Door Riet ten Hoeve-Lafeber, voormalig huisarts.

Dat Shared Decision Making (SDM) minder eenvoudig is dan wij als zorgverleners nog vaak denken wordt in dit artikel uit 2021 weer eens duidelijk:

Shared Decision Making in Practice and the Perspectives of Health Care Professionals on Video-Recorded Consultations With Patients With Low Health Literacy in the Palliative Phase of Their Disease

Een samenvatting van dit artikel werd 4-1-2022 gepubliceerd door het Nivel.

In dit blog geef ik de wat mij betreft belangrijkste achtergronden en uitkomsten over het onderwerp weer.

Focus van de gesprekken

De focus van het bovenstaande onderzoek ligt bij de 36 gesprekken die palliatieve zorgverleners voerden met patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden. Deze gesprekken werden systematisch beoordeeld op de aspecten van SDM. Door middel van video-opnamen van de gesprekken werd de mate van SDM tevens beoordeeld door zowel de onderzoekers als door de betreffende zorgverleners die 19 van de fragmenten achteraf nogmaals zagen.

Het interessante van het onderzoek is dat er zo specifiek wordt gekeken naar de doelgroep van mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Het is niet zo dat dit alleen mensen met een beperkte opleiding hoeven te zijn. Het antwoord “ja” op een van de 3 screenende vragen  was ook een reden om de patiënt te includeren.

“ Veel mensen vinden het moeilijk om ziekenhuisfolders te lezen: hoe is dat bij u?”

“ Veel mensen vinden het moeilijk formulieren te vinden en in te vullen: hoe is dat bij u?”

“ Heeft u hulp nodig bij het invullen van formulieren of het lezen van ziekenhuisfolders?”

Van beperkte gezondheidsvaardigheden is sprake als mensen een beperkt vermogen hebben om toegang te krijgen tot gezondheidsinformatie, deze te begrijpen, te waarderen of toe te passen. Deze vaardigheden zijn nodig om te kunnen oordelen en beslissingen te kunnen nemen op het gebied van de eigen gezondheid/gezondheidszorg. In Nederland heeft naar schatting 29% van de volwassenen beperkte gezondheidsvaardigheden.

Palliatieve fase vanwege COPD of kanker

Voor deze studie werden gesprekken op afdelingen oncologie, radiotherapie, longziekten en gespecialiseerde afdelingen voor palliatieve zorg geregistreerd in een 4-tal ziekenhuizen.  Deze afdelingen werden gekozen vanwege de duidelijke correlatie tussen beperkte gezondheidsvaardigheden en een slechtere gezondheid: astma en COPD, diabetes, kanker, cardiovasculaire ziekte en psychologische problemen komen significant vaker voor in deze groep. De zorgverleners op deze afdelingen hadden affiniteit met palliatieve zorg.

De geselecteerde patiënten waren in de palliatieve fase vanwege COPD of kanker.

Palliatieve zorg wordt door de WHO gedefinieerd als: een benadering die de kwaliteit van leven van patiënten, die te maken hebben met problemen geassocieerd met een levensbedreigende ziekte, en hun familie verbetert. Een belangrijk doel hierbij is het hebben van aandacht voor de behoeften van de patiënt en partner/familie. SDM is in dit kader de aangewezen methode om de patiënt optimaal bij zijn situatie en de mogelijkheden of onmogelijkheden wat behandelingen of overige begeleiding betreft te betrekken.

Omdat patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden moeite hebben met informatie over gezondheid/gezondheidszorg is de communicatie met hen hierover minder eenvoudig.

Dit belemmert het voeren van SDM gesprekken met hen. Die gesprekken worden dan ook minder met hen gevoerd en de gezondheidsuitkomsten zijn voor hen ook minder gunstig, de duur van de ziekenhuisopname langer en de compliance wat medicatie en behandelingen betreft lager.

De OPTION-tool en de scores

De onderzoekers scoorden de toepassing van SDM met behulp van de OPTION-tool:

1. De zorgverlener benadrukt dat er iets te kiezen valt.
2. De zorgverlener bevestigt dat hij/zij de patiënt zal bijstaan in het keuzeproces.
3. De zorgverlener geeft informatie over de behandelopties.
4. De zorgverlener brengt de voorkeuren van de patiënt in kaart.
5. De zorgverlener neemt deze voorkeuren mee in beslissing(en). 

In 12 van de 36 geobserveerde gesprekken werd geen of een minimale poging gedaan om duidelijk te maken dat er iets te kiezen valt. En dat is toch de hoofdzaak van SDM. Bij het bespreken van de videofragmenten reflecteren de zorgverleners op het door hen gevoerde gesprek. In een van de citaten doet de zorgverlener een behandelvoorstel wordt de patiënt gevraagd of deze daarmee akkoord is. Er wordt geen alternatief aangegeven. Dan is er dus geen sprake van SDM. En in 23 van de 36 gesprekken wordt er geen of een minimale poging gedaan door de zorgverlener om te bevestigen dat hij/zij de patiënt zal bijstaan in het keuzeproces. Voor mensen met beperkte gezondheids-vaardigheden is dat juist van belang. Voor de overige scores en citaten verwijs ik graag naar het oorspronkelijke artikel.

Toepassing SDM weinig of wisselend

De maximale te bereiken score bij OPTION is (omgerekend) 100. De gemiddelde score van 40 in dit onderzoek komt ongeveer overeen met de gemiddelde score van 35 gevonden in onderzoeken in oncologische settings in Nederland, waarbij niet specifiek sprake was van patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden.

In een multilevel analyse werd gekeken wat de determinanten waren geassocieerd met SDM voor elk onderdeel van de OPTION-lijst. Hierbij  was de zorgverlener zelf een belangrijke factor. Daarnaast de duur van het consult en het feit of een consult complexer was (bijvoorbeeld door meerdere en onverwachte te bespreken zaken of complicaties).  De meeste consulten in het onderzoek betroffen follow-up. Het overall resultaat: samen beslissen wordt ook in dit onderzoek weinig en wisselend toegepast.

Als belemmering voor SDM worden door de zorgverleners factoren genoemd als: compliance met het behandelprotocol, weinig steun voor het concept van SDM, tijdsgebrek, en het feit dat het moeilijk is patiënten de ernst van hun aandoening te doen begrijpen.

Aanbevelingen

Aanbevelingen die in het artikel gedaan worden zijn:

1) bespreek herhaaldelijk alle behandelopties met de patiënt

2) geef de patiënt tijd om het eigen verhaal te vertellen

3) zorg voor een juiste timing om de patiënt bij de SDM te betrekken.

Ik wil daar aan toevoegen: en herhaalde training in het voeren van SDM-gesprekken!

Beschouwing

Wat mijns inziens onderbelicht is in het artikel is hoe het feit dat er sprake was van mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden het gesprek heeft beïnvloed en welke speciale aanpassingen er daarvoor misschien kunnen worden gevonden.

