professional in, wie krijgt  als laatste zijn intraveneuze medicatie, en kun je patiënten ten alle tijden mee laten besluiten?

Er wordt in instellingen geoefend met casuïstiek als onderdeel van de voorbereiding op fase-2 en -3. Mogelijk wordt daarbij eveneens aandacht besteed aan ethische dilemma’s zodat daarop geanticipeerd kan worden, al blijft dat lastig.

Na de crisis

De coronacrisis heeft aangetoond dat het zorgsysteem in Nederland aan herziening toe is. Er is meer regie nodig, landelijk en regionaal. 

Op uitvoerend niveau bieden de afwegingskaders onbedoeld handvatten die ook van toepassing kunnen zijn na de crisis zoals de inzet dan wel verdere ontwikkeling van e-health en het invoeren van taakdifferentiatie. Geluxeerd door de coronacrisis zijn zorginstellingen voor deze innovaties nu wellicht sterk gemotiveerd. Gelet op de lange wachtlijsten zal de belasting van de verpleging en verzorging nog lang hoog blijven en blijft ondersteuning meer dan welkom.   

In oktober 2020 publiceerde het NIVEL het rapport “Visies op taakherschikking”. Dit rapport zou bij moeten dragen aan het zicht op taakherschikking. Petrie Roodbol, em. hoogleraar verplegingswetenschappen aan het UMCG bestudeerde het rapport en geeft een kritische beschouwing. Onlangs publiceerde deze nieuwsbrief een gerelateerd artikel over een ander onderzoek naar taakherschikking.

Inleiding

In opdracht van VWS werd door het NIVEL een inventariserend onderzoek gedaan naar de diversiteit, kansen en belemmeringen van taakherschikking in Nederland. VWS krijgt met taakherschikking te maken wanneer er gevraagd wordt om een wetswijziging die een werkwijze moet formaliseren die gaandeweg in de praktijk is ontstaan en vaak nauwelijks meer terug te draaien valt. Zij wil een nadere visie formuleren en meer grip krijgen op taakherschikking om daarmee te kunnen bijdragen aan de oplossing van de (te verwachte) arbeidsmarkttekorten.

Taakherschikking tussen wie?

Taakherschikking wordt gezien als het structureel herverdelen van taken, inclusief verantwoordelijkheden tussen de verschillende beroepen (RVZ, 2003). Door onderzoek in allerlei Nederlandstalige publicaties is geprobeerd zicht te krijgen op de huidige situatie. Verreweg de meeste initiatieven tot taakherschikking worden gevonden tussen artsen en verpleegkundig specialisten (VS) dan wel physician assistants (PA), in alle mogelijke settingen. Bekende andere praktijken zijn de huisartsen en de POH, de tandarts en de mondhygiënist, de medisch specialist en de huisarts en variaties in de geboortezorg. Behalve uit deze publicaties komen belemmerende en bevorderende factoren ook aan bod in de geselecteerde algemene rapporten over taakherschikking zoals in relatie tot de wet BIG en inzake bekostiging.

Internationale literatuurstudie

De onderzoekers deden ook een internationaal wetenschappelijk literatuuronderzoek naar reviews vanaf 2010. De grondslag van taakherschikking blijkt heel divers te zijn. Ook hier domineert de literatuur over de VS en de PA. Een hoofdthema is het al dan niet mogen voorschrijven van medicatie. Een omissie is economisch onderzoek. Ook het patiënten perspectief ontbreekt. Wel verbetert met taakherschikking de toegankelijkheid van de zorg.

Vervolgens zijn vijf verdiepende casestudies gedaan: taakherschikkingsinitiatieven met SWOT-analyses, waarvan twee over medisch specialisten en de VS dan wel de PA, één over de huisarts en de POH, één over de oogarts en de optometrist en één over de huisarts en apotheker. Taakherschikking ontstaat “bottom op” bij hoge werkdruk, hetgeen meestal als sterkte wordt genoemd. Kansen zijn toenemende aantallen patiënten, zwaktes onbekendheid met elkaars beroep dan wel beroepsgroep en bedreigingen zijn meestal terug te brengen op de financiering. 

