Guus Schrijvers

Kan de horeca de verspreiding van het virus beter indammen dan zij deed in de afgelopen twee weken? In dit artikel beantwoorden volksgezondheidsexperts Guus Schrijvers, Wim Schellekens, Paul van der Velpen en Piet Melief deze laatste vraag. Ja, dat kan is hun hoopvolle antwoord.

Nieuwe doelen van corona-beleid

Her voorkomen van ontwrichting van de ziekenhuiszorg was tot kort het belangrijkste doel van het coronabeleid van de regering-Rutte. Nu vele Nederlanders  gevaccineerd zijn en het zomerseizoen is aangebroken,  is het aantal ziekenhuisopnamen   van besmette patiënten aanzienlijk afgenomen . Dit doel vervalt daarmee grotendeels. Wat overblijft, zijn zeven andere doelen, die wij zelf opstelden in  deel 1  van onze serie :

• Burgers kunnen weer redelijk normaal leven met elkaar,
• De hoeveelheid circulerend virus blijft gering Dat voorkomt het ontstaan van nieuwe virusvarianten
• Het aantal gevallen van langdurige covid blijft tot minimum beperkt
• De zorg kan zich weer herstellen. Er kan een inhaalprogramma starten.
• Een nationale lockdown doet zich niet meer voor.
• De economie kan zich herstellen.
• Nederlanders kunnen zonder beperkingen naar het buitenland.

Exponentiële groei keerde terug

Toen in de maanden mei en juni het aantal opnamen in ziekenhuizen exponentieel daalde, begon de regering enthousiast aan dit nieuwe beleid. Eerder dan verwacht en eerder dan verantwoord, gingen versoepelingen  van het oude beleid van start. De horeca ging volledig open. Wie wil kon met een eenvoudig testbewijs weer naar een evenement, zonder mondkapje en zonder 1,5 meter afstand.  Hetgeen met de Deltavariant gebeurde in Israël en Engeland was voor het kabinet geen reden tot voorzichtigheid. Het aantal nieuwe besmette Nederlanders ligt thans weer rond de 10.000 personen. De exponentiële groei ervan van 500 naar 10.000 in 2 weken (26 mei naar 10 juli) is gigantisch. Het reproductiegetal komt voor het sinds maart 2020 boven de 2 uit.  Dit kwam onder meer  door de  volgende oorzaken:

• Minder dan de helft van de bevolking boven de 18 is volledig gevaccineerd en dus (deels) onbeschermd.
• Alle persoonlijke maatregelen werden afgeschaft. De 1,5 meter afstand werd  nauwelijks gehanteerd. Het virus kon vrij uit zijn gang gaan.
• De  Deltavariant  is veel besmettelijker dan alfa-variant.

 Deze groei zal zich nog twee weken doorzetten tot de nieuwe maatregelen gaan werken. Dit besmettingsniveau is thans het hoogste sinds het begin van de corona-uitbraak in maart 2020. De groei doet zich vooral voor onder de jongeren. Maar ook in de andere leeftijdsgroepen verdubbelde het aantal besmettingen. De verspreiding gebeurde vooral via de horeca, in cafés, discotheken en tijdens evenementen.  Verder vonden veel feesten plaats in de privésfeer en liepen jongeren besmettingen op in het buitenland.  

Al met al is te verwachten op basis van de ervaringen in Engeland dat over enkele weken de ziekenhuizen weer vele patiënten opnemen vanwege een corona-besmetting.  Het RIVM schat in over enkele weken 150 tot 600 patiënten op de IC verblijven.  Ook bestaat nu een groot  risico dat andere van de hierboven zeven genoemde doelen niet worden gehaald zoals het terugdringen van  longcovid en beperkingen voor Nederlanders bij het reizen. Te verwachten is dat het weken of maanden gaat duren, voordat het aantal nieuwe  besmettingen weer beneden het aanvaardbare niveau van 850 per dag zal liggen. Indien vooral het zomerseizoen en niet de vaccinatiegraad de daling van het aantal besmettingen veroorzaakte, zou de daling van dit aantal wel eens kunnen uitblijven tot het voorjaar 2022.

Geen jojo-beleid meer

Met strenge maatregelen en het blijven vaccineren zal de in de herfst zittende regering deze super-verspreiding van besmettingen waarschijnlijk / weer weten terug te dringen.  In vakjargon heet dergelijk beleid stop-go-politiek: er wordt even vrijheid geboden en daarna schielijk ingetrokken.  De Belgische corona-minister en oud-hoogleraar volksgezondheid  VandenBroecke gebruikte de term jo-jo-beleid voor de  corona-politiek in Nederland. Stel: over enkele weken bevindt het dagelijks aantal nieuw besmette personen zich weer op het niveau van 850 per dag. Er bestaat ruimte voor versoepelingen in de horeca. Welke verantwoorde stappen kan de regering dan zetten? Hieronder volgen vijf suggesties in willekeurige volgorde. Zij vormen een totaalpakket, een bij elkaar horende bundel: ze zijn allemaal noodzakelijk en vullen elkaar aan. De aanbevelingen liggen in lijn van het OMT- spoedadvies van 9 juli maar voegen een lange-termijn perspectief daaraan toe. Hieronder volgt een opsomming van de aanbevelingen:

Vijf verantwoorde beleidsstappen voor de horeca ter bestrijding van corona-besmettingen

