Guus Schrijvers

Door Nicole Zwaga, kaderhuisarts spoedzorg i.o. te Zoetermeer  en Martijn Rutten, kader-huisarts spoedzorg bij het Radboud UMC.

De Nederlandse triagestandaard (NTS) is een veel gebruikt systeem voor triage in de acute zorgketen, waaronder huisartsenposten. Bij triage leidt de ingangsklacht van de patient tot een bepaalde urgentiecategorie en daarmee tot een vervolgactie. Deze standaard is continue in ontwikkeling. Uit onderzoek van het Nivel blijkt dat recente wijzigingen (zie tabel 1) in triagecriteria van de NTS leiden tot een betere urgentietoekenning door triagisten en minder aanpassingen achteraf.   

De NTS heeft in 2018 en 2019 bij zes ingangsklachten veranderingen in de triagecriteria doorgevoerd. Om zicht krijgen op effecten van deze wijzigingen op de toekenning van  urgentiecriteria heeft het Nivel in opdracht van de NTS onderzoek gedaan. Het onderzoeksrapport heeft als titel Veranderingen in de urgentietoekenning door de triagist na wijzigingen in de triagecriteria Nederlandse Triage Standaard: de resultaten van zes verschillende ingangsklachten. | Nivel  Hieronder komen achtergronden, opzet,resulaten en conclusies van de studie aan de orde. 

Achtergronden onderzoek 

Doel van triage is vanuit de zorgvraag van de patiënt de juiste urgentie te bepalen en daarmee te zorgen voor het juiste vervolgbeleid.  Tijdens de triage wordt een urgentiecategorie (van U0, uitval van vitale functies tot U5 , geen kans op schade) toegekend aan de ingangsklacht waarmee de patiënt belt. Deze urgentie wordt bepaald door middel van triagecriteria uit de NTS. Echter de triagist  kan die urgentie naar eigen beoordeling nog aanpassen. Zie Basisprincipes NTS – NTS (de-nts.nl)

Triagecriteria aangepast 

Sinds de implementatie van de NTS op de meeste huisartsenposten (HAP) vanaf  2011 wordt regelmatig het gebruik van de NTS geëvalueerd  in relatie tot de zorgvraag op de HAP.  De indruk bestond  dat bij de start van het NTS op de huisartsenposten de toename van hoogfrequente toewijzingen van urgenties te wijten was aan te defensieve criteria.

Ineen, NTS en NHG startten daarom een werkgroep “grip op triage”. De NTS gebruikt de cijfers van het Nivel om samen met input van gebruikers triagecriteria te verscherpen om beter te kunnen differentiëren bij ingangsklachten.  lees_verder_grip_op_triage3.pdf (nhg.org). In het rapport van het Nivel 2013-2016 was bij een aantal ingangsklachten relatief vaak een urgentie-aanpassing achteraf nodig. Aanbeveling was om de criteria nader te beoordelen bij deze klachten. In 2018 en 2019 heeft de NTS gekozen voor een aanpassing bij zes ingangsklachten (tabel 1), met als doel bij deze categorieën de toekenning van urgentie te optimaliseren. 

Nivel Onderzoek 

Om inzicht te krijgen in de gevolgen van deze wijzigingen heeft het NTS door het Nivel een onderzoek laten doen. Doel van dit Nivel onderzoek was drieledig: 1. Meer inzicht krijgen in de toekenning van de urgentiecategorie door de triagist van de huisartsenpost, 2. Nagaan of de wijzigingen in de NTS effect hebben gehad op de toekenning van de urgentiecategorie. 3. inzicht in de mate waarin een urgentie bij deze ingangsklachten achteraf nog werd aangepast. 

Dit beschrijvende onderzoek is uitgevoerd met gegevens over triage op de huisartsenposten (Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn 2017-2019) . Daarna hebben triagisten van diverse huisartsenposten tijden een focusgroep meer verdieping gegeven in de gevonden resultaten. Triagisten konden zo verduidelijken welk type triagecriteria de uitkomst van urgentie beïnvloeden of welke aanvulling zou helpen voor een betere differentatie in urgentie. 

