Guus Schrijvers

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom.

Zes politieke partijen schrijven  in hun verkiezingsprogramma dat ze streven naar  dienstverbanden voor medisch specialisten. Dat is er één meer dan in 2017. Ook het aantal specialisten dat in loondienst gaat werken neemt toe. Een maatschappelijke coalitie tussen volksvertegenwoordiging en deze professionals lijkt binnen handbereik, indien het experiment Bernhoven het leidend voorbeeld wordt. Gezondheidseconoom en oud-politicus Guus Schrijvers  gaat hieronder daarop in.

CDA wil nu ook dienstverband

Van de acht thans zittende grotere politieke partijen spraken vijf (PvdA, D66, SP, GroenLinks en ChristenUnie) zich in 2017 uit voor een dienstverband van specialisten bij de raad van bestuur van hun ziekenhuis. Dat doen ze ook nu. Het CDA voegt zich dit jaar bij hen. Hieronder volgen enkele citaten met doelstellingen voor 2021- 2025 die de zes partijen willen bereiken met dat loondienst:

• CDA  : Wij willen af van ingewikkelde aanbestedingen, verkeerde financiële prikkels en productietargets die alleen maar leiden tot onnodige behandelingen. Winstuitkeringen in de zorg worden verboden en medisch specialisten komen in loondienst.
• D66: Een financiële prikkel om veel behandelingen uit te voeren rijmt niet met het streven de best passende zorg te leveren. Daarom willen wij dat alle medisch specialisten in loondienst van hun ziekenhuis gaan werken.
• Groenlinks: Zorg en winst horen niet bij elkaar. Geen enkele zorgorganisatie of zorgverzekeraar mag nog met publiek geld winst uitkeren. Medisch specialisten komen in loondienst en gaan onder de Wet normering topinkomens vallen.
• PvdA: Medisch specialisten die zich los van het ziekenhuis  organiseren, verdienen nu soms meer dan een miljoen euro per jaar. Wij gunnen iedere  arts een goed salaris, maar er zijn grenzen. Publiek geld wordt niet verspild aan  exorbitante salarissen. Daarom komen medisch specialisten in dienst van het ziekenhuis,  met een nette cao. Tegelijkertijd verhogen we de salarissen van artsen in opleiding.
• SP: Ziekenhuizen worden voortaan gefinancierd naar zorgbehoefte en niet meer per aantal verrichte handelingen. Specialisten gaan in loondienst werken.
• Christen Unie: Alle medisch specialisten komen in loondienst. Dit vermindert de productieprikkel ten aanzien van behandelvolume en zorgt voor meer gelijkgerichtheid tussen ziekenhuisbestuur en specialisten (die nu onder het medisch specialistisch bedrijf vallen).

VVD zegt niets en heeft zetelverlies te duchten aan PVV

In het verkiezingsprogramma van de VVD staat geen expliciete uitspraak over dienstverband van specialisten. Wellicht is uit de volgende citaten enige steun daarvoor af te leiden:

• VVD: Wegnemen van verkeerde productieprikkels in de bekostiging. Financiering van zorg moet niet meer volume gedreven zijn, maar rekening houden met de uitkomsten voor patiënten.
• VVD: experimenten waarbij verzekeraars zelf ook zorg kunnen aanbieden (verticale integratie), wanneer dit de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van zorg verbetert.

De PVV  heeft evenmin beleidsvoornemens over dienstverband van specialisten. Wel heeft de partij twee beleidsvoornemens die het realiseren daarvan  belemmeren:

• Forse, structurele salarisverhoging voor alle  zorgprofessionals. Dit staat haaks op voornemens van andere partijen zoals Groenlinks en PvdA om via een dienstverband het inkomen van   specialisten te verlagen.
• Geen concurrentiebeding meer voor specialisten die een kliniek in een wijk beginnen. Dit voornemen biedt specialisten die een dienstverband weigeren een vluchtroute naar een eigen kliniek. 