Het is jammer dat er in dit onderzoek alleen gekeken is naar de kant van de zorgverlener. Hoe hebben de patiënten het gesprek ervaren? Waren er ook mantelzorgers bij het gesprek aanwezig? Als de patiënt, evt. bijgestaan door de mantelzorger, feedback had  gegeven of door het eveneens invullen van de OPTION-lijst had dat een grote meerwaarde gehad. In een gesprek gaat het immers zowel om het zenden als het ontvangen.

Door Riet ten Hoeve-Lafeber, voormalig huisarts.

Er is de afgelopen jaren al veel aandacht geweest in deze nieuwsbrief voor Advance Care Planning. Aan het begin van 2022 nu dus opnieuw een artikel over dit onderwerp. Valt er nog iets nieuws te lezen? Dat het belangrijk is om met de vaak oudere en kwetsbare patiënt proactief een gesprek aan te gaan over de wenselijke zorg in deze levensfase is al vaak de revue gepasseerd. Of en hoe dit ook werkelijk in de praktijk gebeurt is het onderwerp van het lezenswaardige artikel dat ik hieronder kort bespreek.

Daisy J. M. Ermers, Marit P. H. van Beuningen-van Wijk, Evi Peters Rit, Sonja C. Stalpers-Konijnenburg, Diana G. Taekema, Frank H. Bosch, Yvonne Engels and Patricia J. W. B. van Mierlo.Life-sustaining treatment preferences in older patients when referred to the emergency department for acute geriatric assessment: a descriptive study in a Dutch hospital, BMC Geriatrics (Open access), november 2021

Bespreking

In de inleiding van het artikel wordt aangegeven dat het zowel in de eerste lijn als in de tweede lijn al langer aanbevolen wordt met (oudere, kwetsbare) patiënten voorkeuren betreffende levensondersteunende behandelingen te bespreken en vast te leggen. Het gaat dan om items als CPR (cardiopulmonary resuscitation), opname op de IC of ICC, beademing, dialyse, defibrillatie, en voorkeuren t.a.v. bloedtransfusie of antibiotica, of juist de keuze voor zorg op basis van comfort. Shared Decision Making is hierbij van belang.

Het onderzoek is uitgevoerd in het Rijnstate Ziekenhuis in Arnhem. Wanneer een patiënt verwezen werd naar de Eerste Hulp voor een acute geriatrische beoordeling werd door de dienstdoende geriater aan de verwijzende huisarts/specialist ouderengeneeskunde gevraagd of voorkeuren omtrent levensondersteunende  behandelingen bekend waren. Wanneer de verwijzer hiervan niet op de hoogte was, werd gekeken of deze voorkeuren in de medische geschiedenis van de patiënt of bij de wettelijk vertegenwoordiger, als die er was, bekend waren.

Tussen mei 2015 en januari  2017, werden door huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde 501 patiënten verwezen naar de Eerste Hulp voor een acute geriatrische beoordeling. Door de dienstdoende geriater werden bij 348 cases (69.5%) de voorkeuren uitgevraagd en gedocumenteerd. Van deze 358 patiënten waren 279 patiënten verwezen door de huisarts en 69 door de specialiste ouderengeneeskunde.

Primaire uitkomst van het onderzoek: aantal patiënten waarbij voorkeuren bekend waren.

Secundaire uitkomst: welke voorkeuren waren bekend en welke variabelen voorspellen deze uitkomst.

Zoals bij veel onderzoeken was het ook in dit onderzoek een hele klus om de inclusie zo volledig mogelijk te laten zijn. Geriaters moesten regelmatig eraan herinnerd worden dat zij de patiënten inderdaad includeerden en het artikel geeft aan dat het best voorgekomen kan  zijn dat er wel vragen zijn gesteld, maar dat de antwoorden niet in de registratie zijn meegenomen. Toch zijn de resultaten van de studie de moeite waard.

Verwijzingen door specialisten ouderengeneeskunde  bevatten significant meer voorkeuren dan verwijzingen door huisartsen. (P < 0.001). Hier worden in het artikel meerdere mogelijke oorzaken voor gegeven. In de kwaliteitseisen voor verpleeghuiszorg wordt bijvoorbeeld aangegeven dat er binnen 24 uur na opname een medisch plan gemaakt moet zijn voor de patiënt inclusief voorkeur betreffende CPR. Huisartsen hebben deze verplichting niet. En een ander belangrijk punt is dat dienstdoende specialisten ouderengeneeskunde regionaal digitaal inzage kunnen hebben in het medische dossier van de patiënt. En ook dat is voor waarnemende huisartsen niet altijd het geval. Patiënten dienen hiervoor eerder toestemming te hebben gegeven opdat een waarnemer een uittreksel van het medisch dossier digitaal kan inzien.

In 45.5% (158/348) gevallen was tenminste één voorkeur bekend. Dit betrof in ieder geval wel of niet reanimeren. Voorkeur betreffende wel of niet beademen of opname op de IC waren bekend bij 17% (59/348) en 10.3% (36/348) van de cases respectievelijk..

Gerekend naar de totale populatie die op de Eerste Hulp werd gepresenteerd was er dus maar bij 31.5% (158/501) op het moment van opname zicht op een of meerdere voorkeuren van de patiënt.

Tot slot

Bij een groot deel van de verwezen kwetsbare patiënten worden, ondanks de focus die er in dit onderzoek ligt op het achterhalen van de belangrijke voorkeuren van de patiënt, bij opname geen gegevens achterhaald en/of genoteerd over deze voorkeuren. Met oudere patiënten wordt, met name in de huisartsenzorg, vaak niet op tijd gesproken over hun voorkeuren betreffende levensondersteunende behandelingen. Hier is nog veel winst te behalen. Theorie (weten waarom) en praktijk (voeren van de gesprekken) van ACP liggen nog ver van elkaar..

Aanbeveling

Zorg,  ondanks de hoge werkdruk in de praktijken, voor tijdige ACP-gesprekken met kwetsbare patiënten in een niet-acute situatie ten behoeve van gepaste, gewenste en gepersonaliseerde zorg wanneer deze patiënten naar de Spoedeisende Hulp worden verwezen. Geen woorden, maar daden!

Door Riet ten Hoeve-Lafeber, voormalig huisarts.

Wat betreft de praktische uitvoering van ACP vonden we dat ACP zou moeten bestaan uit een zorgvuldig geïnitieerd, open gesprek. Voorzichtig betekent bijvoorbeeld praten over ‘toekomstige zorg’ in plaats van vaak gebruikte termen als ‘praten over het levenseinde’. Het betekent ook praten over ‘zorg die je meer kan schaden dan goed voor je kan zijn’ in plaats van ‘zinloze zorg’

Bovenstaande is een citaat uit het proefschrift van J.J. Glaudemans (2021):

Future care. Advance care planning with older people and their families in general practice,

verdedigd op 1 oktober 2021 (medische faculteit AMC-UVA).