1. Van oudsher stelt de overheid aan de horeca vereisten die veelal voortkomen uit het handhaven van de volksgezondheid. Zo bestaan er eisen voor de hygiëne in de keukens van restaurants, tegen drankmisbruik in cafés, voor brandveiligheid in de binnenruimte en tegen meeroken door niet-rokers.  De overheid voert dit beleid uit door vooraf te werken met vergunningen. Voldoet een horeca-instelling bij controle niet aan de gestelde eisen, dan vindt tijdelijke of definitieve sluiting plaats. Ook werkt de overheid met boetes. Voor de lange termijn, stellen wij voor dat de gemeentelijke overheden op basis van landelijke richtlijnen preventieve corona-eisen stellen als onderdeel van de te verlenen vergunning aan een horeca-instelling.  In deze nieuwe vergunningen komen drie nieuwe vereisten aan de orde: ventilatie van binnenruimten, een fraudebestendige digitale toegangsregulering op naam en ten derde de aanwezigheid van een plan om 1,5 meter afstand van klanten te bewaren door placering of anderszins.  Bij constatering van een hoog besmettingspercentage onder bezoekers, vindt tijdelijke sluiting plaats van het café, restaurant of evenement. Indien een veiligheidsregio als totaal een te hoog besmettingspercentage kent, vindt een totale sluiting plaats van de horeca.
2. Voor de korte termijn duurt het opnieuw inregelen van horeca-vergunningen te lang. Immers, het precies formuleren in de vergunningen van de genoemde vereisten vanwege corona-bestrijding is multidisciplinair werk voor  brancheorganisaties, infectieziekte-artsen, overheidsjuristen, ventilatie-experts en vele andere deskundigen. Niet te verwachten is dat zij binnen enkele weken of maanden tot gemeenschappelijke    landelijke formuleringen komen zoals bepleit in punt 1 en 2.  Vooralsnog pleiten wij daarom dat de burgemeester/voorzitter veiligheidsregio de bevoegdheid behoudt om horeca te sluiten indien zij een hotspot blijken met vele corona-besmettingen. Dit is mogelijk op grond van de Tijdelijke Wet Corona maatregelen .  Maar beter is om deze bevoegdheid te regelen via vergunningen. Immers, dan is preventief ingrijpen mogelijk.  De burgemeester hoeft daarmee niet te wachten, totdat er Covid-besmettingen zijn geconstateerd. 
3. Er zijn enkele snel te realiseren vereisten beschikbaar voor fraudebestendige toegangsregulering oftewel deurbeleid  op grond van negatieve-testbewijzen en vaccinatie-paspoorten. De gehouden  fieldlab-experimenten  tonen aan dat goede toegangsregulering met behulp van twaalf uitgewerkte maatregelen   haalbaar is, niet alleen in stadions en bij een Eurovisie-songfestival maar ook in de horeca. Eventuele sluiting van een horeca-zaak kan plaatsvinden op basis van de Tijdelijke coronawet zo lang dit via vergunningen nog niet mogelijk is.
4. Goede luchtkwaliteit van een binnenruimte draagt aan voorkomen van besmettingen, zo luidt een recent WHO-advies . Pas recent vraagt het OMT daar aandacht voor. Inzetten van CO2 meters om luchtkwaliteit te meten en verwijdering van virusdeeltjes uit de lucht met behulp van HEPA filter apparatuur zijn hiervoor geschikte instrumenten. De Nederlandse ziekenhuizen en alle passagiersvliegtuigen  zijn uitgerust met deze filters. Overigens, vanwege het rookverbod in de horeca zijn  de eisen aan de luchtkwaliteit in de horeca helaas in de afgelopen jaren verlaagd.   
5. Om de mate vast te stellen waarin een horeca-instelling aan de verspreiding van het coronavirus heeft bijgedragen, is backward-tracing nodig door de GGD in het kader van bron- en contactonderzoek. Dat is contact-opsporing gericht op het ontdekken, waar een persoon een corona-besmetting heeft opgelopen. Dit gebeurt niet bij forward screening. Hierbij gaat het erom met wie de besmette persoon na de besmetting contact heeft gehad. Beide vormen van contact-opsporing zijn effectief. Maar een Amerikaans onderzoeksteam publiceerde in februari een overzichtsstudie waaruit blijkt dat backward tracing effectiever is dan forward tracing. Zij gaat de verspreiding beter tegen omdat andere bezoekers van de plek van besmetting te waarschuwen zijn. In een horeca-locatie die haar gasten registreert, is dit goed mogelijk.  Tenzij die niet op orde is, maar dan gaat de horeca-vestiging tijdelijk dicht om orde op zaken te stellen. Overigens merken wij op dat effectief bron- en contactonderzoek met backward- en forwardtracing alleen mogelijk is  als het besmettingsniveau in een regio onder de 35 nieuwe besmettingen per week en per  100.000 inwoners ligt Bij het huidige aantal besmettingen kunnen GGD’en deze   onmogelijk uitvoeren.

Kortom

Als alternatief voor het jo-jo-coronabeleid van de regering Rutte komt in dit artikel een beleid aan de orde van verantwoorde stappen voor het geleidelijk openstellen van de horeca. Dit alternatieve beleid betreft 1. Het opnemen van Corona-preventiemaatregelen in de reeds bestaande vergunningen voor de horeca 2. Het ontwikkelen van vereisten binnen de vergunningen voor fraudebestendige toegangsregulering, ventilatie van binnenruimten en het handhaven van 1,5 meter afstand tussen klanten. 3.Het toepassen van de twaalf maatregelen voor de toegangsregulering van de horeca zoals opgesteld na de fieldlabs 4.  Het aanbrengen van HEPA-filters  in horeca-binnenruimten die virusdeeltjes verwijderen en 5. De backward tracing meer prioriteit geven dan  d forward tracing bij contact opsporing v5n personen die wellicht besmet zijn met  het corona virus.
Voor de komende  maanden komt dit beleid te laat: het aantal besmettingen moet eerst weer worden teruggebracht naar het genoemde niveau. Dan pas wordt het essentieel onderdeel van het algemene beleid dat wij beschreven in de voorafgaande delen van deze serie: het vaccineren en intensief indammen van het virus in alle onderdelen van de maatschappij waaronder de horeca.

  Einde artikel 

In deel 1 van deze serie betoogden de auteurs dat er alle reden is om de beschikbare wettelijke middelen om het virus maximaal in te dammen te benutten. In deel 2 formuleerden zij zeven beleidsmaatregelen om het aantal besmettingen na de zomer te beperken. In deel 3 analyseerden zij hoe de Wet publieke gezondheid en de Wet veiligheidsregio’s sinds januari 2020 zijn toegepast. Deel 4 bevat suggesties voor de toepassing van beide wetten in de komende jaren. 

Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en oud-hoogleraar volksgezondheid

Wim Schellekens, lid RedTeam, voormalig huisarts, ziekenhuisbestuurder en oud-hoofdinspecteur gezondheidszorg.

Paul van der Velpen, voormalig directeur van de GGD Amsterdam

Piet Melief, intensivist en medisch eindverantwoordelijke voor de landelijke spreiding van IC-patiënten

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom, Wim Schellekens, voormalig hoofdinspecteur en Piet Melief, intensivist.

Tot medio mei blijft het spannend. Neemt het aantal opnamen op de Intensive Care (IC) nog verder toe en treedt Code Zwart in werking?  Of neemt dit aantal af en kunnen de versoepelingen ongestoord doorgaan? Voor dit laatste heeft de regering een gedetailleerd draaiboek opgesteld. Dat geldt niet voor het Code-Zwart scenario. Bij Code Zwart is een totale lockdown van enkele weken noodzakelijk. Hier volgt een uitwerking.

Het begrip Code-Zwart

Het begrip Code-Zwart komt aan de orde in het Draaiboek Keuzes ic-opname bij schaarste. Dat beoogt zoveel mogelijk levens te redden. Het treedt in werking bij een crisis, dat wil zeggen nadat alle andere maatregelen zoals uitbreiding van de IC-capaciteit zijn getroffen. Het Draaiboek omschrijft het begrip crisis nauwkeurig. Het onderscheidt verder drie fases van triage van IC-patiënten. In eerste instantie vindt er triage plaats op medische criteria zonder vergelijking met andere patiënten. Daarna vindt triage plaats op basis van vergelijking: patiënten met betere kansen en/of een verwachte korte opnameduur gaan voor patiënten met mindere kansen of een verwachte lange opname duur. Pas als er op basis van die gronden geen keus kan worden gemaakt, wordt over gegaan op triage op ethische gronden. Dat laatste stadium heet Code Zwart. Het Draaiboek onderscheidt in deze fase drie niet-medische selectiecriteria: 1. wel of niet werkzaam in de patiëntenzorg 2. leeftijdsgroep van de patiënt en 3. loting. De massamedia stellen de invoering van het genoemde draaiboek gelijk aan de invoering Code-Zwart. Wij reserveren het laatste begrip voor de toepassing van niet-medische criteria en verwijzen voor de nauwkeurige omschrijvingen van deze laatste naar het genoemde draaiboek.

