Guus Schrijvers

Door Wanda de Kanter, longarts en rookstop coach.

Inleiding.

Elk jaar vallen er 20.000 tabaksdoden in Nederland. Dertig procent van alle kanker sterfte is een direct gevolg van roken. Er is geen andere vermijdbare oorzaak van ziekte die zoveel slachtoffers maakt. Tabaksgebruik staat in de top drie van meest ernstige verslavingen: direct na heroïne en crack

Het is een chronische ziekte met terugval. Nu sigaretten duurder worden en de verkooppunten verdwijnen uit de supermarkten, zullen steeds meer mensen willen stoppen met roken. Er komt internationaal nieuwe regelgeving aan en zeer vernieuwend: vijf landen bereiden een wet voor waar een generatie gebonden verbod op het verkopen op tabak wordt ingevoerd: Dat kan betekenen dat aan wie na 2016 is geboren, geen tabak verkocht mag worden.  Bovendien bestaat er een grote kans dat ook Nederland Longkanker screening (in navolging van de Verenigde Staten) invoert, wat alleen met een effectief stoppen met roken traject kan.  Wanda de Kanter, voorvechter van vermindering van tabaksgebruik, bespreekt deze nieuwe initiatieven aan de hand van een overzicht van wetenschappelijk publicaties over stoppen met roken over de periode 1996 -2021. 

Wat is er bekend over de effectiviteit van alle stoppen met roken methodes?

Om een antwoord op deze vraag te geven volgen hieronder de conclusies uit een overzichtsartikel in de JAMA met de titel  Treatment of Tobacco Smoking. Dat kwam uit in februari 2022. De publicatie vat de literatuur samen uit de Cochrane database over de jaren 1996 tot 2021. Hieronder staan vetgedrukt met enige toelichting de belangrijkste bevindingen in het artikel en over de geldigheid van de uitkomsten voor Nederland.   

Tabaksverslaving wordt internationaal vooral gezien bij mensen in de lage sociaaleconomische klasse, bij mensen van kleur, in de LGTBQ-groep en in hiv-populatie. Er overlijden meer patiënten met HIV aan longkanker dan aan AIDS. Trouwens: Van Nederlandse mannen met basisonderwijs/ vmbo tussen de 25-45 jaar rookt 52% tegenover 22% van de mannen met hbo of universiteit in die leeftijd, aldus het CBS.   

Alle Cochrane reviews laten zien dat stoppen met roken het meest effectief is als cognitieve gedragstherapie gecombineerd wordt met medicatie. Gemiddeld is de kans dat iemand stopt en gestopt blijft na 6 maanden met deze combinatie 2 x zo hoog dan na een eenmalig rookstop advies of zonder medicamenteuze ondersteuning. Ruim 70% van alle rokers wil stoppen met roken. Zonder begeleiding is het succespercentage slechts 5-7% na een jaar. Gezondheidswerkers in de breedste zin van het woord zijn de aangewezen verwijzers dan wel behandelaars: zij kunnen het ijzer smeden als het heet is.

De combinatie met Varenicline (Champix) is het meest effectief (na 6 maanden is zo’n 21% gestopt) Dit middel is op dit moment echter al maanden uit de handel omdat er kankerverwekkende stoffen zijn gevonden. De mogelijke bijwerking van de kans op suïcide is sinds 2016 teruggetrokken.  Het oude middel cytisine , vergelijkbaar met vareniclinezal in Nederland vanaf juli 2022 op de markt komen en lijkt even effectief te zijn met dezelfde bijwerkingen. Een goede tweede zijn nicotine vervangers: een pleister voor een continue nicotine spiegel met zo nodig snel een kortwerkende nicotine zuigtablet.

De optie van het combineren kan in theorie een hogere kans op succes hebben.

De e-sigaret is onvoldoende onderzocht in deze setting en de lange termijneffecten zijn nog onbekend. De e-sigaret  wordt  niet aanbevolen als vervanger van de gewone sigaret. In Nederland ondersteunen het Trimbos Instituut en het RIVM  deze visie en maken wij ons vooral zorgen om de grote groep jongeren die hier nu aan verslaafd raakt met een vergroot risico op overstap op de gewone sigaret. In Nederland wordt bij stoppen met roken vooral dual-use gezien: combineren van e -en gewone sigaretten met meer toxiciteit.