In de nieuwsbrief van de GSA van 6/2/2020 recenseerde ik eerder de uitkomst van een ZonMW-project onder de titel: Waarom Advance Care Planning er toe doet!  Het doel van de inventarisatie en mijn conclusie na het lezen ervan vindt u terug als eindnoot bij dit artikel.[i]

In deze bijdrage behandel ik het proefschrift van J.J. Glaudemans. Het proefschrift is gebaseerd op een groot aantal interviews en focusgroepen met zorgverleners, ouderen en naasten en andere betrokkenen bij het onderwerp. Het geeft een goed overzicht van de huidige stand van zaken. Wat mij bij blijft na het lezen van de samenvatting is dat er verbetering nodig is waar het de vorm en de inhoud van de gesprekken betreft. ACP mag niet beperkt worden tot het bespreken van euthanasie en reanimatie. Er moet ruimte zijn om in een open gesprek met patiënt en naaste de toekomstige problemen en zorg te bespreken. Dat duidelijk is wie de wil van de patiënt zal vertegenwoordigen als deze die zelf niet meer kan uiten is nu ook vaak onbesproken. Dat de uitkomst van het ACP-gesprek voor huidige en incidenteel betrokken zorgverleners vindbaar moet zijn blijft essentieel. Dat een ACP-gesprek herhaling behoeft als de omstandigheden veranderen moet ook steeds in het oog gehouden worden. De aanbevelingen in hoofdstuk 7 van het proefschrift kan ik dan ook onderschrijven. Er is al veel bereikt waar het de gesprekken over toekomstige zorg betreft, maar er valt ook nog genoeg te verbeteren.

Op basis van de samenvatting geef ik hier een overzicht van de inhoud van het proefschrift.

De volledige samenvatting van het proefschrift is ook hier te vinden.

In het eerste hoofdstuk komt in algemene zin aan de orde wat ACP inhoudt, het ontstaan van advance care planning (ACP) en de rol van huisartsenzorg in ACP met ouderen en naasten. ACP stelt mensen in staat om doelen en voorkeuren te formuleren voor toekomstige  medische behandelingen en zorg, deze te bespreken met naasten en zorgverleners, en eventuele voorkeuren vast te leggen en indien nodig te herzien. Ondanks het belang van ACP voor ouderen en hun naasten en ondanks alle initiatieven en onderzoeken nemen de meeste ouderen geen deel aan ACP of vindt ACP pas laat in het ziektetraject plaats. Vaak wordt gedacht dat ACP eerder zou moeten plaatsvinden.

Het onderzoek van de promovenda had als doel kennis te vergaren over hoe ACP met  ouderen en naasten in de eerste lijn plaatsvindt, zodat we hieruit lering kunnen trekken en ACP kunnen verbeteren. De volgende vijf vragen waren een leidraad bij het onderzoek:

1. Op wat voor momenten vindt ACP met ouderen, naasten, huisartsen en

verpleegkundigen plaats? Hoe ervaren huisartsen, ouderen en naasten dit?

2. Wat wordt er besproken tijdens ACP met ouderen, naasten, huisartsen en

verpleegkundigen? Hoe ervaren huisartsen, ouderen en naasten dit?

3. Hoe slechten eerstelijns zorgverleners met veel ervaring met ACP barrières

ten aanzien van ACP met ouderen?

4. Ethische overwegingen: Is ACP een recht of een verplichting voor ouderen?

5. Wat voor ondersteuning hebben ouderen, naasten, huisartsen en

verpleegkundigen nodig om ACP beter te kunnen uitoefenen? Hoe kan deze

ondersteuning worden geïmplementeerd?

De vragen 1 en 2 worden in de hoofdstukken 2, 3 en 4 behandeld. Het proefschrift behandelt achtereenvolgens een gestructureerde review van de literatuur over ACP in de dagelijkse eerstelijns praktijk (H2),een beantwoording door huisartsen van de vragen d.m.v semigestructureerde interviews (H3) en een beantwoording door ouderen en naasten van vraag 1 en 2 (H4).

Uit de literatuur blijkt dat ACP in de eerstelijns praktijk niet structureel wordt aangeboden. Het meest frequent vindt een ACP-gesprek plaats met patiënten met de ziekte van Alzheimer: 81%. Bij terminaal zieken en ouderen is dit resp. 69 en 21 %. De inhoud van de gesprekken is sterk variabel in items en uitgebreidheid.

Uit de interviews met huisartsen blijkt dat sommige huisartsen ACP altijd ad-hoc benaderden, anderen combineerden een systematische benadering met ad-hoc ACP. Een systematische benadering betrof dan thuiswonende ouderen die kwetsbaar waren, cognitief beperkt of ouder dan 75 jaar, en ouderen die in een verzorgingshuis woonden. Voorkeuren ten aanzien van reanimatiebeleid en euthanasie kwamen dan altijd aan de orde. Huisartsen

initieerden ad-hoc ACP omdat ze twijfelden of ouderen bepaalde zorg nog wel wilden of omdat ze bepaalde zorg niet meer passend vonden. Ook initieerden ze ACP omdat ze zich qua organisatie van zorg wilden kunnen voorbereiden als ouderen achteruit gingen of naasten overbelast raakten. Onderwerpen die aan de orde konden komen waren voorkeuren ten aanzien van ziekenhuisopname, sondevoeding, plaats van overlijden, donatie en hoe ouderen in het leven staan. Het publieke debat over euthanasie, reanimatie en donatie was in de spreekkamer soms aanleiding tot een ACP-gesprek.

Voor ouderen was het niet altijd duidelijk waarom een ACP-gesprek gevoerd werd en wat het vervolg ervan was. Men was er over het algemeen tevreden mee,  maar sommige ouderen  gaven aan dat ze het prettig hadden gevonden wanneer het eerder was gebeurd, bijvoorbeeld toen ze tussen de 70 en 80 jaar oud waren. Naasten werden, ook wanneer een oudere deels wilsonbekwaam was, niet altijd betrokken bij ACP, en dit werd door naasten als zeer onprettig ervaren. Wat er besproken werd hing vaak sterk samen met degene die het gesprek initieerde. Onderwerpen die de ouderen relevant vonden bleven daardoor soms onbesproken. Wettelijke vertegenwoordiging kwam meestal niet expliciet aan de orde. Veel ouderen en naasten stonden in eerste instantie niet open voor ACP, maar als ACP met een zorgverlener plaatsvond leek dit het vertrouwen in de huisarts of verpleegkundige te vergroten.

