Guus Schrijvers

Welcome to Guus Schrijvers

Bekostiging palliatieve zorg moet eenvoudiger 

Door Rob van Dam, bedrijseconoom /organisatiesocioloog en lid Raad van Bestuur van Palliatieve Zorg Nederland.

Met de verdergaande vergrijzing gecombineerd met een krappe arbeidsmarkt, wordt de druk op de zorg onhoudbaar. De urgentie om onnodige behandelingen te voorkomen is groot. Daarbij wordt de zorg steeds vaker georganiseerd en gecontracteerd bij een collectief van zorgaanbieders waarbij de kwaliteit van de zorg direct gerelateerd is aan de bekostiging. Deze ontwikkelingen zijn een kans goede palliatieve zorg te stimuleren. Hieronder schetst bedrijfskundige Rob van Dam hoe deze kans is te benutten. 

Onnodige behandelingen 

Het Kwaliteitskader Palliatieve Zorg Nederland  geeft zorgverleners en zorgorganisaties een eenduidig beeld van wat verstaan wordt onder goede palliatieve zorg en helpt bij het ontwikkelen van beleid op dit gebied. . Een belangrijk onderdeel van dit kader is proactieve zorgplanning (Advanced Care Planning, ACP): het tijdig bespreken van alle keuzes die nodig zijn in de fase waarin geen genezing meer mogelijk is. Want in een tijd waarin er medisch veel behandelopties zijn, moeten patiënt en professional  zorgvuldig afwegen hoe ver zij gaan. Welke behandelingen en welke zorg ervaren zij als zinvol worden ervaren én dragen bij aan kwaliteit van leven en sterven. 

Na enkele jaren werken met dit Kwaliteitskader, merken partijen in de zorg dat het gemakkelijker is om een behandeling vergoed te krijgen dan een vergoeding voor gesprekken over proactieve zorgplanning. Dat is één van de aspecten waarin palliatieve-zorgfinanciering nog niet bijdraagt aan goede afwegingen, maar waar de prikkel de verkeerde kant op wijst met  onnodige behandelingen tot gevolg.   

Zorgverzekeraar vergoedt onvoldoende zorgvuldige transmurale afstemming van palliatieve zorg  

Een ander aspect van het Kwaliteitskader betreft de zorgvuldige (transmurale) afstemming tussen betrokken professionals, zodat ook in de laatste levensfase de diverse disciplines goed samenwerken om de patiënt passende ondersteuning te bieden. Ook wanneer de patiënt ervoor kiest om thuis te sterven en daar de zorg te ontvangen. Op dit moment wordt  de inzet van diverse vormen van zorg of ondersteuning thuis nog niet altijd – of onvoldoende – vergoed, ook al zijn de totale kosten lager.  

Grote verschillen tussen regio’s 

Er zijn diverse regionale initiatieven waarin zorgpartijen een werkwijze hebben ontwikkeld. Dit om goede palliatieve zorg te leveren en waarvoor zij binnen de bestaande financieringsstructuur werkbare afspraken hebben gemaakt, onderling en met de zorgverzekeraar. Hun ervaringen zijn helaas niet op een eenvoudige manier voor anderen over te nemen, waardoor de verschillen per regio groot zijn.  

Experimenten met Bundelbekostiging gaan van start  

Het is tijd de bekostiging van de palliatieve zorg beter te ontwikkelen. Het Ministerie van VWS zet hiervoor het Nationaal Programma Palliatieve Zorg II op. Met deze werkagenda gaan VWS de NZa en PZNL samen aan de slag. Zij bereiden thans een betaaltitel voor proactieve zorgplanning voor.   Ook gaan experimenten van start voor bundelbekostiging voor de multidisciplinaire samenwerking bij palliatieve zorgtrajecten.  

