Guus Schrijvers

Door Prof.mr. J.G. Sijmons.

Het SiRM (Strategies in Regulated Markets) heeft onlangs voor het ministerie van VWS een lerende evaluatie uitgevoerd van het gebruik van hoofdlijnakkoorden in de zorg (hierna steeds ‘HLA’s), met als titel: Een vernieuwd akkoord. Een gewijzigde vorm van Hoofdlijnenakkoorden  (Utrecht, 8 december 2021). Waren de HLA’s in 2012 voor een belangrijk deel kostenbeheersingsafspraken geflankeerd door inhoudelijk beleid (met een logische samenhang: wat is mogelijk binnen de financiële kaders?). De Algemene Rekenkamer concludeerde bij een eerdere evaluatie van zorgakkoorden dat financiële afspraken in de HLA’s in de eerste ronde tussen 2012 en 2015 zeer waarschijnlijk hebben bijgedragen aan de betaalbaarheid in de zorg. Het instrument van het HLA ontwikkelt daaraan voorbij inmiddels een eigen dynamiek waarbij het (tenminste gedeeltelijke) succes ervan de vraag oproept naar het optimaliseren van deze bestuurlijke convenanten (zo moeten ze – ten minste tot nu toe – juridisch worden geduid). De Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS) meende in zijn recente rapport Opnieuw akkoord? Adviezen voor een passende inzet van bestuurlijke akkoorden in de zorg dat het instrument uit zijn sectorale beperking moest worden bevrijd en daardoor van grotere transformatieve kracht zou worden voorzien.

Sectoroverstijgend, focus op de maatschappelijke opgave en centrale regie

Het SiRM heeft met de marktpartijen in de zorg, zorgkoepels (die geen marktpartij zijn), bestuursorganen zoals NZa en Zorginstituut en VWS zelf de HLA’s als instrument geëvalueerd en vooruitgekeken, vooruit gedroomd en geschetst. Alle partijen vonden het instrument HLA een goed bestuurlijk middel om veranderingen in de zorg te bewerkstelligen. We kunnen er mee door. Maar dan wel met een verbeterde versie, die de benodigde transformatie kan versnellen. Drie dingen zouden nodig zijn. Ten eerste inderdaad verbreding door sectoroverstijgende akkoorden voor een gemeenschappelijk vertrekpunt en een gezamenlijke inspanning. Tegelijk echter ook versmalling door focus op maatschappelijke opgaven, op concrete doelstellingen. Ten derde een sterkere regierol van VWS. Door deze heroriëntatie krijgen HLA’s meer kracht. In een schema van het SiRM (p. 12) gaat het om een kwartslag  draaien van de focus, waarbij de sector een afgeleide coördinerende taak krijgt:

Er is nog meer geconcludeerd, maar in deze signalering beperk ik mij tot deze drie aspecten van de evaluatie. Zij hebben een duidelijke logica. Wat scherp gezegd misschien, drukken deze conclusies uit dat de partijen bij de akkoorden (buiten VWS) tot nu toe zich teveel op de eigen achterban richtten, te vage afspraken maakten en dat er overkoepelde regie ontbrak. Dat kan en moet beter.

Nogmaals de logica is goed te volgen (heel veel verstandige mensen hebben dit bovendien samen uitgedacht), maar zonder daaraan te twijfelen roept dit heruitvinden van het HLA wel enige vragen op. Er is namelijk ook wel een begrijpelijke reden voor de gesignaleerde tekortkomingen en dat is de opzet van het stelsel uit 2007, dat nog helemaal niet zover is door ontwikkeld, dat het gaat aansluiten op de HLA’s nieuwe stijl. Laten we in omgekeerde volgorde immers de drie punten langslopen.

Centrale regie?

Volgens het SiRM vinden de partijen bij de evaluatie dat VWS ‘als stelselverantwoordelijke het meeste zicht heeft op wat nodig is in de zorg’. VWS zou het beste de breedte van het veld overzien, de lange termijnoplossingen van de belangrijkste issues in het oog houden en de minister van VWS kan – in samenspraak met het parlement – voor nieuwe wet- en regelgeving zorgen. Dat klinkt overtuigend, maar laten we ons herinneren, dat het stelsel van gecontroleerde marktwerking vooral werd ingevoerd om een ‘vraaggestuurde’ zorg te organiseren, nadat alle centrale overheidssturing op het aanbod zich als te traag en te weinig innovatief had getoond. De fakkel werd doorgegeven naar de zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten met een nieuwe inkoopmacht, die daarmee de regie konden nemen. Als de belangrijkste veranderingen nu niet met regie van de zorgverzekeraars moeten komen, maar van het leiderschap van VWS, wordt die fakkel dan weer teruggegeven? Marktfalen? Of eenvoudigweg meer politieke ambitie dan voorheen? Bij de Gezondheidswet uit de vijftiger jaren was ook een ‘verkoepeling’ van de zorg beoogd op provinciaal niveau (publiek-private raden voor de volksgezondheid), waarbij de zorg decentraal kon worden aangestuurd. Een organieke convenantstructuur. Die heeft niet gefunctioneerd. De centrale sturing kwam daarna in de jaren tachtig maar niet van de tekentafel en werd opgegeven voor een voornamelijk financiële kostenbeheersing, met als sluitstuk een stelselwijziging. Kostenbeheersing was ook nog een belangrijk doelstelling van de HLA’s sedert 2012 en dat werkte, aldus recentelijk de Rekenkamer. Het SiRM tekent op dat partijen in het veld niet meer bang zijn voor macrokortingen (het macrobeheersinstrument), maar dat is natuurlijk ook aan het succes van de HLA’s te wijten, dat die uit beeld zijn geraakt. Een faciliterende procesrol voor VWS is vrij evident, maar een sturende, en welke dan precies? Wat is er bij VWS inmiddels anders ingericht, dat een sturende taak logischerwijs daar moet belanden (behalve natuurlijk dat de nieuwe minister van VWS wel veel deskundigheid kan worden toegedicht)? En als de regie van de zorginkoop van zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten teruggelegd wordt, hoe sluit de nieuwe centraliteit op de decentrale inkoop aan? Wij horen en zien in de media de gemeenten al klagen dat er onvoldoende middelen voor de inkoop van jeugdzorg beschikbaar is, hetgeen niet op een fijne interne afstemming binnen de overheid wijst.

