Guus Schrijvers

Door Léon Wever.

Inleiding

Hoe verminderen we de complexiteit van de zorgstelsels? Gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars zijn allemaal verantwoordelijk voor de beschikbaarheid van een deel van de zorg. Voor zorgbestuurders is dat lastig. Je hebt al snel met verschillende partijen te maken, die verschillende eisen aan je stellen. Voor burgers en zorgverleners doemen al gauw kastjes en muren op, zodra jouw vraag of jouw aanbod niet in een van de wettelijk vastgestelde hokjes past. Als de zorg lastig of kostbaar wordt, kan het goed uitkomen om een ander verantwoordelijk te stellen. Passende zorg vinden wordt dan tijdrovend polderen, zelfs in crisistijden, zoals we die nu meemaken.

De regio moet de complexiteit verminderen.

Veel politieke partijen zoeken in hun verkiezingsprogramma’s naar een vereenvoudiging van deze bestuurlijke complexiteit en vinden dit in de ‘regio’. De regionale samenwerking tussen alle betrokkenen in de zorg moet beter, vinden ze bijna allemaal. De mate waarin dit moet en de manier waarop verschilt. Er is in grote lijnen een verdeling in standpunten tussen de wat meer ‘rechtse’ en christelijke partijen (VVD, CDA, SGP) en de wat meer ‘linkse’ partijen (PvdA, GL, SP, CU). D66, de PVV, het FvD, Denk en de PvdD spreken zich in hun verkiezingsprogramma’s niet uit over regionalisering van de zorg.

‘Rechts’ wil dat alle betrokken partijen meer gaan samenwerken in de regio. Het CDA wil een ‘duidelijke regie en sturing in de regio’, maar tornt net zoals de VVD niet aan de bestaande verantwoordelijkheden. Het CDA wil de rol van regioziekenhuizen versterken. Wat dit betekent is niet helder. De SGP wil duidelijkheid verschaffen over de vraag welke zorg op welk niveau moet worden georganiseerd en pleit voor democratische controle op regionale besluitvorming.

‘Links’ gaat een stap verder. GL en de CU willen de budgetten uit de Wmo, Wlz en Zvw bundelen in een ‘regiobudget’. De CU pleit voor regiovisies op de zorg en een adviserende regionale zorgraad met patiënten. De PvdA stelt een ‘regionale regisseur met doorzettingsmacht’ voor. GL, SP en PvdA willen af van de regierol van zorgverzekeraars. De provincie als regisserende of sturende overheid wordt door niemand genoemd.

Het rijk moet verantwoordelijk worden voor gespecialiseerde zorg.

Niet alle complexe zorg moet naar de regio. De meeste politieke partijen willen een sterkere rol van de landelijke overheid bij de inrichting van gespecialiseerde zorg. Wat men bedoelt met gespecialiseerd of specialistisch is niet echt duidelijk. D66 wil dat het rijk verantwoordelijk wordt voor de gespecialiseerde jeugd-ggz, GL en SP voor alle specialistische jeugdhulp en ggz. Voor de specialistische zorg moet volgens de CU een capaciteitsorgaan worden opgericht. De rijksoverheid moet volgens de CU ook een sterkere rol spelen bij het aanpakken van wachttijden. Volgens de CU moet er een landelijk inkoopkader komen voor de specialistische jeugdhulp. De PVV wil dat het Rijk geneesmiddelen gaat inkopen.

De PvdA en de SP gaan het verst in het versterken van de rol van de landelijke overheid. De PvdA wil dat de landelijke overheid een spreidingsplan voor basisvoorzieningen maakt. Ook wil de PvdA de Wet bijzondere medische verrichtingen gebruiken voor hooggespecialiseerde zorg en dure apparaten, wat eigenlijk al gebeurt. De VVD ziet een sterkere rol van de landelijke overheid in crisisomstandigheden. Dan moet er een centraal punt komen voor de verdeling van de ziekenhuiscapaciteit en geneesmiddelen. De VVD pleit niet voor versterking van de rol van de rijksoverheid buiten crisisomstandigheden. Het CDA evenmin.

Er moet nog veel worden uitgewerkt.