Longkanker screening: Omdat longkanker vrijwel altijd in een vergevorderd stadium wordt gevonden is in de Verenigde Staten de grootste studie ter wereld bij ruim 53.000 (ex) rokers uitgevoerd in de leeftijdscategorie van 55 tot 74 jaar en een minimum van 30 pakjaren, klachtenvrij. Deze studie uit 2011 staat bekend als de NLST-studie (National Lung Screening Study). De onderzoeksgroep bestond uit experts van tal van Amerikaanse universiteiten. Deze groep vond een 20% longkanker specifieke daling en een 6,7 % daling in overall mortaliteit. Dit is sinds deze publicatie het basale beleid in de Verenigde Staten. De Nederlandse Nelson-studie  uit 2020 bevestigt deze uitkomsten.  Als de Nederlandse regering deze screening ook in Nederland invoert, kan dit vanzelfsprekend  met de hierboven genoemde evidence based stoppen-met-roken interventie.  Anders valt de potentiële winst van longkanker screening  lager uit.  

Motiverende gespreksvoering is geen behandeling maar gaat aan de begeleiding vooraf: om de ambivalentie van de roker te exploreren en de motivatie om eventueel te willen stoppen te doen toenemen. Dit valt dan ook buiten de scope van dit review, maar wordt wel toegejuicht als voortraject van behandeling van tabaksverslaving. Want dan neemt de kans op een stoppoging toe.

Nederland: Cognitieve Gedragstherapie en vergoedingen daarvoor

Tot zover enkele belangrijke bevindingen van de genoemde internationale overzichtsstudie.

Er is geen reden om aan te nemen dat de cijfers in Nederland anders zouden zijn. Omdat deze overzichtsstudie laat zien dat stoppen met roken interventies die bestaan uit cognitieve gedragstherapie met medicatie effectiever zijn dan een kortdurende begeleiding of een eenmalig rookstopadvies is het gewenst dat 1. voor elke roker deze optie gratis beschikbaar is In Nederland en 2. dat het van elke patiënt bekend is of hij rookt.

 De wisselende expertise en opleiding in de cognitieve gedragstherapie is een punt van aandacht. Ook de vergoeding kan het verschil maken: zeker omdat rokers vaak in armoede leven, dient de rookstop in zowel de eerste als in de tweede lijn volledig vergoed te zijn, zonder eigen bijdrage. Voor de eerste lijn wordt 4 x tien minuten vergoed.

Op dit moment is de langdurige begeleiding slechts in een paar regio’s volledig vergoede zorg: in Almere en in de regio Beverwijk. De goede resultaten   van de rookstop-aanpak in de eerste stad    kwamen in deze Nieuwsbrief al eerder aan de orde. In Beverwijk (mijn eigen werkgebied) is sprake van een 50 procent stop-percentage na een strenge selectie: Zie afbeelding 1.

Roken registreren

De rookanamnese zou in elk EPD  vastgelegd dienen te worden, net als lengte, gewicht en bloeddruk: omdat dit op vrijwel elke ziekte, prognose en kwaliteit van leven invloed heeft. Hier zou ook een verwijzing aan gekoppeld moeten worden. Er dient een stepped care aanpak te komen: na falen van de eerste optie kan een rookstopper verwezen worden voor langdurige begeleiding met of zonder medicamenteuze ondersteuning.

De Rookvrije Generatiewet (RVG-wet)

Om het concept Rookvrije Generatie (2040 : nul procent rokers onder wie jonger is dan 18 jaar en maximaal vijf procent voor 18-plussers ) is een Generatie gebonden wet noodzakelijk: net zoals dit wordt voorbereid in Nieuw-Zeeland, Denemarken en nog een aantal andere landen. Voor de Rookvrije Generatie is er een meerderheid, Voor de wet moet draagvlak gecreëerd worden. Dat ligt nu rond de 50 procent. Dit is noodzakelijk omdat het concept – Rookvrije Generatie (RVG) in 2040 (vastgelegd aan de Preventie tafel van VWS met ruim 70 partners) – door intensieve lobby van de tabaksindustrie nu al niet gehaald kan worden, aldus het RIVM. De RVG in een wet houdt in dat kinderen geboren na 2016, nooit meer sigaretten mogen kopen. In 2035 wordt de minimumleeftijd dat je sigaretten mag kopen 19 jaar. In 2036 20 jaar en zo verder. Op weg naar deze wet zal ieder jaar de prijs van sigaretten met minstens 10 % moeten worden verhoogd en het aantal verkooppunten middels een vergunningstelsel worden beperkt. Dan is deze wet in 2035 haalbaar. Als er op het huidige niveau wordt doorgerookt is zo’n wet niet haalbaar. 

Kortom

Met 20.000 tabaksdoden en een miljoen tabakszieken in Nederland met zo een groot terugvalrisico na behandeling van tabaksverslaving van thans rond de 80 %  zou een generatie gebonden wet op verkoop van iedereen geboren na 2016 de grootste innovatie op het gebied van Volksgezondheid van deze eeuw zijn. Er zou hiermee ook een einde kunnen komen aan de grootste oorzaak van de gezondheidskloof tussen rijk en arm in Nederland.

