Guus Schrijvers

Door Pieter Vos

Politiek partijen spreken zich uit over marktwerking in de zorg

Nederland is de afgelopen jaren anders gaan denken over marktwerking. In de verkiezingsprogramma’s vinden wij dit terug. Bijna alle politieke partijen, de ene meer uitgesproken dan de andere, plaatsen kanttekeningen bij het bestaande ordeningsprincipe in de zorg, in de programma’s consequent ‘marktwerking’, in plaats van ‘gereguleerde marktwerking’, genoemd. De bandbreedte loopt van volledige of gedeeltelijke verwerping (de linkse partijen) tot stevige dan wel marginale aanpassing (christelijke respectievelijk liberale partijen). 

‘Niet de markt, maar de mens centraal’, zegt de PvdA. Solidariteit, niet marktwerking, moet de ordening bepalen, volgens GL (en PvdA). Een ‘Nationaal Zorgfonds’ in plaats van het bestaande zorgstelsel, vindt de SP. ‘Minder marktwerking, meer samenwerking’, is het bestuurlijk uitgangspunt van het CDA. Een ‘beter gereguleerde marktwerking’ en meer differentiatie in de sturing is de visie van D’66. Marktwerking is geen doel op zichzelf en ‘doorgeschoten marktwerking en bureaucratie’ tegengaan, zegt de VVD. De CU wil ‘zorgzame gemeenschappen’ en burgerinitiatieven geholpen door een ‘dienstbare overheid’.

Overeenstemming over sommige aspecten

De politiek bandbreedte laat grote verschillen in bestuurlijk denken zien, maar over enkele thema’s is men het eens. Aanbesteding en winstuitkering zijn bij niemand populair; de regiefunctie verdient een nieuwe én zwaardere invulling; de rijksoverheid en het extern toezicht moeten slagvaardiger optreden, bijvoorbeeld bij fusies; centrale planning van een deel van het zorgaanbod; strengere toetredingsregels; meerjarige zorgcontractering; verplaatsing zorg en digitalisering; perverse productieprikkels afschaffen; noodzaak hoofdlijnakkoorden; kritische doorlichting basispakket. Ook voor een dienstverband voor medisch specialisten bestaat vrij veel steun, net als voor een activistischer gezondheidsbeleid. Veel pleidooien voor verandering dus en men wil leren van corona. Dat laatste blijkt dan vooral te gaan over de regiefunctie in de zorg. En daarover lopen de meningen wel weer flink uiteen. 

Maar over de regiefunctie denken partijen heel verschillend 

Linkse partijen verwerpen de stelsellogica, in het bijzonder de rol van de zorgverzekeraar (SP, GL, PvdA). Die rol, in hun ogen de regisserende, behoort toe aan de rijksoverheid (PvdA) of aan een publieke dienst á la het ziekenfonds (GL) , al spreekt bijvoorbeeld de PvdA ook van ‘regionale regisseurs’. Hier zien wij een krachtig pleidooi voor centrale planning en ordening. De liberale partijen VVD en D’66 willen geen stelselwijziging. Zij willen ‘de scherpe kantjes’ van de marktwerking afhalen, bijvoorbeeld door de overheid slagvaardiger te laten optreden en door meer differentiatie aan te brengen in de ordening (D’66). De christelijke partijen CDA, CU en SGP bepleiten in uiteenlopende bewoordingen een grotere rol voor of de burger c.q. de cliënt en diens verbanden of voor veldpartijen, in het bijzonder zorgaanbieders of voor de zorgzame samenleving, in het bijzonder die in de regio. Voor deze drie stromingen zijn de respectieve kernwoorden centrale planning, effectievere besturing en decentrale regie.

Dit klassieke politieke driestromenland vertaalt zich in een rolverdeling op drie niveaus: het rijk, de zorgverzekering en de regio.

De rolverdeling: het rijk

Hoewel, zoals gezegd, vooral de linkse oppositie pleit voor regie, sturing en planning door de rijksoverheid (dan wel een publiek uitvoeringsorgaan, GL), pleiten ook de meeste andere partijen voor een alertere en slagvaardigere rol van die overheid. De verkiezingsprogramma’s overziend, is het aantal taken dat men de rijksoverheid toebedeelt onafzienbaar. Voorbeelden:

• Beschikbaarheids- of nutsfunctie vaststellen en bekostigen; cruciale zorgvoorzieningen (bijvoorbeeld regionale ziekenhuizen) beschermen; wettelijke regeling hooggespecialiseerde medische zorg (GL, PvdA, SGP)
• Centraal wachtlijstbeheer (VVD) en planning noodcapaciteit bij epidemieën (SGP, CU)
• Directe aansturing van taakdelegatie en verplaatsing zorgaanbod: substitutie en innovatie (CDA, D’66)
• Kritische herijking basispakket (VVD, CDA, D’66, 50+, SGP)
• Een nationaal programma vervanging verouderde verpleeghuizen (CU)
• Wettelijke verankering, ook in de zorgverzekering, van preventie en rijksbrede coördinatie van gezondheidsbeleid (o.m. interdepartementaal Plan Gezonde Leefomstandigheden, D’66; CU)
• Centrale aansturing van de GGZ, onder meer wachtlijstbeheer (PvdA, D’66)
• Centrale regie over digitalisering, zorg op afstand en dataverkeer (VVD)
• Landelijke en regionale samenwerking ziekenhuizen afdwingen; ook een zwaarder toezicht op fusies (D’66)
• Zwaardere toetredingsregels (VVD)
• Een ander bekostigingsmodel voor het zorgaanbod: dbc’s op de schop (bijna allen)
• Vaststellen uniforme regio-indeling (D’66, CDA, CU).

En daarnaast willen veel partijen nieuwe hoofdlijnakkoorden. Het ambitieniveau ligt hoog, alles bij elkaar een topzwaar wetgevingsprogramma en taakverzwaring van de uitvoeringsinstanties (ACM, NZa). De twee hoofdargumenten zijn: wij moeten leren van de coronacrisis en het zorgstelsel functioneert niet goed.

De rolverdeling: de zorgverzekering

Op de liberale partijen VVD en D’66 na, willen vrijwel alle partijen het mes zetten in de zorgverzekering. Linkse partijen willen in wisselende bewoordingen terug naar het ziekenfonds (een publieke rol), zij het als administratieve (en dus geen regisserende) en voor sommige partijen landelijke functie. Zij willen een eventueel resterende rol van de zorgverzekeraar omgeven met publieke randvoorwaarden, bijvoorbeeld in de bekostiging. Een deel van het zorgaanbod zou men als beschikbaarheidsfunctie op niet onderhandelbare basis moeten financieren. Naast rollen voor rijk en zorgverzekeraar, zien deze partijen veel in regionale regie, inclusief budgettering en planning.

De twee liberale partijen daarentegen willen geen stelselherziening. Zij willen de zorgverzekering verbeteren door de productieprikkel in de bekostiging weg te nemen (en te vervangen door zorguitkomsten en gezondheid), door meerjarige zorgcontractering, door verticale integratie toe te staan (VVD) en door strakker toezicht op de zorgplicht (D’66). Ook willen deze partijen de stelselverantwoordelijkheid van de overheid concreter maken. De christelijke partijen sluiten zich op hoofdlijnen aan bij deze voorstellen. 

Er is enige overeenstemming tussen de partijen over enkele aspecten van de zorgverzekering: dienstverband medisch specialisten, doorlichting van het basispakket en uitsluitend vergoeding van passende of zinnige zorg, premiemiddelen niet gebruiken voor winstuitkeringen (en vergroten traceerbaarheid aanwending collectieve middelen, PvdA), aanscherping van toetredingsregels en meer algemeen actiever extern toezicht en aanpassing van het dbc-systeem (uitkomst in plaats van productie). Ook lijkt er enige consensus te zijn over vervlechting van gezondheidsbeleid en zorgverzekering en over de noodzaak enkele ‘beschikbaarheidsvoorzieningen’ op vaste, landelijke basis te vergoeden.

De rolverdeling: de regio

Direct in het oog springt, bij lezing van de verkiezingsprogramma’s, de aandacht voor de regio, bij alle partijen. Regionale regie, samenwerking, budgettering en planning zijn voor veel partijen een wenkend perspectief en een panacee voor gepercipieerd systeemfalen. Hier openbaart zich een tweede front van ambitie, naast dat van de rijksoverheid. Men lijkt aan te koersen op een tweekoppige sturing en regie: rijk en regio. De zorgverzekering beperkt zich in die tweedeling tot uitvoering. Op dat niveau – en daarmee dus ook in de zorgcontractering – positioneren politieke partijen niet meer in eerste instantie de borging van het publiek belang (kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid).