Focus op de maatschappelijke opgave?

Hoe concreter, hoe beter. Dat is qua effectiviteit wel onbetwistbaar. Maar de open formulering van de doelstellingen kwam er vaak wel uit voort, dat de sector op lokaal niveau veel ruimte moest worden gelaten voor invulling. Wat betekent het, dat een paradepaardje voor de zorgvernieuwing op medisch specialistische zorg, het Ziekenhuis Bernhoven, nu alweer in financieel zwaar weer is beland? De fine tuning op lokaal niveau ontbrak kennelijk even. Hopelijk herpakken ziekenhuis en zorgverzekeraars zich snel, maar hoe concreter de taakstelling, des te minder ruimte voor dergelijke lastige vertaling van beleid naar praktijk. Concreet kunnen akkoorden natuurlijk bijvoorbeeld goed zijn over digitaliseringsdoelstellingen, digitale normen en uitwisselingsafspraken ondersteund door regelgeving in verband met privacy-regulering. Maar is er zo concreet dan nog wel sprake van een hoofdlijnenakkoord? De maat aan concreetheid voor een HLA is in het rapport niet erg concreet aangegeven. Waarom niet enerzijds bottom up over zorgproblemen sectoroverstijgend accorderen en anderzijds ‘hoofdlijnen’ de hoofdlijnen van het beleid laten? Ik las het niet.

Sectoroverstijgend?

Dan de sectorale aanpak. Die kwam toch omdat de regelgeving in de zorg de schotten volgde van de indeling uit de regelgeving, beroepenwetgeving, maar vooral toch de bekostiging en tariefregulering. De verantwoordelijkheid voor macrobudget is afgeleid uit de tariefsectoren. Die blijven nog wel even. Of gaan verschillende sectoren hoofdelijk verantwoordelijk worden voor de kostenbeheersing? De kruissubsidiëringen tussen de sectoren moesten er eerst uit. Hebben we nu het instrumentarium voor een gezamenlijke kostenbeheersing? Zorgnetwerken zijn een antwoord op veel zorgvragen, maar de gezamenlijke bekostiging ervan is nog in statu nascendi. Qua demografie en zorgvraagontwikkeling veronderstel ik niet, dat we van een kostenregulering nu al de switch naar enkel de zorgorganisatie kunnen maken. Kostenbeheersing is ook een focus en een maatschappelijke opgave. Of dat nog in het schema van het SiRM en het HLA nieuwe stijl past?  

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 21 april vindt het congres Op weg naar een gezonde generatie; samenwerken in de regio plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten. Het congres is op locatie in Utrecht of online te volgen!

Een bespreking. Door Jan-Peter Heida, partner at SiRM.

In een bijna lege aula van de Erasmus Universiteit sprak Kees Ahaus eind 2020 zijn oratie  met bovenvermelde titel uit. Waar normaliter het belletje van de pedelstaf bij de start van een ceremonie op vrolijke manier een einde maakt aan geroezemoes in de aula, voelde het zo kijkend naar de videoregistratie op internet wat kil, ondanks de warme welkomstwoorden van professor Werner Brouwer, decaan van de Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM). Hier geef ik een korte reflectie op deze interessante oratie. Professor Ahaus onderzoekt organisatorische verbeteringen in de zorg aan de ESHPM. Hij deed dat eerder in Groningen en bij TNO.

Als geboren Rotterdammer begon Ahaus met een dichtregel van Jules Deelder: ”Hoe langer je leeft, hoe korter het duurt.” Gelukkig, zegt hij, lukt het dokters om dat kortere stuk steeds langer te maken. De Nederlandse zorg is volgens hem dan ook goed. Wel komt het patiëntperspectief nog te weinig aanbod bij waardegedreven organiseren van zorg, zo benadrukt Ahaus.

Bijdragen patiënten op twee niveau’s

Patiënten zouden juist met hun ervaringen meer kunnen bijdragen aan verbetering van de zorg. Dat kan op twee niveaus:

1. Betrekken van de patiënt bij diens eigen zorg, zoals bij ‘Samen Beslissen”, en
2. Betrekken van (ex-)patiënten bij verbetering van de organisatie van zorg.

Met betrekking tot het eerste niveau, wijst Ahaus er in zijn oratie op dat de daadwerkelijke ervaring van de patiënt, waaronder zijn eigen ervaring, heel anders is dan zorgverleners en managers verwachten. Zijn bespreking daarover deed me overigens denken aan een andere onder Rotterdammers bekende dichtregel: “Alles van waarde is weerloos”.