In hoofdstuk 5 wordt vraag 3: “Hoe slechten eerstelijns zorgverleners met ervaring met ACP barrières ten aanzien van ACP met ouderen en naasten?” behandeld. Er werden interviews gehouden met een aantal huisartsen, verpleegkundigen en specialisten ouderen-geneeskunde die in de eerste lijn werkzaam waren, ervaring hadden met ACP met ouderen en verschillende benaderingen gebruikten. Gebrek aan kennis en vaardigheden en een negatieve houding ten aanzien van ACP werd door hen ten goede omgezet door ervaring met ACP met ouderen op te doen, ervaringen uit te wisselen en daarop te reflecteren met collega’s. Ook het volgen van scholing over ACP, zelf lesgeven en deelnemen aan onderzoek naar ACP maakte dat ze deze barrières konden slechten. De belangrijkste manier om een gebrek aan initiatief of openstaan voor ACP van ouderen en naasten te overwinnen was het goed voorbereiden van ouderen en naasten op verdere stappen in ACP. Organisatorische ondersteuning, gebruik maken van delegatie en financiering waren ook van belang.

Vraag 4 betreffende ethische overwegingen: Is ACP een recht of een verplichting voor ouderen? Voor de beantwoording van deze vraag vonden drie heterogene focusgroepen en

één interview plaats met vijf ethici (waarvan een ook verpleegkundige was, een ook

verpleeghuisarts en twee ook beleidsmaker waren), een beleidsmaker, een notaris,

vier huisartsen, twee verpleegkundigen, en een specialist ouderengeneeskunde. Respondenten vonden dat ouderen recht hebben op kwalitatief goede ACP en daarover geïnformeerd moeten worden. Artsen zijn volgens respondenten verantwoordelijk voor het aanbieden van ACP aan kwetsbare ouderen. Desalniettemin vonden respondenten dat ouderen nooit verplicht zijn om deel te nemen aan ACP. Wanneer een oudere (gedeeltelijk) wilsbekwaam is ondersteunen eerdere ACP-gesprekken bij het nemen van beslissingen.

ACP-gesprekken moeten volgens sommige respondenten bindend zijn wanneer een oudere wilsonbekwaam is, omdat het anders niet werkbaar is. Desondanks blijft er discussie bestaan over hoe bindend ACP-gesprekken zijn, onder andere omdat mensen niet goed kunnen voorspellen wat hun voorkeuren in de toekomst zullen zijn en omdat niet alle situaties vooraf te bespreken zijn.

Ik eindig met de aanbevelingen die te vinden zijn in hoofdstuk 7:

“We hebben de volgende aanbevelingen voor de praktijk en beleidsvorming:

Kostenbesparing of mensen voor behandelbeperkingen laten kiezen mag nooit het doel van ACP zijn, aangezien dit autonomie en vertrouwen kan schaden. Het doel van ACP dat we voorstellen is dat het de autonomie van ouderen ondersteunt door hen, hun familie en huisartsen voor te bereiden op besluitvorming in de toekomst, onafhankelijk of de oudere in de toekomst wilsonbekwaam, gedeeltelijk wilsonbekwaam of volledig wilsbekwaam is. Met ‘voorbereiden’ bedoelen we dat ouderen, familie en huisartsen begrijpen welke zorg in de toekomst wel of niet in het belang is van de oudere. Om dit te bereiken hebben ouderen en familie betere informatie nodig over welke keuzes ze in de toekomst kunnen verwachten en welke zorg mogelijk is. Dit kan het vertrouwen doen toenemen dat de huisarts, andere zorgverleners en familie zoveel mogelijk doen wat in het belang van de oudere is. Het is daarbij van belang dat familie en huisartsen bij ACP worden betrokken om zoveel mogelijk continuïteit van zorg te kunnen bieden. Om de betrokkenheid van huisartsen en verpleegkundigen bij ACP te vergemakkelijken en de kwaliteit van ACP te verbeteren bevelen wij financiële ondersteuning en verbetering van het onderwijs en richtlijnen zoals de Nederlandse huisartsen richtlijnen (NHG standaarden) aan.”

---

[i] Francke, A.,Meurs, M., Plas van der, A.,Voss, H. Inventarisatie van Advance Care Planning

ZonMw-projecten, methoden, uitkomsten en geleerde lessen over gebruik, implementatie en borging. Utrecht: Nivel, aug. 2020, 84 pagina’s

De overzichtsstudie had drie doelen:

1. Een overzicht geven van lopende en afgesloten ZonMw-projecten over ACP.

2. Inzicht geven in meetinstrumenten, methoden of uitkomstmaten die in ZonMw-projecten zijn gebruikt, om de uitkomsten van ACP bij patiënten en naasten in kaart te brengen.

3. Inzicht geven in factoren die bijdragen aan gebruik, implementatie en borging van ACP.

De inventarisatie geeft inzicht in de ontwikkeling en de mogelijkheden van ACP in de praktijk. Spreken over het levenseinde is voor patiënt en naaste waardevol. Alle onderzoekpublicaties rapporteren enkele positieve effecten: bijvoorbeeld meer ACP-gesprekken en/of meer tevredenheid over de zorg. Maar de afspraken zijn niet voor alle zorgverleners op elk moment voor handen. De werkelijke opbrengst van de ACP-gesprekken is hierdoor beperkt. Dit heeft als resultaat dat ongewenste ziekenhuis-opnames niet altijd worden voorkomen.

Riet ten Hoeve-Lafeber, voormalig huisarts, Heerenveen.

Casus: Een normaal ochtendspreekuur, terwijl ik bezig ben een patiënt te onderzoeken belt de assistente in. Er is zojuist gebeld door een bekende patiënt: zijn vrouw is plotseling onwel geworden. Ze ligt nu op de grond in de slaapkamer. Zo’n telefoontje levert een adrenaline-boost op. Nu snel handelen. Het contact met de aanwezige patiënt moet direct beëindigd worden. De tas mee en de auto in en zo snel mogelijk naar het opgegeven adres. Daar tref ik inderdaad een vrouw aan zonder pols en naar het lijkt een laatste ademrochel. Nee… er is een ademstilstand. Reanimatie starten! Het is de tijd voor de AED. De partner waarschuwt intussen 112 en na korte tijd zijn de ambulances aanwezig en nemen zij de reanimatie over.

Wanneer ik met patiënten sprak over behandelbeperkingen werden deze genoteerd en opgeborgen als formulier in het medisch dossier en later ingebracht in het epd. Patiënten kwamen soms zelf met een vraag hierover, of ik besprak dit met hen in het kader van advance care planning. Bij een eigen patiënt en/of bij een aanwezige partner, is dan meestal bekend of de patiënt heeft aangegeven niet-gereanimeerd te willen worden. Maar in een situatie met een onbekende patiënt, zoals meestal tijdens waarnemingen en diensten op de huisartsenpost, dan is er onzekerheid. Ik heb het niet meegemaakt dat er op dat moment een schriftelijke wilsbeschikking voorhanden was. Maar misschien lag deze wel ergens in een la? Maar als ik een tattoo of penning had aangetroffen had ik dan ook inderdaad moeten besluiten niet te reanimeren? Bij de reanimatiecursussen die ik volgde is dit aspect niet aan de orde geweest. In de acute fase ga je er vanuit dat reanimatie gewenst is.