In de meeste verkiezingsprogramma’s is het begrip ‘regio’ niet scherp omlijnd. Het omvat, naast de regio in engere zin, zoals de Veiligheidsregio, de gemeente, de wijk, de zorgzame samenleving en burgerinitiatief. Het is soms een ander woord voor ‘gemeenschap’ of samenleving, voor een verzameling burgers en soms een woord voor een nieuwe bestuurslaag, inclusief de gemeente en soms ook de zorgverzekeraar, met bevoegdheden en taken. Maar in alle gevallen is het een territoriale reactie op het bestaande zorgstelsel. Eigenlijk een tweede reactie: de eerste is de zojuist genoemde nadruk op nieuwe rijkstaken: de openbaar-bestuurlijke reactie. 

Een greep uit de vele voorstellen op dit vlak:

• Naast de rijksoverheid, ‘regionale regisseurs met doorzettingsmacht’ (PvdA)
• Een ‘regionaal zorgplan en -budget’, inclusief preventie, van ‘zorgfondsen’, te weten publieke zorgverzekeraars (GL)
• Een ‘Meerjarig Regionaal Zorgplan’ van de dominante zorgverzekeraars stuurt meerjarige zorgcontracten; toetsing door de NZa (D’66)
• Duidelijke sturing en regie in de regio op basis van een ‘Zorgkaart NL’ en ‘regionale preventiefondsen’ (CDA)
• Een regiovisie met wettelijke basis en een regiobudget; een (cliënten)raad per regio; per wijk een plan voor de ouderenzorg (CU)
• Regionale afstemming zorgaanbod en zorgketens over echelongrenzen heen (50+)
• Noodzaak van een uniforme regio-indeling (CU, D’66)
• Beschikbaarheid van onder meer basisziekenhuizen op regionaal niveau regelen (SGP, CDA en veel andere partijen).

De keuze voor een regionaal concept lijkt ingegeven door verschillende overwegingen:

• De rijksoverheid kan het niet alleen en: de gemeentelijke schaal past niet bij de gezondheidszorg
• Ontevredenheid over de zorgverzekeraar als regisseur
• Dichtbij de burger, als ultieme drager van het zorgstelsel
• Regio staat voor ‘derde weg’, naast markt of overheid: de samenleving
• Door landelijk vast te stellen regionale budgetten kan men de onstuitbare groei van de zorguitgaven beperken
• Noodzakelijke gebiedsgerichtheid van het zorgaanbod (zorgketens/netwerken en dergelijke). En: ‘regio’ staat voor deïnstitutionalisering van zorgaanbod, ‘gebied’ voor ‘zorginstelling’ (als eenheid van planning, beheersing en beleid).

Kortom, positieve en negatieve keuzes voor de regio. Dat zal consensus, harde noodzaak in Nederland-coalitieland, niet gemakkelijk maken.

Een conclusie: onbalans van ambities en realisatie

Het eerste dat opvalt is het enorme ambitieniveau van de verkiezingsprogramma’s: de verwachtingen over de veranderbereidheid en -mogelijkheid van de zorgsector zijn hoog. Men presenteert in feite een omvangrijk pakket aan wetswijziging. Politieke partijen vinden blijkbaar dat de eerder deze eeuw ingezette veranderingen (Zvw, Wmo, Wlz et cetera) op de snijtafel moeten. Drie zaken vallen op. Tegenover het hoge ambitieniveau, vooral dat ten aanzien van de rijksoverheid (het wat), staat een bescheiden realisatieplan (het hoe). Niet helemaal verwonderlijk misschien, het zijn immers verkiezingsprogramma’s, maar het contrast is dit jaar wel erg groot. Een tweede punt houdt hiermee verband: de plannen van in ieder geval de oppositiepartijen impliceren een stelselherziening en wel een die nog ingrijpender moet zijn dan de vorige. Deze plannen neigen in de richting van een National Health Service (NHS). De coalitiepartijen lijken dit niet te steunen; VVD en D’66 spreken zich zelfs expliciet uit tegen stelselwijziging. Aan de formatietafel zal dit een probleem zijn. Een derde punt in dit verband is de magere argumentatie onder alle ambities en veranderplannen: de analyse. Waarom presenteert men deze ingrijpende plannen? Wat zijn de problemen, wat is het perspectief, hoe weegt men oplossingsrichtingen?

Een conclusie: op weg naar tweestromenland Rijk-Regio

Een tweede opvallend punt is de transformatie van het klassieke driestromenland naar een tweestromenland. De ingewikkelde en drukbezette Nederlandse polder van de gereguleerde marktwerking lijkt teruggebracht tot het duo rijk-regio. Politieke partijen zoeken de oplossing voor problemen, bijvoorbeeld de zorgelijke uitgavengroei, in een regionaal concept, meestal in wat abstracte termen neergezet. Dat abstracte is enerzijds begrijpelijk (verkiezingsprogramma’s immers), anderzijds problematisch. Nederland kent nu eenmaal die bestuurslaag niet en al helemaal niet een regionale budgetverantwoordelijkheid. Dus hoe creëren wij die de komende vier jaar? En hoe maken wij die laag vervolgens oplossingsvaardig? De verwachtingen zijn hier bij veel partijen hooggespannen, terwijl zeker de medische zorg niet vertrouwd is met het regioconcept en juist meer in landelijke richting tendeert. Opvallend is ook dat in feite de speelruimte van de regio (toch voorwaarde voor creatieve oplossingen) in veel programma’s aanzienlijk is ingeperkt door wettelijke kaders en budgetten, om nog maar te zwijgen van de door de meeste partijen gewenste hoofdlijnakkoorden. Politieke partijen lijken hier hun wantrouwen in de bedoelingen van private spelers (zorgverzekeraars en -aanbieders) te vertalen in een sterk gereguleerd en paradoxaal genoeg centralistisch tweestromenland rijk-regio. Het is bovendien de wedergeboorte van de budgettering van de jaren ’80, zij het dat nu regio’s en niet instellingen object van budgettering zijn. Een tweestromenland in de greep van territoriale, beheersmatige en openbaar-bestuurlijke reflexen. Dit duidt op een culturele revolutie, kijkend naar de traditie van het zorgstelsel: de territoriale decentralisatie. Dat laatste had nu juist altijd een andere besturingslogica (private spelers borgen het publiek belang met een stelselverantwoordelijke rijksoverheid). Veel politieke partijen zijn blijkbaar niet gelukkig met de manier waarop tot nu toe de publieke belangen zijn geborgd.

Een conclusie: geen vertrouwen in de burger 

Wat tenslotte opvalt in de verkiezingsprogramma’s is de aanbodgerichtheid en het vaak procedureel karakter van de plannen. In veel programma’s resulteert dat in een op afstand plaatsen van de burger en in een vaak afwezige cliënt. Alleen de premiebetaler wordt bedacht met lagere eigen betalingen en premies en een soms ongeclausuleerd ‘recht op zorg’ (de eigen verantwoordelijkheid is verdwenen). ‘Zorg is een basisrecht, zegt het CDA.  Een aantal partijen (GL, PvdA) geeft de burger weliswaar een plek in regionale planvorming, maar dat lijkt een procedurele bejegening en vaak ook lippendienst. Het voortouw ligt bij zorgverzekeraars en -aanbieders. Maar weinig partijen geven burger en cliënt een stevige plek in de ‘harde’ besluitvorming (bijvoorbeeld die over de geldstromen). Zo krijgt het pgb in de meeste programma’s een bescheiden plaats, met uitzondering in die van GL, CU, D’66 en VVD. Van die partijen kiest maar een voor Persoon Volgende Financiering (VVD) en maar twee voor ‘Samen beslissen’ en voor meer zeggenschap voor burgers (coöperaties) en cliënten (D’66 en CU). Zoveel woorden over de zorgverzekeraar, over passende zorg, over marktwerking, zo weinig over de burger en diens zeggenschap over zorgaanbod en -middelen. ‘Taxation without representation’: voor veel politieke partijen blijkbaar geen probleem als het om de zorg gaat.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 11 februari 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Deze week besloot de regering om de Contourennota voor de zorg voor onbepaalde tijd uit te stellen. De nota had moeten aangeven hoe marktwerking is te vervangen door samenwerking. Het had de opvolger moeten zijn van het VWS programma Juiste Zorg op de Juiste Plaats. Guus Schrijvers en Robert Mouton lichten hieronder redenen en gevolgen van het regeringsbesluit toe.

