Guus Schrijvers

Robert Mouton (bestuursadviseur zorg) en Pieter Vos (toezichthouder en adviseur zorg).

In deel 1 over dit onderwerp hebben we ons gericht op problemen met de zorginkoop die het huidige stelsel veroorzaakt. In dit deel 2 bieden wij een oplossingsrichting: behoudt het stelsel, maar geef de regionale burger een stem.

Doelen van de nieuwe zorgcontractering

Het model van zorgcontractering dat wij hier voorstellen wil het volgende realiseren:

• een kwantitatief en vooral kwalitatief passend antwoord op de collectieve (de samenleving) én op de individuele (patiënt) vraag naar zorg. 
• een betere balans van preventie en curatie.
• een beter  maatschappelijk draagvlak voor de almaar stijgende zorguitgaven en voor de in dat verband te maken keuzen in de zorg, waaronder een hogere eigen bijdrage van de burger en een strikter pakketbeheer.

Niet de zorgaanbieder maar de regio staat centraal

 Niet het aanbod van zorg zou het object van contractering en bekostiging moeten zijn, maar de zorgbehoefte in een specifiek gebied, bijvoorbeeld de GGD-regio. Die brengt men in kaart door onafhankelijke kwantitatieve analyse, maar zeker ook door voor een kwalitatieve analyse te rade te gaan bij de burgers van dat gebied. De ‘regiobeelden’, waarmee men al werkt in een aantal regio’s, zijn hier bruikbaar. De aldus geïdentificeerde zorgbehoefte stuurt de contractering aan. Die is dan ‘vraagvolgend’. Het is aannemelijk dat het antwoord op deze zorgbehoefte vooral ligt in vormen van regionale samenwerking en niet primair in het instandhouden van instellingen. Aannemelijk, immers een steeds groter deel van de zorgbehoefte heeft te maken met multimorbiditeit en -problematiek, met complexe aandoeningen en met chroniciteit. ‘Gereguleerde (en gebiedsgerichte) samenwerking’ is, gegeven die werkelijkheid, noodzakelijker dan ‘gereguleerde (en gebiedsneutrale) marktwerking.

Er is meer nodig: ook vermaatschappelijking van zorginkoop

De schaarste aan zorgarbeid en financiële middelen is inmiddels een gegeven. Er zijn voor deze schaarste drie oplossingsrichtingen, namelijk:

• nieuwe maatschappelijke verbanden, zoals burgerberaden en -initiatieven, vrijwilligerswerk en vervanging van mantelzorg. 
• meer zeggenschap en medeverantwoordelijkheid voor de patiënt  en
• arbeidsbesparing door technologische innovatie (robotisering, e-health, ziektemanagement patiënt).

Dit betekent dat het proces van zorginkopen een open en dynamisch karakter moet hebben, waarin betrokkenen met de hulp van specifieke expertise (onder meer bedrijfsleven en wetenschap) zoeken naar besparingskansen en efficiencyverbeteringen. En waarin rekening wordt gehouden met noodzakelijke ombuigingen en investeringen.

De Corona-crisis laat zien hoe dat kan: zorg op afstand, een flexibelere organisatie van het aanbod, keuzes in de zorg, regionale planning en regie.

Er gebeurt de laatste jaren overigens al wel het een en ander in de zorginkoop. Zo probeert men de flexibiliteit van het zorgaanbod te vergroten en productiedwang te verkleinen met meerjarencontracten. Maar die zijn nog steeds aanbodgestuurd.

Het bepalen van de regionale zorgbehoefte

Bij het bepalen van de regionale behoefte en daarmee van de voorwaarden van inkoop in de regio kan men, naast de regiobeelden, gebruik maken van recente ervaringen en beslissingen: de voorwaarden aan regionale samenwerking van de ACM, de experimenten met persoonsvolgende financiering (PVF), ‘De juiste zorg op de juiste plek’ en e-health-toepassingen (de Corona-ervaringen!).  “Maar daar zijn we al mee bezig” zouden velen kunnen denken. Dat klopt, maar de burger staat er bij en kijkt er naar. Als die het al ziet.

Ons voorstel: een vierde partij

Dit brengt ons bij het volgende voorstel. Van een ‘driehoek’ met drie partijen (de huidige stelsellogica, figuur 1 in Deel 1) naar een ‘vierhoek’ (figuur 2).

