Guus Schrijvers

door Robert Mouton, bestuursadviseur

Recensie van een onderzoekartikel over de kosteneffectiviteit van beleid gericht op beheersing van tabaksgebruik van adolescenten in 7 Europese landen.

Leao, Teresa, Perleman, Julian, Clancy Luke, et al, Economic Evaluation of Five Tobacco Control Policies Across Seven European Countries, Nicotine Tob. Res. 2020 Jul; 22(7): 1202 – 1209. Het artikel is te lezen op Pubmed.

Inleiding

Er zijn nog weinig economische onderzoeken gedaan op dit gebied en nog minder die de daadwerkelijke implementatiekosten van tabaksontmoedigingsbeleid in aanmerking nemen. Er is ook weinig vergelijkend onderzoek naar de kosteneffectiviteit van beleidsmaatregelen tussen landen. De onderzoekers bepaalden de kosteneffectiviteit van vijf beleidsmaatregelen gericht op rookgedrag: (1) buitenschoolse verboden, inclusief verkoopverboden aan minderjarigen, (2) rookverboden in publieke ruimtes, (3) verboden op reclame op de plek van verkoop, (4) rookvrije scholen en (5) voorlichtingscampagnes op scholen, allen uitgerold in steden in 2016 in Finland, Ierland, Nederland, België, Duitsland, Italië en Portugal.

Opzet

Het artikel heeft een klassieke opzet, met samenvatting, inleiding, een beschrijving van de methodiek, de beschrijving van de bepaling van de effectiviteit, een beschrijving van de analyse van de kosteneffectiviteit, de resultaten (in kosten en in effectiviteit), een uitgebreide discussie met de belangrijkste bevindingen, de interpretatie van de resultaten met een beschouwing over de sterkten en zwakten van het onderzoek en natuurlijk een conclusie. In het kader van deze bespreking wordt niet diep op al deze onderdelen ingegaan: dat doet afbreuk aan de nauwgezetheid waarmee de gevolgde methode in argumentatie, met een simulatieprogramma, statistiek en de bespreking van sterkten  en zwakten, is opgezet. Hier wordt slechts ingegaan op de discussie.

Belangrijkste bevindingen

De kosten van de beleidsmaatregelen variëren tussen de 93.556 euro (Ierland) en 569.918 euro (Italië)  per 100.000 inwoners, voornamelijk afhankelijk van de personele inzet. De effectiviteit op de lange termijn schatten de auteurs in tussen de 1200 gewonnen gezonde levensjaren per 100.000 inwoners voor rookverboden op school(terreinen) (Portugal) tot rond de 20.000 gewonnen gezonde levensjaren per 100.000 inwoners voor buitenschoolse verboden (Ierland).

Maatregelen zijn kosteneffectief wanneer het gewonnen gezonde levensjaar minder dan het bruto nationaal product per capita kost. Dit is een criterium dat de WHO hanteert. De kosteneffectiviteit van alle maatregelen komt ver boven dit criterium uit, hoewel er grote variatie is. Verboden kosten immers minder dan voorlichtingscampagnes. Ook zijn er mogelijk grote verschillen in de wijze van monitoring, bevolkingskenmerken, handhaving, verschillende beginwaarden (rookgedragverschillen), etc.

De auteurs waarschuwen dat sommige maatregelen niet effectief kunnen zijn: waar uitzonderingen worden gemaakt, niet consequent wordt gemonitord of gehandhaafd kunnen ze minder of niet kosteneffectief zijn, zeker als sprake is van een context waar roken gewoon is. Dan is het water naar de zee dragen. Aan de andere kant kunnen breed opgezette antirook-programma’s, gecombineerd met een significante stijging van kosten van tabak, waarschuwingen en ontwenningsmogelijkheden de kosteneffectiviteit verhogen.

In vergelijking met andere keuzen in de zorg, zo stellen de auteurs, is het vreemd dat er soms nog terughoudendheid is in sommige landen. Waarom een duur medicijn toelaten met lage kosteneffectiviteit en nalaten beleidsmaatregelen te nemen met hoge kosteneffectiviteit?

Over de gehanteerde methode zijn vijf opmerkingen door de auteurs geplaatst betreffende de keuzen die gemaakt moesten worden om data te verzamelen en te interpreteren. Ook merken ze op dat de besparingen in de gezondheidszorgkosten die gepaard gaan met het stoppen met roken niet zijn meegenomen.

