Guus Schrijvers

Door Ingeborg Been (Strategy Office VGZ) en Jodine Smits (Expert Zorg VGZ).

Van voorkomen van sterven naar voorkomen van ziekten

De geneeskunde is dynamisch. Waar deze zich 100 jaar geleden vooral richtte op het zorgen voor zieken en uitstellen van sterven, hebben er sindsdien veel ontwikkelingen plaatsgevonden op het gebied van diagnostiek en behandeling. En met effect! We worden gemiddeld circa 30 jaar ouder dan in 1900. Wel vaak met een chronisch geworden aandoening. Hierin speelt niet alleen de individuele patiëntenzorg een rol, maar minstens zo belangrijk is de publieke gezondheid zoals aanleg van riolering en de start van vaccinatieprogramma’s. Nu groeit de kennis over de oorzaken van aandoeningen en is bekend dat veel te voorkomen is: zaken als leefstijl en leefomstandigheden beïnvloeden voor 20% de ziektelast[1]. Niet gek dat talloze zorgverleners aandacht vragen voor leefstijl of zich hier zelfs op toeleggen. Preventie is het nieuwe toverwoord: voorkomen is beter dan genezen!

Voorkomen van ziekten vanuit de zorg is niet genoeg

In de zorg ervaren professionals de patiëntenzorg soms als dweilen met de kraan open. “Hoezo ben ik de ene na de andere patiënt met overgewicht, hart- en vaatziekten, of diabetes weer dezelfde individuele behandeling aan het geven? Dat kan toch anders?” In de zorg ontstaat een nieuwe doelstelling: het voorkomen van ziekten en langer in goede gezondheid leven. De beweging naar preventie en gezondheid ontstaat vooral vanuit de zorg en lijkt ook vooral ‘voor de zorg’ te worden gedaan, om de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden:

• Zorgprofessionals die zich steeds meer inzetten om ziekten te voorkomen (Vereniging Arts & Leefstijl, leefstijlapothekers, leefstijlloketten in ziekenhuizen). Dat blijkt ook uit een artikel dat eerder verscheen in deze nieuwsbrief.
• Beleidsmatige initiatieven vanuit de Zorgverzekeringswet, zoals het vergoeden van de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI), keer diabetes 2 om of stoppen met roken.
• Praktijkondersteuners bij de huisarts, bijvoorbeeld de POH-jeugd.

Dit zijn positieve ontwikkelingen. Maar, er is een aantal vraagtekens die je kunt plaatsen. We hebben deze zorgprofessionals ook hard nodig om andere broodnodige zorg te leveren. En aan wie is het eigenlijk om ziekten te voorkomen? En aan wie is het om gezondheid te bevorderen? Is dat niet iets van ons allemaal? Levenslang en levensbreed?

Dat de zorgsector en de zorgkosten het vertrekpunt zijn, blijkt bijvoorbeeld uit de argumentatie van gemeenten als Tilburg en Gorinchem. Daar ligt de wettelijke taak om de gezondheid van groepen te verbeteren zonder dat er begeleiding van een zorgverlener nodig is (universele en selectieve  preventie). Meerdere gemeenten maken daar werk van en nemen de rol serieus en een deel is van mening dat, hoe beter werk zij leveren (betere universele en selectieve preventie), hoe meer de zorgverzekeraar er van ‘profiteert’ (wrong pocket). In de strijd om aandacht en middelen op de gemeentelijke begroting krijgen andere onderwerpen met een duidelijkere wettelijke opdracht vaak voorrang.

Voor het voorkomen van ziekten wordt vaak naar de zorgverzekeraar gekeken

• Mensen met minder schulden hebben minder stress en gaan daardoor minder naar de huisarts; de zorgverzekeraar zou een bijdrage moeten leveren door schulden te helpen oplossen.
• Mensen belonen als ze meer bewegen, een bijdragen aan gymlessen op school, dat zou toch een goede prikkel vanuit de zorgverzekeraar zijn? De zorgverzekeraar plukt er immers de vruchten van als mensen gezonder zijn.
• Mensen met dementie in de thuissituatie ondersteunen, zodat ze, als ze dat willen, langer in hun eigen omgeving kunnen blijven wonen en tegelijkertijd opname in het verpleeghuis wordt voorkomen. Ondersteuning is een gemeentelijke verantwoordelijkheid, maar sommige gemeenten vinden dat het zorgkantoor zou moeten betalen, want het bespaart immers verpleeghuisplekken. Overigens, deze redenering klopt toch al niet: er bestaat een wachtlijst van verpleeghuisbewoners. Ondersteuning leidt dus niet tot lege bedden.