Resultaten 

In onderstaande tabel is te zien dat de het aantal contacten waarbij achteraf de urgentiecategorie nog is aangepast is gehalveerd sinds de aanpassingen (2018)

Zonder tabellen (die wel in het Nivel-rapport staan) vermeld ik, dat bij de ingangsklachten “braken” en “trauma” een duidelijke verandering in urgentie categorie naar voren komt. Volgens triagisten komt dit door scherper geformuleerde criteria. Bij “Ingangsklacht katheter verstopt “en “wond arm /been” verwijst de triagiste naar een ander specialisme, (SEH of wijkverpleging) zonder dat de patiënt op hap gezien wordt. Hierdoor kan urgentie aangepast worden. 

Beschouwing

Het onderzoek van het Nivel toont dat de wijzigingen bij ingangsklachten in de NTS effect hebben op de toekenning van urgentie door triagisten. Het aantal aanpassingen achteraf door de triagist is verminderd, vooral bij de ingangsklachten braken, trauma algemeen/extremiteit. De NTS criteria sluiten daarmee beter aan op de praktijk en de juiste zorg voor de patiënt.  Dit geeft inzicht in de verwijsrichting van de patiënt en eenduidigheid in toekennen van urgentie. 

Triagisten zagen twee oorzaken voor de halvering van aanpassingen achteraf: 

1. verbetering van de NTS protocollen. 

2. De triagisten zijn beter getraind in herkennen van het toestandsbeeld in triagegesprekken. Volgens hen leidt deze verbetering aan het begin van het gesprek ( de zogenaamde “ABCD-check”) tot een betere urgentie inschatting en minder aanpassingen achteraf. 

Bij het de ingangsklacht “braken” werd na de wijzigingen in criteria minder vaak onterecht een te hoge urgentie toekend. Eerder onderzoek  suggereerde dat een aantal ingangsklachten in de NTS een te defensief karakter had.  Door aanpassing van de criteria is de (minder defensieve) urgentie beter gaan aansluiten op de zorgvraag van de patiënt en draagt daarmee bij aan ontlasten van de werkdruk. Dit NIvel-onderzoek geeft aanknopingspunten voor verbetering van de NTS. Eén van de verbetersuggesties van triagisten is het toevoegen van geadviseerde vervolgacties en doorverwijsacties. Daarmee kan dan ook eenduidig een urgentiecategorie worden toegekend via het NTS. 

Beschouwing uitbreiding toepassing andere disciplines

Bij een groot deel van de meldkamers ambulance (MKA) wordt het NTS als triage systeem gebruikt. De spoedeisende hulp (SEH) gebruikt als fysieke triage het Manchester triage systeem (MTS) of het NTS. Of de wijzigingen in het de NTS triage criteria effect hebben gehad op toekenning van urgentie door de MKA of SEH  is niet meegenomen in dit onderzoek.  

Mogelijk is het effect van aanpassingen in de triagecriteria bij gebruik van de NTS op andere plekken vergelijkbaar met HAP-triagisten. Er wordt bewust onderscheid gemaakt in het toestandsbeeld bij toekennen van de urgentie, waardoor ook bij de MKA de toekenning van urgentie minder vaak hoeft te worden aangepast. Als de triage werkwijze bij MKA, HAP en SEH meer overeenkomt wordt communicatie tussen zorgverleners eenduidiger. Op dit moment gebruikt elke discipline nog een eigen digitaal informatie systeem en wordt bij overdracht de triage opnieuw gedaan in het eigen systeem. 

Denkbaar is dat er tijd, menskracht te winnen valt als er vanuit éen systeem triage wordt gedaan en dit digitaal kan worden overgedragen in hetzelfde format. Vanuit het gevalideerde NTS komt er bij gebruik door professionele triagisten immers dezelfde urgentie en vervolgactie uit. Dit biedt mogelijkheid vanuit een centrale locatie triagisten van meerdere disciplines zitten. Er kan dan na triage via het NTS direct wordt doorgeschakeld naar de juiste hulpverlener. Dit vraagt nog acties op ICT- technisch en juridisch gebied. (AVG) 

Conclusie

Dit onderzoek toont aan dat wijzigingen in de NTS een positief effect kunnen hebben op het toekennen van de juiste urgentiecategorie door de triagist. Dit resulteerde in een afname van het aantal contacten waarbij de urgentie achteraf moest worden aangepast. Bovendien wordt benadrukt hoe waardevol de training op beoordeling van het toestandsbeeld is. 