De politieke partijen tot  17 maart, de verkiezingsdag

Ik verwacht tot de verkiezingen geen stellige uitspraken van de VVD over dienstverband van specialisten.  Want die kunnen leiden tot zetelwinst voor haar concurrent op rechts, de PVV. Tezamen halen deze twee partijen geen kamermeerderheid. Wellicht wil de VVD dit sowieso niet.  Ik merk op dat de andere hier besproken zes partijen waarschijnlijk geen kamermeerderheid halen.  Voor de rest van mijn betoog ga ik daarom ervan uit, dat de zes plus de VVD vroeg of laat gaan zoeken naar een compromis over dienstverband van specialisten  ten behoeve van een regeer- en een hoofdlijnenakkoord. 

Steun  van FMS en MSB wellicht haalbaar

Zo’n politiek compromis moet ook acceptabel zijn voor de Federatie van Medisch Specialisten (FMS) en de Medisch Specialistische Bedrijven  (MSB’s). Dat is mogelijk indien de politieke partijen bij de coalitievorming rekening houden met de volgende zes waarschuwingen:

1. Koppel dienstverbanden niet aan een inkomensverlaging.  In 2015 kwamen overal MSB’s op en was dienstverband bij zo’n bedrijf nog een optie. Minister van Binnenlandse zaken Ronald Plasterk maakte toen een  opmerking dat zo’n dienstverband voor hem een opmaat was naar het verlagen van inkomens van specialisten naar de Balkenende-norm die immers overal in de  publieke sector geldt.   Vanaf dat moment kon politiek Den Haag het dienstverband vergeten. Ik merk op dat de belastbare inkomens van vrijgevestigde specialist en van de dienstverbanders elkaar niet veel ontlopen en ook dichtbij de Balkenendenorm liggen.  Hierover heeft de FMS een uitstekend factsheet uitgebracht.
2.  Verander gelijktijdig te topstructuur van de ziekenhuizen. Immers specialisten moeten in dienst komen van de Raad van Bestuur en niet van de MSB’s.   Dit betekent dat de invloed van specialisten op het ziekenhuisbestuur op een andere manier tot uiting moet komen dan via MSBs. De Engelse National health Services heeft goed funcionerende gremia  voor de  participatie van specialisten in het ziekenhuisbeleid.
3.  Besef dat het in één keer uitkopen van specialisten een investering van 2 miljard euro vraagt , aldus een recent rapport van het Centraal Planbureau.  Dit bedrag betaalt zich wel terug in de komende jaren, maar moet wel vooraf voldaan worden.  
4. Besef dat het  realiseren van meer  dienstverbanden van specialisten veel tijd vraagt, meer dan vier jaren dat een regering zit.  Ik schreef  hierover al eerder. Wel hebben regering en parlement hierbij de wind in de rug. Zoals uit onderstaande CBS-Statline grafiek  blijkt, is het aantal specialisten in dienstverband sinds 2014 groter dan het aantal vrijgevestigde. Dat verschil neemt toe in de jaren daarna. Ik citeer verder het Capaciteitsplan 2021 – 2024  hierover: Tot 2015 was het gebruikelijk dat medisch specialisten boven de 45 jaar overwegend vrijgevestigd waren en jonger dan 45 jaar overwegend in loondienst. Sinds 2015 is iedereen jonger dan 60 jaar overwegend in loondienst. Volgens de eerder genoemde FMS-factsheet van november 2020 werkt thans 70 procent van de specialisten in loondienst.

5. Voeg aan de bestaande CAO voor medisch specialisten enkele  aantrekkelijke niet-financiële punten toe. Ik herhaal hier wijze woorden  van Elnathan Prinsen, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Het merendeel van zijn leden zijn psychiaters in dienstverband: Psychiaters bij ggz-instellingen zijn graag bereid  ANW-diensten te  doen en hun ZZP contracten terug te draaien naar vaste loondienstverbanden.  Maar betrek ze niet pas bij de hulpverlening als deze is uitgemond in een totale chaos. Drie taken die het werkplezier verhogen zijn 1. Het optreden als consultent van huisartsen zodat de laatsten meer en langer hun diensten kunnen aanbieden en de instroom naar de ggz vermindert. 2. Het leiding geven aan de voorkant van ggz-instellingen zodat de juiste diagnose, behandeling en/of  doorverwijzing naar andere domeinen mogelijk is. Hierbij hoort ook het opzetten en deelnemen van samenwerkingsprojecten met andere domeinen.  3. Het begeleiden en monitoren van personen met zulke  ernstige klachten dat hun leven erdoor ontwricht raakt.   Ik vermoed dat deze plezierpunten ook gelden voor vele andere specialisten.