Voeg aan de besluitvorming over de zorgcontractering een, op democratische wijze gelegitimeerd, platform of beraad van burgers met aanwijzingsbevoegdheden toe.  De essentie is de legitieme vertegenwoordiging van de collectieve en de individuele zorgvraag in de regio. Die vertegenwoordiging omvat ook de publieke gezondheid en preventie en de belangen van burgerinitiatieven en mantelzorgers. In feite is dit een vorm van zeggenschap ‘aan de poort’: niet de zeggenschap in de zorginstelling (de Cliëntenraad) of in de zorgverzekeraar (de Verzekerdenraad), maar de zeggenschap over gezondheid en welzijn. Deze zeggenschap moet volgens ons gestalte krijgen in de bindendheid van de adviezen van het platform. Dit zal een wettelijke basis moeten krijgen (bijvoorbeeld in de Wet Marktordening Gezondheidszorg). Beslissend is, naast de deskundigheid, de onafhankelijkheid van het platform van de belangen van zorgaanbod en van zorgverzekering!

Inbouwen checks and balances (de klant is geen ‘koning’)

Het platform heeft geen zeggenschap over het basispakket of over tarieven: het is bedoeld als countervailing power van vraagzijde, wetenschap en publieke gezondheid (GGD, RIVM) ten opzichte van de bestaande contractpartijen. Het is een vierde partij bestaande uit burgers, patiënten, zorgprofessionals en onafhankelijke deskundigen. De stem van deze partij krijgt gestalte in zwaarwegende inkoopadviezen.

Gebiedsgerichte zorgcontractering

Ons voorstel bevat, zoals gezegd, ook gebiedsgerichtheid van zorgcontractering. Wij stellen voor om uit de vele regio-indelingen te kiezen voor de 25 GGD-regio’s (regioatlas.nl). Daarvoor bestaan drie argumenten: een gerichte koppeling van de contractering van preventie en curatie, het bestaan van regionale vraag- en aanbodanalyses van het RIVM (regiobeeld.nl) en de mogelijkheid samen te werken met het lokaal bestuur (en daarmee een verbinding tot stand te brengen tussen de Wmo en de zorgverzekeringen). Als voorzitter van het platform zou de burgemeester van de centrumgemeente kunnen fungeren. De uitvoering van de wil van het platform is gelegen bij de bestaande inkooppartijen: zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten. En zij leggen daarover maatschappelijke verantwoording af. Voor de nu nog landelijk werkende zorgverzekeraars heeft dit consequenties. De al ingezette beweging naar regionale beleidsvisies en ‘regiobeelden’ ondersteunt dit (ineen.nl, 2019; TK 29689, 2019; Commissie Toekomst Zorg Thuiswonende Ouderen, 2020).

Nieuwe vragen

Eerder in deze artikelen noemden wij de problemen in de zorgsector: toenemende schaarste aan middelen (menskracht en geld), onvoldoende aansluiting van vraag en aanbod, het bestaande beleid van sector en overheid biedt geen soelaas meer, ontbrekende maatschappelijke legitimering voor ingrijpende en noodzakelijke veranderingen. Naar onze mening kan de zojuist geschetste andere manier van zorgcontractering in belangrijke mate bijdragen aan een oplossing voor de problemen. Vraagvolgendheid, betrokkenheid van de burger (en samenleving) en gebiedsgerichtheid bevatten noodzakelijke en ook realiseerbare oplossingsrichtingen.

Natuurlijk levert een dergelijke opzet nieuwe vragen op: de relatie tussen berekende vraag in een regio en de daadwerkelijk zorgconsumptie moet worden gemonitord: patiëntenstromen houden zich immers niet strikt aan regiogrenzen. Zijn Hoofdlijnakkoorden niet in strijd met deze opzet? Wiens stem is doorslaggevend: die van de rijksoverheid, die van het platform of die van de zorgplicht van de zorgverzekeraar? En, heel belangrijk, preventie en publieke gezondheid moeten een aansturende werking krijgen in de zorgcontractering. Dit kan door van preventie en behandeling in de zorginkoop communicerende vaten te maken. Dit gebeurt bijvoorbeeld in de VS bij KaiserPermanente: resultaatverplichting van preventie als voorwaarde. Maar ook opneming van preventie in het basispakket zal helpen.