De steeds betere urgentiebepaling in de NTS door getrainde triagisten maakt dat het een valide instrument kan zijn om te gebruiken in zorgcoördinatie van meerdere disciplines in het acute zorgnetwerk. (MKA, huisarts/hap, SEH, acute wijkverpleging).    Bij een juiste urgentiebepaling kan een patiënt immers direct vanaf het eerste telefonisch contact voor de juiste zorg door naar de juiste plek. Dit zal verder onderzocht moeten worden. 

Door Petrie Roodbol, em. hoogleraar verplegingswetenschappen (UMCG)

Voorbereiding op “code zwart” 

Het aantal coronabesmettingen kan zo hoog oplopen dat selectie van patiënten in de gehele zorg onvermijdelijk is. Dit is de zogenoemde fase-3 ook wel aangeduid met code zwart, al is die term eigenlijk gereserveerd voor overbelasting van de IC’s in de ziekenhuizen. In dat geval ligt een draaiboek klaar voor de triage van patiënten op niet-medische gronden. Dit is tot stand gebracht in de eerste corona golf. Op verzoek van de minister van VWS bereiden nu bij de derde golf alle sectoren van de gezondheidszorg zich voor op een situatie waarin zorg niet meer op de gebruikelijke wijze kan worden verleend. Dit kan komen door een grote toename van patiënten of door een zeer hoog verzuim onder zorgmedewerkers. Patiënten, zonder willekeur, moeten ook dan kunnen rekenen op de nodige basiszorg en ondersteuning. 

Afwegingskaders 

Ter ondersteuning voor het maken van keuzes bij de zorg voor patiënten heeft de beroepsvereniging Verpleging en Verzorging Nederland de sectorale plannen voor fase-3 aangevuld met afwegingskaders: voor het verpleeghuis, de wijkverpleging, het ziekenhuis, de verstandelijk gehandicaptensector, de ambulante GGZ  en de acute klinische GGZ. Het zijn keuzehulpen geschreven voor verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten. Zij zijn nadrukkelijk uitsluitend bedoeld, zoals in de toelichting staat, om te gebruiken nadat de minister fase-3 van de coronacrisis heeft afgekondigd. De afwegingskaders zijn afgestemd met veel verschillende partijen waaronder de brancheorganisaties, andere beroepsorganisaties, wetenschappelijke verenigingen en de Patiëntenfederatie en MantelzorgNL. 

Drie fases

De voorbereiding op fase-3 begint al in fase-1. Dit is de normale fase waarin er gewerkt wordt volgens lokale richtlijnen en afspraken met patiënten. In deze fase wordt geanticipeerd op de volgende fases wanneer de zorg moet worden afgeschaald. In de VVT-sector moeten afspraken worden gemaakt met cliënten en mantelzorgers welk niveau van hulpverlening dan aanvaardbaar is. In de ziekenhuizen worden voor die situatie de risico’s per patiënt geïnventariseerd. In deze fase moeten op organisatieniveau overzichten komen van medewerkers binnen en buiten de organisatie met en zonder zorgachtergrond die in geval van nood ondersteuning kunnen bieden. Om taakdifferentiatie toe te kunnen passen worden lijsten samengesteld van zorgtaken die overgenomen kunnen worden evenals van de risico’s die worden gelopen bij niet-professionele uitvoering. Voor de potentiele ondersteuners worden scholingen en instructies georganiseerd. Zij worden ingezet in fase-2. De situatie is kritiek, de zorg wordt  afgeschaald en de regie gaat naar de regio om nog zoveel mogelijk continuïteit te bieden. In de ziekenhuizen worden weinig tot geen non-covid patiënten meer opgenomen, met gevolgen voor de andere sectoren. De professionele zorg wordt geminimaliseerd en geprioriteerd in overleg met de patiënt, mantelzorgers en familie. Professionals krijgen meer patiënten dan gebruikelijk onder hun hoede. 