Een casus ter illustratie

Stel dat het draaiboek geldt. Stel, de volgende casus doet zich voor.  Op een IC is één bed beschikbaar. Tegelijk presenteren zich hiervoor twee patiënten. De eerste is een vrouw van 54 jaar: een vrachtauto heeft haar aangereden. Haar nieren en de ademhaling werken slecht. De intensivisten denken dat de kans dat de patiënte het overleeft, klein is. Maar soms herstelt zo’n patiënt toch, wonder boven wonder. De andere patiënt, een man van 34 jaar, is ernstig benauwd vanwege Covid-19-besmetting., Hij heeft beademing nodig om te overleven. De intensivisten schatten zijn overlevingskansen gelijk aan die van de vrouw en besluiten de man in behandeling te nemen. Die is immers jonger. Zij passen een niet medisch criterium toe en handelen hiermee volgens het triage-protocol van Code-Zwart. 

De casus biedt de mogelijkheid enkele kanttekeningen te plaatsen ter verduidelijking van   de Code-Zwart.  Daarna volgt een beschouwing over de kans dat deze code medio-mei noodzakelijk wordt. Het artikel eindigt met het pleidooi voor een volledige lockdown van enkele weken, indien Code-Zwart onverhoopt realiteit wordt om daarmee ook weer perspectief te geven voor de periode daarna.

Kanttekeningen bij Code-Zwart

• De minister van VWS kondigt af vanaf wanneer het genoemde draaiboek geldt voor het gehele land. Er bestaan twee routes om tot dit besluit te komen: 1. via de voorzitter van het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ) bij een zorgbrede crisis en 2. via overleg tussen het Landelijk Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding (LCPS), de Federatie van Medisch Specialisten en de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) bij een crisis op de IC’s. De LCPS  spreidt COVID-patiënten van ziekenhuizen over de elf Nederlandse ziekenhuisregio’s. Bij Code-Zwart monitort dit gremium of er in alle regio’s nog een tekort aan bedden bestaat. Op deze manier blijven alle regio’s in dezelfde fase van wel of niet toepassing van Code-Zwart.
• Het selecteren van IC-patiënten is dagelijkse praktijk van intensivisten. Immers een IC-unit is bedoeld om levens te redden. Het is geen hospice. Steeds speelt bij opname de medische inschatting een grote rol: is behandeling wel of niet zinvol? Hier komt, net zoals in de casus, de lage-kansgeneeskunde naar voren. De ene intensivist schat de overlevingskans hoger in dan de andere. De vraag is of intensivisten stilzwijgend hun inschattingen inmiddels naar beneden hebben bijgesteld. Wij denken dat zij thans, vooruitlopend op Code-Zwart en gelet op de context van schaarste, de kans van mogelijk herstel thans kritischer beoordelen dan voorheen en op die wijze zo lang mogelijk proberen Code-Zwart voor zich uit te schuiven.
• Een punt van aandacht blijft de verdere zorg aan het verkeersslachtoffer uit de casus.   Ontvangt zij direct palliatieve zorg binnen of buiten het ziekenhuis?  Wij merken op dat een dergelijke patiënt een enorme belasting vormt voor de gewone afdelingen van het ziekenhuis. Gelukkig bestaan er transmurale en andere thuiszorgprogramma’s, zo bleek al tijdens de eerste coronagolf. Blijven deze programma’s overeind indien het Draaiboek geldt?
• De beroepsvereniging voor Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) heeft handreikingen opgesteld over het handelen van haar beroepsgroep, indien Code-Zwart geldt. Met de Groningse emeritus hoogleraar verplegingswetenschappen Petrie Roodbol zijn wij van mening dat dit een uitstekend, inzichtgevend, stuk is. Met haar signaleren wij echter dat de handreikingen geen prioritering betreffen bij keuzes tussen individuele patiënten.  Zijn huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en Nurse Practitioners voorbereid op het voeren van gesprekken met bijvoorbeeld onthutste familieleden van de vrouw in de casus?
• Het constateren dat code zwart onvermijdelijk is, heeft grote consequenties voor massamediale beeldvorming.  Bijvoorbeeld via een talkshow-interview met de echtgenoot van de aangereden vrouw in de casus. De besluitvorming over de corona-aanpak binnen regering en parlement tijdens Code-Zwart wordt hierdoor ongewis. 
• Last but not least deze kanttekening: Alvorens code zwart voor te stellen zullen naar onze verwachting intensivisten en andere zorgprofessionals zich maximaal inspannen om deze te vermijden. Totdat het echt niet anders kan. Immers Code Zwart is de meest ongewenste consequentie van de aanpak van de coronacrisis in Nederland met mogelijk grote (ook politieke) consequenties. Gewaakt moet worden voor een glijdende schaal, waarbij onder druk van buitenaf toenemend geweld wordt gedaan aan minimale kwaliteitseisen bij de behandeling van patiënten die niet (meer) op de IC kunnen worden opgenomen.

Nederland, bereid je ook voor op Code-Zwart

Op Koningsdag (27 april) was de Amsterdamse Prinsengracht bijna even druk als in pre-coronatijden.  Gisteren (wij schrijven dit stuk op 29 april) vond de eerste versoepeling plaats. Terrassen liepen vol en er ontstond een stormloop op bepaalde winkels. Ongetwijfeld leidt deze toename van drukte over 10-14 dagen tot meer ziekenhuisopnamen van IC- en andere patiënten.  Daarnaast dienen nieuwe virusvarianten uit India en Brazilië zich aan. Kijken wij hiernaar en naar 1. de huidige en aangekondigde versoepelingen en 2. de huidige reeds vrijwel volle bezetting van ziekenhuizen en IC’s, dan is het risico groot dat er medio-mei een tekort aan IC-bedden in heel Nederland ontstaat. Dan is Code-Zwart onvermijdelijk. Maar inmiddels neemt ook de vaccinatiegraad toe. Een vergelijkbare vaccinatiestijging in combinatie met een lockdown zonder versoepelingen leidde tot een daling van ziekenhuisopnamen in Israël en Engeland.  Wellicht biedt de hogere vaccinatiegraad in eigen land medio mei voldoende soelaas om de gevolgen van de versoepelingen en Koningsdag-drukte op te vangen.  De RIVM-modellen laten een grote spreiding zien over het resultaat van deze gunstige en ongunstige ontwikkelingen.  Vooralsnog pleiten wij er daarom voor dat Nederland zich toch even goed voorbereidt op Code-Zwart als op verdere versoepelingen. Met Nederland bedoelen wij overheid, burgers, bedrijfsleven, ziekenhuizen en instellingen voor langdurige zorg.

Een totale lockdown bij Code-Zwart

Vorig jaar in februari was Italië het eerste Europese land waar de pandemie uitbrak. Het land kondigde een absolute lockdown af.  Alle niet-essentiële winkels gingen dicht. Reizen werd verboden.  Een avondklok werd ingesteld. Alle scholen gingen dicht. Geen enkele burger mocht de straat op zonder een verklaring waarom. De auteur Ilja Pfeiffer schreef hierover hartverscheurende columns  in de NRC. Onlangs is bekend  geworden dat dergelijke, totale, lockdowns binnen enkele weken leidden tot een aanzienlijke daling van het aantal besmettingen en ziekenhuisopnamen. Onderstaande afbeelding uit een artikel in The Lancet   van 28 april 2021 illustreert dit effect. Nederland hoort tot te landen die het virus afremmen (mitigation) in plaats van indammen.  Enkele OECD-landen waaronder Australië, Ierland, Canada, Italië en Nieuw-Zeeland kozen voor bijna-uitroeiing van het virus (elimination, indammen).