Bundelbekostiging komt over zes jaar 

Voor de pro-actieve zorgplanning voorziet VWS een ontwikkelproces van enkele jaren,  en voor de bundelbekostiging ten minste zes jaren. Het is van grote waarde dat dit proces wordt opgepakt en dat er structureel goede bekostigingsmogelijkheden komen voor palliatieve zorg. Daarnaast zoekt Palliatieve Zorg Nederland (PZNL)  samen met zorgaanbieders naar mogelijkheden om via algemene betaaltitels palliatieve zorgprocessen te declareren bij  zorgverzekeraars. Er zijn al regio’s die hier succesvol gebruik van maken en ons streven is dit voor meer regio’s snel toepasbaar te maken. 

Nu samen doorpakken 

Bij een plan hoort vaak een kritische reactie: : “het duurt te lang” en “bundelbekostiging betekent dat diverse zorgverleners een tarief moeten verdelen wat leidt tot frictie”. Persoonlijk vind ik beide kritische punten begrijpelijk en juist extra reden om nu gezamenlijk door te pakken. Het kost  tijd om een goede (bundel)bekostiging te definiëren die voldoende inhoudelijk geladen is en voldoende ruimte geeft om passende zorg in te vullen en te financieren. e 

Één zorgaanbieder maakt afspraken met de zorgverzekeraar 

PZNL werkt ook aan verspreiding van bestaande pragmatische declaratiemogelijkheden. Wanneer zorgverleners de samenwerking afstemmen, kunnen zij al in de huidige zorgfinanciering mogelijkheden benutten om goede palliatieve zorg gefinancierd te krijgen. De  zorgverleners moeten hiervoor hun samenwerking zo regelen dat één zorgaanbieder hierover afspraken maakt met de zorgverzekeraar. Deze route zal ook nodig blijven wanneer er palliatief specifieke betaaltitels komen, want niet alle regio’s zijn in de samenwerking ver genoeg om bundeltarieven te verkrijgen en verdelen. Met de Tapa$-projecten en het Handboek Bekostiging, heeft PZNL  voorwerk verricht, klaar voor toepassing en ontwikkeling.  

Dubbele financiering is verwarrend 

Wanneer een zorgverlener advies vraagt aan een in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverlener die werkt als consulent, dan is dit consult declarabel bij de zorgverzekeraar, maar ook vanuit de PZNL-subsidie. Deze dubbeling is verwarrend, draagt eraan bij dat de reguliere financiering onvoldoende wordt aangesproken, terwijl de in de subsidie kosten en baten niet in balans zijn. Om deze reden is PZNL gestart met de voorbereiding om deze specialisten te faciliteren in hoe zij hun vergoeding vanuit de zorgverzekeraars kunnen declareren. Door middel van pilots werkt PZNL samen met enkele regio’s om deze omslag voor te bereiden en een goede vorm te vinden voor het beschikbaar maken van palliatieve deskundigheid in de vorm van consultatie. Hierdoor voorkomt PZNL dat de consultatiedeskundigheid verloren gaat, wanneer deze subsidiestroom stopt. 

Geld volgt de zorg en niet andersom  

De complexiteit van de zorgfinanciering maakt het voor zorgverleners in de palliatieve zorg nog weinig inzichtelijk hoe zij hun keuzes op gebied van kwaliteit van zorg  verbinden aan passende financiering. Want zo moet het gaan: Het geld volgt de kwaliteit van zorg. Daarom werken het Ministerie van VWS, de NZa en PZNL aan  een financieringssysteem dat proactieve, transmurale, palliatieve zorg gestimuleerd en onnodige behandelingen voorkomt. Dat komt de kwaliteit van leven en sterven van de patiënt, de mantelzorger en de professional ten goede.  

Leren van de buren: integrale ouderenzorg

Overal in Europa is sprake van vergrijzing. Overal in Europa is de vraag wat ouderen willen. Overal in Europa zoekt men naar verbeteringen in de ouderenzorg. In haar proefschrift beschrijft Annerieke Stoop de pogingen in diverse Europese landen om integrale ouderenzorg te verbeteren. Dat valt nog niet mee. Het ontbreekt aan veel kennis, zo constateert ze.