In deze bijdrage aan de nieuwsbrief wil ik aan de hand van enkele publicaties duidelijkheid geven over de niet-reanimerenverklaring en de consequenties hiervan voor patiënt en zorgverlener. Wanneer men te maken krijgt met een situatie waarin reanimeren de enige mogelijkheid is om levensreddend te handelen en men als hulpverlener een schriftelijke niet-reanimeren-verklaring aantreft dan moeten er geen vragen zijn of men wel of niet gehouden is aan deze verklaring. Niet-reanimerenbeleid moet helder en eenduidig zijn voor een ieder die hiermee te maken krijgt.

Reanimeren behoort niet tot de voorbehouden handelingen (bron wet BIG) en dit betekent dat een ieder die zich bekwaam weet in het reanimeren daartoe ook bevoegd is. Professionele zorgverleners worden meestal regelmatig in het reanimeren getraind op basis van de regelingen die daarover in de instelling gelden (zoals in de huisartspraktijk, de huisartsenpost, het ziekenhuis of de zorginstelling). Niet-professionele zorgverleners hebben de vaardigheid opgedaan door het volgen van een reanimatiecursus, zoals die bijvoorbeeld door het Rode Kruis in het hele land wordt gegeven.

Een wilsverklaring betreffende de wens niet gereanimeerd te worden moet om de identificatie van de drager te bevestigen de volgende gegevens bevatten:volledige naam, geboortedatum, handtekening, herkenbare pasfoto en het besluit om niet gereanimeerd te willen worden. In de brief van Minister Klink aan de Tweede kamer: Kamerstuk 23-09-2010) wordt het BW geciteerd (7:450, lid 3, BW). Waarin als eis aan de wilsverklaring staat dat deze in schriftelijke vorm moet zijn geuit. Om aan deze eis te voldoen, is het voldoende dat er sprake is van het vastleggen van de wilsuiting in «schrift»; dat wil zeggen: met gebruik van schrifttekens. Zowel de schriftelijke wilsverklaring, de penning als een tatoeage op het lichaam van de patiënt voldoen aan de eis die in het BW wordt genoemd. Zij zijn alle rechtsgeldig.De schriftelijke wilsverklaring moet wel snel te vinden zijn in de acute situatie. In ziekenhuizen wordt op de band die de patiënt ter identificatie draagt vaak met een picto of een code aangegeven of er bij de patiënt een niet-reanimatiebeleid is afgesproken.

In de kamerbrief wordt ook de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 19 april 2007 aangehaald over een negatieve wilsverklaring. In deze uitspraak stelt het Centraal Tuchtcollege twee zorgvuldigheidseisen. Kort samengevat, komen die er op neer dat een hulpverlener zich er van moet overtuigen dat de wilsverklaring afkomstig is van de patiënt en dat de omstandigheden overeenstemmen met het behandelverbod zoals in de verklaring aangeduid.

Hoe men moet handelen wanneer men bij de patiënt een niet-reanimerenpenning aantreft wordt helder beschreven op het Kennisplein van de Patiëntenfederatie (dd 03/11/2020). Zie het stuk hieronder. Ditzelfde geldt natuurlijk ook wanneer men een wilsverklaring op papier of een tatoeage aantreft.

Een niet-reanimerenpenning is een behandelverbod. Dit betekent dat zorgverleners bij het zien van de niet-reanimerenpenning niet mogen reanimeren. Er is een verschil tussen hoe professionele zorgverleners en niet professionele zorgverleners om moeten gaan met een niet-reanimerenpenning.

Professionele zorgverleners

Professionele zorgverleners zijn wettelijk verplicht om te stoppen met reanimeren als zij een niet-reanimerenpenning zien. Professionele zorgverleners zijn hulpverleners die geneeskundige zorg leveren volgens de wet BIG, zoals bijvoorbeeld artsen en verpleegkundigen.

Maar als iedere seconde telt, hoeft een professionele zorgverlener niet eerst op zoek te gaan naar een penning. Daarom is het belangrijk om de penning duidelijk zichtbaar te dragen. Alleen bij gegronde redenen mogen zorgverleners afwijken. Een reden om af te wijken kan zijn als niet duidelijk is of de penning bij de persoon hoort. Bijvoorbeeld als het niet mogelijk is de persoon te identificeren.

Niet-professionele zorgverleners

Niet-professionele zorgverleners zijn bijvoorbeeld voorbijgangers, EHBO’ers, burgerhulpverleners en bedrijfshulpverleners (bhv’ers). Niet-professionele zorgverleners zijn niet verplicht te stoppen met reanimeren, maar zij zijn ook niet verplicht om (door) te gaan met reanimeren als zij een niet-reanimerenpenning aantreffen. Zij mogen zelf beslissen, totdat een professionele zorgverlener ter plaatste is.

In het vervolg van de Kamerbrief staat: De drager van een niet-reanimerenpenning of -verklaring accepteert met het dragen van die penning of verklaring een zeker risico dat het behandelverbod wordt opgevolgd in situaties die de drager bij het opstellen/aanvragen van zijn verklaring niet heeft voorzien, bijvoorbeeld een situatie waarin een goede kans bestaat dat hij na reanimatie zonder enig nadelig restverschijnsel kan doorleven. Ik (de minister) vind het dan ook belangrijk dat de persoon die besluit tot het opstellen/aanvragen en bij zich dragen van een niet-reanimerenpenning of een verklaring in een andere verschijningsvorm, die beslissing weloverwogen neemt en zich vooraf vergewist van de te verwachten gevolgen en risico’s. Bij voorkeur overlegt hij hierover met zijn (huis)arts, maar te allen tijde blijft de persoon zélf verantwoordelijk voor zijn besluit.  Uitgangspunt is dat een negatieve wilsverklaring, geschreven op papier of op ander materiaal dat geschikt is om de geschreven verklaring te bevatten en weer te geven, in beginsel altijd dient te worden opgevolgd. Met het oog op de rechtsbescherming van hulpverleners die geconfronteerd worden met de acute noodzaak van levensreddend handelen wil ik (de minister), een drietal redenen geven op grond waarvan in voorkomende gevallen van dit uitgangspunt kan worden afgeweken. Namelijk indien:

1. het levensreddend handelen zodanig acuut moet plaatsvinden dat er redelijkerwijs geen tijd is om na te gaan of de patiënt een wilsverklaring bij of op zich draagt;

2. de hulpverlener gegronde redenen heeft om te twijfelen of de penning wel bij deze persoon behoort; of

3. de hulpverlener gegronde redenen heeft om aan te nemen dat desbetreffende persoon de wilsverklaring niet voor de gegeven situatie heeft bedoeld.  

Tot slot.