In deze laatste landen stonden intensieve bron- en contactopsporing, hotel-quarantaine en de sluiting van scholen hoog op de agenda. Die leverden grote bijdragen aan de verlaging van de besmettingsgraad.  Bij deze indringende maatregelen duurt een lockdown kort en heeft de burger perspectief. De lockdown die we inmiddels in Nederland gewend zijn is een slecht voorbeeld: deze is niet krachtig genoeg, is niet in staat het aantal besmettingen weer omlaag te brengen en duurt eindeloos. Het gebrek aan perspectief demotiveert burger, zorgverleners, en bedrijven. Na zo’n totale lockdown moet het aantal besmettingen laag worden gehouden door intensief indambeleid. Daardoor is te voorkómen dat Nederland in het najaar weer in dezelfde ellende terecht komt als nu. In een later artikel gaan wij in op de exit strategie die gericht is op het laag houden van het aantal besmettingen.

Kortom

Mocht medio-mei Code-Zwart van toepassing worden, dan is een totale lockdown van enkele weken in Nederland onvermijdelijk en noodzakelijk zoals dat vorig jaar was in Italië en later is toegepast in landen als Ierland, Canada, Australië en Nieuw-Zeeland. Wij verwachten bij de bevolking draagvlak hiervoor op voorwaarde dat de lockdown krachtig genoeg is om kort te duren (4-6 weken) waardoor er perspectief is op een redelijk normaal leven.

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom, Piet Melief, intensivist en Wim Schellekens, voormalig hoofdinspecteur bij de IGZ en lid van het RedTeam.

Het Coronabeleid van de regering bestaat uit tien interventies, die elk hun eigen kosten en effecten hebben. In de komende maanden kan Nederland deze interventies hopelijk grotendeels terugdraaien. Immers meer en meer mensen worden er maandelijks gevaccineerd.  De vraag is: welke COVID-strategie komt in aanmerking voor opnieuw inzetten als er toch weer een brandhaard ontstaat.  Drie experts gaan hieronder daarop in. Zij verwachten dat een no-covid ofwel brandweer-strategie vanaf de zomer kosten-effectiever is dan het bestaande beleid gericht op afremming van de virusverspreiding.  Maar zij beschikken nog niet over een kosten-effectiviteitanalyse.  

Tien corona-interventies

Het huidige gezondheidsbeleid rond corona betreft vijf sociale interventies: 1. afstand houden en geen handen schudden 2. mondkapjes dragen en vaker handen wassen 3. Bij klachten thuis blijven en laten testen 4. lockdown van winkels, restaurants en scholen en 5. de avondklok. Deze vijf hebben als doel de verspreiding van het Covid-19 virus af te remmen.

Daarnaast zijn er vijf zorginterventies die het effect van een virus verkleinen: 6. vaccineren van de bevolking 7. contactopsporing 8. begeleiding van burgers in isolatie en quarantaine 9. behandeling van Covid-19-patiënten en uitstellen van reguliere zorg 10. behandeling van patiënten met langdurige gevolgen van de covid-besmetting. 

Het in onderlinge samenhang organiseren van deze tien interventies noemen wij hieronder de covidstrategie. In het Nederlandse publieke debat komen in grote lijnen vier (alternatieve) covid-strategieën voor: 1. Niets doen: geen enkele interventie behalve vaccineren wordt toegepast 2. De isolatiestrategie van kwetsbare personen door middel van sociale interventies 3. Mitigatie-strategie: de verspreiding van het virus wordt afgeremd opdat er geen chaos ontstaat in de zorg  4. De no-covid-strategie ofwel brandweer strategie: de brandweer blust net zo lang en intensief tot het vuur uit is en laat het niet smeulen met het gevaar dat het vuur zich verspreidt. Hierbij worden beginnende brandhaarden van besmettingen onmiddellijk geblust door testen, contactopsporing en isolatie.  Onderstaand schema licht deze vier toe (schema niet zichtbaar? klik hier).

Uit dit overzicht blijkt, dat wij de niets-doen strategie en de isolatie-strategie afwijzen. Hieronder komt eerst de bestaande Covid-strategie aan bod en daarna de brandweer strategie. Daarna volgt de conclusie die al vermeld staat in de titel van dit artikel. 

Pandemie voorbij, endemie blijft

Nederland zal met het coronavirus moeten leren leven. Algemeen bekend zijn de logistieke hobbels tot nu toe met het vaccineren en de problemen met levering en recent veiligheid (AstraZeneca). Alle energie moet nu gestoken worden in het zo snel mogelijk vaccineren van alle burgers. 

Stel dat aan het einde van de zomer 2021 Nederland voor een groot deel is gevaccineerd. Dan is de reproductiefactor aanzienlijk gedaald. Bovendien werkt het seizoen mee: afgelopen zomer bleek het Covid-19 virus minder actief dan in de herfst en winter. Dit zou de regering en het RIVM kunnen verleiden om snel lockdown en de avondklok op nationaal niveau af te schaffen. Dit vinden wij penny wise, pound foolish. Het moet om vijf redenen mogelijk blijven om lokale lockdowns en avondklokken in te stellen. 

Ten eerste is onduidelijk hoe lang de vaccins werken. Levenslang zoals bij polio-vaccinatie? Of tijdelijk zoals bij een griepvaccinatie? Als dat laatste het geval is, blijven lokale uitbraken optreden. De tweede reden is dat er virusvarianten optreden waartegen de vaccins minder goed werken en die een hoge reproductiefactor kennen. Denk aan de bestaande onrust over het Engelse, Braziliaanse en Zuidafrikaanse virus. Immers, hoe hoger het besmettingsniveau in nog niet-gevaccineerde landen, hoe groter de kans is op nieuwe virusmutanten. Ondanks een hoge vaccinatiegraad kan dit leiden tot lokale uitbraken, vooral in grote steden met veel intercontinentale contacten. Ten derde, het is nog niet onomstotelijk vastgesteld dat gevaccineerden het virus niet kunnen overbrengen. Ten vierde, het feit dat kinderen onder de 18 jaar (nog) niet gevaccineerd worden, leidt ertoe dat deze leeftijdsgroep mogelijk de epidemie blijft aanjagen. Tenslotte bestaat er de kans dat sommige jongeren of personen met een strenge religie het vaccin weigeren. Dit kan leiden tot brandhaarden op scholen, sportmanifestaties en muziekfestivals en in de Bible Belt. 

De brandweer strategie 

Enkele weken geleden presenteerden de arts Ikkersheim, werkzaam bij adviesbureau KPMG, en de Xander Koolman, hoogleraar gezondheidseconomie aan de CVU, een rapport met de titel ‘Hoe verder in 2021’?  Het VNO/NCW had hen om dit stuk gevraagd. Hun stuk omvat maatregelen die nu al toe te passen zijn en die wij meenemen als onderdeel van de brandweerstrategie.  De auteurs geven aan (net als wij zelf hierboven) dat met de vaccinatie-campagne niet alle leed geleden is en lokale uitbraken zich blijven voordoen. Zij pleiten voor massaal testen en werken dit als volgt uit:

• Voer de testcapaciteit op tot minimaal 20 miljoen testen per maand.
• Zet parallel fieldlabs in werking om via het testen zicht te krijgen op verspreidingsniveaus bij verschillende activiteiten zoals deelnemen aan festivals, winkelen, sportbijeenkomsten en onderwijs.
• Zet in op zelfsneltests: stel het wettelijk kader hiervoor zo snel mogelijk op en maak vlotte validatie van zelftesten met CE keurmerk mogelijk.

