Guus Schrijvers

Bespreking advies Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving dd. 20042022 Van schuld naar schone lei.

Door Vera Kampschöer, voormalig huisarts en manager huisartsenzorg en nu lid van de Adviesraad Sociaal Domein te Almere.

De conclusie van dit advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving is helder: de huidige schuldenproblematiek is een maatschappelijk probleem, waarvoor een nationale saneringsopgave nodig is. En het vraagstuk van de problematische schulden is niet op te lossen zonder de onderliggende oorzaak aan te pakken, namelijk het versterken van de bestaanszekerheid van een groot deel van de Nederlandse bevolking. De Raad formuleert hierbij twee leidende beginselen voor een omslag in het denken op korte termijn.

Dit niet al te dikke rapport van 30 pagina’s geeft een goed overzicht van de schuldenproblematiek in Nederland, met een analyse van de knelpunten, een terugblik op de maatregelen in de afgelopen vijf jaar en aanbevelingen wat er anders zou moeten. Het laat zien dat het ook voor de gezondheidszorg loont om aandacht te schenken aan het voorkómen en vroegtijdig oplossen van dit schuldenvraagstuk.

Hoe komt de Raad tot dit advies?

De Raad neemt afscheid van de veel gehoorde opvatting dat problematische schulden toch vooral een individueel probleem zijn, van niet al te slimme mensen met een uitkering. Cijfers laten zien dat problematische schulden iedereen kunnen overkomen en dat ze vaak niets te maken hebben met financieel wanbeheer of verkwisting.

De cijfers zijn schokkend: Eén op de vijf huishoudens heeft risicovolle schulden of betalingsproblemen. En één op de dertien huishoudens (614.000 in totaal) heeft problematische schulden, dat wil zeggen, schulden zo hoog, dat ze daar niet meer op eigen kracht vanaf komen.

De Raad analyseert de factoren die een rol spelen bij het ontstaan van deze problematische schulden. Begrijpelijkerwijs spelen hierin situaties met een plotselinge inkomensval een grote rol, zoals baanverlies, ziekte, arbeidsongeschiktheid, scheiding, een flexibel contract of wegvallen van werk als ZZP’er.

Maar de grootste bron van ellende is ons toeslagensysteem in combinatie met wisselende inkomens, waarvoor achteraf correcties worden toegepast, waardoor mensen geld moeten terugbetalen in een situatie waarin er geen financiële buffer is. Het uitgebreide systeem van 27 (zevenentwintig!!) inkomensondersteunende maatregelen, met verschillende definities van partner, inkomen, vermogen, vraagt om bovenmatige intelligentie op financieel niveau. Onderdeel hiervan is de informatieplicht met betrekking tot relevante wijzigingen. Wat relevant is, verschilt weer per regeling. En het niet-informeren van de overheid leidt tot het label fraude, waardoor je uitgesloten wordt van elke schuldhulpverlening.

Dit verklaart ook waarom de overheid/belastingdienst de belangrijkste schuldeiser is, met 26% van de totale schuld. Zij worden alleen overtroffen door de kosten van de incasso-ondernemingen met 28%.

De cijfers laten zien, dat de schuldenproblematiek een lucratieve onderneming is, waarin veel mensen werken en waarin veel geld verdiend wordt. De totale omvang van alle schulden wordt geschat op € 3,5 miljard.  De Argumentenfabriek schat de directe kosten van de schuldhulpverlening op € 8 miljard, met nog eens zo’n € 9 miljard voor de indirecte maatschappelijke kosten, zo vermeldt de Raad.

Problematische schulden vormen niet alleen een financieel en juridisch vraagstuk, maar ook een volksgezondheidsprobleem. Financiële problemen en gezondheidsklachten hangen immers nauw met elkaar samen. Mensen met problematische schulden hebben vaker en meer chronische aandoeningen, leven vaker ongezonder, en hebben een kortere levensverwachting. Ook hebben ze meer psychische problemen en aandoeningen. Chronische stress, het (ervaren) verlies van zelfvertrouwen en autonomie, een kleiner wordend sociaal netwerk, eenzaamheid en sociale uitsluiting spelen een rol bij het ontstaan van deze gezondheidsproblemen.

Wat is er de afgelopen 5 jaar gedaan en bereikt:

In 2018 heeft het kabinet een breed pakket van veertig maatregelen gepresenteerd om het hele traject van schuldhulpverlening te verbeteren. De Raad laat in haar terugblik zien dat de intenties goed waren maar de resultaten nog mager. De verbeteringen verlopen langs drie trajecten:

• Technisch ontzorgen door wetgeving, zoals het afschaffen van de fraude-clausule, het eenvoudig berekenen van de belastingvrije voet, het garanderen van een bestaansminimum bij het beslagrecht.
• Het sociaal incasseren van schulden, meer maatwerk, sneller herkennen van schulden, een app voor het gebruik maken van toeslagen, het saneringskrediet.
• Sociaal ontzorgen door meer toegankelijke en goede hulpverlening, vooral door de inspanning van vele gemeentes.