Ahaus concludeert dat vooral het tweede niveau meer aandacht verdient. Dat strookt met wat mijn collega’s en ik ook in projecten met ziekenhuizen tegenkomen: echt met patiënten samen gaan zitten om bijvoorbeeld verschillende delen van de zorg beter op elkaar aan te sluiten, gebeurt nog maar mondjesmaat. Het buzzwoord ‘patiëntenparticipatie’ hoor je vaak, maar artsen, bestuurders, management, en ook cliëntenraden die we spreken, krijgen het moeilijk voor elkaar. Het is dus belangrijk dat hier goed onderzoek naar gedaan wordt.

Systeemniveau

Ik denk dat we hier mogelijk nog een derde niveau aan toe kunnen voegen. Betrekken van patiënten op systeemniveau. Patiënten dragen op dat niveau bijvoorbeeld bij aan het opstellen van richtlijnen en in medische opleidingen. Dan maken we duidelijker onderscheid tussen patiëntbijdrage bij de organisatie van specifieke zorgverleners en op systeemniveau. Overigens is dan een waarschuwing van Ahaus op zijn plaats, namelijk dat het om daadwerkelijke (ex-)patiënten moet gaan en niet om vertegenwoordigers daarvan.

waardegedreven zorg

Waardegedreven zorg kent volgens Ahaus vier hoofdonderdelen.

• Waarde voor de patiënt waarvoor meer klinische- en patiëntgerapporteerde uitkomsten (PROMs) nodig zijn in plaats van procesindicatoren die nu vaak gebruikt worden.
• Integrale zorg, geleverd door een ‘waardeteam’, waarvoor hij het voorbeeld geeft van de Rotterdam Stroke Service. Daarin werken zeven algemene ziekenhuizen, het Erasmus MC, de ambulancedienst, eerstelijns zorg en revalidatiezorg samen. Wij merken zelf ook in de praktijk dat in sommige regio’s de ervaring met coördinatie van COVID-zorg aanleiding is geweest om meer structureel te gaan samenwerken. Dit gebeurt onder meer in spoedzorgketens en de geboorte- en kraamzorg.
• Kosten van zorg, waarvoor Ahaus verwacht dat het de komende jaren meer aandacht zal krijgen binnen waardegedreven zorg. Daarvoor is vaak de arbeidsintensieve methode van time-driven activity-based costing nodig. Dat is volgens mij een belangrijk punt. Maar al te vaak wordt een beslissing genomen op basis van aan een DBC-zorgproduct toegerekende kosten of prijsafspraak, zonder naar de echte onderliggende kosten te kijken. Hij noemt ook de bekostiging en de prikkels die daaruit volgen. Nieuwe contracten met prikkels voor kwaliteit in plaats van volume, gaan uit van bundled payment, pay-for-performance en shared savings. Het blijkt in de praktijk steeds weer taai te zijn om met dergelijke nieuwe contractvormen te werken, ook omdat er uiteindelijk weer een verdeelsleutel nodig is voor de verschillende partijen die onder bundled payment betaald worden. Ahaus onderzoekt op dit gebied ook de bekostiging in oncologienetwerken. Ik ga dit onderzoek zeker volgen. Volgens mij is bekostiging de sleutel voor het verspreiden van goede voorbeelden. Er zijn altijd enthousiastelingen die ondanks de bekostiging, de zorg verbeteren. De patiënten verdienen het dat goede initiatieven dan ook elders worden toegepast. Zo zijn de eerste resultaten van nieuwe manier van contracteren in Bernhoven en Gorinchem volgens de recente evaluatie hoopvol.
• Sturen op kwaliteit, zoals wordt gerealiseerd met de Plan-Do-Study-Act (PDSA) cyclus die volgens door Ahaus aangehaald onderzoek, weinig getrouw wordt toegepast. Vooral omdat de cyclus niet volledig wordt doorlopen.

Patiënt-engagement

In het stuk over ‘patient engagement bij kwaliteitsverbetering’ lees ik vooral een hartenkreet om de patiënt en diens ervaring serieus te nemen. Het wordt wetenschappelijker geformuleerd, maar komt er volgens mij op neer dat de dokter niet meer de ‘alwetende geneesheer’ is en dat veel dokters daar nog aan moeten wennen. De ervaringen van patiënten kunnen worden betrokken in co-creatietrajecten, al blijken die patiënten vaak moeilijk te vinden. Ahaus ziet ook veel interessante nieuwe manieren van inrichten van processen op basis van ‘design thinking’ waarbij, naast de patiënt, ook samengewerkt wordt met disciplines buiten de zorg. Het doet me denken aan het traject ‘Sneller Beter’ van ruim tien jaar geleden toen bijvoorbeeld mensen van (de voorloper van) PostNL meedachten over verbeteren van zorg. Ik herinner me dat het destijds deels vastliep op dedain uit de zorgsector voor bezorgers van pakketjes. Gelukkig lijken de geesten nu rijper om van elkaar te leren. En die bereidheid en nieuwsgierigheid zijn cruciaal om patiëntgericht te organiseren.

Tot slot

De oratie geeft een mooi overzicht van de huidige stand van zaken. Gezien de hoeveelheid lopend onderzoek en betrokken promovendi die Ahaus in zijn oratie noemt, kunnen we de komende jaren veel nieuwe inzichten in waardegedreven zorg vanuit patiëntperspectief verwachten. Hopelijk helpt dat om meer waardegedreven zorg te realiseren. Gelukkig is een andere Rotterdamse dichtregel – “Van alles is weer waardeloos” – niet van toepassing!