De beslissing wel of niet te reanimeren is van levensbelang. Waarschijnlijk is niet iedereen die bekwaam is in het reanimeren op de hoogte van de eventuele beperkingen. Wanneer aan de regelgeving hieromtrent aandacht wordt besteed bij reanimatiecursussen of in de media kan de onzekerheid over de juistheid van het handelen in de acute situatie verminderen.

Door Martien Bouwmans.

Gepensioneerd huisarts  Riet ten Hoeve-Lafeber is in haar bijdrage in de GSA-nieuwsbrief van 23 mei j.l. over de NZA-monitor over de contractering huisartsenzorg 2021 wel erg optimistisch en weinig kritisch. Ten Hoeve concludeert dat het met een groei van de uitgaven voor huisartsenzorg met 30% (2015-2020 ) ”op het oog prima geregeld is”, maar het proces van contracteren blijft erg moeizaam.

Het is maar hoe je het bekijkt. Naar mijn overtuiging is een groei van 30%, waarvan € 500 miljoen alleen al in de afgelopen twee jaar voor de huisartsenzorg, ongekend.  Men zou mogen verwachten dat een dergelijke onstuimige groei tot grote tevredenheid en spectaculair betere resultaten in de huisartsenzorg geleid zou hebben. Helaas stelt de NZA-monitor vast dat niet op alle punten  goed te herleiden is waar het geld aan besteed is.

Beter een HLA Eerstelijnszorg

Voor de goede lezer van de NZA-monitor wordt duidelijk dat het geen goede zet geweest is om een hoofdlijnenakkoord Huisartsenzorg af te sluiten in plaats van (tenminste) een hoofdlijnenakkoord Eerstelijnszorg. In de NZA-monitor vinden we de gevolgen hiervan terug. De monitor signaleert dat er bij zorgaanbieders (lees: huisartsen)  in toenemende mate weerstand is tegen het betrekken van andere domeinen wanneer dat investeringen vraagt die onder het macrokader haz en mdz vallen”, signaleert ook  ten Hoeve.   De beschikbare groeiruimte wordt in feite uniek als huisartsengeld beschouwd. Is dat terecht, en moet dat niet doorbroken worden? Het gaat toch in de kern om versterking van de eerstelijnszorg, niet alleen om huisartsenzorg?

Regionalisering

Zowel voor ziekenhuizen in de regio als voor de gemeenten is er sterke behoefte aan een regionaal aanspreekpunt in de eerstelijn waarmee afspraken gemaakt kunnen worden. Hoe men het ook wendt of keert er is geen voortgang of kwaliteitsverbetering te boeken wanneer gemeenten, bijvoorbeeld in de ouderenzorg, geen aansluiting krijgen met hun sociaal domein op de eerstelijs- of huisartsenzorg. Gemeenten kunnen en gaan niet met alle huisartsen individueel afspraken maken. Hetzelfde geldt voor ziekenhuizen: hoe kan er van substitutie (zorg op de juiste plek) iets terechtkomen wanneer er geen regionale organisatie is waarmee de ziekenhuizen afspraken kunnen maken? “Er is een toenemend spanningsveld  tussen de behoefte aan autonomie van de huisarts en het gegeven dat de huisartsenpraktijk te kleinschalig is om de noodzakelijke samenhang en organisatiekracht te bieden die de steeds complexer wordende zorgvraag nodig heeft. Om succesvol te zijn moet de verhouding tussen het regionale samenwerkingsverband en de huisartsen optimaal zijn. Hier is nog veel werk te verzetten.”, zo concludeert ten Hoeve, terecht. Maar hoe dan? De doorgaans erg op huisartsenzorg georiënteerde zorggroep zou eigenlijk een regionale eerstelijnsorganisatie moeten zijn of worden. Maar veel huisartsen zijn er nog niet eens aan toe om meer zeggenschap of coördinatie over te dragen naar de zorggroep ook als is dat vaak hun ”zorggroep”.

In feite is de NZA-monitor erg verontrustend. Het ziet er niet naar uit dat er snel verandering gaat komen in de impasse. De prioriteiten die zorgverzekeraars en huisartsen na evaluatie van het HLA voor de komende jaren hebben vastgesteld: “meer tijd voor de patiënt”, digitalisering en  organisatie en infrastructuur”  zijn weer precies dezelfde zoals die in 2019 bij het afsluiten van het HLA gesteld zijn.

Regeerakkoord moet sturing en regie vastleggen.

Ongetwijfeld komen er in een nieuw regeerakkoord behartenswaardige woorden te staan over samenhang en samenwerking in de regio, het maken van regioplannen en regio”beelden” . Maar bij gebrek aan een visie, -hoe willen we de eerstelijnszorg (in nauwe samenwerking met het sociaal domein) organisatorisch vormgeven en wat willen we op verschillende terreinen zoals ouderenzorg, en sluitende GGZ-keten,  en preventie op korte termijn bereiken?-  polderen we waarschijnlijk nog vele jaren in de regio’s door. Organisatorische veranderingen in de zorg komen er niet vanzelf, maar vereisen sturing en regie. Het ware beter dat sturing- en regievraagstuk vast te leggen in een nieuw regeerakkoord:  geef zorgverzekeraars en gemeenten een duidelijk vastgelegde opdracht. Als de gehele eerstelijnszorg versterkt wordt,  ligt er vanzelf ook een gouden toekomst voor de huisartsenzorg weggelegd.

Martien Bouwmans is auteur van het boek:  Het zorgstelsel ontrafeld

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 30 s vindt het congres over Ouderenzorg thuis, na corona plaats.

Door Riet ten Hoeve-Lafeber, voormalig huisarts.

Deze conclusie kan getrokken worden uit de factsheet: Proactieve zorgplanning bij mensen met dementie. Inzichten op basis van de Dementiemonitor Mantelzorg 2020. Gepubliceerd door Nivel in samenwerking met Alzheimer Nederland.

Ik behandel in dit commentaar deze factsheet in combinatie met de uitkomst van het onderzoek dat uitgevoerd werd door bureau HMH in opdracht van het ministerie van VWS:

Gebruik casemanagement dementie  in 2020. Auteurs dr. Patrick Jansen e.a. Kenmerk FT/21/0029/gcmd . Publicatiedatum 11 januari 2021.

Volgens de Zorgstandaard Dementie 2020 zouden zorgverleners kort na de diagnose dementie moeten starten met proactieve zorgplanning (Huijsman e.a., 2020).

Ook de NHG-standaard M21 versie 5.0 april 2020 geeft als eerste richtlijn beleid aan: Bied casemanagement aan zodra er sprake is van (vermoeden) van dementie. Overweeg een individueel zorgplan op te stellen.

In de Dementiemonitor Mantelzorg 2020 is aan mantelzorgers gevraagd of een zorgverlener de hieronder beschreven acht onderwerpen met hem/haar heeft besproken en hoe voorbereid men zich voelde op toekomstige veranderingen (Van der Heide e.a. 2020)..