De meeste wijzigingen sinds 2018 zijn vormgegeven in pilots en onderzoeken en moeten nog vorm krijgen in verder beleid. Ze lijken een verbetering te zijn, maar het is nog te vroeg om hier conclusies aan te verbinden. Maar tussen de regels van het RVS-rapport lezen we dat dit beleid de schuldenproblematiek niet gaat oplossen.

Wat dan wel?

De Raad concludeert dan ook dat de huidige benadering en aanpassingen in de schuldhulpverlening ontoereikend zijn. De Raad roept op tot een nationale saneringsopgave, met naast inspanningen voor het voorkómen en verhelpen van schulden, een focus op het verbeteren van (volks)gezondheid en welzijn en het (direct en indirect) voorkomen van zorggebruik. Daarbij zijn twee sporen nodig:

1 Voor de lange termijn moet er gewerkt worden aan de onderliggende oorzaken van problematische schulden. Dit betekent dat de bestaanszekerheid van een groot deel van de Nederlandse bevolking structureel moet worden verstrekt: met werk dat loont, betaalbare huisvesting, toegankelijk onderwijs en een betrouwbare en voorspelbare overheid. De Raad bereidt momenteel een advies voor over dit grotere maatschappelijke vraagstuk.

2. Voor de korte termijn is er een nationale saneringsopgave nodig. De omslag die binnen het systeem van schuldhulpverlening in gang is gezet, moet verder worden versterkt en versneld. De Raad ziet hiervoor twee leidende beginselen, namelijk: a. de norm dat de overheid niemand in een perspectiefloze situatie mag brengen of houden; b. dat de overheid haar burgers die met schulden te maken hebben altijd een menswaardig bestaan moet garanderen. Dit betekent onder andere dat de zorg voor inwoners in kwetsbare omstandigheden bij de overheid voorrang moet krijgen boven de angst voor individuele fraude.

Nu maar hopen, dat dit rapport niet verdwijnt op de stapel van meer dan honderd al bestaande rapporten over de schuldenproblematiek. Mensen met problematische schulden verdienen de toepassing van deze twee leidende beginselen: een situatie die eindelijk perspectief biedt, en de mogelijkheid van een menswaardig bestaan.

Door Vera Kampschöer, gepensioneerd huisarts en manager huisartsenzorg Zorggroep Almere

In mei 2021 publiceerde het NIVEL  het rapport  Krachtige basiszorg breed geïmplementeerd,  Ervaringen van twee jaar implementeren in grootstedelijke achterstandswijken.

Krachtige basiszorg is een manier van werken in de eerstelijnsgezondheidszorg, die is ontwikkeld door huisartsen en buurtteammedewerkers in de Utrechtse achterstandswijk Overvecht. Basis voor deze manier van werken is het 4D-model, een vereenvoudigde versie van het meer bekende spinnenweb met de 6 domeinen van de Positieve Gezondheidszorg. In het 4D-model gaat het om lichaam-geest-maatschappelijk-sociaal (zie afbeelding).

Uitgangspunten van het werken volgens Krachtige basiszorg zijn:

• In achterstandswijken hebben veel mensen niet alleen somatische en psychische gezondheidsproblemen, maar ook sociale, financiële en maatschappelijke problemen
• De aanpak hiervan vraagt om een integrale benadering
• Hiervoor is samenwerking tussen het medische en het sociale domein nodig

Tot zover niets nieuws. Dit waren ook de uitgangspunten voor de oprichting van gezondheidscentra in de jaren 70 en 80 in de vorige eeuw.

Het werken volgens Krachtige basiszorg gaat verder:

• Het werken met het 4D-model leidt tot een gezamenlijke taal en visie van alle hulpverleners in de wijk
• En nog belangrijker: het is een middel om mensen zelf inzicht te geven in de onderliggende problemen
• En mensen kunnen zelf aangeven welk probleem het meest urgent is, en welke mogelijkheden of wensen ze zelf hebben om dit aan te pakken.

Het werken volgens Krachtige basiszorg vraagt duidelijke voorwaarden zoals structurele samenwerking tussen de huisartsenpraktijk en andere professionals in de wijk en het sociale domein, met vaste overlegmomenten en afspraken over de inzet van elkaars expertise. En het vraagt meer tijd van de hulpverleners voor het analyseren en behandelen van de problemen volgens het 4D-model..

In de afgelopen twee jaren hebben tien huisartsenpraktijken en gezondheidscentra in achterstandswijken van de vier grote steden met extra financiering van de zorgverzekeraars en het Achterstandsfonds deze manier van werken geïmplementeerd. De NIVEL-onderzoekers hebben dit proces gemonitord en geëvalueerd. De implementatie werd bemoeilijkt door de beperkingen van de Corona-maatregelen.