Private partijen dienstbaar aan publiek belang

Op deze manier zijn verzekeraars en zorgaanbieders in dienst van de burgers en van het publiek belang, maar kunnen zij als private partijen blijven handelen: het bestaande stelsel blijft bestaan, maar wordt gestut. Wij stellen ook niet voor om ‘planvorming’ op te tuigen met tal van centrale voorschriften, regionale onderhandelingen en provinciale verantwoordelijkheden (vergelijk de aanbodregulering in de laatste decennia van de vorige eeuw, onder meer de Wet ziekenhuisvoorzieningen). Belangrijk element in onze redenering is dat bestaande contractpartijen specifieke en publieke verantwoording afleggen over hun contracteerbeleid en –gedrag.

Hoe de vertegenwoordiging van de zorgvraag tot stand komt en hoe daarin bestaande belangentegenstellingen worden beslecht vergt natuurlijk de aandacht.  De vormgeving, de organisatie en de bemensing van de regionale platforms vereisen een goede voorbereiding (zie bijv. Thurston et al (2005)). Maar er komen steeds meer ervaringen op dit vlak beschikbaar, denk aan de ‘burgerberaden’.

Kortom

Wij weten het: niet alle antwoorden op vragen hebben wij hierboven gegeven. Maar ons voorstel is voor een andere contractering, realiseerbaar door een gerichte uitbreiding van het bestaande zorgstelsel. Een stelselwijziging is niet nodig en, naar onze mening, overigens ook onwenselijk.

Robert Mouton (bestuursadviseur zorg) en Pieter Vos (toezichthouder en adviseur zorg).

Regionale samenwerking staat hoog op de agenda van politieke partijen en tal van veldpartijen zoals zorgverzekeraars, gemeenten en beroepsorganisaties. Wat betekent deze ambitie voor de inkoop door zorgverzekeraars? En hoe betrekken zij en de aanbieders van zorg de regionale burger daarbij? Robert Mouton en Pieter Vos geven antwoorden op beide vragen.

Tekorten aan personeel en geld….

Er zijn zorgen in de samenleving over het stijgend tekort aan zorgpersoneel en aan zorggelden, bij een gelijktijdig stijgende zorgvraag, onder meer door vergrijzing. Vele rapporten en adviezen waarschuwen de overheid voor de gevolgen (RIVM 2018, RIVM 2020, CPB 2019, RVS 2017, SCP 2019, SER, 2020, Rijksinspectie der Rijksfinanciën, 2020) en onlangs nog het advies van de Commissie-Bos over thuiswonende ouderen (Commissie Toekomst Zorg Thuiswonende Ouderen, 2020). Deze waarschuwingen hebben door de mogelijke economische gevolgen van de Coronacrisis extra betekenis gekregen (zie onder meer Auener et al 2020; Jeurissen et al., 2020).

… daardoor druk op het zorgaanbod en roep om regiovorming

De wachtlijsten groeien, zo ook de twijfels aan het nut van fusies en aan de schaal van het zorgaanbod.  Door budgettaire maatregelen en de corona epidemie raken zorginstellingen in financiële problemen. Daardoor staat de continuïteit van de zorg onder druk. Investeringen in noodzakelijke nieuwe vormen van zorg en preventie blijven achterwege. De overtuiging groeit dat regionale samenwerking tussen zorgaanbieders, dat wil zeggen een gebiedsgericht en functioneel zorgaanbod dat volgt op de zorgvraag, noodzakelijk is. Maar dat vereist een, vooralsnog afwezige, regisseur op dat vlak. Het heeft ook de toepassing van het mededingingsrecht in de zorg opnieuw op de agenda geplaatst. De ACM formuleerde onlangs nieuwe voorwaarden, lees mogelijkheden, voor het ontwikkelen van regiovisies (acm 2020). Het CPB spreekt in dit verband over ‘gereguleerde samenwerking’ als alternatief voor ‘gereguleerde concurrentie’ (CPB, 2019).  

Vraagtekens bij het huidige stelsel

Bij de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 hanteerden regering en parlement het paradigma dat (gereguleerde) marktwerking ertoe leidt dat het zorgaanbod automatisch de vraag en behoeften van de burgers volgt.  Centrale gedachte was: de zorgverzekeraar koopt de zorg in als vertegenwoordiger van de zorgvrager en de verzekerde.  Figuur 1 toont het theoretische model van de manier waarop de bekostiging in de Zorgverzekeringswet is geregeld.