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Gezondheidsbeleid 2021-2025 op 20 mei is het congres Voldoende plek voor reguliere ziekenhuiszorg, en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Wink de Boer, MDL-arts.

Inleiding: gebrek aan keuzes

Lezend door de verkiezingsprogramma’s zie ik veel prachtige wensen die allemaal geld kosten; maar vrijwel nergens staat wat geschrapt moet worden. Als je pleit het inkomen van zorgmedewerkers te verhogen (PvdA, PVV, SGP, SP, PvdDieren, GL) en je geeft niet aan hoe dat bekostigd moet worden wordt dat een lastig verhaal. Als voormalig bestuurder van een ziekenhuis weet ik uit ervaring hoe moeilijk het is om krapte te verdelen en als je iets wilt realiseren zal je tegelijkertijd ook iets niet meer moet doen. In zijn algemeenheid zie ik in de programma’s een gebrek aan keuzes. Als je alleen maar mooie dingen opnoemt ben je niet eerlijk naar je kiezers; je zou juist ook moeten opschrijven waar je geld vrijmaakt en wat je dan niet meer wil doen. De harde keuzes over hoe dat mensen raakt  zullen dan straks bij de kabinetsformatie echter alsnog op tafel moeten komen. 

Hoofdlijnakkoorden, budgettering en overheid

Verkiezingsprogramma’s zijn algemene vergezichten; plannen voor een wereld met een overvloed aan middelen en geen operationele plannen. Alleen bij de PVV heb ik gelezen dat zij de begroting van VWS wil laten groeien (ten koste van een ander ministerie?). De meeste partijen willen de zorg toegankelijk en betaalbaar houden en de zorgkosten juist  afremmen (D66, SGP,VVD). De meeste partijen zijn het erover eens dat budgettering middels – soms zelfs sector overstijgende – hoofdlijnenakkoorden intact moet blijven (VVD, D66, SGP, CU) of schrijven niets over groei of krimp van het ziekenhuiszorgbudget. De CU is het meest reëel en het meest concreet; deze partij wil zorg verplaatsen van het ziekenhuis naar de eerste lijn en het sociale domein en de middelen mee verhuizen; waardoor er voor de ziekenhuizen “krimpcontracten” moeten worden afgesloten. Een beweging die verder ook door D66 wordt benoemd. De VVD, D66 en de PvdA willen het basispakket schonen voor behandelingen zonder wetenschappelijk bewijs (terugkeer van de trechter van Dunning?). Breed wordt gepleit voor meer samenwerking in de regio (D66, PVV, CDA, SGP, PvdA) en worden universeel andere financieringsconstructies bepleit. Een nieuwe manier van financieren is echter geen doel op zich; het is een incentive voor gedrag en een randvoorwaarde die een gerichte transformatie in de zorg kan ondersteunen. Meer overheidsregie bepleiten D66, PvdA, CDA en GL. 

Ziekenhuisfuncties

Als we alles hetzelfde blijven doen in de Nederlandse ziekenhuizen gaan we niet uitkomen met het macrobudget. En wat belangrijker is we hebben niet langer het personeel om alle ziekenhuislocaties kwalitatief goed en ook nog eens 24/7 te bemensen. De ziekenhuiszorg moet dus slimmer en efficiënter georganiseerd gaan worden. Nu doet ieder individueel ziekenhuis, hoe klein ook, nog vrijwel alles en dat leidt tot suboptimale of ronduit slechte zorg. Een vorm van reshuffeling en specialisatie is nodig. Grofweg zijn er twee hoofd inrichtingsprincipes; de ene het volledig sluiten van  de kleinere ziekenhuizen. De andere wil de kleinere ziekenhuizen juist behouden, maar de functies verdelen en de huizen opnieuw inrichten. Door differentiatie kunnen ziekenhuizen met een beperkt portfolio als gespecialiseerde centra overleven en hun regionale rol in de basiszorg blijven invullen. De politiek lijkt deze tweede optie te omarmen.

Wat er concreet geschreven wordt over de ziekenhuiszorg

Het CDA en D66 willen algemene (regio) ziekenhuizen versterken en de grotere gespecialiseerde ziekenhuizen kleiner maken; die mogen als het aan het CDA en de SGP ligt dan ook geen basiszorg meer doen. GL wil algemene ziekenhuizen ondersteunen door hen te financieren op basis van beschikbaarheid en de Partij voor de Dieren wijst verdere fusies af. Dat academische ziekenhuizen zich moeten beperken tot tertiaire zorg en de basiszorg moeten afstoten is eigenlijk al besloten. Daarmee zullen academische huizen flink kleiner worden of er moeten er zelfs een paar worden gesloten. De politiek brandt zich nog niet aan dit dossier, maar het zal zeker op de tafel van de kabinetsformatie belanden. Als deze grote dure huizen geen basiszorg meer gaan doen kunnen medisch specialisten in opleiding hier ook geen basiszorg meer leren; dit heeft grote gevolgen voor de wijze waarop we in Nederland hun opleiding organiseren en financieren. Binnen de opleidingsgelden gaat 1 miljard om en hoewel geen van de politieke partijen hier iets over schrijft is iedere beoogde ingreep in het ziekenhuislandschap verbonden met dit dossier en de bijbehorende geldstromen. 