De doelen van Krachtige basiszorg zijn: gezondheidsverbetering van de populatie, verbetering van ervaren kwaliteit van zorg, vergroten van het werkplezier en vermindering van de werkdruk van professionals, en reductie van de zorgkosten.

Het rapport besteedt veel aandacht aan de activiteiten die zijn ingezet om meer tijd voor de patiënt te genereren en de samenwerking te verbeteren, zoals de andere organisatie van spreekuren, de inzet van extra professionals voor de samenwerking, het opzetten van gestructureerde samenwerking in de wijk en het scholen van medewerkers.

Alle praktijken hebben beperkte ervaring opgedaan in het werken met het 4D-model. De eerste ervaringen zijn zowel voor zorgverleners als voor patiënten positief: het geeft meer inzicht in onderliggende problemen en is ook voor patiënten zelf goed te snappen.

De (106) patienten die ervaring hebben met het 4D-model vinden het prettig om langer dan normaal over hun klachten en situatie te kunnen praten en begrijpen hierdoor hun klachten en problemen beter. Zij weten daardoor beter wat zij samen met hun zorgverlener aan hun problemen kunnen gaan doen. Het maakt niet uit welke medewerker van de huisartsenpraktijk dit gesprek voert. Het wordt niet duidelijk of ook andere hulpverleners in de wijk (wijkteam, GGZ) dit 4D-model gebruiken.

De invloed op het werkplezier en de werkdruk van de professionals is vooraf en na twee jaar gemeten, en laat een wisselend beeld zien. Krachtige basiszorg vergroot het werkplezier bij bijna alle professionals, ondanks de nadelige invloed van de COVID-crisis. De verandering van de werkdruk is gelijkelijk verdeeld : 33% verlichting van de werkdruk, 33% hetzelfde, 33% toename van de werkdruk door meer taken door Krachtige basiszorg. Wel geven zorgverleners aan dat zij minder vaak het gevoel hebben tijd tekort te komen voor hun patiënten, en dat zij nu voldoende tijd voor overleg hebben over hun patiënten.

Conclusies:

In deze twee jaar is de samenwerking in de wijk verbeterd, voelen patiënten zich meer gehoord en hebben professionals een werkwijze ontwikkeld waarmee zij de problemen van de patiënten beter kunnen aanpakken. Hierdoor is voor professionals het werkplezier toegenomen. Er zijn nog geen effecten gemeten op de gezondheid van de populatie en op de zorgkosten. Over all kan dus niet gesteld worden dat de doelen van Krachtige basiszorg  (al) zijn behaald.

Aandachtspunten:

Het toepassen van Krachtige basiszorg kost extra tijd en geld, kennis en motivatie bij de medewerkers en een stabiel team van hulpverleners. Onzekerheid over de financiering en personeelstekorten zowel in de eerstelijn als bij de wijkteams met daarbij veel wisselingen in personen, zijn een bedreiging  voor deze werkwijze. Door organisatorische veranderingen, financieringstekorten of personeelswisselingen vallen soms vaste contactpersonen weer weg en wordt het samenwerken lastiger. Daarnaast zijn er zorgen over de capaciteit van de organisaties in de wijk, vooral op het gebied van GGZ die met een toename in het aantal mensen met psychische problemen steeds langere wachtlijsten heeft.

Voor  iemand, als ondergetekende, die ruim dertig jaar in een gezondheidscentrum heeft gewerkt, zijn de beschreven inspanningen bekende ingrediënten om de multidisciplinaire samenwerking te verbeteren en meer samenhang te bereiken tussen zorg en welzijn. Ook de zorgen om de continuïteit van de financiering bestaan al meer dan dertig jaar. Oude wijn in nieuwe zakken dus, maar daarom niet minder belangrijk. Nieuw is nu wel, de steeds grotere urgentie om voldoende professionals te kunnen binden aan het werken in deze wijken.

Het werken in een achterstandswijk vraagt om investering in duurzame samenwerking tussen eerste lijn en het sociale domein, enerzijds om de professionals in staat te stellen hun werk goed te doen, en anderzijds om de bewoners vertrouwen te geven in de zorg, die op elkaar is afgestemd en waar ze niet van het kastje naar de muur worden gestuurd. Het vraagt om hulpverleners die de wijk en elkaar kennen, en op die manier de bewoners in hun kracht kunnen zetten. Dat kost geld, en dat laat zich moeilijk vertalen in gezondheidswinst en besparingen in de zorg- of welzijnskosten. Het vragen naar een financiële business-case hiervoor, doet geen recht aan de complexiteit van deze wijken.

Het 4D-model lijkt een nuttig hulpmiddel, maar vraagt vooral om een lange adem en een langdurige implementatie. Denk aan afspraken voor een periode van 10-15 jaar in plaats van 2 jaar, zowel van de kant van de zorgverzekeraars als van de gemeente en van de zorgaanbieders.