6. Schaf de betaling per verrichting af, in ieder geval  voor ziekenhuizen waar artsen in loondienst zijn gaan werken.  Als dat niet gebeurt, blijven managers gas geven om de productie in stand te houden en staan specialisten op de rem als zij niet noodzakelijke zorg willen schrappen. Wat wel nodig blijft voor de bedrijfsvoering is een kostprijsmodel voor behandelingen maar ook voor diensten zoals registratie, huisvesting en andere overheaddiensten.

Een voorstel specialists can’t refuse

Sinds enkele jaren kent Nederland een voorbeeld van medisch specialisten in dienstverband, met goede inspraak in het ziekenhuisbestuur en  met hoge kwaliteit en doelmatigheid van zorg: Dat is het ziekenhuis Bernhoven in Uden en Oss. De opzet en resultaten aldaar zijn wetenschappelijk geëvalueerd. In deze Nieuwsbrief stond er een recensie   erover. In dit nummer beschrijft de medisch directeur tijdens het experiment, de MDL-arts Wink de Boer,  hoe dit experiment organisatorisch verliep.

Wat mij betreft wordt dit voorbeeld leidend bij politieke partijen die onderhandelen over het coalitieakkoord. Binnen te sluiten hoofdlijnenakkoorden vindt de uitwerking plaats.   Ik denk hierbij aan invoering van dit model  in drie tranches: de eerste groep bestaat uit ziekenhuizen die graag wil meewerken. Die noem ik de voorhoede. De tweede groep, het peloton, aarzelt nu nog maar gaat door de goede voorbeelden van de voorhoede  overstag.  De derde groep, de bezemwagen, kiest eieren voor zijn geld: zorgverzekeraars  gaan anders vooral zaken doen met ziekenhuizen waar specialisten in loondienst zijn volgens het Bernhoven-concept.    

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Léon Wever.

Inleiding

Hoe verminderen we de complexiteit van de zorgstelsels? Gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars zijn allemaal verantwoordelijk voor de beschikbaarheid van een deel van de zorg. Voor zorgbestuurders is dat lastig. Je hebt al snel met verschillende partijen te maken, die verschillende eisen aan je stellen. Voor burgers en zorgverleners doemen al gauw kastjes en muren op, zodra jouw vraag of jouw aanbod niet in een van de wettelijk vastgestelde hokjes past. Als de zorg lastig of kostbaar wordt, kan het goed uitkomen om een ander verantwoordelijk te stellen. Passende zorg vinden wordt dan tijdrovend polderen, zelfs in crisistijden, zoals we die nu meemaken.

De regio moet de complexiteit verminderen.

Veel politieke partijen zoeken in hun verkiezingsprogramma’s naar een vereenvoudiging van deze bestuurlijke complexiteit en vinden dit in de ‘regio’. De regionale samenwerking tussen alle betrokkenen in de zorg moet beter, vinden ze bijna allemaal. De mate waarin dit moet en de manier waarop verschilt. Er is in grote lijnen een verdeling in standpunten tussen de wat meer ‘rechtse’ en christelijke partijen (VVD, CDA, SGP) en de wat meer ‘linkse’ partijen (PvdA, GL, SP, CU). D66, de PVV, het FvD, Denk en de PvdD spreken zich in hun verkiezingsprogramma’s niet uit over regionalisering van de zorg.

‘Rechts’ wil dat alle betrokken partijen meer gaan samenwerken in de regio. Het CDA wil een ‘duidelijke regie en sturing in de regio’, maar tornt net zoals de VVD niet aan de bestaande verantwoordelijkheden. Het CDA wil de rol van regioziekenhuizen versterken. Wat dit betekent is niet helder. De SGP wil duidelijkheid verschaffen over de vraag welke zorg op welk niveau moet worden georganiseerd en pleit voor democratische controle op regionale besluitvorming.