Bevindingen en groepsdiscussie

Alle bevindingen van de onderzoekers samen vormden input voor een groepsdiscussie met experts en medewerkers van VWS over taakherschikking. Daaruit blijkt dat de doelen van taakherschikking helder moeten zijn, de patiënt centraal moet staan en de zorg toekomstbestendig georganiseerd moet worden. Het is belangrijk om naar de skillsmix van het team te kijken. Procesmatig kan de taakafbakening tussen de verschillende beroepsgroepen moeilijk zijn en kan er onderling wantrouwen bestaan. Bij het ontstaan van nieuwe beroepen bestaat het risico dat er versnippering en specialisatie ontstaan, die juist weer schaarste in de hand kunnen werken. Financiering is een terugkerend probleem, zeker wanneer het om betaaltitels gaat. Of taakherschikking uiteindelijk succesvol is, blijkt lastig vast te stellen; onderzoek ernaar is complex met veel variabelen. Een van de voorwaarden voor succes is een nauwe samenwerking tussen de disciplines. Dit gaat soms moeizaam. Taakherschikking is een proces van lange adem, ook de institutionalisering ervan in beleid, wet- en regelgeving.

Beschouwing: een beperkte insteek,

Het rapport beperkt zich tot de gevonden feiten en er worden geen sociaalwetenschappelijke analyses gedaan naar bijvoorbeeld de kenmerken van de taken die naar andere professionals worden overgedragen of welke professionals open dan wel niet open staan voor taakherschikking.

De onderzoekers spreken over een grote diversiteit aan taakherschikking in ons land. Gelet op het feit dat het merendeel van de initiatieven de VS en de PA betreffen, valt daar wel wat op af te dingen. Uiteindelijk zijn het twee beroepen die hun oorsprong vinden in taakherschikking.

Het rapport is door zijn uitgebreidheid informatief voor degenen die niets van taakherschikking afweten. In de bijlagen zijn de samenvattingen van alle geselecteerde publicaties terug te vinden, waarbij de lezer enkele slordige begripsvertalingen zoals “ leken-verpleegkundige” voor lief moet nemen.

weinig nieuws onder de zon,

Voor degenen die iets van taakherschikking afweten, biedt het rapport behalve een uitgebreid overzicht, niets nieuws. Terecht kan worden opgemerkt dat het rapport daar ook niet voor bedoeld is, maar input moet leveren voor visievorming bij VWS. Haar rol zou vooral moeten liggen bij het ondersteunen van innovatie en organisatieveranderingen, waarbij de zorg gebaat is bij de juiste skills-mix voor de zorg op de juiste plaats. Een terechte constatering want het is maar de vraag of taakherschikking door VWS geïnitieerd zou moeten worden. Taakherschikking ontstaat op de werkvloer en initiatieven die min of meer top-down worden genomen, zoals bijvoorbeeld de bachelor medisch hulpverlener (die in het rapport ontbreekt) stuiten op grote implementatie problemen. Het zijn professionals die zelf bepalen aan de hand van eigen bevindingen en ervaringen of taken aan andere overgedragen kunnen worden en aan wie. Vertrouwen is daarbij essentieel. Min of meer gedwongen taakherschikking leidt tot spanningen tussen beroepsgroepen en het uitblijven van adoptie. Voor buitenstaanders is het werk en de verdeling ervan tussen de verschillende professionals in de gezondheidszorg veelal moeilijk te begrijpen en te overzien.

en de rol van VWS?

Taakherschikking welke op verschillende momenten kan worden ingezet en weer teruggedraaid zoals in het rapport wordt gesuggereerd, gaat voorbij aan de mogelijkheid van professionals om hun verantwoordelijkheid te dragen voor het leveren van veilige zorg.

De onderzoekers hebben er niet voor gekozen de rol die VWS tot nu vervuld heeft bij taakherschikking te evalueren. Wel zijn er publicaties opgenomen waarvan de adviezen al zijn uitgevoerd door VWS, zoals over de wet BIG (Bruijn de Geraets, 2016). Deze vormde immers de grondslag voor het toekennen van de wettelijke zelfstandige bevoegdheid van de VS en PA. De vele opgenomen publicaties over het voorschrijven van medicatie lijken ook voorbij te gaan aan het feit dat dit in Nederland al lang geregeld is.

Voor de ontwikkeling van een visie zou het interessant zijn om te kijken in hoeverre het tot nu toe gevoerde beleid vanuit VWS stimulerend dan wel belemmerend heeft gewerkt. De rol die VWS tot nu gespeeld heeft, blijft echter buiten beschouwing alsof taakherschikking voor haar een volstrekt nieuw fenomeen is en er geen jarenlange historie bestaat, waar hopelijk toch wel een visie aan ten grondslag zal hebben gelegen.