Duo-interview over preventie met een huisarts en een GGD directeur.

Vera Kampschöer en Paul van de Velpen, besteedden hun gehele professionele leven aan het verkleinen van gezondheidsverschillen. De eerste stopte een paar weken geleden na 37 jaar als huisarts in Almere. De laatste jaren leidde zij tal van zorginnovaties van de Zorggroep Almere. Paul was eind vorig jaar interim-directeur van de GGD Gelderland Midden, na tropenjaren als directeur van de GGD Amsterdam en eerder van de GGD Brabant. Guus Schrijvers interviewde het duo over de toekomst van preventie.  

Wat kunnen GGD en eerste lijn voor elkaar betekenen nu preventie weer overal hoog op de agenda staat?

Paul: de kern is dat om resultaat te bereiken je een mix moet hebben van universele, selectieve en geïndiceerde preventie die op elkaar aansluit. Huisartsen en GGD vinden elkaar makkelijk op het gebied van infectiepreventie, zoals nu bij Corona. Maar er is veel meer te bereiken op het gebied van leefstijlverandering en het verminderen van gezondheidsverschillen. Gemeenten zouden GGD’en meer geld kunnen geven om gezondheidsbevordering uit te voeren en mensen te stimuleren om gezonde leefstijl te volgen (=universele preventie) en daarnaast netwerken te vormen van hulpverleners die mensen met overgewicht kunnen begeleiden naar een gezondere leefstijl, zoals de GLI bij de huisarts (= geindiceerde preventie). De huisarts, of breder gezegd de eerste lijn, kan leefstijlinterventies aanbieden zoals beweegprogramma’s voor mensen met diabetes of valpreventie bij mensen met duizeligheid. Dat is geïndiceerde preventie. De gemeente betaalt de selectieve en de zorgverzekeraar de laatste preventie.  Zo zou het moeten zijn, maar  de praktijk is niet overal in Nederland zo.

Ik zal aan dit interview een schema van het Loket Gezond Leven   toevoegen over de vier soorten preventie. (zie overzicht 1). Niet alle lezers van de Nieuwsbrief kennen die. Maar  Laten we ons gesprek focussen op concrete voorbeelden van samenwerking.

Overzicht 1. Vier vormen van preventie

• Universele preventie richt zich op de gezonde bevolking (of delen daarvan) en bevordert en beschermt actief de gezondheid van de bevolking. Bijvoorbeeld de bewaking van de kwaliteit van het drinkwater of het Rijksvaccinatieprogramma. Gemeente betaalt. Taak van GGD.
• Selectieve preventie richt zich op bevolkingsgroepen met een verhoogd risico en voorkomt dat personen met één of meerdere risicofactoren (determinanten) voor een bepaalde aandoening daadwerkelijk ziek worden. Bijvoorbeeld de griepprik voor ouderen of bevolkingsonderzoek borstkanker. Gemeente betaalt. Taak van GGD.
• Geïndiceerde preventie richt zich op mensen met beginnende klachten en voorkomt dat beginnende klachten verergeren tot een aandoening. Bijvoorbeeld een beweegprogramma voor mensen met lage rugklachten of online groepscursus voor jongeren die last hebben van depressieve klachten. Zorgverzekeraar betaalt. Taak van eerste lijn.
• Zorggerelateerde preventie richt zich op mensen met een ziekte of aandoening en voorkomt dat een bestaande aandoening leidt tot complicaties, beperkingen, een lagere kwaliteit van leven of sterfte. Bijvoorbeeld een stoppen-met-roken-programma voor een COPD. Zorgverzekeraar betaalt. Taak van eerste lijn.

Vera, ben je het eens met Paul?

Vera: Ik ben het helemaal met je eens, Paul.  Die geïndiceerde preventie, dat is werk voor huisartsen, verloskundigen, diëtisten, fysiotherapeuten  of psychologen in de eerste lijn.  Dat hangt af van de doelgroep en het gezondheidsprobleem dat aan de orde is.  Zoals valpreventie bij ouderen die door de huisarts naar de fysiotherapeut worden verwezen: dat is geïndiceerde preventie. Evenals het verwijzen van mensen met fors overgewicht naar de GLI  (Gecombineerde Leefstijl Interventie). Maar de resultaten daarvan beklijven alleen als er ook in de omgeving meer kennis is over gezonde leefstijl en er impulsen bestaan  om na de behandeling door te gaan met het gezond eten en meer bewegen. Voor zo’n omgevingsverandering is de samenwerking tussen gemeente en GGD essentieel, met gezondheidsbevordering , beweegaanbod  en regelgeving op het gebied van voeding.