Waarover had de Contourennota moeten gaan?

Zorgvernieuwing vindt meestal plaats op basis van samenwerking tussen zorgprofessionals. Bijvoorbeeld huisartsen en specialisten werken samen bij patiënten met hart- en vaatziekten of met diabetes. Of rond acute patiënten die snel de juiste hulpverlener op de juiste plek willen. Of bij mensen met multimorbiditeit die meer dan één zorgprofessional behoeven zonder steeds opnieuw hun verhaal te doen. Marktwerking belemmert deze samenwerking. Want de betaling per verrichting bevat geen tarief voor overleguren. En meestal is omzetbehoud dan een belangrijker drijfveer voor het innemen van standpunten dan het dienen van de volksgezondheid. De Contourennota zou de contouren beschrijven van regionale samenwerking die zorgvernieuwing stimuleert. Bijvoorbeeld door verkeerde financiële prikkels en concurrentie af te remmen en goede innovaties sneller te verspreiden. De samenwerking betreft die tussen zorgverzekeraars, tussen zorgaanbieders en tussen het sociaal domein van de Wmo en het medische domein van de Zorgverzekeringswet.

Waarom gaat de Contourennota niet door?

De nota ging van tafel tegelijk met het uitkomen van het CDA-verkiezingsprogramma. Dat kiest voor afscheid nemen van de marktwerking in de zorg. Lijsttrekker minister De Jonge moet dit punt verdedigen in de verkiezingscampagnes in de komende maanden. De Contourennota zou vager worden, gelet op de inbreng van collega VWS-minister Van Ark (VVD). Het verkiezingsprogramma van haar partij is nog niet uit. Maar ongetwijfeld gaat de VVD minder ver met het afschaffen van de marktwerking. De Jonge tilt nu de Contourennota over de verkiezingen heen. Hij hoopt op betere tijden: D66 en partijen links daarvan kiezen allen voor de samenwerking. Het is jammer als Van Ark dwars ligt bij het uitbrengen van de Contourennota. De VVD heeft in het verleden prima bewindspersonen geleverd zoals Veder-Smit, Erika Terpstra en ook de alerte beroepspolitica Edith Schippers die de Hoofdlijnenakkoorden gericht op samenwerking opnieuw invoerde.

Is het onverwacht dat de nota is afgewezen voordat ie uitkwam?

Voor kenners is dit niet onverwacht. Sinds de na-oorlogse jaren is regionale samenwerking in de zorg een heikel punt. Het duurde tot eind jaren vijftig tot er Provinciale Raden voor de Volksgezondheid opkwamen om die samenwerking te faciliteren. In de jaren zeventig kwam de Structuurnota Gezondheidszorg die de zorg indeelde in eerste lijn en tweede lijn en pleitte voor regionalisatie van de zorg. De Contourennota van nu lijkt qua doelstelling op die van de Structuurnota van toen. Later in de jaren tachtig kwamen van de regering tal van wetsvoorstellen (die weer werden ingetrokken) om de regionalisatie te versterken.

Uiteindelijk kozen regering en parlement in 1987 voor marktwerking. Dat besluit leidde in 2006 tot de Zorgverzekeringswet en andere wetten die concurrentie bevorderen.

Is het ernstig voor de volksgezondheid dat de Contourennota niet doorgaat?

Nee, niet echt. De nota had een bevestiging kunnen zijn van de verschuiving in het denken over zorgvernieuwing en samenwerking versus marktwerking en betaling per verrichting. De steun die een regeringsnota kan bieden daaraan, ontbreekt nu. De verkiezingsprogramma’s die nu bekend zijn, geven wel het signaal af richting samenwerking. Wel zitten die erg op wettelijke maatregelen zoals dienstverbanden voor alle artsen en regionale bestuurlijke organen. Het invoeren daarvan kost veel tijd en geld en vertragen op korte termijn de samenwerking en zorgvernieuwing. Regionale samenwerking is een stroperig onderwerp met vaak voornemens die worden ingetrokken. Die stroperigheid wordt mede veroorzaakt door de publiek-private scheiding dwars door het stelsel, de nu toebedeelde verantwoordelijkheden en belangen van partijen en het gebrek aan transparantie van de sector.

Hoe nu verder?

De overheid beschikt al over beleidsinstrumenten om (regionale) samenwerking (in geval van nood) af te dwingen c.q. te stimuleren. Laat ze die zorgvuldig gebruiken:

· De Hoofdlijnenakkoorden bestaan sinds de jaren negentig van de vorige eeuw, zijn uit beeld geweest, maar teruggekomen met minister Schippers. Daarbinnen maken aanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten meerjarenafspraken over onder meer kostenplafonds, samenwerking en innovatie. Indien een partij zich niet houdt aan deze akkoorden, moet de rechter beslissen of dat een redelijke stellingname is.

· In het kader van de beweging “De Juiste Zorg op de Juiste Plek” wordt door VWS aangedrongen op het maken van regiobeelden en regiovisies door betrokken partijen. De ACM heeft richtlijnen opgesteld hoe in dat kader om te gaan met de Mededingingswet. Transitiegelden zijn beschikbaar.

· De Tijdelijke wet maatregelen COVID-19 biedt mogelijkheden om zorgaanbieders te dwingen om corona-patiënten te isoleren en te behandelen. Dit komt van pas als uiterst redmiddel , indien een ziekenhuis niet bereid is om haar reguliere zorg af te schalen en corona-patiënten weigert op te nemen.

· De Wet Publieke Gezondheid biedt de autoriteit van de Veiligheidsregio de bevoegdheid om aanwijzingen te geven aan zorgaanbieders in tijden van een ramp. Juridisch gaat het hier om een gebeurtenis die plotseling plaatsvindt met veel blauwe zwaailichten. Een crisis is van langduriger aard. Het voelt contra-intuïtief aan: maar de corona-pandemie is bestuurlijk gezien geen ramp. Maar deze wetsuitleg kan veranderen.

Wat gebeurt er na de verkiezingen op 17 maart 2021?

Dat hangt af van de verkiezingsuitslag en de ernst van de Corona pandemie die noopt tot samenwerking en taakverdeling in de zorg aan corona. Wij hopen dat de discussie over regeerakkoord en Hoofdlijnenakkoorden meer zal gaan over de verandering van waarden en financiële prikkels dan van structuren en wetten.

Omdat bij preventie en de bekostiging daarvan drie financiers (landelijke overheid, gemeenten en zorgverzekering) en vijf verschillende wetten betrokken zijn,  is samenwerking op de werkvloer, gezamenlijke programma’s en gezamenlijke financiering moeilijk te realiseren. Her en der zijn wel lokale initiatieven en projecten van zorgverzekeraars en gemeenten, maar de samenwerking is niet structureel en niet landelijk. Daarvoor moeten we de mogelijkheden van de verschillende wetten beter op elkaar aan laten sluiten en volledig benutten. Martien Bouwmans bespreekt vier voorbeelden en doet aanbevelingen.

Combineer selectieve en geïndiceerde preventie

Vanwege de verschillende kenmerken van gemeentelijk en verzekerd domein, is het lastig selectieve en geïndiceerde preventie te combineren. Maar de combinatie is wel de meest kansrijke en lucratieve. Hoe zou de organisatie en financiering van zulke combinatieprogramma’s vorm kunnen krijgen? Ik geef vier voorbeelden.

Stoppen met roken

In het zorgverzekeringspakket is een aanspraak vastgelegd voor hulp bij stoppen met roken. Verstokte rokers kunnen – mits zij gemotiveerd zijn – in aanmerking komen voor een begeleidingsprogramma, al of niet ondersteund door medicatie. De huisarts schrijft het voor (indiceert).

Op lokaal niveau zouden gemeenten bij hun acties om het roken verder te ontmoedigen in scholen en op sportvelden kunnen samenwerken met de plaatselijke huisartsen. Gemeentelijke instanties kunnen rokers in contact brengen met de huisarts; huisartsen kan gevraagd worden meer en gerichter het ‘stoppen met roken’-programma voor te schrijven. Dit vereist lokale afstemming en samenwerking tussen gemeente en zorgverzekeraar. Het programma van de gemeente wordt zo gecombineerd met bestaande aanspraken in de Zvw.