Drie redenen waarom gezondheid niet (vooral) uit de zorg moet komen

1. Gezondheid wordt levenslang en levensbreed beïnvloed. Binnen allerlei domeinen, zoals sociale zaken en werkgelegenheid, economische zaken en klimaat, landbouw natuur en voedselkwaliteit, onderwijs, sport, veiligheid worden keuzes gemaakt die de gezondheid raken. Wordt gezondheid gezien als belang van de zorg en zorgverzekeraar, dan raakt de zorgverzekeraar betrokken bij tal van zaken die gezondheid en zorggebruik beïnvloeden. Maar daar hebben we al organisaties voor: de Rijksoverheid, Belastingdienst, gemeenten. Waarom zouden we daar nog een organisatie naast moeten zetten die dat (mede) gaat organiseren?

2. Alternatieve financiering door bijvoorbeeld een zorgverzekeraar wordt vaak gezien als gratis geld. Maar niets is minder waar. Zorgverzekeraars hebben geen winstoogmerk en worden gefinancierd door de premie van de leden, de verzekerden. Gaan zorgverzekeraars zich bezig houden met alle domeinen die gezondheid beïnvloeden, dan gaat van ons allemaal de premie – fors – omhoog.

3.Tot slot, als we echt de paradigmashift willen doorvoeren naar het voorkomen van ziekten en het langer leven in goede gezondheid, vergt dat fundamenteel omdenken. Niet vanuit preventie en van voorkomen van zorg(kosten), maar vanuit een gezonde samenleving waarvan iedereen zich realiseert dat zij daar zelf belang bij hebben. In de eerste plaats mensen zelf, maar ook:

• kinderen die goed in hun vel zitten, presteren beter op school, zijn gelukkiger en daarmee prettig in hun gedrag; daar hebben de leerkracht en schooldirecteur nú baat bij.

• gezonde werknemers verzuimen minder, functioneren beter. En dat helpt de ondernemer nú in zijn bedrijfsvoering met de krappe arbeidsmarkt.

• inwoners van gemeenten met een uitnodigende infrastructuur bewegen eerder door de fiets te pakken in plaats van de auto. Die gemeenten hebben gezonde en gelukkige inwoners die dankzij hun gezondheid autonomer zijn en minder een beroep zullen doen op ondersteuning vanuit de gemeente. Een ander voorbeeld beschrijft Joost Zaat in zijn column in de Volkskrant, over stoepenzand. ‘Vier zakjes zand zijn zinvoller dan screening op longkanker’ (volkskrant.nl)

• gemeenten met uitnodigende ontmoetingsplekken en verenigingsleven stimuleren sociale netwerken tussen mensen, waardoor zij naast gelukkige inwoners ook inwoners zullen hebben die elkaar bij kunnen staan als het even tegen zit.

• mensen die hun boodschappen doen in bewust gezond ingerichte supermarkten leven gezonder: Brits onderzoek laat zien dat indien suikerrijke ingrediënten op minder prominente plekken in de supermarkt wordt aangeboden, dit leidt tot aankoop van minder suikerrijke voeding[2].

Tot op heden wordt het streven naar gezondheid vaak ‘gestimuleerd’ en ‘aangemoedigd’. Maar als we echt gezondheid nastreven, dan zou dat breed onderdeel moeten zijn van al het beleid, zeker als we weten dat het impact heeft op de gezondheid; daar past vrijblijvendheid, stimuleren en aanmoedigen niet bij. We geven alvast enkele voorbeelden voor de inrichting van een gezonde samenleving:

• geef gemeenten de bevoegdheid een vergunning voor de zoveelste snackbar in een wijk te weigeren.
• Maak de fysieke en sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen net zo belangrijk te maken als de cognitieve ontwikkeling[3]. Over het belang van sporten werd ook eerder in deze nieuwsbrief al geschreven https://guusschrijvers.nl/sport-als-een-medicijn-voor-het-verkleinen-van-gezondheidsverschillen/
• regels over kindermarketing aanscherpen. het doorzetten van de btw-verlaging op groente en fruit en het inzetten van de suikertaks[4] .
• laat bij infrastructurele projecten meewegen wat het doet met de gezondheid van mensen: van het bouwen van 150.000 huizen bij Schiphol tot wonen naast Tata-steel[5].