Ikkersheim en Koolman adviseren om onderzoek op te starten naar veiligheid en effectiviteit van de vaccins bij minderjarigen en mogelijk ook hen zo snel mogelijk te vaccineren. Zij komen tot hun corona-strategie op basis van een uitgebreide, internationale literatuurstudie en goede voorbeelden uit Australië en Nieuw Zeeland. 

Duitse hoogleraren: streef naar No-covid

Op 18 januari 2021 bracht een groep Duitse hoogleraren een vergelijkbaar advies  uit voor Duitsland en de rest van Europa. Wij voegen hun voorstel toe als tweede onderdeel van de brandweerstrategie. Vooraanstaand lid van deze groep is Ilona Kickbusch, die eerder verbonden was aan de WHO in Geneve en het programma Global Health Promotion Program leidde. De groep baseert zich op goede voorbeelden uit Australië, Nieuw Zeeland, Zuid Korea en Taiwan. De wetenschappers pleiten voor een coronastrategie met drie kenmerken: een snelle reductie van het aantal besmettingen naar het niveau nul; het voorkomen dat virussen in virusvrije groene zones binnendringen en ten derde kortdurende, volledige  lockdowns  als lokale uitbraken zich voordoen. Duitsland bereikte net als Nederland het niveau Zero-Covid bijna in juli 2020 met een incidentie van 2,5 besmetting per dag per 100.000 inwoners. Toen dat lage niveau was bereikt, verzaakte dit land net als Nederland om het aantal besmettingen ook laag te houden en bij een stijging vanaf dit lage niveau snel, krachtig en kort in te grijpen. De groep Duitse hoogleraren pleit voor de volgende maatregelen om het aantal besmettingen maximaal laag te houden: snel en grootschalig testen van risicogroepen, intensief bron- en contactonderzoek en onmiddellijke ondersteunde en niet-vrijblijvende isolatie van besmette personen en quarantaine van hun contacten. Deze maatregelen, ook bepleit door Ickeresheim en Koolman, plus kortdurende lokale lockdowns noemen wij tezamen: de brandweer strategie.

Kosten per gewonnen levensjaar is 81.000 tot 121.000 euro

In januari 2021 berekende epidemioloog Mackenbach in deze Nieuwbrief  de kosten-effectiviteit van de Nederlandse lockdown met cijfers van het najaar 2020. Wij actualiseerden zijn verhaal met cijfers van februari en maart 2021. Onze eigen volledige berekening is beschikbaar bij de eerste auteur (GS).  Gedurende de twaalf maanden vanaf 1 februari 2020 zouden zonder coronastrategie 134.000 mensen zijn overleden, aldus een recent  artikel van Nijmeegse onderzoekers.  Hiervan heeft het coronabeleid 118.500 sterfgevallen kunnen vermijden: 15.500 personen op IC’s, thuis en in verpleeghuizen overleden toch aan corona. Deze personen hadden gemiddelde verwachte levensduur van vier tot zes jaar, aldus beredeneert Mackenbach. Ten opzichte van niets doen is dit bij die vier jaar een effectiviteit van 4 x 118.500 = 474.000 gewonnen levensjaren. 

Volgens de Algemene Rekenkamer had de Nederlandse overheid op 8 februari jl. 57,5 miljard euro besteed voor het coronabeleid: vooral via de NOW of te wel de Tijdelijke Noodmaatregel Overbrugging Werkgelegenheid.

Uiteindelijk komen wij tot een kosten effectiviteit bij die vier jaar van ten minste 121 000 euro per gewonnen levensjaar (57,5  mld euro gedeeld door 474.000 levensjaren).  Bij een verwachte levensduur van 6 jaar bedraagt de kosten-effectiviteit ten minste 81.000 euro.

Wij benadrukken de woorden ten minste: vele corona-kosten buiten die van de overheid zijn gemaakt door bedrijven en particuliere personen. Wij schatten in dat de kosten per gewonnen levensjaar hierdoor hoger worden dan het maximum van 80.000  euro per gewonnen levensjaar die gelden  voor het toelaten van nieuwe therapieën in de zorg. Het geheel spoort aan om te zoeken naar een andere Covid-strategie dan de bestaande. Is een brandweer-strategie kosten-effectiever?

Hypothese: Brandweerstrategie werkt beter en is goedkoper

Een empirisch antwoord op deze laatste vraag is thans niet beschikbaar. Het valt buiten de scope van dit theorie-vormende artikel om vooraf een volledige kosten-effectiviteitsanalyse op te stellen voor een nieuwe covid-strategie. Immers, wij kunnen alleen indicaties geven dat de brandweer strategie kosten-effectiever is dan voortzetting van de bestaande strategie.  Enkele van deze indicaties zijn:

• Snel en grootschalig testen bij activiteiten, risicomomenten en risicogroepen leidt tot eerder ontdekken van besmette personen. Door directe, intensieve contactopsporing en quarantaine-handhaving is de exponentiële groei daardoor snel terug te dringen.
• Is dit testen onvoldoende en blijft in een gebied de reproductiefactor boven de één, dan is aan de bevolking goed uit te leggen waarom een snelle, krachtige en daardoor ook korte lockdown gedurende een of enkele weken nodig is. 
• In een eerder artikel  beschreven Schrijvers en Melief hoe flexibele inzet van IC-professionals te realiseren en zorgchaos te vermijden is bij een onverhoopte lokale uitbraak van het covid-virus. Wij voegen deze gedachten graag toe als onderdeel van de brandweer-strategie. 
• een contra-indicatie is de volgende. Bij de recente eerste experimenten van het fieldlab viel op dat een significant groot deel van de deelnemers zich aan de testcontroles onttrok. Dat maakte al dat over sommige bijeenkomsten niet genoeg data beschikbaar waren om tot goede conclusies te komen. Als dat al zo is bij een dergelijk experiment, dan werpt dat wel de vraag op of mensen zich zullen laten testen als de maatschappij weer “open” is. Misschien moet er dan wel verplicht worden getest. 

Kortom

Dit artikel is een bijdrage aan het openbare debat over de covid strategie nadat de Nederlandse bevolking grotendeels is gevaccineerd.  Van de vier in dit debat voorgestelde strategieën blijven er twee over voor nadere bespreking: voortzetting van de bestaande strategie of opstarten van de brandweerstrategie. Wij pleiten voor een indicatieve kosten-effectiviteitsanalyse van beide opties, voordat een keuze tussen beide plaatsvindt.  

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en Piet Melief, intensivist.

De verkiezingsprogramma’s geven vijf beleidsvoornemens voor de periode 2021- 2025 aan voor de acute zorg aan mensen met Covid-19. Want, als de IC-capaciteit in de komende vier jaar toeneemt, neemt de kans op een lockdown af.