Deze onderwerpen zijn:

1.Mogelijke toekomstige gedragsveranderingen door de dementie.

2.Mogelijke toekomstige gezondheidsproblemen door de dementie.

3.Wanneer verhuizing naar een zorginstelling aan de orde is.

4.Eventuele voorkeur voor een zorginstelling.

5.Welke medische behandelingen de naaste met dementie nog zou willen op het moment datde naaste niet meer zelf kan beslissen.

6.Wie namens de naaste mag beslissen wanneer de naaste dat niet meer kan.

7.Waar de naaste verzorgd wil worden in de laatste weken van het leven.

8.Hoe de naaste denkt over levensverkortend handelen (euthanasie).

Daarnaast is gevraagd in hoeverre mantelzorgers geïnformeerd zijn over mogelijke zorg en ondersteuning in de laatste levensfase en hoe zij deze zorg en ondersteuning hebben ervaren

In de analyse wordt onderscheid gemaakt tussen het voorbereid worden en voorbereid voelen op toekomstige veranderingen. Wanneer er een casemanager dementie betrokken is worden er significant meer van deze 8 punten besproken. Voor de details verwijs ik naar de factsheet.

De onderstaande concluderende highlights komen uit de factsheet .

Highlights •Mantelzorgers van mensen met dementie die een casemanager hebben, worden beter voorbereid op toekomstige veranderingen die de ziekte met zich meebrengt, dan mantelzorgers die geen casemanager hebben. •Dit geldt ook voor mantelzorgers van mensen met dementie die een diagnose hebben. •Hoe beter mantelzorgers zich voorbereid voelen op toekomstige veranderingen, hoe lager de zorgbelasting die zij ervaren. •Mantelzorgers van jonge mensen met dementie voelen zich minder vaak voorbereid op toekomstige veranderingen dan mantelzorgers van oudere mensen met dementie. •Wanneer zorgprofessionals informatie geven en gesprekken voeren met mantelzorgers over toekomstige zorg en ondersteuning in de laatste levensfase van mensen met dementie, dan lijkt dit bij te dragen aan positieve ervaringen van mantelzorgers met die zorg en ondersteuning.

Nu uit de de factsheet blijkt dat proactieve zorgplanning van groot belang is, is het goed om nader te kijken naar de huidige inzet van deze zorg: is er nog verbetering mogelijk?

Uit de publicatie Gebruik casemanagement dementie  in 2020. Auteurs dr. Patrick Jansen e.a. komen de volgende cijfers:

Het totaal aantal mensen met dementie dat thuis woont ligt tussen de 171.504 en 215.269 in 2020. Op basis van dit onderzoek concluderen de onderzoekers dat in september 2020 in totaal 71.000 mensen gebruikmaakten van casemanagement dementie. Jaarlijks neemt dit percentage met enkele procenten toe. Van de mensen die met dementie bekend waren bij de huisarts maakte 60-62% gebruik van casemanagement dementie. Van casemanagement dementie wordt gesproken wanneer er vanuit een onafhankelijke casemanagement-organisatie of een zorgaanbieder gewerkt wordt volgens de Zorgstandaard Dementie.

Er zijn diverse redenen om geen gebruik te maken van case-management dementie.

De drie redenen die het meest door de dementie-professionals zijn genoemd zijn:

1. De diagnose is pas laat gesteld of er is pas laat ontdekt dat sprake is van dementie.

2. De client is niet bekend bij zorgaanbieders en daardoor niet bekend met casemanagement dementie.

3. De cliënt wil zelf de regie behouden of is bang de regie te verliezen.

De mantelzorgers gaven andere antwoorden dan de dementie-professionals. Een aantal mantelzorgers gaf aan wel behoefte te hebben aan een casemanager, maar dat ze geen casemanager hadden omdat deze niet voldeed aan hun eisen of (nog) geen gebruik konden maken van casemanagement dementie.

Daarnaast is aan POH’s gevraagd welke redenen zij zien waarom geen gebruik wordt gemaakt van casemanagement dementie.

De volgende redenen noemden zij meerdere keren:

• De cliënt heeft een sterk eigen netwerk. De cliënt (of vaak het netwerk in de vorm van de mantelzorger) beslist op dat moment zelf dat ze (nog) geen gebruik willen maken van een casemanager dementie.

• De cliënt wil zelf de regie houden/is bang de regie te verliezen.

Het rapport geeft een aantal aanbevelingen waaronder:

 1. Geef meer bekendheid aan de mogelijkheid van casemanagement dementie.

2. Zet (nog meer) in op vroegsignalering om meer mensen met dementie tijdig in beeld te krijgen.

3. Breng de meerwaarde van casemanagement dementie goed voor het voetlicht.

4. Gebruik argumenten van kritische mantelzorgers om de kwaliteit van casemanagement professionals te verbeteren.

5. Intensiveer samenwerking om de gewenste verbinding tussen het medisch en sociaal domein te krijgen.

Conclusie:

De factsheet: Proactieve zorgplanning bij mensen met dementie. Inzichten op basis van de

Dementiemonitor Mantelzorg 2020 geeft inzicht in de meerwaarde van proactieve zorgplanning voor de patiënt en de mantelzorger bij dementie. In de factsheet wordt dan ook geconcludeerd:

“Zich voorbereid voelen op toekomstige veranderingen hangt samen met de zorgbelasting en volhoudtijd die mantelzorgers ervaren. Voldoende informatie en aandacht van zorgprofessionals voor toekomstige veranderingen zou dan ook bij kunnen dragen aan het verminderen van de ervaren zorgbelasting onder mantelzorgers van mensen met dementie. Dit geldt met name voor mantelzorgers van jonge mensen met dementie, omdat zij zich minder vaak voorbereid voelen dan mantelzorgers van oudere mensen met dementie “

Aangezien nog zo’n 40% van de patiënten met dementie in de huisartspraktijk geen gebruik maakt van begeleiding door een casemanager is er nog genoeg winst te boeken. De aanbevelingen in het rapport van bureau HMH zijn hierbij een leidraad. Het bekend maken van de factsheet onder huisartsen en praktijkondersteuners en het bespreken van de positieve uitkomst van casemanagement door hen met patiënt en mantelzorger zou een positieve stimulans kunnen zijn om de inzet van casemanagers te vergroten.  

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 23 september vindt het congres over Preventie in de eerste lijn plaats.

Door Riet ten Hoeve-Lafeber, voormalig huisarts (Heerenveen).

Eind maart werd de Monitor contractering huisartsenzorg (haz) en multidisciplinaire zorg (mdz) 2021 gepubliceerd door de NZA. De monitor geeft een beeld van de contractering met als belangrijk accent de zorg in 2021. Hieronder beschrijf ik welke zaken uit deze monitor mij opvallen. Maar eerst sta ik nog even stil bij de veranderingen in de contractering van de huisartsenzorg in de laatste 15 jaar.

