Guus Schrijvers

Door Wink de Boer, medisch directeur in Bernhoven (2014-2018).

Belemmeringen voor anderen

Andere organisaties die hun zorg vanuit de maatschappelijke opdracht willen transformeren kijken inmiddels met verbazing naar Bernhoven; als het transformeren van de zorg betekent dat je je eigen organisatie blijvend moet laten krimpen dan is de motivatie om dat pad te bewandelen op het eerste oog bezien onbegaanbaar of althans erg onaantrekkelijk. Er zijn dan ook nog geen andere Nederlandse ziekenhuizen die hun verdien- en beloningsmodel fundamenteel hebben veranderd om zinnige zorg binnen hun organisatie te faciliteren. Om “low value care” te reduceren zijn randvoorwaarden nodig.

Bevindingen

Een van de belangrijke bevindingen van het droom project in Bernhoven is dat er nog veel lucht zit in de ziekenhuiszorg. Deels zijn dat registratieve effecten, deels volume-effecten door ander (behandel-) gedrag. Door voor alle specialismen overdag een medisch specialist uit te roosteren voor de acute zorg is het aantal opnames in Bernhoven structureel gedaald. Daarnaast is met samen beslissen en met gebruikmaking van keuzehulpen het aantal operaties per 1000 verwijzingen 20-30% gedaald. Dat zijn bewezen effecten. Tegelijkertijd zag Bernhoven dat het minderen van de zorg geen gelijke tred hield met de daling van de kosten. Heel veel kosten zijn vast en worden, ongeacht het verwerkte volume, altijd gemaakt. Je kan dus wel extra volume doen voor weinig extra  kosten, maar het weghalen van volume levert daarentegen slechts een geringe kostendaling op. Direct patiëntgebonden kosten; eten, medicatie, verbandmiddelen, implantaten bepalen slechts voor een klein percentage de uitgaven van een ziekenhuis. Hoewel er bij Bernhoven een forse reductie heeft plaats gevonden in het aantal fte’s door procesoptimalisatie kom je, omdat we het hier hebben over een middelgroot algemeen ziekenhuis zonder opleidingsgelden, al heel snel op de minimale schaalgrootte waar je vanwege het borgen van de 24/7 beschikbaarheid niet onder kunt komen. Wat het zinnige zorg model van Bernhoven heeft geleerd is dat je eigenlijk niet goed meer kunt kaasschaven bij algemene ziekenhuizen die reeds efficiënt zijn georganiseerd. Tegelijkertijd heeft het ons ook geleerd dat je nog  ca 15% overbodige capaciteit elders in het land kan sluiten zodra je de zorg anders gaat inrichten en de productie prikkels verwijdert.

Schaalgrootte en samenwerking

Nu doet ieder individueel ziekenhuis nog alles, maar als we meer gaan samenwerken kunnen we zorgpaden regionaal met grotere volumes vullen waardoor deze zorg en de zorguitkomsten verbeteren en er door efficiency en minder complicaties kosten wegvallen. Daarbij heeft Nederland twee keuzes; het volledig sluiten van alle kleinere ziekenhuizen; waarmee je dan 40-50 grote ziekenhuizen overhoudt die dan helaas alleen geografisch niet logisch over Nederland zijn verdeeld. De andere keuze is juist het sluiten van overcapaciteit bij grotere ziekenhuizen en universitaire medisch centra waarbij dan de – goedkopere – algemene ziekenhuizen kunnen groeien. Die kunnen immers veel extra volume absorberen terwijl dat niet veel kost. Je maakt dan kleinere ziekenhuizen groter en grotere ziekenhuizen kleiner. Alleen op deze wijze kan je de kleinere ziekenhuizen, ook die buiten de Randstad zijn gelegen, levensvatbaar houden en een rol laten vervullen in regionale netwerken. En alleen dan kunnen deze blijven voldoen aan de nog steeds toenemende kwaliteitseisen. Veel algemene ziekenhuizen zitten nu op of zelfs al onder die minimale schaal en zij moeten om kwaliteitredenen óf gesloten worden óf juist extra volume en groei krijgen om te kunnen overleven. De minimaal benodigde schaal van een ziekenhuis zal ook de komende jaren groeien door steeds verdere specialisatie. Omdat noch de politiek; noch de verzekeraars tussen deze twee scenario’s een keuze maken verandert ons ziekenhuiszorglandschap niet. Zodoende worden alle Nederlandse ziekenhuizen gedwongen hun kaarten tegen de borst te houden; ze proberen met behulp van hun koepels de huidige status quo zo lang mogelijk te handhaven. Hoewel de meeste ziekenhuisbestuurders wel zien dat het anders moet en dat de huidige koers onhoudbaar is, is er voor individuele ziekenhuizen nu geen incentive om de zinnige zorg agenda te omarmen en zorg te gaan minderen. Ook de raden van toezicht van de ziekenhuizen lijken wars van verandering of transformatie met het gekrompen Bernhoven als voorbeeld. Zo kiest  geen enkel ander ziekenhuis bewust en openlijk voor vermindering van zorg.