Paul Bij sommige GGD’en is alle gezondheidsbevordering wegbezuinigd door gemeenten. Maar we hebben het nu over de toekomst en dan komt  deze weer volop terug. Ik werd heel blij van de Kamerbrief hierover van 7 juli. In die brief geeft de minister aan dat hij meer aandacht wil gaan geven aan gezondheidsbevordering.

Kennen jullie nog meer voorbeelden van  raakvlakken tussen GGD en eerste lijn?

Vera  Vorig jaar vond er een conferentie  plaats van de GGD en de eerste lijn in Almere over het verkleinen van gezondheidsverschillen tussen de wijken in Almere. De GGD-cijfers waren alarmerend.  Zij verhoogden bij de deelnemers  de urgentie  om in sommige wijken alerter te zijn, en daarvoor als organisaties samen te werken. Wij kregen als huisartsen bijvoorbeeld meer aandacht voor signaleren  van financiële problematiek en doorverwijzen naar de schuldhulpverlening.

De cijfers op die conferentie zouden nog meer informatie kunnen geven als de GGD zou kunnen beschikken over de werkelijke (gepseudonimiseerde)  cijfers van de hulpverleners uit de eerstelijn. Die overtuigen meer dan afgeleide landelijke cijfers via het RIVM of NIVEL, zoals nu het geval is. We hebben hier wel gesprekken over gehad, maar dit blijkt nog moeilijk te realiseren.

Paul

Ja, gebruik maken van echte cijfers per wijk, dat wil ik ook zo graag.

Een ander raakvlak betreft de jeugdgezondheidszorg voor zwangeren, jonge  ouders en de  allerkleinsten. Er is een effectief programma (Voorzorg) voor risicogezinnen.  De Voorzorgverpleegkundige van de jeugdgezondheidszorg bezoekt en begeleidt deze gezinnen van voor de geboorte tot in het tweede levensjaar, om zo te komen tot een goede start van het kind. Hoe mooi zou het zijn als dit in alle gemeentes wordt aangeboden, en dat huisartsen hun zorg-gezinnen hiervoor kunnen aanmelden.

Andere goede voorbeelden die ik nu alleen maar even aanstip betreffen welzijn op recept, en de persoonlijke  gezondheidscheck, bijvoorbeeld het oproepen door de huisarts van alle personen die roken. Als de gemeente het financiert, organiseert de GGD die oproep graag.

Hoe kunnen GGD en eerste lijn zelf samenwerking opstarten?

Vera: De eerste voorwaarde is dat huisartsen georganiseerd zijn, bijvoorbeeld  in een zorggroep, of in een regio-organisatie zoals de ReHA (regio-organisatie huisartsen Almere) en de nieuwe O&I-financiering die   op verschillende plaatsen wordt ontwikkeld .  Of de GGD moet bereid zijn een preventie-organisatie van huisartsen op te richten. Ik ga ervan uit dat zo’n organisatie bestaat, voordat samenwerking tussen huisartsen en GGD tot stand komt.  Die kan dan op basis van GGD- en eigen cijfers wijken, gemeenten of dorpen kiezen met een relatief slechte volksgezondheid. Op basis van deze wijkscans kunnen de betrokken partijen ( naast huisartsen en GGD ook gemeente, wijkteams,  welzijn, GGZ) speerpunten kiezen voor een gezamenlijke aanpak. Het genoemde Loket Gezond leven en de NHG-praktijkhandleiding    ‘Samen werken aan gezondheid in de wijk’ geven hiervoor tips.

Voor huisartsen is de taak om te signaleren, motiveren en te verwijzen, en bij hoogrisicogroepen leefstijlverandering in te passen in de behandeling. Dit valt onder zeg  maar de geïndiceerde en zorggerelateerde preventie. In die wijken met slechte volksgezondheid is ervaring op te doen met het terugdringen van sociaal economische gezondheidsverschillen, bijvoorbeeld door  het terugdringen van het roken.

Ik zie  wel twee valkuilen aan de kant van de huisartsen. Een aantal van hen vindt dat preventie niet bij de huisartsen hoort. Zij willen zich beperken tot signaleren van een gezondheidsprobleem en het motiveren van de patiënten om er wat aan te doen. Een tweede groep ziet het wel zitten, maar kan er niets meer bij hebben. Zij hebben hun handen vol aan bijvoorbeeld het begeleiden van ouderen met multimorbiditeit. Programma’s als Krachtige basiszorg   laten zien dat een goede verbinding tussen de huisartsenzorg en het sociale domein de huisartsen juist kan ontlasten. Maar dan moet wel de financiering op orde zijn.  Wat helpt  is het uitwerken van een nieuwe preventie-akkoord voor de jaren 2022- 2026 op lokaal niveau. Gemeenten, GGD, sociaal domein, jeugdgezondheidszorg en eventueel ook bedrijven ondertekenen dat lokale akkoord.