Verkiezingsprogramma’s zijn bedoeld om richting te geven, niet om voornemens concreet uit te werken. Versterking van de rol van de regio in de sturing van complexe zorg wordt breed bepleit, maar wat dit concreet betekent blijft bij alle partijen onduidelijk. Deze voornemens vragen uitwerking van de volgende punten: welke problemen met complexiteit in de zorg wil je concreet aanpakken, over welke zorg (aanbieders en instanties) gaat dit, wat betekent dit voor ieders bestuurlijke en financiële verantwoordelijkheden en hoe ga je dit in de praktijk veranderen. Dezelfde vragen gelden mutatis mutandis voor de wens tot het versterken van de rol van de rijksoverheid bij specialistische zorg.

‘Het kan wél!’

Regionalisering van de complexe zorg en ‘nationalisering’ van specialistische zorg is een grote opgave. Maar hoe krijg je dit voor elkaar? Wie moet deze kar trekken? Wie bepaalt welke karren dat moeten zijn? Er tekent zich geen politieke meerderheid af voor een fundamentele verandering van verantwoordelijkheden van gemeenten, verzekeraars en zorgkantoren. Maar zo’n complexe veranderopgave helemaal overlaten aan het gefragmenteerde zorgpolderlandschap, dat in de ogen van alle politieke partijen de oorzaak is van het probleem, is niet meteen het recept voor succes.

Misschien is het niet zo’n gek idee om de vraag wat er concreet moet verbeteren in de verschillende regio’s te stellen aan de regionale zorgraden met patiënten en cliënten van de CU, gewoon aan de hand van concrete casuïstiek. En voor de vraag hoe je vervolgens de oplossingen met de betrokkenen samen organiseert kan je zo nodig de regio-regisseur van de PvdA inhuren, als een soort regionale deltacommissaris. Oftewel als je hier snel resultaten wilt zien: concentreer je niet op Haagse verschillen van mening over de verdeling van bevoegdheden, maar zet mensen aan het werk om in de regio met concrete casuïstiek aan de slag te gaan en ervan te leren. Daarvan bestaan goede voorbeelden, het gaat veel sneller en het zijn no-regret-aanpakken. ‘Het kan wél!’ zeggen ze daarover op het ministerie van VWS.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Paul van der Velpen.

Zowel in het sociaal domein als in de medische zorg neemt de aandacht voor preventie toe. Bijna alle politieke partijen besteden in hun verkiezingsprogramma aandacht aan preventie. Maar roepen en schrijven dat preventie belangrijk is, is niet voldoende. Meer investeren is nodig, maar ook anders organiseren. Onderzoek uit Israël geeft aan dat multidisciplinair werken in de eerste lijn preventieve geneeskunde bevordert.

Drie modellen huisartsenzorg

De organisatie Maccabi Health Care Services (MHS) heeft 2 miljoen cliënten (kwart van de bevolking) en biedt huisartsenzorg aan in drie modellen:

1.Solo- model: huisarts werkt alleen.

2.Team-model: huisarts werkt in een team met  diëtisten, verpleegkundigen en maatschappelijk werkers. Teamsamenstelling verschilt per kliniek. Soms zijn alle vier de disciplines vertegenwoordigd, soms twee. Ook het aantal uren en de frequentie dat het team samenwerkt verschillen. Los van die verschillen verwacht MHS dat alle Team-klinieken multidisciplinair werken, zoals regelmatige staf-bijeenkomsten, waarbij wordt gesproken over de behandeling van patiënten.

Alle leden van het team ontvangen een vast maandsalaris, los van de patiënt-resultaten, met uitzondering van de huisartsen. Voor hen geldt hetzelfde beloningssysteem als bij de solo-huisartsen.

3.samenwerkings-model: Een onafhankelijke verpleegkundige werkt samen met één tot vier onafhankelijke huisartsen. De financiering is hetzelfde als bij het solo-model.

Alle professionals worden gestimuleerd om vaardigheden te ontwikkelen op gebied van preventieve geneeskunde en relevante preventieve activiteiten in hun klinieken uit te voeren. Trainingen zijn in werktijd, en als dat niet mogelijk is krijgen ze kosten en tijd vergoed. Hulpverleners krijgen punten als ze trainingen afronden en merken het ook in hun salaris.