Conclusies en aanbevelingen

De oplossing voor het behoud van toegankelijkheid, het beantwoorden van de toegenomen zorgvraag en de betaalbaarheid van de ziekenhuiszorg die zijn beschreven in het  NZa/CPB/IQ Healthcare rapport komen daarmee overal in de la te liggen. Een gemiste kans en jammer voor de Nederlandse burger die nou juist wel minder en betere zorg wil met tegelijkertijd een lagere of ten minste gelijkblijvende zorgpremie. Dit kan echter alleen als de lessen van de Bernhoven casus worden losgelaten op het gehele zorg ecosysteem; procesoptimalisatie zoals  binnen de muren van Bernhoven is gebeurd kan worden uitgerold over de grens van individuele ziekenhuizen heen. Met échte netwerkzorg; waar niet ieder individueel ziekenhuis meer alle functies invult en ook niet alle ingrepen meer zelf uitvoert. Met échte zinnige zorg waar de defensieve geneeskunde constant onderwerp van gesprek is en waar actief gestuurd wordt op het minderen van “low value care”. De regisseurs van de zorg moeten niet alleen een individueel radertje vervangen door een kleiner model; ze moeten alle radertjes vervangen of een deel van de radertjes definitief uit het uurwerk verwijderen. Als de radertjes meer op elkaar aansluiten kan je met minder of met kleinere modellen kwalitatief goed uitkomen. De oplossing voor de betaalbaarheid van de zorg ligt in ander gedrag van zorgprofessionals, aangestuurd door de juiste incentives. En dit alles in de context van een anders  geordend zorglandschap. De kabinetsformatie in 2021 moet kiezen; laten we het ecosysteem onaangeroerd? In dat geval moet er ook extra geld naar de zorg óf wordt nu eindelijk besloten het ecosysteem zo te laten werken dat er meer zorg anders en goedkoper kan worden geleverd.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 20 mei vindt het Congres Voldoende plek voor de juiste reguliere ziekenhuiszorg plaats en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Léon Wever.

Inleiding

‘Wie doet het met wie? Krapte vraagt creativiteit.’ Met deze titel bepleit adviesbureau KPMG een ‘radicale transformatie’ van het zorglandschap. De diagnose is bekend en chronisch: een groeiende ‘zorgkloof’ tussen vraag naar en aanbod van zorg, een starre arbeidsmarkt, digitalisering in de kinderschoenen, niet de patiënt maar de eigen organisatie centraal en een beperkt verandervermogen. Onhoudbaar, ook financieel.

Wat dan wel? Wat is radicale transformatie in de ogen van KPMG? Het gaat in grote lijnen om twee richtingen: ten eerste inzetten op gezonde wijken en een preventieve aanpak, ten tweede een optimale inzet van specialistische kennis en dure faciliteiten. Dat vraagt een andere ordening van het zorgstelsel (op het continuüm van zorg thuis naar complexe zorg) en digitalisering, een ‘verbinding tussen mens en machine’. Volgens de rekensommen van KPMG gaan zo de zorgkosten niet langer groeien, maar zelfs afnemen. 