Gecombineerde leefstijlinterventie

Recent is de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) in het zorgverzekeringspakket opgenomen. Er wordt nog maar matig, maar wel steeds meer gebruik van gemaakt (7000 GLI-deelnemers in 2019  volgens het RIVM). De GLI is, zoals de titel zegt, een combinatie van acties op het gebied van gedrag, voeding en bewegen, meestal begeleid door een leefstijlcoach. Het onderdeel bewegen wordt niet uit de Zvw betaald.  Dat is op zichzelf begrijpelijk, want als we ‘meer bewegen’ uit het zorg-basispakket gaan betalen is het eind aan de reikwijdte van het pakket zoek. Voor het welslagen van de GLI is bewegen echter essentieel. Nu moet de leefstijlcoach leunen op lokale, gemeentelijk gefinancierde sport- en beweegactiviteiten. Dat vereist samenwerking en afstemming tussen gemeente en zorgverzekeraar, tussen sport- en zorgverlening. Die samenwerking komt niet vanzelf tot stand. Samenwerking geeft hoe dan ook een hoger rendement van de GLI , en nóg meer rendement als de leefstijlinterventies integraal verbonden worden met interventies in de fysieke en sociale leefomgeving (SER, Zorg voor de toekomst, pag. 111).  Leg daarom samenwerking met betrekking tot de GLI expliciet vast in de contractvoorwaarden en regelgeving en intensiveer het toezicht daarop.

Overgewicht bij kinderen

Het is aan gemeente, bij wijze van voorbeeld, om een programma te starten op scholen en wijken ter voorkoming of bestrijding van overgewicht bij kinderen. Daarbij zou  samenwerking met de eerstelijnszorg geregeld moeten worden.  Om de samenwerking structureel te borgen zou het goed zijn om binnen de programma’s van scholen en wijken díe kinderen, die expliciet aan een aantal zorgindicaties voldoen op te sporen. Een BMI hoger dan een bepaalde grenswaarde zou een goed criterium kunnen zijn om voor deze kinderen met ernstig overgewicht of obesitas de zorg voorop te stellen en het hele programma te vergoeden uit de Zvw.  Het overgewichtpreventieprogramma wordt dus door de gemeente gefinancierd voor een hele groep kinderen en daarbinnen is een aantal kinderen voor wie de zorgverzekeraar de kosten op zich neemt. Zo ontstaat gezamenlijke financiering van één lokaal programma.

In Amsterdam loopt al geruime tijd een dergelijk experiment Maar ook daar is de bekostiging het probleem. Om dit principe, de zorgverzekeraar betaalt voor individuen binnen de groep die het door de gemeente betaalde programma volgt,  landelijk tot methodiek te verheffen, dient de mogelijkheid om zo tefinancieren in de Zvw wettelijk te worden vastgelegd of toegestaan. Door de totale kosten van het programma te delen door het aantal deelnemers kan een prijs per persoon voor het programma bepaald worden.

Valpreventie

De directeur van het CPB riep recent op meer aan valpreventie te doen binnen de zorg.  ‘Verdient zichzelf terug’, aldus Hazekamp.. Zeker, maar hoe dan? Groepsgewijze valpreventie voor ouderen is in beginsel een gemeentelijke verantwoordelijkheid (selectieve preventie). Binnen de valpreventie-groepen bevinden zich ongetwijfeld individuele ouderen waarvoor het volgen van de cursus essentieel is. Denk aan ouderen die nu met een alarmapparaatje rond de hals lopen om bij vallen de thuiszorg te kunnen alarmeren. Dat is meteen een eenvoudig indicatiecriterium om de Zvw het valpreventieprogramma voor een oudere in zijn geheel te laten betalen (geïndiceerde preventie) . Zo zou aan valpreventieprogramma’s van de gemeente een aanzienlijke bijdrage uit de Zvw-kas geleverd kunnen worden. Door de gezamenlijke financiering wordt het mogelijk valpreventie structureler, breder en landelijk toe te passen, mits gemeenten het initiatief nemen tot de organisatie van valpreventieprogramma’s. Als de gemeente geen programma organiseert kan de Zvw er ook niet op aansluiten. De gezamenlijk financiering kan een sterke impuls aan zo’n programma geven.  De oplossing voor de toekomst is dus om binnen de groepsprogramma’s individuen op grond van eenvoudige criteria te selecteren en voor hen het volledige programma ten laste van de Zvw te brengen.

Meer preventie in het zorgstelsel? Faciliteer dan dat  de stelsels makkelijker met elkaar kunnen (en mogen) samenwerken en financieren. Zorg voor een prikkel tot samenwerking omdat samen financieren voor beide partijen interessant is. Lokale samenwerken tussen zorgverzekeraar en gemeente kan op meer gebieden dan alleen leefstijl. Ook op ggz- en jeugdissues kan preventiesamenwerking lonen. Denk bijvoorbeeld aan afspraken over de inzet en gezamenlijke bekostiging van de praktijkondersteuner ggz of jeugd in de huisartspraktijk.

Beter benutten van de mogelijkheden in de huidige stelselwetten maakt een preventiefonds niet meteen overbodig.  Een preventiefonds kan een goede aanvulling zijn voor alles wat niet binnen de stelsels geregeld kan worden. Zo leiden bijvoorbeeld betaalachterstanden voor de premie zorgverzekering tot schuldhulpverlening bij gemeenten. Vroegtijdige samenwerking kan dit voorkomen en zou goed via dat  fonds bekostigd kunnen worden.

Dit artikel verscheen eerder in Zorgvisie op 15 oktober 2020

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 26 november 2020 vindt het Congres Financiering van Preventie plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Interview met psychiater Floortje Scheepers

‘Een kleine pilot ontwerpen en evalueren, dat gaat nog wel. Maar regionale samenwerking tussen zorgaanbieders, gemeenten en zorgverzekeraars van de grond krijgen, dat is veel moeilijker. Ik ben er bijna dagelijks mee bezig”. Aan het woord is  Floortje Scheepers hoogleraar Innovatie in de geestelijke gezondheidszorg te Utrecht.  Guus Schrijvers interviewde haar over vernieuwingsprojecten die zij trekt. 

Wie is Floortje Scheepers?

‘Na mijn studie geneeskunde studeerde ik psychiatrie en daarna richtte ik mij op kinder- en jeugdpsychiatrie. Nog steeds houd ik mij bezig met patiënten met ernstige psychische problemen. Rechtstreeks via bijvoorbeeld second opinions maar ook indirect door met aankomende psychiaters patiëntbesprekingen te doen.  Na mijn promotie, al weer jaren geleden, ging ik mij richten op toegepaste wetenschap: het vernieuwen van de zorg door het verzamelen en analyseren van data uit de praktijk en het ontwerpen van multidisciplinaire netwerken.  Sinds 2017 ben ik hoogleraar innovatie in de geestelijke gezondheidszorg. Naast patiëntenzorg heb ik drie hoofdtaken: 1. Ik ben hoofd van de afdeling psychiatrie van het UMC Utrecht 2. Ik geef leiding aan onderzoeksprojecten en 3. Onderwijs geven en opleiden van psychiaters.

Dat is veel. Heb je nog wel een privé-leven?

Lacht. ‘O ja zeker. Ik heb een fijn familieleven met drie kinderen. En ik kom ook toe aan wandelen en lezen van boeken.’

Ik ga in op de onderzoeksprojecten. Wat is het eerste?

‘Het eerste project heet PsyNet. In de regio Utrecht willen wij zorg en herstel voor mensen met psychische problematiek meer in netwerken rond een cliënt organiseren. In een eigen netwerk werken zij samen met hun naasten en betrokken hulpverleners om de gewenste en benodigde zorg  te bepalen en vorm te geven. Om de netwerkleden digitaal te verbinden en om veilig met elkaar te communiceren maken we gebruik van het platform OZOVerbindZorg.  Met de door ons ontworpen netwerk-intake bieden we een methodiek waarmee iedere willekeurige hulpverlener samen met een cliënt een praktische inventarisatie kan maken van wat er nodig is en wie daarvoor nodig zijn. Het verhaal van de cliënt staat hierin centraal. Het gaat niet alleen om symptomen en het onderliggend lijden maar ook om problemen op sociaal-maatschappelijk gebied.’

Loopt Psynet goed?

In Psynet werken Utrechtse ggz-, eerstelijns- en sociale domeinpartners samen. Patiënten zijn vaak heel positief over Psynet, vooral over het overzichtelijk maken van hun netwerk.  Maar het is ongelofelijk complex om professionele netwerken en bestuurlijke samenwerking synchroon op elkaar aan te sluiten.  Het tipping point waarbij netwerkzorg het nieuwe normaal is en de basis vormt voor bekostiging, bestuurlijke vormgeving en digitale ondersteuning, is nog niet bereikt. Maar we houden moed. Want nogmaals, patiënten zijn enthousiast.