D66 en de SGP sluiten een nieuw ziekenhuisfaillissement niet uit, maar willen dat zorgvuldige afbouw wordt gegarandeerd. De PvdA pleit tegen de sluiting van algemene ziekenhuizen “om financiële redenen”” en vindt dat de rijksoverheid verantwoordelijk is voor het open houden van economisch onrendabele ziekenhuis locaties. Ook de SGP vindt dat algemene ziekenhuizen niet “zomaar mogen verdwijnen” en pleit voor een hogere beschikbaarheidsbijdrage. De SP gaat nog een stapje verder en wil zelfs gesloten ziekenhuizen of gesloten afdelingen opnieuw openen. Dit laatste vind ik gezien de arbeidsmarktkrapte persoonlijk weinig realistisch.

GL en SP willen van de zorgverzekeraars af en publieke zorgfondsen (GL) / een Nationaal Zorgfonds (SP) moeten dan regionale zorgbudgetten gaan verdelen. Een verbod op winstuitkering wordt gesteund door PVV, GL, PvdA en SP, terwijl de VVD juist  “investeringen in betere zorg” mogelijk wil maken door onder strikte voorwaarden het verbod op winstuitkering los te laten. Ook wil de VVD als enige experimenteren met zorg rechtstreeks aangeboden door de zorgverzekeraar. 

Ander gedrag in het ziekenhuis

Iedereen verwacht veel van ander gedrag van medisch specialisten, die volgens alle partijen; op de VVD na, in loondienst zouden moeten komen om dit nieuwe gedrag te faciliteren. GL wil hen ook nog onder de wet normering topinkomens laten vallen. Kostenbesparing vloeit voort uit het verhogen van doelmatigheid. Het CDA en D66 spreken over “zinnige zorg met een rem op overbehandeling”; betere zorg door minder zorg. De PvdA en SGP spreken ook over “onnodige zorg en overbehandeling”. De CU wijst er op dat overbehandeling het lijden van de patiënt vergroot. Velen willen daarom de verkeerde financiële prikkels verwijderen (VVD, CDA, D66, PvdA, CU): de oude volume bekostiging moet plaats maken voor beloning van kwaliteit of toegevoegde waarde (D66, VVD, CU). Ook pleiten meerdere partijen voor een grotere rol van “samen beslissen” (D66, SGP, CU). Ook moet zorg goedkoper worden door substitutie van zorg naar verpleegkundig specialisten en physician assistants (CDA) en innovaties zoals eHealth (VVD, D66, CDA, SGP, CU). D66 wil dat ook de richtlijnen en kwaliteitskaders zich gaan richten op het terugdringen van wat we in de literatuur “low value care” noemen en wil de rol van het Zorginstituut daartoe uitbreiden.

Acute zorg

De houtskoolschets acute zorg van VWS vertelt ons dat het beter is als we de volledige SEH functie op minder plaatsen in Nederland gaan aanbieden. Dit plan wordt door de SGP gesteund omdat “kwaliteit belangrijker is dan nabijheid”. De PvdA wil dat overal in Nederland de aanrijtijd voor spoedeisende hulp maximaal 15 minuten bedraagt. Dit klinkt echter niet realistisch, als ze hier echt de SEH functie mee bedoelen dan moeten we in Nederland ziekenhuizen bij gaan bouwen. De PVV wil “investeren” in SEH’s. De CU en SGP zijn hier weer het meest concreet en pleiten voor een beschikbaarheidsfinanciering voor de acute zorg. Omdat de partijen hier nog niet het achterste van hun tong laten zien zal dit onderwerp bij de kabinetsformatie verder moeten worden uitgewerkt want het is simpelweg onmogelijk alle huidige SEH locaties kwalitatief volwaardig 24/7 te bemensen.

Meerdere partijen willen een flexibele crisisreserve gaan opbouwen waarmee zorg en IC capaciteit kan worden opgeschaald bij crises (PVV, CDA, D66, VVD); een pool aan reservisten is daarvoor nodig. 

Poliklinische zorg

Hier wordt niet specifiek over geschreven. Wel willen veel partijen de basiszorg in de regio of in het algemene (regio) ziekenhuis behouden. Ik neem aan dat ze hiermee een volwaardige polikliniek van alle medisch specialismen bedoelen. Als je de poliklinische zorg van de super specialist uit het academisch ziekenhuis weg haalt kan je de poliklinische zorg in de algemene ziekenhuizen nog versterken door deze superspecialist decentraal dagdelen poli sessies te laten doen op meerdere locaties in het land. Dit principe, hoewel niet als zodanig beschreven, lijkt wel te worden gesteund als je de bewoordingen leest over het versterken van de rol van het algemene ziekenhuis.

Operaties en Interventies

Recent liet een rapport van SIRM zien dat als we complexe operaties verder gaan concentreren we per jaar honderden sterfgevallen kunnen voorkomen. Ook de SGP bepleit concentratie van zorg om een betere kwaliteit te bereiken. Ook de Partij voor de Dieren en de CU willen dat complexe zorg wordt ondergebracht bij gespecialiseerde ziekenhuizen en de CU wil dit met centrale regie ook afdwingen waardoor de meeste partijen de adviezen van het SIRM rapport lijken te  steunen. Dat betekent wel dat er centrale regie moet komen om te bepalen wie, waar, welke operaties mag gaan doen en dan dus voor een groter geografisch gebied. Het past ook in het algemene principe van samenwerking.

Chronische zorg 

Weinig wordt geschreven over het uit het ziekenhuis halen van chronische zorg. Een gemiste kans; want teveel ouderen met meervoudige chronische aandoeningen bezoeken nu nog meerdere poliklinieken in het ziekenhuis. Door deze fragmentatie is de zorg niet effectief. De SGP pleit voor casemanagers. Alleen de CU pleit specifiek voor een abonnementstarief en populatiegezondheidsbekostiging voor chronische zorg.