Gezonde wijken

Om de zorgkloof te overbruggen én de verschillen in levensverwachting tussen wijken te verkleinen is een preventieve, wijkgerichte aanpak nodig. Gezondheid is verweven met tal van andere issues op het gebied van o.a. wonen, werk en inkomen. Integraliteit en samenwerking staan daarbij centraal. De problematiek van burgers verschilt per wijk. Er is niet alleen horizontale integratie (tussen zorgaanbieders), maar ook verticale integratie (tussen wonen, welzijn en zorg) noodzakelijk, zegt KPMG. Een integrale, wijkgerichte aanpak vraagt investeren in data-analyse, andere woonconcepten en beïnvloeding van het gedrag van de burgers.

KPMG haalt een mooi voorbeeld aan in de regio Noord-Oost Brabant waar proeftuinen zijn van dit soort integrale benaderingen (en integrale financiering) van gemeenten en partijen in de zorg, huisvesting en onderwijs.

Optimale inzet specialistische kennis

Voor specialistische zorg hoef je niet alleen meer in het ziekenhuis te zijn. Acute zorg kan steeds beter geleverd worden via ambulances – ook door de lucht – of bij de huisarts, zo nodig op afstand begeleid door een specialist. De ontwikkelingen in de informatietechnologie en kunstmatige intelligentie maken zorg thuis steeds beter mogelijk. De patiënt kan zo ook steeds beter zijn eigen gezondheid in de gaten houden. KPMG laat voorbeelden zien in de oncologische zorg en intensive care.

Van belemmering naar versnelling

Waarom schiet die benodigde ‘radicale transformatie’ niet op? Zorgbestuurders zien de belangrijkste belemmeringen in de organisatiecultuur, contractering (bekostiging) en regie (doorzettingsmacht). KPMG ziet echter ook ‘versnellers’. 

Voor bestuurders en professionals in de zorgwereld: toon visie en leiderschap, ga de dialoog aan over moeilijke onderwerpen, zoals veranderende rollen van professionals, organiseer communicatie over de grenzen van je organisaties heen.

Voor gemeenten, verzekeraars en zorgkantoren: contracteer integrale zorg, contracteer waarde in plaats van volume, maak meerjarenafspraken.

Voor landelijke overheden en brancheorganisaties: pas het instrumentarium voor contracten en governance aan, zodat de integrale ontwikkelingen worden gestimuleerd en ruimte krijgen.

Alles is gezondheid

KPMG schrijft voor de zoveelste keer op wat het probleem in het zorgstelsel is en waar we naar toe moeten. Preventie, integrale aanpak, zorg dichtbij, optimale inzet specialistische zorg, het zijn buzz words in het zorgbeleid uit de afgelopen decennia, net zoals de schets van de (on)houdbaarheid van het zorgstelsel in de komende decennia. Vorig jaar heeft de Sociaal-Economische Raad dat allemaal nog eens beschreven. Belangrijk is dat KPMG naar een concretisering van het verandervermogen in het zorgstelsel zoekt. Het rapport laat veel voorbeelden van zorgvernieuwing uit de hele wereld zien. Het kan dus. We kunnen wat leren van Rwanda of India.

Je kunt je wel afvragen of de gefragmenteerde zorgwereld zelf in staat is om sneller dan nu van een onhoudbaar naar een houdbaar stelsel te veranderen, ofwel ‘radicaal’ te ‘transformeren’. Wellicht valt de krapte, die zo creatief zou maken, nu nog mee, kan iedereen die krapte op een ander afwentelen, of is het dreigend toekomstbeeld niet een voldoende prikkel. Interessant is dat KPMG oplossingen deels buiten de zorg wil zoeken (wijken/wonen, technologie, mensen zelf). Maar in de uitwerking van de ‘versnelling’ van de transformatie staan toch weer de usual suspects aan het roer.

Een suggestie voor een volgend adviesrapport: vraag ook degenen die belang hebben bij een goede gezondheid wat er ‘radicaal’ anders moet in de zorg en hoe die ‘transformatie’ er dan uit moet komen te zien. Vraag het aan de mensen zelf, hun werkgevers en huisvesters, hulpdiensten, innovatieve bedrijven en wetenschappers, kortom mensen uit andere werelden dan de zorg. Immers: ‘Alles is gezondheid’.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!