Kortom

• Gezondheid alleen en vooral stimuleren vanuit het zorgdomein of met leefstijlinterventies blijft ‘dweilen met de kraan open’. Andere sectoren zoals ruimtelijke ordening, onderwijs, sport en schuldsanering zijn net zo goed belangrijk of belangrijker.
• Alles beïnvloedt gezondheid. Taken die dat beïnvloeden aan zorgverzekeraars koppelen is de omgekeerde wereld, want dat is organisatorisch dubbelop met de Rijksoverheid en Belastingdienst. Het is bovendien geen gratis geld (premie betalen we allemaal zelf) en we hebben allemaal baat bij gezondheid.  
• De echte paradigmashift naar gezondheid vraagt om omdenken: maatschappij brede verankering van gezondheidsdoelen, health in all policies!

---

[1] Rivm, https://www.rivm.nl/gezonde-leefstijl: Onze gezondheid wordt beïnvloed door onze leefstijl en door onze leefomgeving. Op het gebied van leefstijl zijn er zowel gunstige als ongunstige ontwikkelingen. Minder mensen roken en meer mensen bewegen, maar meer mensen zijn te zwaar. Ongezond gedrag is verantwoordelijk voor bijna 20 procent van de ziektelast. Op deze pagina kunt u vinden hoe het RIVM u kan ondersteunen bij het verbeteren van een gezonde leefstijl van uw inwoners. 

[2] https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1003951

[3] Sportraad wil dat overheid bewegen ziet als eerste levensbehoefte (trouw.nl)

[4] Leuk, een leefstijlcoach, maar wie zorgt dat fruit goedkoper wordt dan frikandellen? – De Correspondent

[5] Milieuclubs willen dat Schiphol krimpt bij bouw 150.000 huizen (metronieuws.nl)

Door Johan van Zeelst, Manager Farmacie-Hulpmiddelen-Diagnostiek Zorginkoop, Zorgverzekeraar VGZ.

Sinds 2013 is VGZ in overleg met aanvragers en aanbieders van diagnostiek om samen te komen tot een hogere kwaliteit en lagere kosten. Vergelijkingen met het buitenland bevestigden het beeld dat de diagnostiek in Nederland niet optimaal is georganiseerd. Het veld is versnipperd, de onderlinge afstemming en informatiedeling zijn onvoldoende en de doelmatigheid is nog ver te zoeken. Dit alles in het nadeel van de patiënt en premiebetaler. Dit was en is voor Johan van Zeelst de grote motivatie om samen met stakeholders te komen tot een doelmatiger diagnostieklandschap. En daarmee tot voordelen voor aanvragers en patiënten en uiteindelijk een eerlijkere prijs voor de geleverde diagnostiek. Denk hierbij onder andere aan minder dubbele diagnostiek, digitale toegang tot uitslagen voor aanvragers en snel inzicht in de uitslagen voor de patiënt. Hieronder komen de VGZ-inspanningen sinds 2013 aan de orde.

In overleg in de eerste versnelling

In 2013 organiseerde VGZ een tweetal landelijke bijeenkomsten met patiëntvertegenwoordigers, aanvragers, aanbieders, microbiologen, pathologen, klinische chemici, managers en bestuurders van diagnostiek. De opkomst, de belangstelling en de belangen waren groot. Op basis van een onderzoek en een landenvergelijking door de Boston Consulting Group, gingen alle stakeholders met elkaar in gesprek. Gedurende een intensieve discussie kwamen betrokkenen tot een gemeenschappelijke conclusie: er viel op diagnostiekgebied nog veel te verbeteren. Zo kwamen onder andere de wijze van aanvragen, de snelheid van onderzoek en terugkoppeling, de inzet van apparatuur en medewerkers, de priknetwerken, het delen van informatie, de dubbeldiagnostiek, de duurzaamheid en de hoge kosten ter sprake.