De overgang van fase-2 naar fase-3 wordt op landelijk niveau uitgeroepen door het ministerie van VWS. Alle capaciteit is dan volledig benut en liggen er op de verpleegafdelingen patiënten die op basis van triage niet in aanmerking komen voor de IC. Zorgverlening is gericht op het voorkomen van onherstelbare schade en op overleven van patiënten dan wel op comfort bij palliatieve, terminale zorg. Er moet in ieder geval aandacht blijven voor ADL (vocht, voeding, toiletgang, mobiliteit) verpleegtechnische handelingen en (intraveneuze) medicatietoediening. 

Omvangrijk

Naast handvatten voor de zorgverlening en beschikbaarheid van medewerkers gaan de kaders in op ketenzorg, zorg voor collega’s, verslaglegging, overleggen, hulpmiddelen, deskundigheidsbevordering en projecten. Van meer organisatorische aard zijn de suggesties om zuurstoftoediening thuis mogelijk te maken en een palliatieve unit in te richten om zo patiënten te clusteren. In alle fases wordt de inzet van “slimme technologie zoals E-health” aanbevolen, dat behoudens beeldbellen overigens nergens wordt uitgewerkt.

De zes kaders, die onderling niet echt veel van elkaar verschillen, raken ondanks de schematische overzichten een caleidoscoop van verschillende onderwerpen en weerspiegelen de veelomvattendheid van het verpleegkundig beroep in de directe zorgverlening als in de inrichting van de zorg. Dit wordt versterkt doordat de kaders bedoeld zijn voor zowel verzorgenden als verpleegkundigen als verpleegkundig specialisten. Het kader maakt geen onderscheid in functies en verantwoordelijkheden, ook niet binnen instellingen. In de praktijk zal dit niet snel tot verwarring leiden waardoor er bijvoorbeeld binnen één team verschillende leden op eigen initiatief aan de gang gaan met een lijstje van medewerkers die ingezet kunnen worden in fase-2. De voorbereidingen zijn overal in volle gang en doordat zij onderdeel vormen van sectorplannen is er coördinatie. Bovendien wordt er gehamerd op afstemming. 

Beschouwing

De individuele beroepsbeoefenaar krijgt met de handreikingen vooral inzicht in de complexiteit van de vele voorbereidingen die getroffen moeten worden om zelfs in de meest kritische situaties een zekere continuïteit van zorg te kunnen bieden. Kennis van het kader maakt het makkelijker om alle voorbereidende activiteiten die in gang gezet zijn in hun context te kunnen plaatsen en een beeld te krijgen van de situatie waartoe de pandemie in een ‘worst-case’ scenario kan leiden. 

De kaders geven geen prioritering bij keuzes tussen individuele patiënten. Dat gaat wellicht  te ver en raakt de individuele professionaliteit van de zorgverlener. Maar toch is het interessant om na te gaan welke morele overwegingen een rol spelen bij het nemen van beslissingen. Bij welke patiënt zet je als eerste een niet professional in, wie krijgt  als laatste zijn intraveneuze medicatie, en kun je patiënten ten alle tijden mee laten besluiten?

Er wordt in instellingen geoefend met casuïstiek als onderdeel van de voorbereiding op fase-2 en -3. Mogelijk wordt daarbij eveneens aandacht besteed aan ethische dilemma’s zodat daarop geanticipeerd kan worden, al blijft dat lastig.

Na de crisis

De coronacrisis heeft aangetoond dat het zorgsysteem in Nederland aan herziening toe is. Er is meer regie nodig, landelijk en regionaal. 

Op uitvoerend niveau bieden de afwegingskaders onbedoeld handvatten die ook van toepassing kunnen zijn na de crisis zoals de inzet dan wel verdere ontwikkeling van e-health en het invoeren van taakdifferentiatie. Geluxeerd door de coronacrisis zijn zorginstellingen voor deze innovaties nu wellicht sterk gemotiveerd. Gelet op de lange wachtlijsten zal de belasting van de verpleging en verzorging nog lang hoog blijven en blijft ondersteuning meer dan welkom.   