Conclusie uit het artikel

Alle vijf beleidsmaatregelen in alle zeven landen zijn kosteneffectief. Grootschalige rookverboden scoorden het best in kosteneffectiviteit. Beleidsmakers moeten aangezet worden om preventiebeleid voor roken in te voeren.

Belang van dit artikel

In de public health – wereld is roken haast exemplarisch voor de functie en het nut van public health – beleid en dus ook van de professionals. Er zijn honderden artikelen die de inzet van preventie op het  gebied van roken afzetten tegen het nut in termen van gezondheid. De benadering in termen van economisch nut biedt daarbij een extra onderbouwing: preventieprogramma’s en verboden zijn blijkbaar ook in dat opzicht effectief. Het hanteren van de maatstaf die de WHO hanteert is daarbij behulpzaam. Wellicht dat door dit artikel en artikelen die volgen op het gebied van preventie er ook buiten de professionals en verantwoordelijke beleidsmakers steun ontstaat: bij economisch georiënteerde beleidsmakers.

Een belangrijk signaal moet echter ook gegeven worden in de vorm van een aantal vragen: hoe zwaar mag economische kosteneffectiviteit wegen en mag economische kosteneffectiviteit zelfs de doorslag vormen bij het maken van beslissingen? Zal dit niet alleen in de public health -, maar in de hele zorgwereld en ver daarbuiten niet nog een maatschappelijke discussie vergen?

Waardering in het kader van zorgvernieuwing

De auteurs deden een geslaagde poging om aan te tonen dat er sprake is van kosteneffectieve interventieprogramma’s gericht op het rookgedrag van adolescenten. Het hanteren van de maatstaf van de WHO is daarbij cruciaal. Het onderzoek is breed opgezet, methodologisch verantwoord en met duidelijke en vrijwel eenduidige resultaten. Die resultaten ondersteunen belangrijke public healthbeleid en -doelstellingen. Dit zou kunnen betekenen dat dit soort onderzoek vaker plaats moet vinden, maar een vraag is dan op zijn plaats: moet dan niet (tevoren) duidelijk zijn welke betekenis er aan wordt gegeven?

Het is een relatief nieuwe benadering van het anti-rookbeleid met duidelijke resultaten die van belang zijn voor gevoerd en te voeren beleid. De mogelijke ondersteuning van de gevolgde methodiek voor ander public health beleid neem ik ook in ogenschouw. Ik waardeer het daarom als onderzoekartikel met 4 van de 5 sterren. 

Congresagenda

Op 26 november vindt het congres Financiering van preventie  plaats.  Wil jij nieuwe kennis(sen) opdoen? Wij werken met samen met de SER, de GHOR GGD Nederland, Alles is Gezondheid en de Federatie voor Gezondheid. Klik hier , lees de brochure en meld je aan.

Besproken Dissertatie ‘The Healthcare purchaser as a care chain orchestrator: Healthcare system limitations and opportunities’ (A. Noort, Universiteit van Groningen, 2020)

Recensie door Pieter Vos, toezichthouder en adviseur zorg en onderwijs

Over de samenhang tussen inkoop, innovatie en regie

Op 17 september 2020 promoveerde Bart Noort in Groningen op een proefschrift met bovenstaande titel. De titel laat zien waarover het proefschrift gaat. Over de zorginkoop en de zorginkoper, over de inkoop van ketenzorg, over de regierol op dat vlak en over de kansen en beperkingen die het zorgsysteem de regisseur biedt. Concreet beschrijft Noort de inkoop van chronische ziekenzorg, in het bijzonder COPD-zorg, door verschillende soorten zorginkopers, in Nederland de zorgverzekeraar.

Hij onderzoekt of het gedrag van de zorginkoper zorginnovatie bevordert en ook welke factoren dit gedrag bepalen. Noort maakt aannemelijk dat die zorginnovatie in de chronisch ziekenzorg noodzakelijk is. De ketenzorg, met zijn multidisciplinaire er regionale samenwerking van zorgaanbieders over de echelons heen, met veel aandacht voor gezondheidswinst en voor coaching is nog lang niet altijd voor chronisch zieken beschikbaar. En zijn stelling is dat een regisserende (‘orkestrerende’) rol van de zorginkoper hierbij essentieel is.