Paul

Wat Vera zegt, is mij uit het hart gegrepen. Helemaal mee eens.  Wat het complex maakt, is dat preventie op gemeenteniveau onder vele portefeuilles valt, en vaak een overkoepelend integraal beleid ontbreekt.  Als bij de top van gemeenten, wethouders en  gemeenteraadsleden  de intrinsieke motivatie ontbreekt om iets aan preventie en integraal gemeentebeleid te doen, is het handig om ze aan te spreken op  artikelen 1 en  2 van de Wet Publieke Gezondheid.  (zie overzicht 2. GS)

Overzicht 2. Artikelen 1 en 2 van de Wet Publieke Gezondheid

1. Het college van burgemeester en wethouders bevordert de totstandkoming en de continuïteit van en de samenhang binnen de publieke gezondheidszorg en de afstemming ervan met de curatieve gezondheidszorg en de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen.

2 Ter uitvoering van de in het eerste lid bedoelde taak draagt het college van burgemeester en wethouders in ieder geval zorg voor:

a. het verwerven van, op epidemiologische analyse gebaseerd, inzicht in de gezondheidssituatie van de bevolking,

b.het elke vier jaar, voorafgaand aan de opstelling van de nota gemeentelijke gezondheidsbeleid, bedoeld in artikel 13, tweede lid, op landelijk gelijkvormige wijze verzamelen en analyseren van gegevens over deze gezondheidssituatie,

c.het bewaken van gezondheidsaspecten in bestuurlijke beslissingen,

d.het bijdragen aan opzet, uitvoering en afstemming van preventieprogramma’s, met inbegrip van programma’s voor de gezondheidsbevordering

Jullie willen beiden een systematische  aanpak en geen kleinschalige initiatieven van enthousiastelingen?

Vera  

De betrokkenheid van gemeente is van groot belang, maar ook die van zorgverzekeraars. In de financiering speelt de tegenstelling tussen de gemeente en de zorgverzekeraar, die op elkaar wachten om preventieprogramma`s te financieren en hierbij naar elkaar wijzen, en elkaar verwijten wel de baten en niet de lasten te hebben.

Hoe kan de  overheid  met wetgeving preventie  bevorderen?

Vera Te eerste met algemene gezondheidsbeschermende maatregelen zoals het invoeren van een suiker- en vettax, het roken verder te ontmoedigen en een minimumprijs voor alcohol  te introduceren.  Daarmee drukt zij een algemene erkenning uit dat preventie meer dan ooit nodig is. Zulke maatregelen vormen een steun in de rug  voor  GGD en eerste lijn die op lokaal niveau  preventie verder uitwerken.

Paul

In de jaren tachtig bracht de regering de thans nog overal bekende Nota 2000   uit vol met voorstellen voor gezondheidsbevordering en preventie. De commissie Albeda schreef in 2001  hierop een vervolg ook weer met goede voorbeelden. Maar de laatste 20 jaar stond de klok stil. Preventie werd  volledig ontmanteld. Gezondheid werd volledig gezien als een individuele verantwoordelijkheid. VWS zag geen rol voor het Rijk, anders dan taken naar gemeenten en zorgverzekeraars schuiven. Nu moet er weer een goede financiering en wetgeving komen voor wat heet de basis-infrastructuur preventie.

Vera

Ja Guus, Paul heeft gelijk. Het gaat om de erkenning dat de liberale marktwerking met de toenemende welvaart ook een aantal gezondheidsproblemen heeft veroorzaakt, en dat we dus overheidsbeleid nodig hebben om dit terug te dringen.  Ik schrijf nu een recensie over de Krachtige Basiszorg voor deze  Nieuwsbrief. Het is een prima stuk, niets op aan te merken. Maar vele opmerkingen kwam ik in  de jaren tachtig  al tegen. Ik hoop maar dat die koude neo-liberale wind een keer gaat liggen. Samenwerking is effectiever dan marktwerking en de overheid is nodig om kwetsbare groepen te beschermen.

Hoe hebben jullie zelf je intrinsieke motivatie behouden?

Vera Het terugdringen van gezondheidsverschillen:  Ik vond die altijd zo onrechtvaardig. Dat je economische status bepaalt hoe oud je wordt. Ik heb vele kleine stappen gezet en genoten van successen die mij af en toe ten deel vielen. Samenwerken met geestverwanten beviel mij uitstekend. En verder had ik een lange adem.

Paul: Dat geldt voor mij ook. Het is een vorm van beschaving om gezondheidsverschillen terug te dringen. Mijn ouders hadden weinig geld, mijn vader is jong overleden aan een hersenbloeding. Hij werkte keihard, had op gegeven moment geen tijd om aan sport te doen en rookte. Misschien werkt dat door in mijn passie om in te zetten op preventie. Maar het wegwerken van gezondheidsverschillen is een taai vraagstuk. Gelukkig zit ik niet gauw bij de pakken neer. Als er een project mislukte, had ik weer gauw een ander project.