En je tweede project?

‘Dat heet PsyData.  Hierover  publiceerde mijn collega’s en ik vorig jaar in de Journal of the American Medical Asociation, een breed verspreid medisch tijdschrift. Kijk, in de zorg verzamelen wij veel data, zoals tijdens diagnostiek en behandelingen. Wij kunnen deze informatie nog beter gebruiken. Bijvoorbeeld om mentale gezondheid beter te begrijpen en om de dagelijkse zorg te verbeteren. PsyData gaat over het benutten van de kennis die verborgen zit in data uit de dagelijkse praktijk.  Het leren en verbeteren van zorgdata doen wij samen met andere instellingen en instanties.  Dit project verloopt veel sneller dan het eerste project PsyNet omdat er minder concurrentie speelt en minder aanpassing van de bestaande werkwijze nodig is. Er is echt sprake van een win-win-situatie.

De verhalenbank

‘De Verhalenbank Psychiatrie is het derde project waar ik me mee bezig houd. Binnen dit initiatief verzamelen wij persoonlijke verhalen van mensen die in hun leven te maken hebben (gehad) met psychiatrische klachten. Wij hopen hiermee de vraag te beantwoorden: Wat is de impact van een psychische kwetsbaarheid op iemands leven? Het doel is om nieuwe aanknopingspunten te vinden die bijdragen aan herstel.  Een verhaal geeft betekenis aan ervaringen. Het verwoorden en delen ervan kan het persoonlijke herstelproces ondersteunen. Voor anderen kan het verhaal een bron van troost en inspiratie zijn. We hebben in de afgelopen twee jaar al meer dan 100 verhalen verzameld. Dit project loopt goed. De verhalen worden veel gelezen door andere patiënten. Er lopen nu enkele studies om de verhalen ook wetenschappelijk te onderzoeken.

Empatica

Ik zie de verhalenbank als een nieuwe bron van data om geestelijke gezondheid te onderzoeken. Een andere nieuwe databron waar we onderzoek mee doen in het UMC Utrecht is de  Empatica: een horloge dat continu en online hartfrequentie en huidgeleiding kan meten bij bijvoorbeeld kinderen met psychiatrische problemen . Die metingen kunnen misschien een paniekaanval of een driftbui voorspellen en daardoor voorkomen.  Het is fascinerend om te verkennen of eHealth hier preventief  werkt.

Kijk je uit naar nieuwe wetgeving en bekostiging om jullie projecten over het gehele land te verspreiden?

Nieuwe wetgeving   is niet nodig. Wel moeten er andere financiële prikkels komen. Nu kennen wij als professionals en aanbieders de PQ-financiering:  prijs maal hoeveelheid bepaalt de hoogte van het budget. Daar moeten we vanaf. Die prikkel  leidt tot concurrentie, vrees voor omzetverlies bij aanbieders en vrees voor omzetverhoging bij financierende instanties.  Guus, jij gaf als econoom tien jaar geleden al college hierover bij ons. De situatie van nu is niet anders als die van toen.  Projecten als PsyNet, PsyData, de verhalenbank en op termijn de Empatica zijn zorginnovaties die door de huidige prikkels worden afgeremd.

In het verzorgingsgebied van het zorgkantoor Groningen bedroegen in 2018 de kosten van geestelijke gezondheidszorg (ggz), die gepaard gaan met een opname, 33,6% van de totale kosten van de ggz. Die totale kosten worden betaald uit de Zorgverzekeringswet (zvw) en de Wet Langdurige Zorg (wlz). Dit is het laagste percentage van alle 34 zorgkantoorregio’s. Die 33,6% houdt in dat in dit gebied naar verhouding het minste geld wordt besteed aan intramurale zorg. Een regio die ook laag scoort is Amstelland en de Meerlanden met 35,3%. De hoogste scores komen voor in Drenthe (64,9%) en Midden-IJssel (63,1%). Voor Nederland als totaal lag het percentage in2018 op 47%. Al deze gegevens publiceerde het Trimbos Instituut  vlak voor kerst in de Landelijke Monitor Ambulantisering en Hervorming Langdurige GGZ, 2019 . Hans Kroon, hoogleraar ambulantisering en deinstitutionalisering ggz te Tilburg en leidinggevend onderzoeker bij het Trimbos, is de eerste auteur van deze studie. Die volgt de ambulantisering sedert 2012. Sinds 2015 kwam jaarlijks een monitor uit. In het onlangs uitgekomen onderzoeksverslag komen meer regionale verschillen naar voren. Ze volgen hier in et kort. Voor definities en berekeningswijze van getallen verwijs ik naar het goed leesbare en inspirerende verslag.

Ambulante zorg groeide en kromp

 Patiënten met schizofrenie en andere psychotische aandoeningen komen in alle regio’s voor. Voor hen is ambulante intensieve behandeling beschikbaar. De zorgverzekeraar betaalt die met een DBC die geldt voor meer dan 3000 minuten gedurende een jaar (ofwel ongeveer zestig minuten per week. In sommige regio’s daalde het aantal geopende DBCs over de periode 2012- 23017 met 42%. In andere regio’s steeg dit aantal met 56%. Vòòr 2012 verbleven patiënten met deze aandoeningen vaak in een intramurale setting. De bedoeling was dat zij meer in de samenleving zouden komen wonen en veel vaker ambulante zorg zouden behoeven. Dan bevreemdt dat dalingspercentage van 56%. Aan de andere kant die 42% ligt wel in de lijn der verwachtingen. Het is dus niet zo dat overal in ons land de zorg aan mensen met een ernstige psychiatrische aandoening verschraalde. Soms werd deze beter maar meestal slechter.

 Samenwerking ggz en wijkteam, dat lukt soms wel en meestal niet

Begin 2019 heeft Kenniscentrum Phrenos, zo meldt de monitor 2019, een rapportage gepubliceerd over de stand van zaken van taskforces voor het verbeteren van de samenwerking tussen de ambulante ggz en de sociale wijkteams. In totaal waren er tien verzorgingsgebieden met (sinds 2015) een taskforce. Uit het onderzoek blijkt dat de helft van de taskforces ten tijde van het onderzoek nog bezig was met de uitvoering. Twee taskforces waren gestopt door gebrek aan (financiële) middelen en draagvlak. Drie taskforces waren ‘afgerond’ waarbij de werkwijze van de taskforce geborgd was binnen de betrokken organisaties. Mijn conclusie: in drie van de tien lukte het om de samenwerking van de grond te kringen en in zeven gebieden (nog) niet. Uit eerdere analyses van het Trimbos-instituut blijkt dat de oplossing voor betere samenwerking gezocht moet worden in het meer werken vanuit vertrouwen (tussen aanbieders, tussen aanbieders en financiers) en het minder zoeken naar beheersing met regels. Contractafspraken moeten realistischer en voor langere termijn, met meerjarenafspraken, wat in de praktijk in sommige regio’s ook al gebeurt. Experimenteerruimte en regelvrijheid zijn hierbij zeer belangrijk. De pas uitgekomen monitor benadrukt ook de waarde van buitenlandse voorbeelden zoals van Triëst in Italië en Lille in Frankrijk.

Drie scenario’s voor ambulantisering vanaf 2020

De recente en laatste monitor 2919 schetst drie scenario’s voor de ambulante ggz in de jaren na 2020:

1. een continueringsscenario waarin de beddenafbouw doorgaat zonder fundamentele verbeteringen in de ambulante zorg en ondersteuning;
2. Intensieve ambulante opbouw met een substantiële opschaling van bestaande ambulante zorgarrangementen, zoals FACT en IHT.
3. GGZ in de wijk waarin naast de opschaling ook een veel nauwere aansluiting met voorzieningen in de wijk wordt gemaakt.

De auteurs van de monitor 2019 kiezen voor scenario 2 en 3, die beide een regionale insteek hebben. Scenario 3 omvat scenario 2 en breidt dat uit met samenwerking met de sociale wijkteams.

Mijn  mening

De auteurs vrezen dat het continueringsscenario leidend wordt voor het beleid in de komende jaren. Want door de hoge criminaliteit van psychiatrische patiënten (bijvoorbeeld de moord op Els Borst!) is het animo bij beleidsmakers verminderd om nog meer psychiatrische bedden te sluiten en patiënten in de wijk te huisvesten.