Door Inge Beers, projectleider Transmuraal Stoppen met rokenproject Almere en Michael Brouwer, Kaderhuisarts GGZ.

Roken: naast schadelijk ook erg verslavend

24 november 2021. Roken leidt tot veel gezondheidsschade. Dit betreft zowel ziekte als sterfte, er zijn circa 20.000 tabak-gerelateerde sterftegevallen per jaar. Tabak is naast schadelijk ook verslavend. Dit is toe te schrijven aan de verslavende effecten van nicotine op het centrale zenuwstelsel. De NHG-behandelrichtlijn stoppen met roken geeft richtlijnen voor de aanpak van stoppen met roken in de huisartsenpraktijk. De richtlijn stelt dat met een standaard intensieve interventie, inclusief medicamenteuze ondersteuning, stoppercentages van circa 20% te behalen zijn. Dit resultaat is beter dan onbegeleid stoppen met roken waar slechts 10% van stoppogingen slaagt. Toch vinden wij het resultaat ook mager, voor een verslaving die immers zo veel voorkomt – er zijn 3,5 miljoen rokers- en die gepaard gaat met zoveel gezondheidsschade. Een resultaat dat ruimte laat voor verbetering. Bekend is immers dat de succeskans van een rookstopbegeleiding groter is naarmate deze intensiever wordt ingezet. Deze uitgangssituatie prikkelde ons om onze zorg te veranderen.

Intensievere rookstopzorg in Almere

Bij Zorggroep Almere bieden we sinds 2019 intensievere rookstopzorg. We maakten bij het ontwikkelen hiervan gebruik van landelijke voorbeelden van succesvolle rookstopzorg. Vooral zijn wij onder de indruk geraakt van de werkwijze van de rookstoppoli van het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk, opgericht door longartsen en coryfeeën De Kanter en Dekker. Zij ontwikkelden een intensieve rookstopzorg die specifieker aangrijpt op het verslavingsaspect van roken. Met deze methode behalen zij in de rookstoppoli goede resultaten. Geïnspireerd hierdoor hebben we in Almere eerstelijns rookstopzorg ontwikkelend, grotendeels geschoeid op leest van deze methode met daarbij een invulling meer passend bij de eerste lijn. Deze nieuwe, intensieve rookstopzorg zijn we eind 2019 gestart. Onze zorg kenmerkt zich door meer lengte in begeleidingsduur en meer breedte in begeleidingsaanbod. 

Langere begeleidingsduur

De Almeerse rookstopzorg begint met het aansturen op een actievere voorbereiding van de patiënt.  We vragen deelnemers te anticiperen op diens stoppen met roken door het boek Nederlands stopt! Met roken te lezen, geschreven door De Kanter en Dekker. Dit boek leert de lezer hoe tabaksverslaving in elkaar steekt en hoe je kunt afrekenen met lichamelijke en geestelijke verslaving. Wij vragen de patiënt die wil stoppen met roken, naast het lezen van dit boek ook een stoppenstappenplan in te vullen. Dit plan maakt duidelijk waarom iemand wil stoppen met roken en toont ook waarom iemand juist toch nog rookt. Na deze actieve voorbereiding is de deelnemer meer bewust over de redenen van het tabaksgebruik en van motieven en methodes om te stoppen. Zo is de weg gebaand voor een effectievere begeleiding -daarover zo meer. Na een begeleiding die tot stoppen heeft geleid zetten we in op nazorg. Daartoe bieden we de optie van  terugvalpreventiegroepen aan alle recent gestopte rokers aan. Het grootste risico bij een geslaagde stoppoging is immers terugval in gebruik en met nazorg zetten we in op minder terugval. 

Breder begeleidingsaanbod

Naast een langere begeleidingsduur kenmerkt onze rookstopzorg zich door een breder aanbod van behandelaars.  Regiebehandelaars zijn en blijven de POH-somatiek/ rookstopcoaches, die geregistreerd zijn in het kwaliteitsregister van KABIZ en geschoold in onze nieuwe rookstopzorg. Naast deze begeleiders  zijn in ons zorgprogramma getrainde POH-GGZ inzetbaar. Zij kunnen worden ingezet in geval van psychische co-morbiditeit en/of bij hardnekkige verslaving. Inzet van GGZ-professionals bij verslaving ligt voor de hand. Verslavingsbehandelingen van andere genotsmiddelen worden in Nederland doorgaans zelfs uitsluitend door GGZ-hulpverleners verleend. Tijdens de begeleiding van POH-GGZ is ook de inzet van e-health een versterkende optie.

