Tijd voor systemische transformatie!
Tot deze slotsom komt Jan Christiaan Huijsman na een reflectie op het artikel ‘Paying for Telemedicine After the Pandemic’ (Journal of the American Medicine Association, februari 2021) en op de situatie waarin de Nederlandse zorg verkeert.
Inleiding.
Het artikel gaat in op het financieringsvraagstuk van telemedicine in combinatie met de grote gebruikstoename tijdens de Coronacrisis. Het benoemt gerelateerde thema’s als populatieselectie, waardebepaling en digitale vaardigheden van patiënten.
Coronacrisis en telemedicine
De Coronacrisis toont tot nu toe een veel hogere inzet van telemedicine dan ooit tevoren. Het aantal consulten tussen zorgverlener en patiënt over het afgelopen jaar is lager maar het aandeel van virtuele consulten – door bellen, videobellen en messaging – is fors toegenomen. In de V.S. en Canada lag dit volume op de piek in april 2020 rond de 40% en in Canada boven de 70%. Daarna liep het terug maar lag nog altijd fors boven de historische waarden. Het beeld in Nederland is vergelijkbaar. Dit is een bijzondere ontwikkeling omdat langer dan een decennium al ruime aandacht bestond voor telemedicine zonder dat het noemenswaardig opschaalde in Nederland. Alleen landen met lage bevolkingsaantallen per vierkante kilometer, een adequate gezondheid en digitale infrastructuur en relatief hoger opleidingsniveau zagen al eerder een beduidend hogere adoptie van telemedicine: Scandinavië, Canada en Australië.
Financiering op basis van waarde
Het JAMA-artikel betoogt dat een duurzame en doelmatige inzet van telemedicine, gericht op specifieke populaties met effectieve interventies, gebaseerd moet zijn op waarde. Lastig is echter dat relatief weinig ‘evidence’ is opgebouwd, begrijpelijk gedurende de Coronacrisis, maar ook daarvoor al een issue dat opschaling bemoeilijkte. Hoe duid je die waarde, voor de patiënt én zorgverlener? En hoe richt je de zorgpaden optimaal in zodat die waarde er ook uitkomt? Niet door de technologie toe te voegen aan een bestaand poliklinisch zorgpad, opgetuigd op basis van vele vierkante meters polikliniek, balies, wachtruimtes, ondersteunend personeel en klassieke gesloten informatiesystemen met hun patiëntportalen.
Daarnaast is de bekostiging een groot vraagstuk. De goede aspecten van de inzet van telemedicine in het afgelopen jaar moeten behouden blijven terwijl de macrokosten niet mogen toenemen als deze virtuele zorg bovenop de bestaande zorg geplaatst zou worden. In december 2020 verruimde het Amerikaanse congres structureel de financiële ruimte voor bekostiging van ‘mental health’, gezien de waargenomen positieve effecten hiervan. Ook in Nederland is er veel waardering voor GGZ online inzet bij laag-complexe klachten.
De NZA heeft begin vorig jaar de betaaltitel van een digitaal consult gelijkgesteld aan het fysiek consult qua bedrag en dit recent structureel gemaakt. Het dilemma dat JAMA stelt is dat het aantrekkelijk gemaakt moet worden voor artsen om telemedicine in te zetten terwijl tegelijkertijd de kosten voor telemedicine lager zijn. Inhoudelijke voorwaarde hiervoor is echter dat zorginstellingen hun organisaties, processen en interacties met patiënten fundamenteel herontwerpen, zoals het bedrijfsleven al meerdere decennia laat zien met digitale transformatie. Een tweede voorwaarde is hoe de noodzakelijke transformatie te financieren zonder dat de macrokosten substantieel stijgen hierdoor. Het bekostigingssysteem van zorg is in de kern nog altijd gebaseerd op productievolume (PxQ) per sector, niet op waarde of uitkomsten. De belofte van de Valuebased Healthcare beweging is tot dusver niet uitgekomen.