Wat politieke partijen willen met corona en acute zorg

 Acht grotere partijen komen in aanmerking voor deelname in het kabinet voor de periode 2021-2025. Over corona en acute zorg merken zij het volgende op:

• CDA: Om bij een volgende gezondheidscrisis snel te kunnen opschalen willen wij net als bij defensie een aanstelling voor reservisten in de zorg. Dit zijn oud-medewerkers of mensen die op een andere manier ervaring hebben in de zorg. Als reservist loop je elk jaar een paar dagen mee en houd je via cursussen je kennis op peil.
• Christen Unie: In de coronatijd hebben we geleerd dat we op alles voorbereid moeten zijn. Daarom wordt het nieuwe capaciteitsorgaan tevens verantwoordelijk voor het plannen van voldoende noodcapaciteit van intensive care, laboratoria en hulpmiddelen.
• D66: Naar aanleiding van de coronacrisis willen wij investeren in een grotere buffercapaciteit in de zorg. Zo krijgen we een wendbaar zorgsysteem dat sneller kan inspelen op een grotere vraag. Bijvoorbeeld met goed getrainde verpleegkundigen die flexibel kunnen worden ingezet als opschaling nodig is. De coronacrisis toont hoe afhankelijk we zijn van de farmaceutische multinationals, die wél grote winsten
• maakten, maar niet wilden investeerden in medicijnen en hulpmiddelen. We moeten zorgen voor voldoende
• bedden, apparatuur, artsen en verplegersDe overheid moet werken aan een betere buffercapaciteit van IC’s.
• Groenlinks: De coronacrisis laat nog meer zien. Concurrentie tussen zorgverzekeraars, zorgorganisaties en zorgprofessionals maakt plaats voor samenwerking. Ziekenhuizen wisselen materiaal en medewerkers uit en nemen patiënten van elkaar over.( …) Zorg kan en moet gaan over samenwerking tussen organisaties, solidariteit tussen mensen die ziek en gezond zijn en waardering voor professionals.
• Partij voor de dieren: Er komt meer capaciteit in de zorg. Meer IC-bedden, apparatuur, en vooral meer personeel zorgen voor een algeheel betere zorg en kunnen een eventuele ziekte-uitbraak beter opvangen.
• PvdA: Basisvoorzieningen als ic-capaciteit, beschermingsmiddelen en een goed ontwikkelde testinfrastructuur moeten op orde zijn.
• SP: De coronacrisis toont hoe afhankelijk we zijn van de farmaceutische multinationals, die wél grote winsten maakten, maar niet wilden investeerden in medicijnen en hulpmiddelen. We moeten zorgen voor voldoende bedden, apparatuur, artsen en verplegers.
• VVD. Een centraal punt is nodig dat tijdens een crisis de capaciteit van ziekenhuizen in de gaten houdt en besluit over opschaling en de verspreiding van patiënten. De coronacrisis heeft daarbij aangetoond hoe belangrijk het is dat de zorg over voldoende capaciteit beschikt. De komende jaren moeten we blijven investeren om de gezondheidszorg structureel te versterken. Er komen noodprotocollen voor flexibele opschaling van de IC-capaciteit en de inzet van personeel van andere afdelingen ten tijde van gezondheidscrises, en voor afschalen als de situatie dat weer toelaat.

 Twee partijen komen hier niet aan bod, omdat zij worden uitgesloten door deze  acht(PVV en FvD).  Uit de  acht programma’s blijkt politieke steun voor vier punten: 1. Extra noodcapaciteit op de IC’s, 2. het creëren van een groep (zorg)reservisten 3. landelijk triage protocol voor IC’s en 4. een centraal punt voor patiëntenspreiding tijdens een coronagolf.  We merken op, dat alle hiergenoemde partijen pleiten voor een betere positie van verpleegkundigen en verzorgenden. Het CDA, Groenlinks, SP en de PvdA spreken zich hiervoor het duidelijkste uit. Dit vijfde punt komt verderop in ons betoog terug.

Een compliment voor de politiek

Met deze vijf voornemens voor het coronabeleid 2021-2025 lopen deze zeven politieke partijen voor op het Ministerie van WVS. Dat bracht wel een Houtskoolschets uit over de acute zorg, maar die ging niet in op gevolgen van de corona-pandemie voor deze sector.  Adviesgremia als het Outbreak Management Team (OMT), de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZa), het Zorg Instituut Nederland en de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving (RVS) hebben evenmin documenten geschreven die ingaan op het coronabeleid 2021 – 2025. 

Er bestaan vier nationale organisaties die zich thans nadrukkelijk bezig houden met de coronazorg: het RIVM, het landelijk Netwerk Acute Zorg dat alle acute-zorgregio’s overkoepelt, de Federatie van Medisch Specialisten (FMS) en de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care. Binnen deze vier gremia lopen wel discussies over het (covid)beleid 2021-2025.  Zij hebben evenwel thans hun handen vol met de aanpak van de derde coronagolf.  Tegen deze achtergrond geven wij een compliment aan de politieke partijen. Zij komen toch met de genoemde vijf beleidssuggesties. Immers, ook zij hebben het druk met dringende, parlementaire beslissingen over avondklok, lockdown en vaccinaties. 

Hieronder volgt een uitwerking van de vijf punten.

IC gebruik en de corona pandemie

Vóór de Corona-pandemie stonden er gemiddeld zo’n 1000 IC-bedden gereed voor onmiddellijk gebruik. Die capaciteit wordt niet bepaald door het aantal bedden of plaatsen maar door het aantal beschikbare IC-verpleegkundigen. Bij een piekbelasting (zoals een griepgolf in de winter) liep de capaciteit op tot zo’n 1150.  Die was alleen nodig bij zo’n piek. Het was mogelijk  bedden operationeel te maken omdat er ’s winters minder IC-verpleegkundigen op vakantie zijn. In de opschalingsplannen die afgelopen zomer zijn gemaakt is de nieuwe noodzakelijke maximale capaciteit gesteld op 1350 IC bedden. Deze bedden zijn inmiddels (bouwkundig) gerealiseerd maar gezien het korte tijdbestek was het nog niet mogelijk om voldoende personeel te werven of op te leiden.

Bij het schrijven van dit artikel begin februari 2021 telden de IC’s tussen de 520 en 550 patiënten mét en rond de 500 zonder corona. In de maand januari lag het eerste aantal zelfs rond de 700 en was die maximale capaciteit van 1350 IC bedden feitelijk bezet (er moeten altijd nog bedden beschikbaar zijn voor echte spoedgevallen). Dit was alleen mogelijk door tal van reguliere operaties uit te stellen, afwezigheidsverloven voor IC-personeel in te trekken en vaker over te werken. Op termijn is dit niet vol te houden.

Uit berekeningen van mei 2020 bleek dat door corona er behoefte is om het aantal plaatsen met 600 als noodcapaciteit uit te breiden. Dan kunnen de meeste reguliere operaties gewoon doorgaan. De opschalingsplannen voorzien dan ook in een opschaling tot 1700 IC bedden bij een maximale inspanning. De NVIC heeft een formatierichtlijn  voor IC personeel. Voor intensivisten 0,45-0,55 per bed, voor arts-assistenten 0,55 per bed en voor IC verpleegkundigen 3,5-4,2 fte per IC bed. Deze getallen betreffen de dagelijkse 24/7 aanwezigheid van betreffende IC-medewerkers. Omgerekend naar FTE’s van 36 uur en naar het benodigde aantal van 600 bedden, komt dit uit op 2100 FTE verpleegkundigen op de IC. De berekeningen hiervoor zijn bij de auteurs beschikbaar.  Als deze 2100 erbij komen, kan de reguliere zorg vrijwel altijd doorgaan zonder uitstel van operaties. Dan wordt een lockdown minder noodzakelijk, want de acute zorg wordt niet meer overbelast.  Dan vermindert bovendien het gevaar van toepassing van het zwarte scenario, waarbij IC-patiënten overlijden wegens een tekort aan de IC capaciteit.