De maatschappelijke discussie te midden van de tweede golf. Pieter Vos geeft een inleiding, beschouwing en doet enkele suggesties.

De pandemie eist keuzes

De COVID-pandemie is nog niet verdwenen. Er zijn deskundigen die zeggen dat het virus een endemisch karakter kan krijgen. Maar hoe dan ook, het is duidelijk dat het virus de gezondheidszorg dwingt tot keuzes. En soms tot pijnlijke keuzes rond leven en dood. Dat bleek dit voorjaar toen de IC’s overstroomd dreigden te raken met COVID-patiënten. Opeens was het dichtbij: er is geen plaats meer voor een acute patiënt, er is een levensbedreigende situatie, maar de noodzakelijke zorg kan niet worden geboden. En ook elders is er geen plaats, ‘absolute schaarste’ dus. Welke keuzes moet de arts dan maakt? Met andere woorden, hoe ziet de triage eruit, het proces van sorteren, selecteren en beoordelen: wie wel, wie niet? Nu zijn er voor ‘reguliere’ pandemieën draaiboeken, maar die ontbraken voor de situatie dit voorjaar. Dat is een situatie waarin artsen moeten kiezen, triage is hun verantwoordelijkheid, maar vooral op niet-medische argumenten. De medische fasen zijn doorlopen; ‘code-zwart’ dient zich aan. Er is schaarste en men moet keuzes doen op basis van maatschappelijke overwegingen, bijvoorbeeld leeftijd. Dat vroeg om een nieuw draaiboek.

Triage op basis van niet-medische overwegingen

Dat draaiboek, onder auspiciën van de KNMG en de FMS geschreven door een commissie van deskundigen, kwam er in juni van dit jaar: ‘Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van Fase 3 stap C in de COVID-19 pandemie.’ Hoe selecteer je in een te groot aanbod van patiënten met COVID, wie kan worden opgenomen op de IC als de reguliere medische overwegingen, zoals ernst of overlevingskans, zijn uitgeput? Kun je dat verantwoorden? Het triage-draaiboek beschrijft een stappenplan dat het team van artsen, verantwoordelijk voor de selectie, moet doorlopen. Dat ziet er zo uit.

Een stappenplan

1. Landelijk is vastgesteld dat er een absoluut tekort aan IC-bedden is. En de daaropvolgende fasen, die waarin nog reguliere medische overwegingen de opnamekeuzes bepalen zijn achter de rug.

2. Nu treedt het draaiboek niet-medische overwegingen in werking. Dat schrijft deze volgorde van besluitvorming voor.

3. Patiënten met een naar verwachting relatief korte opnameduur krijgen voorrang.

4. Als dat geen uitsluitsel biedt: zorgmedewerkers die een risico hebben gelopen op besmetting krijgen daarna voorrang.

5. Als dat geen uitsluitsel biedt: jongere generaties (ingedeeld in leeftijdscohorten van 20 jaar) krijgen voorrang boven oudere generaties.

6. Als ook dat geen uitsluitsel heeft geboden, moet of loting of ‘wie het eerst komt,’ (‘first come, first serve)’ beslissen.

Belangrijk uitgangspunt in het draaiboek is dat triage nooit mag plaatsvinden op basis van overwegingen als maatschappelijk belang of nuttigheid, financiële positie, etniciteit, nationaliteit of sekse.

Het maatschappelijk debat

Direct ontstond een maatschappelijk debat over het draaiboek. Dat wilden de initiatiefnemers ook. Want hoewel de arts moet triageren, kan hij dat ten tijde van ‘code-zwart’ (fase 3 stap C) alleen doen met volledige rugdekking van het publiek en de overheid (kabinet en IGJ). Een aantal landelijke organisaties reageerde, organisaties van ouderen lieten van zich horen (zie Medisch Contact van 15 oktober 2020) en het kabinet nam een voorlopig standpunt in (brief minister van Medische Zorg aan de Tweede Kamer dd. 16 juni 2020).