ConclusieNa het lezen van de programma’s ben ik in vertwijfeling; ik zie vergezichten; algemene principes, maar nog te weinig concreet uitgewerkte plannen. Dat geeft een nieuwe bewindspersoon natuurlijk wel veel vrijheid. Er is een breed geloof dat het anders moet en het lijkt dat de marktwerking zijn langste tijd heeft gehad. De zorgverzekeraars zullen hun meerwaarde goed zichtbaar moeten maken; want velen willen van hen af. Omdat alle partijen hun bezuinigingen in de zorg vooral baseren op het verhogen van de doelmatigheid en dus ander gedrag van zorgprofessionals (die moeten minder onnodig gaan behandelen) is het denk ik essentieel dat de nieuwe minister van VWS zelf ook arts is omdat juist het aanspreken van gedrag alleen dan kan slagen. Maar de besparingen die doelmatiger werken opleveren kan je alleen incasseren als je vervolgens dure infrastructuur sluit. De algemene ziekenhuizen krijgen brede steun en als er al besparingen op de ziekenhuiszorg komen dan zullen die dus gaan vallen bij de grote en/of academische ziekenhuizen. Het gesprek met de wetenschappelijke verenigingen over het reviseren van alle richtlijnen naar zinnige zorg richtlijnen met meer value for money voor onze maatschappij kan ook het beste door een arts worden gedaan. Ik vind dat de ziekenhuiszorg geen extra geld kan vragen en zie voldoende mogelijkheden om de kwaliteit te verhogen en de kosten te verlagen, maar dat moet je goed uitleggen. Ik hoop dat we als sector de praktijkvariatie en de defensieve geneeskunde kunnen terugdringen omdat teveel zorg schade oplevert aan de gezondheid. Het wordt een interessant gesprek aan de formatietafel.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Jan-Peter Heida, partner bij SiRM.

Inleiding

Ik keek er naar uit om me te storten op de thema’s financiële prikkels, prestatiebekostiging en uitkomstbekostiging in de verkiezingsprogramma’s. Wellicht gedeformeerd door jarenlang werken met een economische bril, zowel in de zorg als daarbuiten, had ik er veel van verwacht. Wij moeten in ons werk namelijk keer op keer concluderen dat die prikkels cruciaal zijn. Zo zijn er veel mooie voorbeelden waar gedreven mensen de zorg verbeteren, maar lijkt opschalen pas te lukken als de financiële prikkels dat stimuleren. Maar, prikkels zijn uit. Althans in de politiek. Misschien is dit een voorbeeld van de recente observatie onder de kop ‘Kijk mam, zonder economen!’ van de FD-columnist Matthijs Bouman over het gebrek aan economen in de politiek. 

Overeenstemming op het eerste gezicht

Op het eerste gezicht is er brede overeenstemming dat betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van zorg vooral kunnen worden gerealiseerd door maatregelen zoals sterkere regie van de overheid, regionale afstemming, minder marktwerking en meer samenwerking, beperking van het pakket, en ‘inzetten’^[1] op zinnige zorg. De verkiezingsprogramma’s gaan nauwelijks in op de invloed van  financieringsprikkels of uitkomstbekostiging. Wel willen alle partijen productieprikkels dempen. 

Drie belangrijke stakeholders en zeven programma’s

Ik heb gekeken naar de prikkels voor drie belangrijke stakeholders; de patiënt, de zorgverlener en de instelling waarin de zorgverlener werkt. Daarbij heb ik me gericht op de programma’s van de zeven politieke partijen die in de peilingen half januari tien zetels of meer scoorden. Dat waren, in alfabetische volgorde: CDA, D66, GroenLinks, PvdA, PVV, SP en VVD. Op een gegeven moment kreeg ik er plezier in om onduidelijkheden en inconsistenties in de programma’s te vinden. Om mezelf, en hopelijk u, te vermaken heb ik er een paar in een voetnoot opgenomen. 

Financiële prikkels voor patiënten

Volgens het CPB geeft het eigen risico een hele belangrijke prikkel om zorgconsumptie te dempen. Die wordt in ieder geval niet of nauwelijks hoger als het aan CDA, D66 of VVD ligt. Twee van die partijen (CDA, D66) willen het eigen risico baseren op categorieën van zorg, zodat iemand met een dure behandeling niet direct het hele eigen risico moet betalen. Daarover valt waarschijnlijk te onderhandelen met de VVD. Die wil namelijk eigen betalingen invoeren tot aan de hoogte van het eigen risico.^[2] GroenLinks wil het eigen risico verlagen, al is niet duidelijk met hoeveel, maar in ieder geval voldoende om de zorgtoeslag overbodig te maken.^[3] Er zijn ook partijen die een heldere keuze maken: voor PvdA, PVV en SP gaat het eigen risico naar nul. De PvdA wil wel de prijs van zorg publiceren om bewustzijn van de kosten te bevorderen. Voor de SP is afschaffen van het eigen risico een belangrijk aspect van hun Nationaal Zorgfonds.   