Het inzetten van reservisten

Hiermee hebben wij punt 1 van de politieke partijen uitgewerkt: het creëren van een noodcapaciteit.  Punt 2 betreft het kunnen inzetten van reservisten tijdens een coronagolf. Dit zijn per definitie geen IC verpleegkundigen (meer): om die registratie te behouden moeten ze een te hoog aantal “vlieguren” maken. Het zijn wel verpleegkundigen met een basis diploma. De reservisten worden ingezet als “buddy”. Dat wil zeggen ze lopen met de IC-verpleegkundigen mee. Zodra een eenvoudige taak zich voordoet, nemen zij die over. Vergelijk het maar met het inzetten van een onderwijs-assistent naast een docent.  De reservisten ontvangen jaarlijks een opfriscursus en bootsen in oefeningen het functioneren na tijdens een corona-uitbraak. Wij merken op dat deze reservisten moeten komen van buiten de zorg. In de zomer 2020 werden verpleegkundigen van gewone ziekenhuisafdelingen of van de OK getraind als buddy. Maar dat had als gevolg dat er bij opschaling van de IC elders in het ziekenhuis gaten vielen. Dat is een van de redenen dat er zoveel zorg is uitgesteld.

Vaccinatie voorkomt niet de overbelasting van de zorg in 2021- 2025

Tegen het voorstel van 2100 buddies is weerwerk mogelijk.  Over een half jaar is immers een groot deel van de Nederlandse bevolking gevaccineerd. Dan komen er toch veel minder opnamen op een IC? Wij twijfelen daaraan om drie redenen. Ten eerste komen er virusmutanten naar voren uit bijvoorbeeld Engeland, Zuid-Afrika en Brazilië. Niet zeker is of de vaccins daartegen goede bescherming bieden. Ten tweede geldt dat het reizigersverkeer met bijvoorbeeld Azië en Afrika leidt tot nieuwe uitbraken in Nederland vanwege import-besmettingen al dan niet met een pandemie van een ander virus. Ten derde  is het nog onduidelijk of de vaccins langdurige bescherming bieden. Het is mogelijk dat er jaarlijks gevaccineerd zal moeten worden net als bij de griep. Dit houdt in dat zich  in de komende jaren onverwachte uitbraken  kunnen voordoen, omdat vaccins hun beschermende kracht kwijt zijn. Om deze drie redenen is het verstandig om vooralsnog een groep van 2100 reservisten te vormen.

Door vaccinatie en virusremmers kortere verblijfsduur op IC, tja

Niet alle vaccins werken even goed. Sommige beschermen slechts 60 procent van de burgers. De hoop van vele experts is dat vaccins die slechts voor 60 procent werken, het beloop van de aandoening bij toch-besmette personen gunstig beïnvloedt. Dat betekent dat de vaccins in ieder geval leiden tot minder IC-opnamen.

Ook bestaat de hoop dat het arsenaal aan virusremmers toeneemt. Besmette personen worden bij tijdige toediening van deze medicatie minder ziek. Dit leidt ook tot minder opnamen op de IC. Of vaccins en virusremmers samen de ligduur op IC-s gaan verkorten, is nog niet door onderzoek aangetoond.  De vaccins zijn daarop nog niet breed getoetst. De IC-ligduur in Nederland is het afgelopen halfjaar wel korter geworden dankzij tijdige toediening van ontstekingsremmers, maar die daling stagneert nu.

Wij pleiten daarom en vanwege de eerdere redenen bij vaccinaties ervoor om die oproepbare reservegroep van buddies wel te creëren.

Landelijk triage-protocol

Hierboven hebben wij de eerste twee politieke punten uitgewerkt. Punt 3 betreft het landelijke triage-protocol voor IC-patiënten. Er bestaat inmiddels een dergelijk triage- protocol. Daar is het nodige om te doen geweest: de minister wilde het deels laten verbieden met een spoedwet. Maar onder druk van de Kamer is dat document voor de IC’s er toch gekomen. Ook voor de andere zorgsectoren worden er inmiddels plannen gemaakt die hier op aansluiten.

Centraal punt voor patiëntenspreiding

Nergens ter wereld, behalve in Nederland, heeft de pandemie geleid tot een centraal punt voor het spreiden van IC-patiënten. Nederland kan hierop trots zijn. Dat de VVD pleit om dit punt te continueren in de periode 2021- 2025 is voor ons vanzelfsprekend. Deze spreiding kan nog verbeteren door de spreiding bij een onafhankelijke organisatie neer te leggen met doorzettingsmacht. Het Landelijk Coördinatie Centrum voor Patinten Spreiding is een stap in de goede richting. Het  zou bij doorontwikkeling een permanente plaats in het zorgstelsel verdienen.  Hierbij is ook te denken aan het maken van afspraken met Zelfstandige Behandel Centra (ZBC) over uitvoering van reguliere operaties, indien ziekenhuizen vol zijn ten gevolge van het opnemen van corona-patiënten. Dit verlicht de taken van de gewone verpleegafdelingen maar niet van die van de IC’s. In dit artikel ontbreekt ons de ruimte om een deltaplan uit te werken om het stuwmeer van uitgestelde zorg te verkleinen. 

Het werven van IC verpleegkundigen en buddies

Hoe creëert Nederland extra IC-verpleegkundigen en buddies, die tijdens coronagolven kunnen bijspringen, hetzij als reservist, hetzij met een continue aanstelling op de IC? Dit betreft het vijfde punt van de politieke partijen. Wij gaan hierop dieper in zonder alle onderbouwende getallen te publiceren. Die zijn wel beschikbaar bij de eerste auteur. Eerst een paar feiten:

• Een jonge IC-verpleegkundige heeft vrijwel altijd een HBO- met enkele jaren nascholing.
• Die nascholing vindt vooral plaats in de praktijk en met een klein theoretisch deel dat via een hogeschool loopt.
• Docenten op de IC voor de nascholing zijn moeilijk te krijgen. Zij verdienen aanzienlijk meer als docent binnen een HBO-opleiding voor verpleegkundigen.
• Ambulance-verpleegkundigen verdienen per maand meer dan IC-verpleegkundigen. Daardoor bestaat er een uitstroom naar de ambulance-sector.
• In het algemeen verdwijnen IC-verpleegkundigen naar andere ziekenhuisafdelingen om een functie te accepteren als Nurse Practitioner of Physician’s Assistant. Deze beroepen bieden meer mogelijkheid voor zelfstandigheid, betalen beter en/of brengen minder avond/nacht werk met zich mee. 