Zelf denk ik dat nieuwe structuren voor de zorg de eerste tien jaar contra-productief zijn voor zorgvernieuwing. Ik was een van de ontwerpers van de eerste lijn in de nieuwe stad Almere. Dat was in de periode 1980 – 1990. In die jaren vond daar geen innovatie plaats. Er kwamen alleen maar nieuwe rechtspersonen, organisatiestructuren en nieuwe gebouwen. Daarna pas begon de Almeerse zorg te bloeien en werd ze innovatief. Een ander voorbeeld waaruit ik hoop put, betreft de fusies van riaggs en psychiatrische ziekenhuizen. In de fusieperiode, ca 1995 – ca 2005) gebeurde daar niets aan zorgvernieuwing ondanks ronkende missies over meer continuïteit in de ggz. Pas na de fusietijd kwam de daadwerkelijke vernieuwing met zorgketens tot stand.

Kortom mijn devies nu: doorgaan na zeven magere en bestuurlijke jaren met regionalisatie en samenwerking tussen ggz en sociale wijkteams. Dat is beter en goedkoper dan versnipperde zorg.

Congres Agenda

Op 26 maart  vindt het congres Ambulantisering van de ggz: wat gaat goed en wat kan beter?  plaats in het Galgenwaard Stadion te Utrecht. De hierboven genoemde Hans Kroon is dan de eerste inleider. Klik hier voor meer informatie en inschrijving.

Interview met huisarts Stella Zonneveld

“In het algemeen is de eerste lijn in Amsterdam van goede kwaliteit, goed toegankelijk en doelmatig. Maar goed zorg kan altijd beter. Vooral de ouderenzorg willen wij huisartsen anders vormgeven dan nu het geval is. Lang thuis blijven wonen is natuurlijk prima voor alle, oudere burgers in Amsterdam. Maar als de gezondheid dan toch te zeer verslechtert, dan merken wij het wegvallen van verzorgingshuizen enorm. Dat waren uitstekende beschermende woonvormen, die eenzaamheid voorkomen.

Daarnaast, Amsterdamse huisartsen en hun medewerkers komen nu niet toe aan pro-actieve ouderenzorg zoals een huisbezoek ter voorkoming van vallen. Ook de acute zorg voor ouderen functioneert niet optimaal. We hebben dan wel één centraal telefoonnummer voor spoedopnamen in een Eerste Lijns Verblijf (ELV), maar de capaciteit in spoedplaatsen is te gering”. Woorden van deze strekking spreekt Stella Zonneveld. Ik interview Stella Zonneveld in een reeks voorbeschouwingen op het congres De eerste lijn in 2020- 2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance. Dat vindt plaats op 6 maart in stadion Galgenwaard te Utrecht.

Wie is Stella Zonneveld?
Ik werk sinds 2007 als huisarts in een Amsterdamse duo-praktijk. Ik begon mijn carrière als tropenarts in Zambia. Van 2012 tot voor kort was ik bestuurslid van de Huisartsenkring Amsterdam met een brede portefeuille: ICT en het sociale domein. Sinds kort ben ik niet alleen huisarts maar ook medisch directeur van de ROHA, een samenwerkingsverband van tweehonderd huisartsen met in totaal 360 duizend patiënten. In 2019 en 2020 gaat bij ROHA veel aandacht naar verdere ontwikkeling van persoonsgerichte zorg; ICT en eHealth; de huisartsenwijkgroepen en de Geïntegreerde Leefstijlinterventie (GLI). Ik zet me graag in om de ROHA hierin verder te ontwikkelen. Ik doe dat samen met mijn collega-directeur Marianne Bramson.

Groeien ouderenzorg en chronische zorg naar elkaar toe?

Ja zeker. Praktijkondersteuners bij chronische aandoeningen zoals diabetes, COPD en Cardio Vasculaire Risico’s zijn tot nu toe gewend aan standaard-werkprocessen en het registreren van indicatoren daarbij. Als zij die maar goed hebben ingevuld, doen zij het goed. Vaak zijn de POH’s aangesteld per chronische aandoening: één voor patiënten met diabetes, de andere voor COPD, enzovoorts. Welnu, we moeten van die strikte standaarden en POH-functies af. De ene patiënt hoeft de huisarts of de POH maar één keer per jaar te zien. Want de patiënt stuurt verder de bloeddruk op via het internet. Een andere heeft meer begeleiding nodig. Vele anderen hebben multimorbiditeit: bijvoorbeeld diabetes én een depressie of COPD én hartfalen. Wat nodig is in de eerste lijn, is persoonsgerichte zorg aan mensen met complexe aandoeningen, complexe behandelingen en complexe contexten thuis.

Standaard Ketenzorg leverde toch wel kwaliteitswinst op?

De afgelopen jaren heeft de standaard-ketenzorg heel veel opgeleverd. Er treden minder complicaties op door verwaarlozing van de chronische aandoening. De volgende stap is meer zorg op maat. Nieuwe vormen van aandacht kan bestaan uit digitale contacten of het faciliteren van groepsbijeenkomsten van mensen in vergelijkbare omstandigheden en met vergelijkbare beperkingen of aandoeningen. Daar is bij bijvoorbeeld persoonsgerichte ouderenzorg ruimte voor. De meeste praktijkondersteuners willen dat ook bieden, mits er voldoende bijscholing mogelijk is.

Amsterdamse huisartsen, vele kikkers in een kruiwagen?

Amsterdam kent veertien zorggroepen, van klein tot groot. Daarnaast bestaat er een Huisartsenkring Amsterdam-Almere,  waarvan ikzelf jaren bestuurslid was, zijn er gezamenlijke huisartsenposten en kennen we een uitstekende regionale Ondersteuning, de Elaa. Zij zijn de buren van de ROHA. Op veel gebieden vindt een bundeling van krachten plaats zoals in overleg met het Zilveren Kruis (1), de Amsterdamse ziekenhuizen (2), de gemeente Amsterdam en het sociale domein (3) en de vaak grote organisaties voor thuiszorg en ouderenzorg (4). Over de richting van het beleid bestaan geen spanningen onder Amsterdamse huisartsen: allen willen meer persoonsgerichte zorg en meer tijd voor de patiënt. Dat is een intrinsieke motivatie. Op termijn zou die gezamenlijke richting kunnen leiden tot één Amsterdamse organisatie voor de eerste lijn. Voor de korte termijn werkt een netwerk beter vanwege de gegroeide financiële en bestuurlijke  verhoudingen. Er bestaat al een naam voor dat netwerk: Alliantie Huisartsen Amsterdam.

Beschikt Amsterdam over voldoende professionals voor persoonsgerichte zorg?

De arbeidsmarkt problematiek is een van de centrale thema’ van onze alliantie. Er bestaat een grote bereidheid om als stagiair en als professionals in de eerste lijn te werken. Maar de huisvesting is zo duur in Amsterdam. Ooit moet het ervan komen dat de Amsterdamse zorg een woontoeslag aan haar professionals betaalt. Verder is besparing op arbeidstijd te vinden als de IT-systemen van huisartsen, specialisten, wijkverpleegkundigen en ouderenzorg met elkaar kunnen communiceren. Dat heet in vakjargon dat er interoperabiliteit tot stand komt. Hiervoor is niet noodzakelijk dat alle Huisartsen Informatie Systemen (His’sen) hetzelfde worden. Als ze maar met elkaar en met andere professionals kunnen praten.

Lukt samenwerking met de ziekenhuizen?

De huisartsen nemen deel aan het Transmuraal Platform Amsterdam, dat bestuurlijk onder de SIGRA valt. Alle ziekenhuizen in de regio en Zelfstandige Behandel Centra (ZBC’s) doen daaraan ook mee. We maken daar inhoudelijke afspraken over bijvoorbeeld verwijzen en terugverwijzen en ook over voorkeursopties bij medicatie. Het maken van regionale afspraken gaat langzaam. Want ziekenhuizen, hun medisch specialistische bedrijven  en ZBC’s trekken alle hun eigen plan. 

Juiste Zorg op de juiste Plek?

Het VWS programma Juiste Zorg op de Juiste Plek betekent voor de Amsterdamse huisartsen een voortborduren op eerder ingeslagen weg. Er vond al veel stille substitutie plaats. Het is zaak daar de juiste (financiele) voorwaarden aan te koppelen. Het verder ontwikkelen van teleconsultatie met specialisten en uitbreiden van eenmalige consultatie van specialisten door de huisarts wat nu is georganiseerd in het Huisarts+punt.