Transformatie bemoeilijkt door klassieke bekostigingsmethodiek
Gewenste transformaties zoals Juiste Zorg op de Juiste Plek – voorkomen, verplaatsen en vervangen van zorg onder andere door inzet van eHealth – worden met tijdelijke subsidieregelingen zoals MSZ Transformatiegelden, SET-gelden en HLA 1e lijnsgelden gefinancierd. In de praktijk leidt dit tot nu toe tot relatief weinig beweging omdat het merendeel van de zorginstellingen dat gebruik maakt van deze regelingen niet verder komt dan pilots en kleine initiatieven en na afloop van de regeling feitelijk nog altijd in het oude regiem verkeert. De ‘zwaartekracht’ van het verdienmodel van specialisten, gebaseerd op productievolume, en de enorme uitdaging om daadwerkelijk diepe transformatie uit te voeren binnen een zorginstelling, op regionaal en landelijk niveau, maakt het heel moeilijk om hieraan te ontsnappen. Dit patroon zien we al net zo lang als de aandacht in Nederland voor eHealth, zo’n twintig jaar.
Dan is er nog een uitdaging: ‘slechts een ‘klein’ percentage zorgbestuurders is in staat hun organisatie te transformeren. Verreweg de meesten missen de ambitie en de capaciteiten om ingrijpende veranderingen te managen’, betoogde directeur gezondheidszorg Michel van Schaik van de Rabobank in februari dit jaar in Zorgvisie. Hij heeft een punt alhoewel hij ook de politiek en verantwoordelijke stelselorganen in de zorg had kunnen noemen in relatie tot gewenste veranderingen op systemisch niveau. Het vraagstuk is groter dan een bestuurder van een zorginstelling sec kan overzien. Een voorbeeld: een deel van de laag-complexe chronische zorg hoeft niet in de 2e of 3e lijn behandeld te worden. Dat kan dichter bij de patient in de 1e of 1,5e lijn geschieden en tegen lagere kosten. Die transformatiebeweging – Juiste Zorg op de Juiste Plek – komt in de praktijk moeilijk op gang om eerdergenoemde redenen.
Het JAMA-artikel betoogt dat duurzame inzet van telemedicine mogelijk om een andere bekostigingsmethodiek vraagt, namelijk populatie-gebonden bekostiging waarbij de betrokken zorgverleners zelf kunnen bepalen welke zorgtoepassingen ze kunnen inzetten. De meest relevante populatie lijkt hierbij de groep van chronische patiënten met verhoogd risico die met behulp van telemedicine beter bewaakt kunnen worden en hun eigen gezondheidsvaardigheden duurzaam versterken.
Digitale scheiding tussen lage en hoge sociaal-economische klassen
Een groot vraagstuk is het reële risico, zo betoogt de auteur, dat stimulering van telemedicine juist leidt tot – verdere – scheiding tussen lage en hoge sociaaleconomische klassen. Immers, de gezondheid en digitale vaardigheden zijn sterk medebepalend voor acceptatie en adoptie door patiënten. Zie de hoogopgeleide beter gesitueerden met de bekende Apple Watches en Fitbits die nog beter op hun conditie gaan letten terwijl de chronische patiënten met verhoogd risico – typisch met lage sociaaleconomische status digitaal niet bereikt worden en achterblijven.
Betoogd kan worden dat de betrokken zorgverlener, huisarts, (wijk)verpleegkundige en specialist, met zijn of haar vertrouwensrelatie met de patiënt, juist hierin een waardevolle rol kan spelen als vertrouwenspersoon, gids en coach om de patiënt hierin te begeleiden.
Telemedicine als onderdeel van systemische transformatie
Het belang van duurzame en doelmatige telemedicine is zeer groot. Het adresseert in potentie zowel de zorgkostenstijging bij ongewijzigd beleid, de groeiende tekorten aan zorgpersoneel en het belang om patiënten gezondheidsvaardig en zelfredzaam te maken. Dat staat echter op gespannen voet met organisatorische, procesmatige en financiële opstelling van de huidige zorginstellingen en zorgverleners. Met alleen een focus op telemedicine komen we er niet. Dat hebben de ervaringen in de afgelopen twintig jaar al aangetoond. Tijd voor systemische transformatie. Een andere wijze van bekostiging, op populatiebasis zoals ook JAMA betoogt, is één van de bouwblokken daartoe.
Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 18 juni vindt het congres over Ouderenzorg thuis, de eerste lijn en corona plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!