Geen automaat

Het gemak waarmee werd vastgesteld dat er veel te verbeteren viel, bleek in de uitvoering complex en weerbarstig. Samen werken en samen delen kost tijd. Onderlinge belangen zijn groot en ook andere onderwerpen vragen (bestuurlijke) aandacht. Toch is het onderwerp vanaf 2014 gaan leven. Een verkenning naar nieuwe mogelijkheden kwam op gang. Op allerlei niveaus vonden gesprekken plaats om te komen tot meer integraliteit, kwaliteit en doelmatigheid. De eerste successen werden bereikt. Fusies en samenwerkingsverbanden toonden aan dat de diagnostiek op een grotere schaal tegen lagere kosten kon worden geleverd. De eerste nagenoeg volledig geautomatiseerde labs deden hun intrede.

Door versnellen met offertetraject

Helaas bleef een grote doorbraak uit en kregen deze initiatieven nog onvoldoende opvolging. Voor VGZ was dat de reden om in 2019 een versnelling aan te brengen. Door middel van een offertetraject nodigden wij diagnostiekaanbieders uit om in 25 GHOR-regio’s de diagnostiek samen vorm te gaan geven. Regievoerders werden uitgenodigd om dit zowel voor de eerste- als de tweedelijn te organiseren. Voor klinische chemie, medische microbiologie, pathologie en de trombosezorg. En waar mogelijk digitaal. Samen naar integrale digitale diagnostiek! Een forse opgave, die veel tijd en energie vraagt aan alle betrokkenen. Om dit mogelijk te maken, bood VGZ een meerjarenafspraak voor twee tot vijf jaar aan.

Opschakelen

Boven verwachting pakte in maar liefst tien GHOR-regio’s een regievoeder met samenwerkende partijen de handschoen op. Samen met VGZ werkten zij vanaf 2020 een roadmap uit om te komen tot de gewenste integratie, kwaliteit en doelmatigheid. Nog eens vijf andere GHOR-regio’s sloten een jaar later aan. Daarmee werkt VGZ nu in vijftien regio’s samen aan een nieuw diagnostieklandschap. De eerste fase van het richten van de energie en doelstellingen verliep opvallend snel. De gezamenlijke richting en mogelijkheden op diagnostiekgebied staan nauwelijks ter discussie. De wijze waarop, het concreet inrichten van het nieuwe landschap, bleek een stuk lastiger. Daarbij kwamen alle issues rondom invloed, financieel belang en bestuurlijke aandacht prominent op tafel. Corona werd daarbij een spelbepaler, in zowel positieve- als negatieve zin.

Hoever inmiddels opgeschakeld?

Met wisselende snelheden en succes hebben regionale regievoerders het volgende bereikt:

• Onderlinge Service Level Agreements (SLA’s) vastgesteld, waarmee onder meer de tijd tussen aanvraag en uitslag is verkort;
• digitalisering ingevoerd, waardoor bijvoorbeeld diagnostiek niet meer op papier wordt aangevraagd;
• priknetwerken geoptimaliseerd, waardoor geen dubbele priknetwerken in één regio naast elkaar bestaan;
• het ophalen van materiaal geoptimaliseerd, waardoor vervuilende ophaalbusjes niet meer kris kras door het land rijden;
• koppelingen in systemen aangebracht, waardoor het delen van uitslagen tussen huisarts en specialist mogelijk is;
• het delen van diagnostiekuitslagen mogelijk gemaakt, waardoor er minder sprake is van dubbeldiagnostiek of niet zinnige diagnostiek;
• business cases opgesteld, waarmee aangetoond wordt dat met samenwerken en samen delen 15 tot 20 procent aan kosten kan worden bespaard;
• de diagnostiek (met uitzondering van de spoed)  van verschillende ziekenhuizen en eerstelijnslaboratoria geconcentreerd, waarmee integraliteit en kwaliteit worden verhoogd en kosten worden verlaagd.