Waar moet het congres op 6 maart vooral gaan?

De richting van het beleid in de eerste lijn is wel duidelijk. Ik kijk uit naar de goede voorbeelden die jullie presenteren op 6 maart. Die komen uit Zuid-Holland, Zuid -Limburg, Midden-Nederland, Twente en ook Amsterdam, eigenlijk van overal uit Nederland. Interessant is ook dat de plenaire inleiders vooral aandacht hebben voor het aansturen en stimuleren van ontwikkelingen zonder uitgewerkte blauwdrukken aan te geven voor 2030.

Congres Agenda

Op 6 maart vindt in het stadion Galgenwaard het congres  plaats over de eerstelijn in  de jaren 2020- 2030. Daarin komen tal van goede voorbeelden aan de orde zoals hierboven genoemd. Klik hier voor meer informatie en inschrijving.

Annemiek Coremans is internist en medisch leider van de chronische zorg van het ziekenhuis Bernhoven. Anneke Bouma- Van der Ploeg is huisarts en bestuurder van de Synchroon Zorggroep Zij vullen samen op 28 november tijdens het congres Juiste Zorg op de Juiste Plek: Hoe nu verder?  een parallelsessie in. Die heeft als titel Ziekenhuis Bernhoven en huisartsen werken samen aan substitutie in regio Oss.  

Krachttoeren en valkuilen

Aan de hand van een drietal voorbeelden vertellen zij wat zij in 5 jaar intensief transmuraal samenwerken hebben geleerd. Er zijn krachttoeren en valkuilen, oefeningen in geduld, momenten van snel doorpakken, successen en verliezen geweest, maar vooral veel positieve ontwikkelingen op het gebied van kwaliteitsverbetering in de transmurale zorg in de regio Oss-Uden-Meierijstad. De voorbeelden gaan over een succesvol groot diabetesprogramma waarbij de transmurale afspraak met beslisboom: ”Bij de specialist als het moet, bij de huisarts als het kan”, beslissend is. Over de implementatie van inzet van 24u monitoring voor COPD patiënten die mislukt is en over een klein project op het gebied van CVRM-zorg bij reumapatiënten waardoor deze regio op dat gebied internationaal als beste gekwalificeerd is.

Enkele cijfers over transmurale zorg

Voorafgaand aan hun optreden op dit congres volgen hieronder enkele cijfers over het transmurale werken in Bernhoven en haar regio. Deze cijfers zijn overgenomen uit een artikel van Coremans in het Magazine Interne Geneeskunde 1 2018; p.12-13. Ik citeer:

Er zijn zorginhoudelijke initiatieven die bottom-up door de organisatie zijn uitgedacht en die wij Droomprojecten noemen. Voor de interne geneeskunde zijn dat bijvoorbeeld: screenen en trechteren van verwijzingen uit de eerste lijn, de internist tijdens kantooruren op de SEH en terugverwijzing van patiënten met diabetes type 2 naar de eerste lijn volgens regionale afspraken. Van de eerste 100 in 2014 aangeleverde droominitiatieven waren de meeste eind 2017 geïmplementeerd.

DBC omzet daalde met meer dan 10 procent

Eind 2016 kon voor het eerst worden geconcludeerd dat de inzet op kwaliteit leidde tot een lagere productie op een vergelijkbare populatie. De (DBC-)omzet was met meer dan 10% gedaald. Het aantal operaties was gedaald met 14%, het aantal opnamen met 15% en de gemiddelde verpleegduur met 22%. Er vond geen verschuiving van zorg naar elders in de tweede lijn plaats. Er werd een lichte stijging van de adherentie vastgesteld. In 2017 zette deze trend door en eind 2017 naderde de productiedaling in euro’s 18%. De kosten werden tegelijkertijd afgebouwd.

Huisartsen volwaardig partner

De huisartsen rond Bernhoven zijn georganiseerd in een zorggroep: Synchroon. Zij zijn vanaf het begin als volwaardige partner betrokken bij alle droomprojecten. In de diabeteszorg wordt bijvoorbeeld alles met hen afgestemd, ook als het gaat om veranderingen in de zorg binnen het ziekenhuis.

e-Vita: hetzelfde portaal voor patiënt en professional

Om te bevorderen dat de patiënt lijnloze zorg ervaart, wordt inde eerste en tweede lijn van hetzelfde portaal gebruikgemaakt: e-Vita.  Als de patiënt een zorgverlener toegang tot het portaal geeft, kunnen zorgverleners op deze manier efficiënt gegevens uitwisselen en kan het zelfmanagement van de patiënt worden gestimuleerd. Overdracht van zorg van de eerste naar de tweede lijn en omgekeerd wordt op deze manier gefaciliteerd.

Congres 28 november 2019: kom je ook?

Anneke Bouma- Van der Ploeg en Annemiek Coremans beantwoorden al jouw vragen in hun sessie op 28 november. Zij voegen aan bovenstaand verhaal hun meest recente informatie toe. Wil je ook naar het congres over Bernhoven en tal van andere goede voorbeelden van innovatieve zorg? Klik dan hier, lees de brochure en meld je aan. Velen gingen je al voor.

Via diverse kanalen stroomde tot 2016 geld voor samenwerking  naar de eerste lijn. Ik noem de GEZ gelden  en de bekostiging van de zorggroepen voor mensen met chronische aandoeningen. Landelijke koepels zoals Ineen en de Landelijke Huisartsen Vereniging willen voor die  geldstromen één kanaal maken. Met deze hoopvolle woorden begint mijn blog van drie jaar geleden. 

Velzel bepleit in 2016 een sterke eerste lijn

Hun achterbannen stemden in met die rekanalisering. Dat deden ook de zorgverzekeraars. Het doel is kwaliteitsverbetering, zodat de eerste lijn nog betere zorg kan leveren en kosten beheersen. Edwin Velzel legde in oktober 2016 de basis voor dit beleid met zijn goed doortimmerd rapport Een sterke eerste lijn voor betere zorg en beheersbare zorgkosten. Bezuinigingen zijn niet aan de orde. Later werd deze ingreep bekend onder de naam de regionalisatie van de eerste lijn. Want de zorgverzekeraars kozen voor vooral aansturing van de eerste lijn op het niveau van een regio van minimaal 100.000 inwoners.

Regionalisatie van de eerste lijn

In  gesprekken met diverse huisartsen kwam afgelopen weken naar voren dat deze regionalisatie niet meer gericht is op kwaliteitsverbetering van de eerste lijn. Er is thans sprake van een herverdelingsoperatie waarbij GEZ-geld van de gezondheidscentra omlaag gaat van bijvoorbeeld 22 euro naar 11 euro per in geschreven patiënt. In sommige regio’s in Nederland  verlagen zorgverzekeraars dit bedrag  zelfs naar 7 euro.  De besparing op deze GEZ-gelden wenden de zorgverzekeraars aan om andere samenwerkingsverbanden in de eerste lijn dan gezondheidscentra te ondersteunen. Op zich is met dit laatste  niets mis mee. Maar waarom andere gezondheidscentra daarvoor moeten inleveren, begrijp ik niet.

Waarom een herverdelingsoperatie?

Ik plaats vier kanttekeningen bij deze herverdelingsoperatie:

1. In  het reeds genoemde rapport van Velzel uit 2016 komt het woord herverdeling niet voor. Wel geeft het rapport aan dat de organisatiegraad van de eerste lijn niet leidt tot lagere kosten van de totale curatieve zorg. Velzel constateert dat op basis van niet gepubliceerde wetenschappelijke studies in  Almere, Gooi- en Vechtstreek, Venlo en Zoetermeer. Kunnen deze studies alsnog openbaar worden, nu ze kennelijk toch als onderbouwing van  de herverdeling gelden? Dan kan ik daaraan de uitgaven toevoegen van de zorgkantoren voor langdurige zorg in die vier gebieden. Want versterking van de eerste lijn vertaalt zich in 1. minder ziekenhuisopnamen en 2. Langer thuis blijven wonen en niet in verpleeghuizen of verzorgingshuizen.

Klopt de redenering wel?

2. Er is een inhoudelijke bezwaar tegen de studies in de vier gebieden dat Velzel ook noemt. De geringere doorverwijzing vanuit de eerste lijn naar medisch specialisten vertaalt zich nergens in Nederland en ook niet  in die vier gebieden in minder uitgaven van ziekenhuizen. Die groeien autonoom door vanwege onder meer  nieuwe technologie en duurdere medicatie. Je kunt thans het effect van de eerste lijn niet meten aan de totale omvang van de medisch specialistische zorg.