Resultaten van nieuwe rookstopzorg

Twee jaar na de start van onze nieuwe rookstopzorg zijn de eerst resultaten hiervan bekend. Over de gehele zorggroep blijkt een effectiviteit van 26-42% blijvend gestopt, gemeten een jaar na inzet van onze rookstopzorg. De brede onzekerheidsmarge komt doordat van niet alle rookstoppers volledige follow up data beschikbaar bleken. Cijfers van een gezondheidscentrum waarvan wel optimale  follow up data bekend zijn tonen een slagingspercentage van 42-46% , bij ruim 100 deelnemers. Dit laat zien dat onze rookstopzorg effectiever is dan de 20% succes bij “care as usual” behandeling.  

Voorwaarden voor het realiseren van nieuwe rookstopzorg

Het ambitieuze en innovatieve zorgprogramma zelf is uiteraard een belangrijk ingrediënt. Daarnaast was de inzet van  beleidsmakers van de zorggroep belangrijk, vanuit de projectgroep waren zij het die het project hebben getrokken en geborgd. Andere voorwaarden voor realisatie van deze zorg zijn de beschikbaarheid van  toegeruste professionals die de rookstopzorg kunnen bieden en samenwerking met externe partners. Vanuit de projectgroep is het zorgpad stoppen met roken in de eerste lijn ontwikkeld en geïmplementeerd. Door goede samenwerking met de longartsen van het Flevoziekenhuis en de wederzijdse behoefte om gezamenlijk op te trekken in de stoppen-met-rokenzorg is het eerstelijns zorgpad inmiddels getransformeerd tot een transmuraal zorgprogramma.

Transmurale zorg  Almere breed

Uitgangspunt hierbij is juiste zorg op de juiste plaats. Patiënten bij wie tijdens hun behandeling in het ziekenhuis rookstopzorg is overeengekomen en  die hiervoor gemotiveerd zijn, worden voor ongeveer 80% vanuit het ziekenhuis middels een warme overdracht verwezen naar  eerstelijns rookstopzorg. Daarnaast heeft het ziekenhuis een eigen rookstoppoli ontwikkeld die werkt op exact dezelfde basis. Hier wordt rond 20% van in het ziekenhuis geïndiceerde patiënten behandeld, dit zijn de meer ziekenhuis gebonden patiënten. Het Flevoziekenhuis heeft een preventieloket ingericht om de zorg uit te zetten en de verdeling tussen de eerste en tweede lijn in goede banen te leiden. Inmiddels telt Almere 32 rookstopcoaches, waarvan vier   werkzaam in de tweede lijn.

Borging van de vernieuwde zorg

De projectgroep zorgt ervoor dat de rookstopzorg goed op de agenda staat. Zo zijn er al verschillende scholingen en bijeenkomsten georganiseerd voor rookstopcoaches en POH-GGZ. De kaderarts GGZ bezocht alle huisartsenpraktijken van Zorggroep Almere om de nieuwe rookstopzorg te bespreken. Daarnaast bezoekt deze ook alle overige, vrijgevestigde huisartsen van Almere om ook daar het programma onder de aandacht te brengen en te implementeren.

Het monitoren van effecten is cruciaal. Hiertoe ontwikkelden we een digitaal dashboard. Dit toont nu al duidelijk effecten.  De praktijken die al volledig met de nieuwe werkwijze werken zien hun succescijfer stijgen. Dat werkt niet alleen voor de deelnemers aan het programma positief, maar is ook heel motiverend voor de rookstopcoaches.

Samenwerking over de hele stad en toekomstige ambities

Om de Almeerse rookstopzorg goed op de kaart te zetten hebben we verdere samenwerking gerealiseerd: o.a. met de gemeente Almere, een welzijnsorganisatie, een verslavingsinstelling en de GGD. De samenwerking in een netwerk mondde uit in bijvoorbeeld het opnemen van 4 filmpjes, gericht op aanpak van roken bij de jeugd. Tijdens Stoptober werden deze filmpjes afgespeeld in de wachtkamers van het Flevoziekenhuis, huisartsenpraktijken en bij de andere partners. Ook hebben we de filmpjes naar de Almeerse scholen gestuurd. Vanuit het Netwerk hebben we het initiatief genomen om stoeptegels met opdruk “Rookvrije Generatie” te plaatsen bij de ingangen van gezondheidscentra, gemeentehuis en ziekenhuis. De gemeente heeft hiervoor de financiering voor rekening genomen. Het is het ook mogelijk om subsidie bij de gemeente aan te vragen voor projecten die verder in het kader van het lokaal preventieakkoord worden gestart.

We zijn er nog lang niet. Nog steeds rookt 21% van de Nederlandse bevolking. We hebben dus nog een weg voor ons. We hebben niet de illusie dat alle rokers het roken opgeven, maar ambitie hebben we wel. De Almeerse rookstopzorg werkt. Op naar minder dan 10% rokers in 2030!