De reacties samengevat: er is veel waardering voor het initiatief dit draaiboek op te stellen, dat was ook noodzakelijk. Er is veel draagvlak voor de uitgangspunten en men begrijpt heel goed dat artsen soms pijnlijke keuzes moeten maken. Er is vertrouwen in de zorgvuldigheid van de besluitvorming. De bezwaren spitsen zich toe op, dat lag voor de hand, het leeftijdscriterium. Aan de ene kant is er draagvlak voor het ‘fair innings-argument’. Ouderen hebben hun leven al kunnen leiden, hebben hun kansen gehad; jongeren hebben die mogelijkheid nog niet gehad, zouden die redelijkerwijs nog wel moeten krijgen. Ook veel ouderenorganisaties accepteren dat argument. Aan de andere kant, zo stelt ook het kabinet, is dit in strijd met het antidiscriminatiebeginsel. Als een oudere patiënt evenveel herstelkansen heeft als een jongere, kan hem of haar niet de aanspraak op levensreddende zorg worden ontzegd, schrijft de minister. Veel andere landen doen dat ook niet. Wel kan uiteraard leeftijd een beslissend argument zijn in de medische afweging. Ook het voorstel te gaan werken met leeftijdscohorten – en dus geen absoluut leeftijdscriterium te hanteren – kan de minister niet overtuigen.

Hoe nu verder?

De opstellers van het draaiboek zullen de argumenten voor en tegen verwerken. In de komende tijd zullen zij een definitief draaiboek aan de IGJ voorleggen. Ook de politiek zal er een oordeel over willen vellen.

Zowel de tekst van het draaiboek als de gevolgde procedure getuigen van grote zorgvuldigheid. Als er straks een draaiboek voor code-zwart ligt, kan het dienstdoend team van artsen triëren met maatschappelijk draagvlak. Dan is een balans gevonden van medische en niet-medische overwegingen. Een voorbeeld voor andere besluitvorming in de zorg.

Toch een paar suggesties voor de komende jaren.

1. In Ierland heeft een representatief burgerpanel van zo’n 100 mensen de parlementaire besluitvorming over abortus voorbereid. De uitkomst was wetgeving die abortus mogelijk maakt, na een intensief en zorgvuldig maatschappelijk debat. Een fraai voorbeeld van burgerbetrokkenheid dat wij ook in Nederland eens zouden moeten proberen in de zorgsector rond morele dilemma’s.

2. Leeftijd als niet-medisch beginsel in de besluitvorming in de zorg blijft omstreden. Toch lijkt er draagvlak te zijn voor het ‘fair innings-argument’. Ook bij de schaarste-situatie in de niertransplantatie is gebleken dat het loskoppelen van leeftijd en medische grond lastig is. Niettemin is het mogelijk een uitweg te vinden in dit dilemma, dat laat bijvoorbeeld het bevolkingsonderzoek naar darmkanker zien. Daarin hanteert men een leeftijdscriterium (75 jaar) voor zinvolheid en dat accepteert de samenleving. De vraag in de komende jaren zal zijn: kiest men voor fair innings of voor loten of voor ‘wie het eerst komt’? Maar ook: kun je duidelijk maken dat leeftijd bijna altijd een onlosmakelijk element vormt van medische criteria als verwachte opnameduur, herstelkans of levensverwachting?

3. Laten wij hopen dat de exceptionele situatie van code-zwart zich niet zal voordoen. En misschien zijn er sinds het voorjaar alternatieven en interventies ontstaan voor IC-verblijf. Interessant in dat verband zijn de eerstelijns oplossingen die men bijvoorbeeld in Rotterdam uitprobeert (thuismonitoring met extra begeleiding van de huisarts). En ook de nu nog stagnerende uitplaatsing van oudere IC-patiënten naar verpleeghuizen zou beter kunnen.

Tot slot

De discussie lijkt zich toe te spitsen op het leeftijdscriterium en het anti-discriminatiebeginsel. Het gaat om, zo wordt ook expliciet gesteld, niet-medische overwegingen. In de rechtsstaat zal de wetgever hierover het laatste woord hebben.