Dank je wel voor het interview. Jullie zijn pas gestopt met werken. Nog vele jaren in gezondheid toegewenst.

Door Vera Kampschöer, arts, Zorggroep Almere.

Een langlopend goed opgezet onderzoek in het Verenigd Koninkrijk laat zien dat een gerichte suikertaks bij frisdrank leidt tot minder suikerinname[1]. In het degelijk opgezette onderzoek laten de onderzoekers zien dat belasting op suiker in frisdrank leidt tot een verlaging van de suikerinname van 30 gram per huishouden per week in de periode van één jaar.

Opzet van het onderzoek

Het onderzoek werd gedaan gedurende een periode van 5 jaar bij 22.183 huishoudens in Groot Brittannie van maart 2014 tot maart 2019. De effecten werden gemeten van de invoering van de SSB-belasting (sugar  sweetened beverages) op drie soorten frisdrank, die in een verschillend belastingtarief vielen op basis van hun percentage suiker:

• Hoge belasting op frisdrank met een suikergehalte > 8 g suiker/100 ml: een suikertaks van € 0,28 per liter
• Middelhoge belasting op frisdrank met een suikergehalte van 5-8 g suiker/100 ml: een suikertaks van € 0,21 per liter
• Vrijstelling van belasting voor frisdrank < 5 g suiker/100 ml

De suikerbelasting werd niet berekend aan de consumenten (zoals bij BTW), maar aan de fabrikanten, importeurs en distributeurs, en werd twee jaar voor de invoering bij hen aangekondigd.

Er waren dus over de periode van maart 2014 tot maart 2019 twee interventies die beiden gevolgd zijn in hun effecten:

• In 2016 werd de invoering van de suikerbelasting aangekondigd
• In 2018 werd de suikerbelasting ingevoerd

Na beide interventies werd het effect op de samenstelling en volume van de verkochte frisdranken gemeten. De deelnemende huishoudens hielden over de periode van maart 2014- maart 2019 wekelijks hun aankopen bij door deze te scannen. Controle-metingen werden gedaan door ook hun aankopen voor toiletartikelen bij te houden.

Resultaten

Alleen al de aankondiging van deze suikerbelasting leidde tot een daling van 34%  suikerinname in de groep zoetste frisdranken, met een geleidelijke toename van de hoeveelheid frisdrank met minder suikergehalte. Dit effect wordt toegeschreven aan maatregelen bij de fabrikanten zelf, die het suikergehalte verlagen om in het lagere belastingtarief uit te komen, en aan het consumentengedrag door de maatschappelijke discussie over het verminderen van suiker.

In de uiteindelijke meting in 2019, een jaar na de invoering van deze suikerbelasting, wordt een verlaging van 30 g suiker per huishouden per week vastgesteld over de gehele groep verschillende frisdranken samen, terwijl het aantal liter frisdrank wat gekocht is, gelijk is gebleven. Deze hoeveelheid komt overeen met 250 ml suikervrije frisdrank per week per persoon, een effect wat van invloed kan zijn op de risicofactoren van overgewicht, diabetes, caries en hart- en vaatziekten.

Tevens is het totale volume van frisdrank hetzelfde gebleven, waardoor de gevreesde schade voor de frisdrankindustrie is uitgebleven. Als de voedingsindustrie zich bijtijds mee ontwikkelt in de gezondheidsdoelen, dan is er geen economische schade.

Sterke punten van dit onderzoek

Door het grote aantal huishoudens en de lange looptijd, en de onderverdeling in subgroepen dranken, worden onderlinge verschuivingen zichtbaar. De huishoudens vormen een goede afspiegeling van de Britse huishoudens, met een lichte oververtegenwoordiging van de lage inkomens. Des te belangrijker omdat in die groep de gezondheidsachterstanden het grootst zijn. Tevens is gecorrigeerd voor economische ontwikkelingen in het koopgedrag door te vergelijken met toiletartikelen. Ook is gekeken naar vervanging van frisdrank door andere schadelijke consumpties, zoals alcohol en snoepgoed; hierin is geen verandering gezien.

Aandachtspunten

Er werd een toename gezien van suikerinname in de groep suikertaksvrije-dranken. Dit lijkt een tegenstrijdige ontwikkeling, waarvoor geen verklaring is gegeven. Mogelijk is dit een gevolg van de vrijstelling voor suikerbelasting voor de groep melkhoudende dranken die vaak veel suiker bevatten. Ook zijn er vaker achtergrondschommelingen met een tijdelijke verlaging van de suikerinname, waardoor het moeilijk is om het gemeten effect volledig op rekening van de suikerbelasting te schrijven. Daar staat tegenover dat al jarenlang veelvuldige voorlichtingscampagnes over gezonde voeding en de schadelijkheid van suiker geen enkel effect op de suikerinname hebben laten zien, integendeel, alleen een toename van het suikergebruik.