Financiële prikkels voor zorgverleners

De kans is groot dat een nieuw kabinet productieprikkels wil dempen door medisch specialisten in loondienst te dwingen. Op twee na alle partijen noemen dat expliciet. PVV en VVD vermijden dit onderwerp. Dit onderwerp komt vast op de formatieagenda. De VVD belooft overigens ook niet expliciet aan vrije vestiging van medisch specialisten vast te willen houden. De PVV vindt wel dat artsen die zich in de wijk willen vestigen niet moeten worden belemmerd.^[4] In deze serie ging Guus Schrijvers er al uitvoerig op in, dus houd ik het hier kort. 

Het tekort aan mensen voor de zorg wordt door veel partijen opgelost met een financiële prikkel. De PVV is daar het helderst over en stelt ‘Niemand gaat meer uren werken als dat niets oplevert’. Ook bij de GroenLinks, PvdA en SP gaan de salarissen omhoog. Twee partijen, D66 en CDA hinten erop met respectievelijk een ‘passend salaris’ en een ‘salaris dat aansluit bij de verantwoordelijkheden’. De VVD houdt het bij aantrekkelijkere werkomstandigheden. 

Financiële prikkels voor zorgaanbieders

Er zijn uiteraard maatregelen die leiden tot financiële prikkels, ook als dat niet expliciet is vermeld. Denk aan het verbod op uitkeren van dividend in de zorg. De meeste partijen (CDA, GroenLinks, SP, PVV) stellen expliciet dat ze dat willen verbieden. Alleen de VVD stelt voor om het huidige verbod op winstuitkering voor intramurale zorg onder voorwaarden, zoals solvabiliteit en goed bestuur, te schrappen. D66 en PvdA noemen winstuitkeringen door zorgaanbieders helemaal niet.^[5] De PvdA verbiedt wel winstuitkering door zorgverzekeraars^[6].

Productieprikkels voor zorgaanbieders

Om de zorg betaalbaar te houden, streven partijen naar minder productieprikkels in de zorg. Hoe dat dan moet, wordt vrijwel nooit duidelijk uitgelegd. Wel is er brede overeenstemming om de bekostiging van zorg te veranderen. D66 wil af van prikkels om zorg te verlenen, om andere redenen dan het belang van de patiënt. Het CDA wil een rem op overbehandeling en onbewezen behandelingen, en met andere financieringsprikkels de ‘wildgroei aan thuiszorgorganisaties’ beperken. GroenLinks stelt voor ziekenhuizen te financieren op basis van beschikbaarheid en niet op basis van de hoeveelheid ‘zorgproductie’^[7]. Voor de ggz stelt GroenLinks een vergoeding van daadwerkelijke kosten voor.^[8] Als het aan de PvdA ligt, verdwijnt de prikkel om zoveel mogelijk behandelingen te verrichten, en worden onnodige zorg en overbehandeling aangepakt. De SP wil ziekenhuizen financieren naar zorgbehoefte, en niet meer per aantal verrichte handelingen. Ook de VVD wil verkeerde productieprikkels in de bekostiging wegnemen en rekening houden met de uitkomsten voor de patiënt. Bij de VVD lijkt de deur zelfs open te staan voor prijsregulering: zorgaanbieders die geen afspraken maken met zorgverzekeraars over verbetering van kwaliteit en betaalbaarheid, krijgen niet meer dan een maximumtarief vergoed. De PVV gaat niet expliciet in op prikkels, maar nuanceert de angst dat de zorg onbetaalbaar zal worden, en stelt dat een groeiende economie de stijgende zorgkosten op zal vangen. Totdat de economie hersteld is, moeten we de zorg ‘in de benen houden’.

Prikkels om zorg van hoge kwaliteit te leveren

Met het afscheid van marktwerking, in meer of mindere mate, lijkt wel alsof ook transparantie van kwaliteit sneuvelt. Ik vind het verbazingwekkend dat we als burgers nog steeds weinig te weten komen over kwaliteit van zorg. In de ouderenzorg zijn we er voor wat betreft die transparantie naar mijn weten zelfs op achteruit gegaan vergeleken met een jaar of tien geleden. Bijna alle partijen willen dat de prijs voor zorg bepaald wordt op basis van de geleverde kwaliteit. Maar alhoewel kwaliteit vaak genoemd wordt, pleit geen enkele partij voor meer openheid over kwaliteit van zorgaanbieders. Een snelle check leverde dat dat in 2017 nog wel het geval was bij VVD, D66 en PvdA. Kortom, het wordt nog spannend hoe de balans tussen kwaliteit, uitkomsten en geld zal worden hersteld zoals bijna alle partijen claimen. Wat die kwaliteit dan is, wie dat meet en hoe het doelniveau wordt vastgesteld, is onduidelijk. 

Discussie

Wat mij opviel was het zeer grote verschil met de aandacht voor prikkels en manieren van bekostigen in het recente discussiestuk van VWS ‘Zorg voor de Toekomst’ waar zelfs ieder thema wordt afgesloten met een paragraaf over financiële prikkels. Die notitie is niet naïef over het belang van financiële prikkels. Hopelijk luisteren de nieuwe ministers op het departement wel naar de ambtelijke inzichten op dat gebied. Waar de politiek de burger wil prikkelen met warme waarden, zien de ambtenaren nog wel de waarde van kille prikkels. 

---

^[1] Wat een prachtige term – weet iemand wat het inhoudt als je niet aan de roulettetafel zit?

^[2] Het is mij niet duidelijk wat dan volgens de VVD het verschil is tussen eigen betalingen en eigen risico. 

^[3] Of GroenLinks dat gaat redden betwijfel ik. Het eigen risico is ongeveer €5 miljard voor alle burgers, maar lang niet iedereen krijgt een deel van de zorgtoeslag van totaal ook bijna €5 miljard. 