‘Links’ gaat een stap verder. GL en de CU willen de budgetten uit de Wmo, Wlz en Zvw bundelen in een ‘regiobudget’. De CU pleit voor regiovisies op de zorg en een adviserende regionale zorgraad met patiënten. De PvdA stelt een ‘regionale regisseur met doorzettingsmacht’ voor. GL, SP en PvdA willen af van de regierol van zorgverzekeraars. De provincie als regisserende of sturende overheid wordt door niemand genoemd.

Het rijk moet verantwoordelijk worden voor gespecialiseerde zorg.

Niet alle complexe zorg moet naar de regio. De meeste politieke partijen willen een sterkere rol van de landelijke overheid bij de inrichting van gespecialiseerde zorg. Wat men bedoelt met gespecialiseerd of specialistisch is niet echt duidelijk. D66 wil dat het rijk verantwoordelijk wordt voor de gespecialiseerde jeugd-ggz, GL en SP voor alle specialistische jeugdhulp en ggz. Voor de specialistische zorg moet volgens de CU een capaciteitsorgaan worden opgericht. De rijksoverheid moet volgens de CU ook een sterkere rol spelen bij het aanpakken van wachttijden. Volgens de CU moet er een landelijk inkoopkader komen voor de specialistische jeugdhulp. De PVV wil dat het Rijk geneesmiddelen gaat inkopen.

De PvdA en de SP gaan het verst in het versterken van de rol van de landelijke overheid. De PvdA wil dat de landelijke overheid een spreidingsplan voor basisvoorzieningen maakt. Ook wil de PvdA de Wet bijzondere medische verrichtingen gebruiken voor hooggespecialiseerde zorg en dure apparaten, wat eigenlijk al gebeurt. De VVD ziet een sterkere rol van de landelijke overheid in crisisomstandigheden. Dan moet er een centraal punt komen voor de verdeling van de ziekenhuiscapaciteit en geneesmiddelen. De VVD pleit niet voor versterking van de rol van de rijksoverheid buiten crisisomstandigheden. Het CDA evenmin.

Er moet nog veel worden uitgewerkt.

Verkiezingsprogramma’s zijn bedoeld om richting te geven, niet om voornemens concreet uit te werken. Versterking van de rol van de regio in de sturing van complexe zorg wordt breed bepleit, maar wat dit concreet betekent blijft bij alle partijen onduidelijk. Deze voornemens vragen uitwerking van de volgende punten: welke problemen met complexiteit in de zorg wil je concreet aanpakken, over welke zorg (aanbieders en instanties) gaat dit, wat betekent dit voor ieders bestuurlijke en financiële verantwoordelijkheden en hoe ga je dit in de praktijk veranderen. Dezelfde vragen gelden mutatis mutandis voor de wens tot het versterken van de rol van de rijksoverheid bij specialistische zorg.

‘Het kan wél!’

Regionalisering van de complexe zorg en ‘nationalisering’ van specialistische zorg is een grote opgave. Maar hoe krijg je dit voor elkaar? Wie moet deze kar trekken? Wie bepaalt welke karren dat moeten zijn? Er tekent zich geen politieke meerderheid af voor een fundamentele verandering van verantwoordelijkheden van gemeenten, verzekeraars en zorgkantoren. Maar zo’n complexe veranderopgave helemaal overlaten aan het gefragmenteerde zorgpolderlandschap, dat in de ogen van alle politieke partijen de oorzaak is van het probleem, is niet meteen het recept voor succes.

Misschien is het niet zo’n gek idee om de vraag wat er concreet moet verbeteren in de verschillende regio’s te stellen aan de regionale zorgraden met patiënten en cliënten van de CU, gewoon aan de hand van concrete casuïstiek. En voor de vraag hoe je vervolgens de oplossingen met de betrokkenen samen organiseert kan je zo nodig de regio-regisseur van de PvdA inhuren, als een soort regionale deltacommissaris. Oftewel als je hier snel resultaten wilt zien: concentreer je niet op Haagse verschillen van mening over de verdeling van bevoegdheden, maar zet mensen aan het werk om in de regio met concrete casuïstiek aan de slag te gaan en ervan te leren. Daarvan bestaan goede voorbeelden, het gaat veel sneller en het zijn no-regret-aanpakken. ‘Het kan wél!’ zeggen ze daarover op het ministerie van VWS.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!