Drie onderzoeksvragen en -uitkomsten

Om na te gaan of zorginkopers de hen door velen toebedachte rol van innovatieregisseur in de praktijk brengen, heeft Noort drie studies uitgevoerd waarin deze vragen centraal stonden.

1.      Hoe beïnvloeden zorgsystemen het gedrag van zorginkopers?

Om deze vraag te beantwoorden, vergeleek Noort drie regio’s: in Engeland, Zweden (beide publiek gefinancierd, geen marktwerking) en Nederland (financiering door zorgverzekering, gereguleerde marktwerking). De conclusie is dat niet ‘het zorgsysteem’ de zorginkoop dicteert, maar

• competitie tussen de zorginkopers (wel/niet)
• de interne organisatie en oriëntatie van de inkoper (zorginhoudelijk of managerial) en
• keuzemogelijkheden van de patiënt (bijvoorbeeld de huisarts als poortwachter).

2.      Hoe beïnvloeden belanghebbenden het gedrag van zorginkopers?

Het antwoord op deze vraag zocht Noort in een tweede studie: een naar de poging van een Nederlandse zorgverzekeraar de COPD-zorg ketenbreed te verbeteren. Hij volgde de zorgverzekeraar vier jaar. In die periode veranderde diens rol. Beginnend als ambitieuze regisseur van zorginnovatie, belandde de zorgverzekeraar vervolgens in een ‘boekhoudersrol’. Van langetermijn planner en ketenbrede ondersteuner van innovatie naar budgetbewaker, bang het gesprek met zorgaanbieders aan te gaan.

De conclusie is hier dat uiteindelijk de eisen van de verschillende belanghebbenden – patiënten, zorgaanbieders, overheid (zorguitgaven!), de samenleving (resultaat!) – het gedrag van ze zorgverzekeraar bepalen. Beslissend was de strijdigheid van de eisen, de conflicterende belangen en de onzekerheid over de toekomst die daarvan het gevolg was.

3.      Kan een zorgverzekeraar een innovatief zorgprogramma van de grond tillen?

Noort onderzocht of het beloftevolle zorgprogramma ‘COPD coaching interventie’ (acute benauwdheid voorkomen door thuiscoaching en zo opnames reduceren). Dit bleek te kunnen. De resultaten in termen van gezondheidswinst, professionele tevredenheid en kosten waren in dit door de zorgverzekeraar ingekochte programma positief. Kanttekening: het bleef hier bij een experiment; COPD coaching interventie kwam niet terecht in de reguliere zorg.

Beschouwing: innovatie vergt herdefiniëring van wat regie is

Noort eindigt met enkele algemene beschouwingen. Deze vat ik als volgt samen.

Het blijkt steeds weer, ook in deze dissertatie, lastig om succesvolle zorginnovaties blijvend op te schalen richting reguliere zorg. Na verloop van tijd verdwijnen de ambities en het elan van de betrokkenen en verdampt hun consensus. Best practice en patiëntenbelang zijn dan opeens niet meer leidend, onderlinge belangenconflicten des te meer. Duurzame zorginnovatie vereist meer dan een zorginkoper. De overheid zal vooraf (kwaliteits)eisen moeten stellen en de juiste (financiële) prikkels moeten introduceren. Zorginkoop is geen geïsoleerd en zelfstandig proces dat als het ware ‘vanzelf’ tot de voor patiënt en volksgezondheid gewenste uitkomst leidt. Noort spreekt hier van de ‘systeemcontext’ en de ‘beleidscontext’.

Dit kun je interpreteren als een oproep om in de zorgsector de veelgebruikte en misbruikte term ‘regie’ opnieuw te definiëren. De zorginkoper/verzekeraar kan het blijkbaar niet alleen. Wil je voorkomen dat in the long run de innovatieve zorginkoper zijn ambities inruilt voor een risicoloze boekhoudersrol, dan moet je zijn gedrag stutten met stevige publieke randvoorwaarden.

De rol van bekostigingsmodellen bij innovatie

Tenslotte dit. Noort betwijfelt of bekostigingsmodellen – populatiebekostiging, pay-for-performance, Dbc, budgettering et cetera – op zichzelf van invloed zijn op het innovatieresultaat van de zorginkoop. Belangrijker is, denkt hij, een duurzame en vooral ‘lerende’ samenwerking tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder in combinatie met de al genoemde regierol van de overheid. Die ‘orkestreert’. Zo positioneert hij de zorginkoop in de ruimte tussen de private zorgsector en het publiek belang.