Lage SES-regio meer geld voor samenwerking?

3. Vooral complexe zorgvragen noodzaken tot geïntegreerde zorg. Denk aan mensen met   chronische aandoeningen, met psychische én lichamelijke  problemen, aan mensen met multi-morbiditeit. Complexe zorgvragen komen vooral voor bij personen met een lage Sociaal Economische Status of wel een lage SES-score.  Als er gekozen wordt voor een schaalbedrag per inwoner, op ongeveer het niveau van de gezondheidscentra in 2016,  waarom dan niet dit koppelen aan de gemiddelde SES-score in de regio? Dat is verkleining van sociaal-economische gezondheidsverschillen mogelijk.

Ook kijken naar HAP en ROS?

4. De regio’s die zorgverzekeraars nu kiezen voor de multidisciplinaire samenwerking van de eerstelijn stemmen niet overeen met die voor huisartsenposten (HAPs) en ROSsen. Ik vond het rapport Velzel zo boeiend omdat het aanknopingspunten bood voor integratie van deze twee laatste met de zorggroepen en de gezondheidscentra. Waar is de visie op de eerste lijn gebleven? Waarom nemen de zorgverzekeraars niet in de rekanalisering de kosten van de HAPs en de ROSsen mee?

Congres over continuïteit in de eerste lijn op 6 maart 2020

Op 6 maart 2020 organiseert de Guus Schrijvers Academie samen met Ineen en de Zorggroep Almere  een interprofessioneel congres over continuïteit in de eerste lijn en de mate waarin deze  wordt gestimuleerd dan wel afgeremd door financiële prikkels, bestuurlijke inrichting en interoperabiliteit van software  van zorgaanbieders.  Klik hier, lees de brochure, schrijf je in en doe nieuwe kennis(sen) op.    

Een van de ideeën uit het Taskforcedocument Juiste Zorg op de Juiste Plek  (JZODJP) is het maken van regiobeelden als startpunt van discussies over transitie van zorg. In regiobeelden worden verschillende databronnen samen gebracht waardoor nieuwe inzichten ontstaan. Samenwerking tussen partijen staat centraal.

Het juni nummer van De Eerstelijns  beschrijft hoe in de regio Zuidoost-Brabant zorggroepen samen met twee verzekeraars zo’n regio analyse hebben uitgevoerd. Daarin zijn zorgconsumptie-, demografische- arbeidsmarkt- en wachtlijst data samen gebracht. Naast problemen met betaalbaarheid van zorg was het arbeidsmarktvraagstuk aanleiding voor het JZODJP rapport. Immers, het aantal zorgprofessionals in de toekomst zal met de huidige werkwijze niet afdoende zijn voor de toekomstige zorgvraag. In Brabant hebben ze een slimme insteek gekozen van regiobeelden, namelijk hoe door andere vormen van zorg productiviteitswinst kan worden bereikt. Daarbij gaan ze verder dan de gebruikelijke genoemde oplossingen als vervangen van een fysiek consult door een app. Ze hebben ook gekeken naar een blend tussen fysieke consult en apps, en groepszorg. Opvallend is de beperkte productiviteitswinst ten opzichte van de apps. Dit is een mooie impuls om regionaal in te zetten op toepassing van beschikbare apps in het zorgproces.

Ben je geïnteresseerd tot welke inzichten men in andere regio’s komt met regiobeelden, en wil je leren over de verschillende aanpakken? Kom dan naar het congres JZOJP Hoe nu verder?  Op 28 november, waar we je in een dag bijpraten over alle ontwikkelingen. 

De eerste lijn is volop in ontwikkeling. Het aantal ouderen neemt toe: in 2030 zijn er circa 1 miljoen 65-plussers meer dan nu. En ouderen van tegenwoordig zijn veel vitaler en assertiever dan de ouderen van ‘vroeger’. Ook verblijven steeds minder ouderen in grote woonzorgvoorzieningen of instellingen, maar wonen het liefst zo lang mogelijk thuis. Bovendien biedt e-health volop kansen voor het zelf bijhouden van gezondheidsgegevens. Van afspraken maken via het internet tot het consulteren van professionals via mails en apps. Nieuwe ordening van de eerste lijn vanwege de complexere zorgvraag vraagt om nieuwe spelregels, om nieuwe ideeën en initiatieven. Deze komen aan bod op het congres  Continuïteit in de eerste lijn op 6 maart 2020. Anoeska Mosterdijk, directeur van Ineen, Vera Kampschöer, arts en manager huisartsenzorg Zorggroep Almere en ondergetekende maakten het programma in overleg met tal van professionals, beleidsmensen en wetenschappers. 

e-health, kwaliteitsborging en betaalmethoden grijpen op elkaar in

Er komt veel bij kijken om betere zorg in de eerste lijn te bieden , onnodig dure zorg te voorkomen, zorg te verplaatsen naar locaties dichter bij de patiënt en fysieke zorg te vervangen door bijvoorbeeld e-health. Betrokkenen (de verschillende zorgpartijen, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties, overheidsinstanties e.d.) zitten met tal van vragen hierover. Die groeperen wij in 1. De governance, zeg maar de bestuurlijke inrichting in brede zin van financieel en kwaliteitsbeleid 2. De inrichting van de eHealth, de privacy daarbij en de onderlinge contacten via et internet tussen professionals onderling en met patiënten en cliënten. 3. De betaalmethoden en de omvang van de geldstromen.

Antwoorden op vragen

Een groot aantal daarvan wordt besproken op dit congres zoals:

· Welke recente goede voorbeelden zijn er op elk van de drie gebieden die continuïteit in de eerste lijn bevorderen?

· Slaagt de implementatie van deze zorgvernieuwingen? En hoe versnel je de opschaling daarvan?

· Welke actuele ontwikkelingen zijn er rond de invulling van het hoofdlijnenakkoord Huisartsenzorg? Wat leveren die akkoorden anno 2020 concreet op? Wat gaat goed? En (vooral) wat moet beter?

· Gaat het lukken om de regionalisatie van de eerste lijn door te zetten?

· Hoe kunnen zorgverzekeraars in de regio op stimulerende wijze de eerste lijn faciliteren?

· Hoe kan e-health bijdragen aan goede en betaalbare zorg dicht bij de patiënt?

· Welke financieringsvormen zijn er om (nieuwe en bestaande) praktijkinitiatieven bekend te maken, te ontwikkelen en te verspreiden?

· Wat zijn de gevolgen van geïntegreerde zorg voor de ICT, de bestuurlijke inrichting, de onderlinge samenwerking en de manier van leidinggeven van een organisatie?

Geïntegreerde zorg

Voor geïntegreerde zorg van eerste lijn zijn tal van termen in omloop, zoals anderhalvelijnszorg, lijnloze zorg, zorgsubstitutie, ketenzorg, zorgoptimalisatie en transmurale zorg. Wiij gebruiken tijdens het congres de term geïntegreerde zorg en volgen hierbij de recente WHO-definitie van integrated care: ‘Integrated health services are health services that are managed and delivered in a way that ensures people receive a continuum of health promotion, disease prevention, diagnosis, treatment, disease management, rehabilitation and palliative care services, at the different levels and sites of care within the health system, and according to their needs, throughout their whole life.’

De programmamakers wijzen erop dat geïntegreerde zorg geen doel op zich is. De opbrengst bestaat uit continuïteit van zorg zoals in het begin van het congresprogramma omschreven. Continuïteit is wel een kwaliteitskenmerk van zorg.

Kenmerken geïntegreerde zorg

Geïntegreerde zorg is dus geen doel op zich, maar slechts een middel. Een middel om volksgezondheidsdoelen te bereiken; net als bijvoorbeeld marktwerking en decentralisatie.

Goede geïntegreerde zorg bestaat uit zes componenten:

1. De aanwezigheid van zorginhoudelijke afspraken tussen professionals.

2. Patiënteneducatie en shared decision making.

3. Governance ofwel borging van de continuïteit van zorg en van andere kwaliteitsaspecten.

4. Een bekostiging van de zorgverlening die de continuïteit stimuleert.

5. Gezamenlijke elektronische dossiervoering door professionals.

6. Leiderschap dat in dienst staat van de samenwerkende professionals.

Op dit congres krijgen kenmerken 3 tot en met 6 de meeste aandacht. Nogmaals: klik hier, lees de brochure, meld je aan en doe nieuwe kennis(sen) op.