Reservisten en extra IC-verpleegkundigen zijn te werven op verschillende manieren:

• door hun salarissen op te trekken tot het niveau van docenten voor het voortgezet onderwijs en van hun docenten, en gelijk te trekken met die van ambulance-verpleegkundigen.
• door hun docenten niet bij het ziekenhuis aan te stellen maar via een hogeschool.
• door het inrichten van goede kinderopvang zijn per professional afspraken te maken over uitbreiding van hun deeltijd-aanstelling.
• door vertrokken IC-verpleegkundigen oproepcontracten te bieden als buddy voor inzet tijdens een coronagolf.
• door IC verpleegkundigen een flexibele aanstelling te geven: bijvoorbeeld in de zomer (met weinig kans op corona-uitbraken) een aanstelling van 40 procent en in de winter van 100 procent.

Een boeiende suggestie komt van de Christen Unie. Deze partij wil het Capaciteitsorgaan de behoefte aan reservisten laten bepalen en randvoorwaarden voor hen laten benoemen.  Dit is een prima suggestie. Maar er ligt ook een taak voor beroepsorganisaties als V &VN en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) om met voorrang de werkomstandigheden van IC-verpleegkundigen en toekomstige buddies aantrekkelijk in te richten en hun aantal met spoed te verhogen.

Kortom

Door de basiscapaciteit van de IC’s te vergroten en noodcapaciteit te creëren door een groep reservisten als buddy op te leiden, wordt de noodzaak van een lockdown kleiner. Tevens is het nodig om te werken aan een zelfstandig spreidingsorgaan voor toewijzing van patiënten tijdens een uitbraak van een besmettelijke ziekte. Een IC triage-protocol voor Covid-19 en niet-Covid patiënten is beschikbaar. Onze uitwerking volgt de politieke wil van zeven partijen, die waarschijnlijk een groot deel van het toekomstige parlement uitmaken.   

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Gezondheidsbeleid 2021-2025 op 20 mei is het congres Voldoende plek voor reguliere ziekenhuiszorg, en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Piet Melief, intensivist en bestuurslid van de Nederlandse Vereniging van Intensive Care. 

Het is zondag 15 maart en het is een mooie dag. Sinds vrijdag mogen we weliswaar geen handen meer schudden maar ik kan mijn dochtertje nog wel naar de voorlopig laatste zwemles brengen. Terwijl ik daar sta te wachten meldt Gommers dat hij zich zorgen maakt: hij heeft gesproken met collega’s uit Italië. Zo erg zal het bij ons wel niet worden maar laten we ons toch maar voorbereiden.

Het is maandag en het kabinet stelt ons gerust: de IC’s kunnen makkelijk worden verdubbeld. Ik betwijfel dat: we hebben er de apparatuur niet voor, laat staan het personeel. 

Het is dinsdag en er komen nu zelfs steunpakketten voor gesloten bedrijven. Maar lang zal het toch niet gaan duren?

Het is woensdag en ik heb mijn dochtertje op de nek als de telefoon gaat. Een collega heeft verkoudheidsklachten en kan pas over een paar dagen getest worden: of ik kan invallen. Omdat alle studenten toch thuis zijn is een oppas snel geregeld. Ik ben nog net op tijd voor de overdracht. Daarna kijk ik vol verbazing naar de nood-IC die wordt ingericht op het OK complex. Op de IC is het erg rustig: er liggen al wel twee van die Covid patiënten. Maar ‘s avonds is er een berichtje in de bestuurs-app van de intensivistenvereniging: het zou fout gaan in Brabant. Morgenochtend voor de overdracht al bestuursvergadering.

Het is donderdag en ‘s nachts ben ik lang bezig geweest met een postoperatieve patiënt. Toch maar even ingebeld op de vergadering: het is blijkbaar echt foute boel in het zuiden. Ze dreigen te verzuipen en hebben een reddingsboei nodig. Hoewel vorige week nog in Medisch Contact stond dat de veiligheidsregio’s verantwoordelijk zijn voor de opschaling geven die niet thuis. Ook de trauma regio weet niet hoe dit op te lossen. Kan de vereniging niets doen? Ik doe te laat een stap naar achter: voor ik het weet ben ik “nationaal coördinator” en wordt gevraagd Brabant te gaan evacueren. Hoewel ik denk wel wat te kunnen organiseren, realiseer me op dat moment nog niet hoe groot het is. Na wat telefoontjes blijkt het serieus mis. De telefoonlijn op het verenigingskantoor wordt het nationale noodnummer. Al snel staat die telefoon roodgloeiend met aanmeldingen en ondertussen bellen mensen me ook rechtstreeks op mijn mobiel. Snel in een online-overleg de medewerking van alle mobiele IC’s (MICU) toegezegd gekregen. Daarna verder gaan bellen voor beschikbare plekken. Gelukkig werkt iedereen enorm mee. Als ik ‘s avonds laat naar huis rijd zijn er al 30 patiënten vervoerd. 

Het is vrijdag en vannacht is er nog flink gebeld. Inmiddels heb ik al meer dan 60 transporten georganiseerd. Dit ga ik niet alleen redden. Gelukkig biedt het netwerk van een van de MICU intensivisten uitkomt. Die middag kan ik voor ondersteuning terecht bij een taxicentrale. Die heeft vrijwel niets te doen en wil mij graag helpen. Al snel hebben we een werkbare organisatie: een telefoniste registreert alle aanvragen, een ander belt met de ontvangende ziekenhuizen en een taxi-dispatcher stuurt de ambulances en MICU’s aan. Geleidelijk wordt het rustiger op mijn mobiel. 

Het is zaterdag en in de eerste 48 uur van mijn coördinatorschap zijn er meer dan 100 patiënten weggereden van Brabantse IC’s. Het stokje heb ik tijdelijk overgedragen aan een collega: de komende 24 uur heb ik dienst in het ziekenhuis. Ik heb de afgelopen nachten wat weinig geslapen maar gelukkig lijkt het goed te doen. Er liggen inmiddels wel wat meer Covid patiënten (waarvan twee uit Brabant). Overdag werk ik samen met een collega, die kan vroeg naar huis omdat alles op orde is. Nog even overleg met het crisisteam: de noodplannen liggen inmiddels klaar maar we verwachten die niet nodig te hebben omdat we nog twee bedden vrij hebben op de IC voor COVID patiënten. 

 ‘s Avonds laat maak ik aan den lijve mee wat de collega’s uit Brabant mee al verteld hadden: binnen een half uur heb ik drie stik benauwde Covid patiënten erbij. Daar is geen plek voor. Die noodplannen treden alsnog in werking. Er komt overal extra personeel vandaan. Iedereen is geschokt en gespannen tegelijk maar blijft zeer professioneel en geconcentreerd werken. De anesthesioloog helpt me de patiënten te intuberen. Samen met extra opgeroepen arts-assistenten verplaatsen we de niet-Covid patiënten naar het operatiecomplex. De hele IC wordt Covid-gebied. Tussen de bedrijven door wordt iedereen geïnformeerd; alleen voor een bezoek van ziekenhuisbestuurder heb ik even geen tijd.

Het is weer zondag. Vannacht heb ik de eerste Covid patiënt op zijn buik gedraaid. Als ik thuiskom knuffel ik mijn dochtertje en bedenk me dat ik haar een week geleden nog naar zwemles heb kunnen brengen. Ik vraag me af wanneer dat weer mogelijk zal zijn. Wat ziet de wereld er opeens anders uit. Zelf heb ik heel snel moeten leren zwemmen om te voorkomen dat een hele provincie verzuipt. We zitten pas in het begin van de golf. Ik ga snel slapen: morgen word ik weer verwacht als coördinator.