Al bij al een belangrijke en relevante dissertatie. Hopelijk passen wij de lessen van Noort snel toe op ‘De Juiste Zorg Op de Juiste Plek’. En daarbij kan de recente uitspraak in kort geding over de zorginkoop van zorgkantoren in de langdurige zorg zeker helpen.

Een recensie van Samenwerken aan gezonde regio’s, Menzis 2020, door Robert Mouton, bestuursadviseur

Inleiding

Als één van grootste partijen van de dominante deelnemers in twee van de drie zorgmarkten (de zorginkoopmarkt en de zorgverzekeringsmarkt) een verandering in het stelsel wil – en dit geen stelselwijziging noemt – dan kun je drie dingen doen: 1) je achter de oren krabben en je afvragen hoe deze verandering de positie van Menzis zal verbeteren, 2) het voorstel in zijn elementen bestuderen en je afvragen of argumentatie hout snijdt en 3) het ene doen en het andere niet nalaten. Dit impliceert dat Menzis begint met een achterstand – het belang van Menzis zal altijd gezocht worden – en dat de Raad van Bestuur zich af moet vragen of het verstandig is om zich als initiator te manifesteren. 

De opzet

Het is geen klassiek rapport maar een vernuftig in elkaar gezette presentatie in pdf, waarin met duidelijke pijlen en doorklikmogelijkheden een boodschap wordt gegeven. Na een beperkte analyse worden vier bouwstenen gepresenteerd, allen gegroepeerd rond het idee (eerste bouwsteen) van een afgegrensde regio. De regie in de regio wordt niet nodig gevonden, hetgeen te denken geeft gelet op de hierboven geconstateerde dominantie van de verzekeraar en ook met het oog op de aanvaardbaarheid van verschillen die kunnen ontstaan tussen regio’s. 

Het rapport in een notendop met commentaar

Het rapport begint met de stelling dat de voorstellen nodig zijn om betaalbare, toegankelijke zorg en ondersteuning te houden. De argumentatie daartoe ontbreekt: direct worden de maatregelen in stelling gebracht: zo is het en niet anders. Over de kwaliteit en doelmatigheid van zorg wordt niet gerept. Een grondige analyse in zowel kwalitatieve als kwantitatieve zin ontbreekt. In plaats daarvan worden stellingen geponeerd. Onderzoeken, voorstellen en beleidsopties van andere instanties worden niet aan de orde gesteld. Dat is geen goede start. Er wordt blijkbaar afgegaan op de eigen ervaring en inzichten. Dat is ook waardevol, maar geeft een beperkte scope, zowel feitelijk als in geloofwaardigheid.

De maatregelen:

1. Harmoniseer de grenzen van de regio’s in de gezondheidszorg en de publieke gezondheid tot de regio’s van de ROAZ-en en daarbinnen de zorgkantoorregio’s. De veronderstelling is dat hierdoor samenwerking tussen de zorgaanbieders en zorginkopers zal verbeteren. Het is echter een vreemd idee dat regiogrenzen de samenwerking gaan dicteren, overlegtafels begrenzen en afstemming van zorg of van inkoop van zorg zodanig verbeteren dat dit betaalbaarheid of toegankelijkheid dient. Het tegendeel kan, met een blik op de geschiedenis van de WZV-regio’s, ook worden beweerd: regiogrenzen beperken de marktwerking, leiden tot bureaucratische overlegvormen en vereisen wel degelijk regie (iets dat verderop in het rapport overigens ontkend wordt).
2. Per regio werken zorginkopers, zorgaanbieders en patiëntenverenigingen aan een regiovisie en vervolgens aan de uitwerking ervan. Dit is een sympathiek idee, dat in het kader van de Juiste Zorg op de Juiste plek op verschillende plaatsen al gebeurt. Of daar een harde regiogrens voor alle zorg voor nodig is, valt te betwijfelen. Belangrijker is het woordje “mandaat”. Het voorstel is om patiëntenverenigingen mandaat te laten hebben. Daar zit hem wel een denkfout: patiëntenverenigingen hebben geen mandaat, zijn ook niet gekozen en kunnen alleen in algemene zin een geluid laten horen. Dit maakt het voorstel tot overleg zwak: in ons land behoort de gezondheidszorg, de grootste (semi-publieke) sector die er is toch een transparantie te hebben die controleerbaar, harmoniseerbaar en stuurbaar is? Hoe wordt de bevolking (!) vertegenwoordigd? Dit is niet terug te vinden. Overigens zijn er grenzen aan wat er op grond van de Mededingingswet mogelijk is.
3. Beleg preventieverantwoordelijkheid bij de zorgverzekeraars. Natuurlijk is dat een idee om goed te beschouwen. Zorginkoop gekoppeld aan afdwingen van preventiebeleid bij zorgaanbieders kan werken (KaiserPermanente in de VS (rm)). Er wordt echter niet ingegaan op de werkzaamheden, de kennis en de instanties die er allang zijn in het publieke domein: wat GGD’s en RIVM voor preventietaken hebben. Ook is er geen beschouwing over de kosten en baten gegeven, zowel in termen van financiën als in gezondheidswinst. Daarnaast vergt de bemoeienis van een verzekeraar met preventie een discussie over mogelijke rolvermenging. Kortom: in de basis wellicht een goed idee, maar onderzoek en onderbouwing ontbreekt. En waarom zouden overigens niet de GGD-regio’s als uitgangspunt dienen als er toch geharmoniseerd moet worden?
4. Vanwege de gevoeligheid hier een citaat uit de sheet:

“Zorgverzekeraars blijven zich van elkaar onderscheiden door individuele zorginkoop-afspraken te maken. Echter, wanneer de volgende drie criteria gelden, is het voorstel juist tot meer samenwerking te komen tussen zorgverzekeraars bij de zorginkoop per regio: wanneer er geen onderscheid tussen zorgverzekeraars mogelijk is. Wanneer keuzevrijheid van ondergeschikt belang is en wanneer individuele zorginkoop juist een rem zet op de noodzakelijke transitie naar JZOJP en de regionale samenwerking tussen zorgsoorten en domeinen”. 

Dat is zoiets als beweren dat de bal nooit wordt gebruikt, behalve als hij rond is. De ACM zal hier een mening over hebben. Voor de acute zorg is een dergelijk voorstel nog duidelijk en begrijpelijk: die is goed te definiëren en het publiek belang is onomstotelijk. De criteria zijn boterzacht.

Beschouwing

Zoals in de inleiding is aangegeven mag de ontvanger van de boodschap zich inderdaad achter de oren krabben. Niet alleen vanwege de rol die de verzekeraar zichzelf toedicht in de regio, bij de visie- en planvorming, bij de inkoop en natuurlijk bij de uitvoering van de Juiste Zorg op de Juiste Plek, maar ook vanwege de toch matige oriëntatie die uit het rapport blijkt. Het zou de auteurs sieren als ze zich zouden beroepen op de ervaringen die zij hebben in het veld (Twente, Drenthe, Achterhoek) en daarbij de ervaring en inbreng van de veldpartijen zouden meenemen. Regionalisering en samenwerking zijn twee belangrijke, haast ideologische pijlers, waarbij goed bedacht moet worden of  (democratische) regie nodig is. Daarbij is het de vraag of inzet op deze twee pijlers wat opbrengt in termen van financiën, beheersbaarheid, gezondheid en arbeidsmarkt. Soms waart een geluid rond, maar niemand weet eigenlijk of het wel werkt.

Waardering in het kader van Zorginnovatie  

Menzis borduurt voort op de beweging “de juiste zorg op de juiste plek” en de presentatie is gericht op een toekomstige manier van handelen die samenwerking in de regio moet verbeteren. Dat is positief te waarderen. Tegelijkertijd is in die (begrensde!) regio altijd sprake van een situatie waarin vele partijen en inzichten aanwezig zijn en inkopers nou eenmaal een dominante positie hebben. Dan ontkom ik er niet aan om het een met het ander te verbinden en de noodzaak van regie aan de orde te stellen. En daarbij ook de status van die regie. Daarnaast is de mandaatkwestie van de patiëntenorganisaties niet uitgewerkt en is het de vraag of een (strak) format niet het gewenste maatwerk in een regio in de weg zit. De gedachten van een deel van preventie bij zorgverzekeraars en gezamenlijke inkoop van acute zorg door verzekeraars waardeer ik ook positief in deze presentatie. Daar staat tegenover dat het nog lang niet het niveau van een uitgewerkte visie heeft, de analyse erg kort is en dat door de stelligheid van de voorstellen het lastig discussiëren is: redeneringen ontbreken. Ik waardeer het met twee van de vijf sterren.