Patiënten

Patiënten kiezen hun huisarts en zijn zich meestal niet bewust van het model waarbinnen de huisarts werkt. Type patiënt (gender, leeftijd, ziektecijfers) tussen de drie soorten praktijken verschilt nauwelijks. Patiënten kunnen gebruik maken van gezondheidseducatie-groepen in meerdere MHS-vestigingen, los van de eigen huisarts. Op die manier kunnen klinieken die geen groepen aanbieden, patiënten verwijzen naar kliniek die dichtbij ligt en het wel aanbiedt.

Doel

Doel van het onderzoek was om beter te begrijpen wat de rol is van persoonlijke en organisatorische factoren bij het implementeren van preventieve geneeskunde binnen de verschillende modellen van MHS. Omdat preventieve geneeskunde stevig wordt aangemoedigd door MHS in de teamwork-klinieken, was de aanname dat in die teams het gebruik van de preventieve tools breder was ingezet.

Onderzoek

In periode september – november 2015 is een vragenlijst gestuurd naar alle professionals in die drie settings. (1203 huisartsen, verpleegkundigen, diëtisten en maatschappelijk werkers). De overall respons was 31%. Om het onderzoek niet volledig te baseren op zelfrapportage is ook gebruik gemaakt van data uit het registratiesysteem.

Preventieve geneeskunde werd in de vragenlijst geconcretiseerd op drie punten:

1.Gezondheidseducatie in groepen waarbij getrainde professionals optreden als begeleider: aantal en frequentie waarin deze groepen (o.a. stoppen met roken) feitelijk aanwezig waren in de kliniek.

2.Het maken van proactieve afspraken door de zorgverlener, en niet door de patiënt, opdat zorgprofessionals focussen op preventieve geneeskunde en niet afwachten totdat een patiënt met een klacht komt.

3.Toepassen van empowerment technieken (zoals motivational interviewing): hoe vaak worden deze gesprekstechnieken gebruikt tijdens routine afspraken.

Uitkomsten

1.de mate waarin de hulpverleners mee hadden gedaan aan relevante trainingen was gelijk, circa 52%, tussen professionals uit multidisciplinaire teams (team-model en samenwerkingsmodel) maar voor huisartsen in de solo-praktijk was het aanmerkelijk minder:16%

2. de medewerkers uit de multidisciplinaire teams melden een significant hoger aantal gezondheids-educatiegroepen dan hun collega’s uit de solopraktijken. Hetzelfde geldt voor de mate waarin proactieve afspraken worden gemaakt.  Het gebruik van empowerment-technieken was in de multidisciplinaire teams weliswaar hoger, maar het verschil was niet significant.

3. Verpleegkundigen en diëtisten rapporteerden twee keer zo vaak gezondheidseducatiegroepen dan huisartsen.

4.zorgprofessionals die in multidisciplinaire modellen werken doen meer mee aan trainingen in en implementatie van preventieve geneeskunde en gezondheidseducatie vergeleken met hun collega’s in solo-praktijken.

Grootste verrassing voor de onderzoekers was dat er nauwelijks verschil was, in de inzet van preventieve interventies, tussen hulpverleners in een team-praktijk en een samenwerkingspraktijk.

Discussie

Interessant van dit onderzoek is dat drie modellen van huisartsenzorg zijn vergeleken binnen hetzelfde organisatorische verband (financiering, belang van preventie, positie patiënt), waardoor gefocust kon worden op het effect van de setting waarin de huisarts werkt: solo, team, samenwerking.

Maar de verschillen met de Nederlandse situatie zijn te groot om alleen dit element klakkeloos over te nemen.