Achtergrond: stelselwijzigingen, hoofdlijnakkoorden en ontwikkelingen in de huisartsenzorg

Toen in 2006 het ziekenfonds werd afgeschaft ( dat sinds 1941 basiszorg voor iedere Nederlander mogelijk maakte) en de zorgverzekeringswet ging gelden kregen de verschillende zorgverzekeringen een belangrijke rol in het begrenzen van de zorgkosten en werd de zorg ondanks forse protesten daartegen een markt. Met de stelselwijziging in de bekostiging van de huisartsenzorg van 2015 werd de financiering opgesplitst in 3 segmenten: S1 (Basisvoorziening haz), S2 (Programmatische multidisciplinaire (eerstelijns) zorg) en S3 (Resultaatbeloning en zorgvernieuwing).  Op deze manier werd naast de basiszorg samenwerking met andere disciplines gestimuleerd en was er ruimte voor innovatie. Voor de jaren 2019-2021 werden door de relevante partijen hoofdlijnakkoorden afgesproken met als doel de totale zorgkosten (het macrokader) in de hand te houden. De 1^e lijn werd beperkt in groei, de 2^e lijn kreeg meer geld om taken uit de 1^e lijn over te nemen. In deze  15 jaar is de huisartsenzorg aanzienlijk veranderd. Waren het voorheen met name solo- of duopraktijken met enkele medewerkers, nu werken de meeste huisartsen in grote praktijken met een veelheid aan ondersteuners zoals assistentes, POH’s (somatiek, GGZ, ouderen), verpleegkundig specialist, physician assistants, praktijkmanagers en administratieve krachten. Desondanks blijft de werkdruk hoog. Naast de dagpraktijken bestaan de dienstenstructuren en zijn er zorggroepen die met name in S2 en S3 activiteiten ontwikkelen. De laatste ontwikkeling is het aansturen van de zorgverzekeraars op regionalisering. Weer een flinke klus voor de verschillende besturen van huisartsen. Wat hebben al deze veranderingen gebracht en wat zien we van deze ontwikkelingen terug in de monitor.

Groei en contractering, contractduur en risico’s

In de monitor zien we dat het macrokader huisartsenzorg (haz) en multidisciplinaire zorg (mdz) tussen 2015en 2020 toegenomen is met 30%. Dit komt vrijwel overeen met de totale uitgaven. Van deze groei komt 12% op rekening van indexering. De overige groei betreft voor de helft de toegenomen zorg in het kader van de zorgverzekeringswet. En anderzijds groei waar activiteiten in de segmenten S2 en S3 van de huisartsenbekostiging debet aan zullen zijn. Zo op het oog lijkt het dus prima geregeld te zijn. Het proces van contracteren blijft echter moeizaam. Het is nu wel regel dat de contracten gesloten worden voor meerdere jaren (2-3), maar dit geeft de praktijken toch onvoldoende zekerheid waar het investeringen betreft. Zorgaanbieders zien meerdere belemmeringen voor de inzet van aanvullend personeel: het financiële risico, de beschikbare ruimte, en de beschikbaarheid van personeel. Dit zal de reden zijn dat de ruimte voor aanvullend personeel in het contract 2011 maar beperkt benut werd: POH-GGZ 30%, POH-S 55%, Praktijkmanagement 59% en Ouderenzorg 63%.

Inhoudelijk verschillen de contracten voor 2021 op items als: “Meer tijd voor de patiënt”, zorgvernieuwende projecten als atriumfibrilleren, teledermatologie en oogheelkunde, afstemming met het sociaal domein en integrale ouderenzorg. Ten aanzien van de items “Meer tijd voor de patiënt” en “Zorg voor kwetsbare groepen” geeft meer dan de  helft van de respondenten op een enquete hierover aan dat men minder tevreden is over de contractering.

Wat de Meekijkconsulten betreft zijn er in steeds meer regio’s plannen voor- of al concrete afspraken over – implementatie gemaakt. Belemmerend zijn de schotten in de zorg. Wanneer de 2^e lijn ingezet wordt om de huisarts te ondersteunen, komen de kosten van de specialist dan op conto van de 1^e lijn of zou er budget mee moeten komen vanuit de 2^e lijn?

Uitgaven per verzekerde, haken en ogen

Opvallend zijn de verschillen per zorgverzekeraar wat de uitgaven per verzekerde per jaar  betreft, waarbij het laagste bedrag (plm 218 euro) en het hoogste bedrag (plm 261 euro) flink uiteenlopen. Dit wordt verklaard door verschil in zorgzwaarte van de populatie maar ook door beleid ten aanzien van wat wel en niet wordt bekostigd binnen het kader haz en mdz door de zorgverzekeraar. Als er bijvoorbeeld meer zorg wordt aangeboden binnen een keten in de mdz (zoals laboratoriumonderzoek en inzet van de 2^e lijn) wordt deze zorg in S2 duurder, dus de kosten per patiënt nemen toe wat de huisartsenzorg betreft. Daar tegenover staat dan dat de kosten op andere gebieden voor de zorgverzekeraar lager zullen uitvallen. Ik heb kunnen ervaren dat dit de contractonderhandelingen van de zorgaanbieder met de zorgverzekeraar zeer complex maakt wanneer er alleen naar de prijs van een product wordt gekeken en niet naar de inhoud. Ook hier zijn de schotten een grote belemmering. In de monitor wordt gesignaleerd dat er bij zorgaanbieders in toenemende mate weerstand is tegen het betrekken van andere domeinen wanneer dat investeringen vraagt die onder het macrokader haz en mdz vallen.

Huisartspraktijk en samenwerkingsverband

Wat de regionalisering betreft wordt er in de monitor geconcludeerd dat er een spanningsveld is tussen de behoefte aan autonomie van de huisarts en het gegeven dat de huisartsenpraktijk te kleinschalig is om de noodzakelijke samenhang en organisatiekracht te bieden die de steeds complexer wordende zorgvraag nodig heeft. Om succesvol te zijn moet de verhouding tussen het regionale samenwerkingsverband en de huisartsen optimaal zijn. Hier is nog veel werk te verzetten.

Kwaliteit

Alle veranderingen in de bekostiging en de organisatie van de huisartsenzorg hebben veel tijd en energie gekost van huisarts en huisartsorganisaties. Ook de administratieve lasten zijn steeds toegenomen. De zorg die door de Nederlandse huisarts wordt geleverd is desondanks van hoge kwaliteit. Het zou prachtig zijn als de volgende stap in de onderhandelingen nu met name zou gaan om de kwaliteit van de zorg. Huisartsen willen ouderen, kwetsbaren en mensen in achterstandssituaties die zorg en aandacht geven waardoor de problematiek goed in beeld komt en er in een proces van samen beslissen tot verbetering kan worden gekomen. Als zorgaanbieder en zorgverzekeraar dat voor ogen hebben zal de zorg in 2022 nog een veel mooier beeld laten zien.