Het proefschrift van Stoop gaat over integrale ouderenzorg. Zorg die te maken heeft met de fysieke, cognitieve, mentale en sociale situatie van ouderen. Ze gebruikt daarbij perspectieven van zorgverleners en ouderen zelf.

Gezondheidssituatie verschilt

Stoop laat zien dat de gezondheidssituatie van ouderen in diverse Europese landen behoorlijk verschilt. In grote lijnen kennen ouderen in Italië de meeste beperkingen en die in Nederland de minste. Dat komt door de verschillen in toegang en financiering van de ouderenzorg (community care and long term care) en de rol van de familie. In alle Europese landen vinden ouderen dezelfde dingen belangrijk: mobiliteit, een gezond verstand, wonen in een geschikte woning en een sociaal netwerk. En iedereen vindt het ook fijn om dat zelf te kunnen regelen. Maar wat dit concreet betekent voor zorg en ondersteuning, daar hebben ouderen en zorgverleners verschillende beelden bij.

Diverse initiatieven

In alle Europese landen probeert men de zorg voor ouderen meer persoonsgericht en integraal te maken. Er zijn zeer veel verschillende initiatieven. Stoop laat dat zien aan de hand van enkele EU-programma’s. De uitdagingen in de landen zijn vergelijkbaar. Het gaat overal over samenwerking en afstemming tussen verschillende disciplines. In alle landen spelen vraagstukken rond competenties, motivatie en werkdruk. Altijd is goede communicatie en informatie-uitwisseling een issue. Overal zoekt men naar wat persoonsgericht werken nu feitelijk is. Tenslotte worstelt iedereen met goede financiering en ondersteuning van integrale ouderenzorg.

Persoonsgericht werk

Stoop concentreert zich op verbeteringen van het persoonsgericht werken. Wat is daarvoor nodig? Ze noemt de volgende aandachtspunten.

Allereerst is het van belang om helderheid te hebben over de inrichting van zorgprocessen. Om dat duidelijk te krijgen moet je de situatie van ouderen integraal bekijken. Een instrument als de Comprehensive Geriatric Assessment kan hier goede diensten bewijzen.

Ten tweede is training van personeel van belang. Want hoe moet je in de praktijk persoonsgericht werken?

Het derde punt van aandacht is goede communicatie en informatie-uitwisseling tussen disciplines, met ouderen en hun mantelzorgers. Dit is alleen al van belang om verschillen van inzicht tussen zorgverleners en ouderen te ontdekken en te overbruggen.

Veranderen in de praktijk

De verbeteringen in integrale ouderenzorg, die Stoop beschrijft, zullen voor velen niet verrassend zijn. Hoe komt het dat ze vaak zo moeizaam gaan? Waarom ervaren ouderen verbeteringen minder positief dan de zorgverleners? Stoop zoekt de antwoorden in de implementatiewetenschap. Wat is nodig? De interventie moet duidelijk zijn. Ouderen en hulpverleners moeten participeren in het veranderingsproces. En je moet kijken naar de feitelijke impact van de maatregelen en daarvan leren.

Hoe moeilijk kan veranderen zijn?

Samenwerken, een interventie beschrijven, luisteren naar de mensen zelf, informatie uitwisselen, dat is niet verrassend en hoe moeilijk kan dit nu zijn, kan je denken na lezing van dit proefschrift. Dat valt tegen. Wil je ouderenzorg persoonsgericht en integraal maken, dan is het noodzakelijk om aandacht te hebben voor het veranderingsproces, zowel op de werkvloer als in de bestuurskamers van zorginstellingen en overheden. Het proefschrift van Stoop, waarop zij 30 oktober j.l. is gepromoveerd, houdt ons die spiegel voor. Het proces van veranderen vraagt om verdere ontwikkeling. Over de schuttingen kijken, niet alleen tussen de disciplines, ook over de landsgrenzen.

Léon Wever

Stoop, H. J. (2020). Improving integrated care for older people: An exploration from a European perspective. Ipskamp Printing.