1. Sinds kort zijn Gecombineerde leefstijl interventies opgenomen in de basisverzekering. Maar dat geldt nog niet voor groepsgewijze gezondheidseducatie binnen/vanuit de huisartsenzorg. In de geboortezorg is een begin gemaakt door centering pregnancy mogelijk te maken. Maar de financiering is nog zeer kwetsbaar. Als de groep te klein is, is het voor verloskundigen niet kostendekkend. Daarom springen gemeenten soms financieel bij (b.v. door medewerkers jeugdgezondheidszorg te financieren om bijdrage in begeleiding te leveren). Het aanbieden van gezondheidseducatie (groepsgewijs) zou kunnen gebeuren door samenwerking van huisartsenzorg en publieke gezondheid (GGD, jeugdgezondheidszorg, gezondheidsbevordering etc.)
2. Het faciliteren van samenwerking tussen disciplines, actief aanbieden van trainingen gericht op preventie, is in de huisartsenzorg nog niet standaard. Met de komst van de Praktijk Ondersteuners Huisartsenzorg is er een begin gemaakt, dat zeker nog versterkt moet worden. Dat geldt met name voor het proactief uitnodigen, en niet afwachten totdat mensen met klachten zich melden. Ook dat is binnen de huidige financiering lastig.
3. Jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen kunnen binnen het onderwijs een belangrijke rol spelen op het gebied van gezondheidseducatie, proactief uitnodigen en empowerment, maar niet alle gemeenten financieren de jeugdgezondheidszorg om deel te nemen aan een Zorg Advies Team (gemeente Amsterdam is een van de weinige gemeenten die JGZ financiert om op een MBO te werken), of om aan ziekteverzuimpreventie te doen. Sterkere verbindingen tussen jeugdgezondheidszorg en huisartsenzorg lijken ook de moeite waard.
4. Multidisciplinair werken is natuurlijk duurder dan solo, want er wordt meer overlegd. Dus er moet onderzoek komen waaruit blijkt dat investeren in multidisciplinair werken ook baten heeft: lagere kosten en/of hogere kwaliteit van leven (cq lagere ziektelast)

In de komende maanden gaan politieke partijen aan de slag met hun verkiezingsprogramma. Na de verkiezingen op 15 maart 2017 spelen deze een belangrijke rol in de formatie en vormen de basis van het beleidsprogramma van het nieuwe kabinet. De komende tijd geef ik mijn ideeën voor de zorgparagraaf van de nieuwe verkiezingsprogramma’s. Samen met jouw suggesties wil ik die in maart bundelen en opsturen naar politieke partijen. Deze bijdrage gaat over de ziekenhuiszorg. Al eerder deed ik suggesties voor het verbeteren van de eerstelijn. De andere zorgsectoren volgen later.

Mijn tien programmapunten voor de ziekenhuiszorg zijn:

1. Er komen uniforme bijsluiters (folders) bij operaties, chemokuren en radiotherapeutische interventies. Deze bijsluiters bevatten precieze informatie over de effectiviteit, de bijwerkingen en de kans op calamiteiten.
2. Ziekenhuizen, medisch-specialistische bedrijven en zorgverzekeraars sluiten overeenkomsten voor de lange termijn. Hierdoor wordt het jaarlijkse onderhandelen minder belangrijk en komt er meer rust.
3. De dbc/dot-bekostiging blijft bestaan voor electieve ingrepen. Voor chronische aandoeningen komen keten-dbc’s. Spoedeisende zorg wordt betaald op basis van kenmerken van de populatie van het verzorgingsgebied. Hierdoor stimuleren financiële prikkels de continuïteit en beschikbaarheid van de zorg.
4. Er wordt een eerste stap gezet om specialisten in dienstverband te brengen bij de ziekenhuizen en te laten vallen onder de Wet normering topinkomens.
5. Medisch-specialistische bedrijven krijgen het recht een of meer bestuursleden te benoemen in het ziekenhuisbestuur.
6. Arbeidstijdverkorting van medisch specialisten wordt gefaciliteerd met experimenten. Te denken is bijvoorbeeld aan de invoering van drie in plaats van twee diensten per dag zoals bij verpleegkundigen.
7. Ziekenhuizen worden financieel geprikkeld om hun digitalisering met kracht voort te zetten zoals gebeurt in de Verenigde Staten dankzij het programma Meaningful Use.
8. Zorgverzekeraars en inspectie uniformeren de uitvraag van gegevens over de kwaliteit en verrichtingen van ziekenhuizen.
9. Vele ziekenhuizen gebruiken de Net Promotor Score als eenvoudig instrument om ervaringen van hun patiënten te meten. Ziekenhuizen maken deze score voortaan openbaar.
10. Er komen per ziekenhuisdivisie aparte cliëntenraden met leden die uit de kring van de patiëntendoelgroep van die divisie komen.

Jouw suggesties?

Dit zijn mijn tien punten over de ziekenhuiszorg voor de verkiezingsprogramma’s van de politieke partijen. Ik nodig jou uit om hieronder nieuwe punten toe te voegen, of bovenstaande punten aan te vullen of te schrappen. Ik ben benieuwd naar jouw reactie!