^[4] Kennelijk een uitzondering voor de PVV: “Geen concurrentiebedingen meer voor specialisten die een kliniek in de wijk beginnen”, terwijl andere concurrentie juist moet worden voorkomen. 

^[5] D66 lijkt om de hete brij heen te draaien en gaat niet in op winstuitkeren door zorgaanbieders. Dat moet haast wel een keuze zijn. D66 heeft namelijk met 211 pagina’s (ruim 30 over zorg), verreweg het grootste verkiezingsprogramma met meer diepgang op alle andere (zorg)onderwerpen dan alle andere partijen.

^[6] De PvdA formuleert daarmee bestaand beleid als een ferm voornemen. 

^[7] Aanhalingstekens van GroenLinks.

^[8] Kennelijk werkt de ggz anders, en vindt de GroenLinks daar een productieprikkel, waar dit toch toe zal leiden, niet erg. (Toegegeven, wellicht helpt dat om wachtlijsten weg te werken). 

Ziekenhuizen met een sterke oriëntatie op de eerste lijn en VVT-sector draaien financieel slechter dan ziekenhuizen zonder zo’n profiel.  Dat blijkt uit de BDO benchmark.  Ik licht mij stelling toe. Het Röpcke-Zweers Ziekenhuis te Hardenberg heeft een sterke oriëntatie op Vitaal Vechtdal  met vele preventieve en eerstelijnsinnovaties. Op de BDO-rangorde van 64 ziekenhuizen staat deze instelling op 34. Dat wil zeggen dat 33 ziekenhuizen in 2018  financieel beter presteerden. Voor zeven andere ziekenhuizen met een eerstelijns/VVT profiel was het rangordenummer:  Deventer (42), Terneuzen (44), Amsterdam Noord (48), Heerlen Sittard (54), Gorkum (59), Boxmeer (61), en Zoetermeer (64). Gemiddeld scoorden alle hier genoemde acht instellingen 51.

Financiële ziekenhuisprikkel bepaalt succes

Het onderzoeksbureau Strategies in Regulated Markets (SiRM) ondersteunt de bevindingen van BDO op basis van vijftig interviews. Zij doet dat in haar rapport Gelijkgerichtheid  stimuleert Juiste Zorg op de Juiste Plek (JZODJP)  dat Zorgvisie  onlangs besprak. SiRM concludeert: Door geïnterviewden wordt in steeds andere bewoordingen genoemd: Houd rekening met de financiële prikkels. Deze bepalen grotendeels het succes van initiatieven voor JZODJP. Twee voorbeelden zijn:

1. Een vakgroep cardiologie verplaatst zorg naar de eerste lijn. Zij ondersteunt huisartsen met consulten. Die verwijzen minder patiënten door. De vakgroep  ontvangt hierdoor  minder inkomen. Want de MSB waarvan de vakgroep een onderdeel is, verdeelt de totale inkomsten op basis van onder meer het aantal behandelde unieke patiënten. Ook al maakt de vakgroep  evenveel uren als vroeger.

2. Er zijn medisch specialisten die samenwerken in een regiomaatschap. Zij willen enkele ingrepen in een bepaald ziekenhuis concentreren. Dit gaat ten koste van de omzet van een ander ziekenhuis. De financiële prikkel voor dat ziekenhuis belemmert hier JZODJP.

De juiste financiële prikkels

Kortom, BDO stelt vast dat JZODJP niet loont en Sirm dat dat komt door verkeerd afgestelde financiële prikkels. Op basis van hun bevindingen volgen hier enkele tips om de financiële prikkels  voor ziekenhuizen in de JZODJP-stand te krijgen.

1. Verbeter de financiële positie van de hierboven genoemde acht JZODJP-ziekenhuizen.

2. Maak de jaarbegroting op basis van DBCs minder belangrijk. Vervang die door meerjarige afspraken tussen ziekenhuizen, MSBs  en zorgverzekeraar op basis van JZODJP-regiobeelden en transformatiefonds-uitkeringen.

3. Vervang het interne inkomen-verdeelmodel over specialisten op basis van productie-indicatoren door een dagdelen-dienstenmodel. Hierbij ontvangen specialisten alleen op basis van  dagdelen en ANW-diensten hun inkomen.

4. Behoud bij electieve zorg zoals het plaatsen van een nieuwe heup wel productie-afspraken maar hanteer die zonder direct verband met de eigen inkomsten van een specialist.

Moge JZODJP slagen door het plaatsen van de juiste financiële prikkels binnen ziekenhuizen, de eerste lijn en de VVT-sector. Deze blog ging alleen in op die voor ziekenhuizen. Ik kom nog terug op de twee andere sectoren.

JZODJP-congres op 28 november 2019

De auteur van het hier besproken SiRM-rapport, Jan-Peter Heida, vult een sessie op het congres Juiste Zorg op de Juiste Plek, hoe nu verder? Hij gaat samen met de deelnemers in op mogelijkheden op de financiële prikkels binnen ziekenhuizen zo af te stemmen, dat ze Juiste Zorg stimuleren. Natuurlijk is daar draagvlak en goede wil voor nodig binnen en buiten de ziekenhuizen. Maar laten we op het congres nu eens beginnen met het bedenken van goede prikkels die technisch kunnen werken en niet te omzeilen zijn. Wil jij hierover meedenken? Klik dan hier, lees de congresbrochure, meld je aan en doe nieuwe kennis(sen) op.