Einddoel nog niet bereikt

Ondanks deze mooie voorbeelden zijn we zeker nog niet waar we willen zijn. Zeker met de tussenkomst van Corona hebben we de geplande vijf jaar (2020-2024) hard nodig. De crisis verdwijnt naar de achtergrond, dus ontstaat er weer meer ruimte op de bestuurlijke agenda. Op korte termijn vinden gesprekken plaats om met concrete vervolgstappen de meerjarenafspraken te verlengen. Daarnaast willen wij graag dat de verschillende regio’s de goede voorbeelden en resultaten delen. Leren van elkaar, en met elkaar! VGZ vervult daarin graag een faciliterende rol. Met als uiteindelijk doel een diagnostieknetwerk van en voor regionale regievoerders. We denken daarmee de integrale digitale diagnostiek naar de hoogste versnelling te brengen.  

Een rapport van Kees Kraaijeveld, Daan Ooms en Daniël van Vuuren, De argumentenfabriek, 2020

Een bespreking door Martien Bouwmans, adviseur in Zorg en Welzijn

Dit rapport leverde de Argumentenfabriek recent op in opdracht van zorgverzekeraar VGZ. De auteurs beoordelen de ontwikkelingen van de zorgverzekeringswet (ZVW) op een drietal punten: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Zij maken ook internationale vergelijkingen: hoe doet Nederland het ten opzicht van Europese landen?

Als het gaat om de kostenontwikkeling kan de zorgverzekeringswet de vergelijkingen goed doorstaan. Nederland geeft weliswaar veel geld uit aan de zorg, maar dat zit ‘m niet zozeer in de curatieve zorg, maar meer in de langdurige zorg (de WLZ) .  Dat geldt ook voor toegankelijkheid. De basisverzekering zorgt er voor dat ieder toegang heeft tot de gezondheidszorg: Nederlanders ervaren weinig drempels in de toegang tot de zorg. Men geeft in een enquête aan niet gehinderd te worden door financiën, wachttijden of reistijden als het gaat om de toegang tot de zorg.

Ook de kwaliteit, waarbij men kijkt naar levensverwachting en vermijdbare sterfgevallen, wordt als goed beoordeeld. Kan zijn, maar het is de vraag of Nederland bijvoorbeeld bij de geboortezorg en oncologie niet hogere sterftecijfers heeft dan andere landen. 

Het rapport wordt sterk gekleurd door de bril van de zorgverzekeraars.  Het lijkt wel alsof er met enige trots wordt gemeld dat de eigen operationele kosten van de zorgverzekeraars sterk gedaald zijn in de loop der jaren: “een effect van de concurrentie tussen zorgverzekeraars”. Het is zeker waar dat de operationele kosten (de uitvoeringskosten) gedaald zijn als percentage van de totale kosten. Het is de vraag of dat zo wenselijk is; de concurrentie had beter op de zorginkoop kunnen plaatsvinden. Nu presenteert men in feite met enige trots dat men veel op de eigen personeelskosten bespaard heeft.

Over zorginkoop is het rapport minder helder. Wel wordt er uitvoerig stilgestaan bij de Hoofdlijnakkoorden (HLA’s) die VWS en partijen in de zorg vanaf 2012 jaarlijks sluiten en die de mogelijkheden van zorgaanbieders en zorgverzekeraars behoorlijk inkaderen. In feite omdat er van bovenaf een budgetplafond wordt vastgesteld. Hoofdlijnakkoorden, sterk geïnitieerd en afgedwongen door de overheid, zijn in principe natuurlijk een inbreuk op de onderhandelingen en bewegingsvrijheid die zorgverzekeraars en aanbieders in de ZVW juist toebedeeld was. 

Wat blijkt nu: de afspraken over de zorguitgaven blijven nagenoeg geheel binnen de afspraken. Hoe komt dat? Drie mogelijke oorzaken worden genoemd. 1: het budget werkt als een “deksel” op de uitgaven, 2: het budget werkt als een “garantiebudget” voor zorgaanbieders waardoor de uitgaven juist onnodig hoog zijn, of 3: het budget is niet kaderstellend maar een “afgeleide” van eerdere onderhandelingen door de zorgverzekeraars. In dit laatste geval zouden scherp onderhandelende zorgverzekeraars een drukkend effect hebben gehad op de in de HLA’s afgesproken zorguitgaven.  Vooral nummer drie heeft een hoog wens- is vader- van- de- gedachte gehalte. 

Overigens komt het rapport niet tot een conclusie of een HLA nu kaderstellend of een afgeleide is.