Conclusie

Het instellen van een suikerbelasting blijkt dus vooral een positief effect te hebben op de fabrikanten, die meer gezonde producten ontwikkelen, zonder dat een verschuiving optreedt naar andere ongezonde producten, met als resultaat een verlaging van de suikerinname bij de consument. De suikertaks leidt niet tot economische nadelen, en kan verder verfijnd worden voor producten zoals melkhoudende dranken.

Dit biedt kansen voor een beleid, zoals  genoemd in het onlangs verschenen rapport van de Raad voor de Volksgezondheid “Een eerlijke kans op gezond leven” :  Aanbeveling 7 luidt daar: “Tot slot pleit de RVS voor meer mogelijkheden om een gezondere leefomgeving te bevorderen. Gemeenten zouden meer mogelijkheden moeten krijgen om een teveel aan fastfood-winkels of snackbars te weren. Ook pleiten we voor het invoeren van een suikertaks, verlaging van de btw op gezond eten, zoals fruit en groenten, en een verbod op reclame voor ongezond voedsel”. Ook onderstreept dit de aangekondigde doelstellingen en maatregelen in het Nationaal Preventieakkoord.

---

[1] Changes in soft drinks purchased by British households, associated with the UK soft drinks industry levy: controlled interrupted time series analysis;

David Pell,1 Oliver Mytton,1 Tarra L Penney,1,2 Adam Briggs,3,4 Steven Cummins,5

Catrin Penn-Jones,1 Mike Rayner,3,6 Harry Rutter,7 Peter Scarborough,3,6 Stephen J Sharp,1

Richard D Smith,8 Martin White,1 Jean Adams1,  BMJ 21 maart 2021

Een recensie van: Sociaal hospitaal: ervaren meerwaarde door deelnemers, Hogeschool van Amsterdam, september 2020, Esmee Verheem E, J. van der Laan en R. van Geuns, allen werkzaam bij de Hogeschool van Amsterdam

Door Vera Kampschoër, huisarts te Almere.

Kenmerken van het document

Het is lastig om een recensie te schrijven over een onderzoek, als daarin niet wordt beschreven wat de inhoud van de aanpak is, voor welke doelgroep, en waarin deze zich onderscheidt van een andere aanpak. Op het internet  heb ik informatie gevonden over Het Sociaal Hospitaal in Den Haag en hun aanpak. Ik ben ervan uitgegaan dat dit het programma is van dit onderzoek. Doel daarvan was om het perspectief van deelnemers aan het sociaalhospitaal in kaart te brengen. Dit is onderzocht door interviews met 26 deelnemende huishoudens. Nergens staat beschreven welke interventies deze huishoudens hebben gehad, en hoe lang deze heeft geduurd. De auteurs werken allen bij de Hogeschool van Amsterdam. Opdrachtgevers waren de Gemeente Den Haag en CZ Zorgverzekeraar.

Resultaten

Zevenentwintig personen zijn geïnterviewd waarvan vijftien met kinderen. Dat gebeurde aan het eind van het schuldhulpverleningstraject. De gemiddelde leeftijd was 42 jaar. De spreiding liep van  22 tot en met 71 jaar. De uitkomsten lijken positief: 81% ervaart een betere kwaliteit van leven. Dit is onderverdeeld over de volgende aspecten: lichamelijk, mentaal, dagbesteding, sociale steun en prettig leven. De meeste vooruitgang is ervaren bij lichamelijk en mentaal.

De deelnemers geven heel praktische redenen aan voor de vooruitgang van hun situatie: met behulp van het Sociaal Hospitaal (SOHOS) is de behandeling van hun ziekte weer gestart, of hebben ze een woning en er is weer rust in het gezin. Een uitgangspunt van SOHOS lijkt te zijn om mensen zelf regie te geven: een toegenomen gevoel van zelfbepaling. Het is mij niet duidelijk geworden hoe ze dit doen en wat ze hieronder verstaan. Het lijkt wel dat mensen hierdoor meer in staat zijn een concreet doel te benoemen, waar ze aan willen werken. 15 mensen hebben hun doel deels of helemaal bereikt en 5 mensen niet

Beoordeling

Het is moeilijk om op basis van deze informatie een beeld en oordeel te vormen over dit onderzoek: de interventie is niet duidelijk en de kosten en baten worden niet beschreven. De deelnemers lijken wel grotendeels tevreden en hebben stappen voorwaarts gezet, wat misschien al een hele prestatie is bij deze doelgroep, van mensen met complexe schulden. Ik neem maar aan dat dit de doelgroep is geweest.  Mogelijk is dit een deelonderzoek wat alleen goed te beoordelen is, als je het totale onderzoek kent.

In zijn algemeenheid werd ik niet veel wijzer van dit onderzoek, dus ik zou niet meer dan één ster geven op een schaal van vijf sterren.