Anno 2021 is deze centrale aanname onder het zorgstelsel sinds 2006 een papieren werkelijkheid. Want de zorginkoop staat op te grote afstand van de maatschappelijke behoefte aan zorg.  Immers, de intermediaire positie van de zorgverzekeraar en diens contract met een zorgbestuurder (en niet de vraagzijde zelf) bepaalt de uitkomst van de zorginkoop. De volgende maatschappelijke ontwikkelingen wijzen erop dat de burger hierdoor onvoldoende aan bod komt in de zorgcontractering. Die kent zeven ondeugden (wij schreven dit stuk rond de paasdagen).

De zeven ondeugden van zorgcontractering

1. De overheid klemt de zorgcontractering te veel af met centrale hoofdlijnakkoorden en andere aanvullende regels met een budgettair karakter. De zorgcontractering verwordt hierdoor tot een instrument voor alleen kostenbesparing.

2. De burger wil continuïteit van zorg en eenduidige toegang. Die staat niet centraal in de zorgcontractering per aanbieder.

3.  De zorgverzekeraar koopt geen samenhangende zorg in voor burgers met acute zorgproblemen, multimorbiditeit, behoeften aan multidisciplinaire zorg en let bij het inkopen niet op samenwerking met het sociale domein of met het huisvestingsdomein.

4. Burgers formuleren hun behoeften niet in termen van producten van specifieke aanbieders. Zij willen bijvoorbeeld goede infectieziektebestrijding. Of ziekenhuizen, huisartsen of ggd’s die aanbieden maakt hen niet uit. Bij zorginkoop nu staat het type product per aanbieder met een eigen tarief wel centraal.

5. Wij zien assertieve burgers, die, geholpen door technologische innovatie, precision medicine, media en het internet, een eigen rol opeisen in het zorgstelsel. Een rol die zij in dat stelsel niet hebben, maar inmiddels wel hebben verworven in andere sectoren van de samenleving (bijvoorbeeld in de energiesector). En die zij nu ook in de zorg opeisen (zie hiervoor onder meer De Waal, 2018).

6. Buiten beeld blijft bij de huidige contractering, dat de zorgvraag niet alleen toeneemt maar ook verandert van aard: meer chroniciteit, een geïndividualiseerde zorgbehoefte, meer beperkingen van maatschappelijke participatie, voorkeur voor technologische toepassingen, meer nadruk op preventie en op leefstijl (RIVM, 2020).

7. Daarbij voegen zich zorgen over de keuzes van de zorgmiddelen op lange termijn. Keuzen die, zo laten analyses van de ontwikkeling van de zorguitgaven tot 2040 zien, onontkoombaar zijn (zie de hierboven aangehaalde analyses van de Inspectie der Rijksfinanciën, 2020, conform RIVM 2018: het zorgbudget 2040 stijgt naar €174 mld., een verdubbeling van de bijdrage van de burger aan het zorgbudget).

Vooral zorg en weinig preventie

De driehoek in figuur 1 is een aanname, die de hierboven genoemde zeven punten verwaarloost. Dit komt ook door het tarievenstelsel en de hierboven genoemde overheidsingrepen. De feitelijke oorzaak ligt, denken wij, in de manier waarop de private besluitvorming over de contractering van zorgaanbod verloopt. Deze besluitvorming staat in het teken van de kennis, de taal en de belangen van het bestaand aanbod van zorg. In de praktijk betekent dit:

• dat vooral zorg wordt aangeboden en geen preventie;
• dat het instituut van de zorgaanbieder centraal staat en niet diens zorgfuncties;
• dat het vastgoed van de aanbieder centraal staat en niet de locaties van het zorgaanbod in de regio;
• dat de doelgroep van de instelling centraal  staat en niet het individu in de regio.

Naar een andere zorgcontractering

De jaarlijkse zorgcontractering heeft te weinig relatie met de genoemde zeven punten. Deze spelen niet in alle regio’s van Nederland op dezelfde manier en met dezelfde urgentie. Immers, sommige regio’s vergrijzen sneller dan andere. De ene regio heeft te veel en de andere regio te weinig acute zorg. En ook de personeelstekorten verschillen. In sommige regio’s werken te weinig huisartsen en in andere regio’s voldoende. De genoemde zeven punten plus de behoefte aan regionale toespitsing van de zorginkoop brachten ons ertoe in deel 2 van dit artikel op het bestaande stelsel van zorgcontractering een toevoeging te maken waardoor de regionale burger wel kan meepraten.  In een volgende nieuwsbrief zal dit gepubliceerd worden.