Guus Schrijvers

Kan de horeca de verspreiding van het virus beter indammen dan zij deed in de afgelopen twee weken? In dit artikel beantwoorden volksgezondheidsexperts Guus Schrijvers, Wim Schellekens, Paul van der Velpen en Piet Melief deze laatste vraag. Ja, dat kan is hun hoopvolle antwoord.

Nieuwe doelen van corona-beleid

Her voorkomen van ontwrichting van de ziekenhuiszorg was tot kort het belangrijkste doel van het coronabeleid van de regering-Rutte. Nu vele Nederlanders  gevaccineerd zijn en het zomerseizoen is aangebroken,  is het aantal ziekenhuisopnamen   van besmette patiënten aanzienlijk afgenomen . Dit doel vervalt daarmee grotendeels. Wat overblijft, zijn zeven andere doelen, die wij zelf opstelden in  deel 1  van onze serie :

• Burgers kunnen weer redelijk normaal leven met elkaar,
• De hoeveelheid circulerend virus blijft gering Dat voorkomt het ontstaan van nieuwe virusvarianten
• Het aantal gevallen van langdurige covid blijft tot minimum beperkt
• De zorg kan zich weer herstellen. Er kan een inhaalprogramma starten.
• Een nationale lockdown doet zich niet meer voor.
• De economie kan zich herstellen.
• Nederlanders kunnen zonder beperkingen naar het buitenland.

Exponentiële groei keerde terug

Toen in de maanden mei en juni het aantal opnamen in ziekenhuizen exponentieel daalde, begon de regering enthousiast aan dit nieuwe beleid. Eerder dan verwacht en eerder dan verantwoord, gingen versoepelingen  van het oude beleid van start. De horeca ging volledig open. Wie wil kon met een eenvoudig testbewijs weer naar een evenement, zonder mondkapje en zonder 1,5 meter afstand.  Hetgeen met de Deltavariant gebeurde in Israël en Engeland was voor het kabinet geen reden tot voorzichtigheid. Het aantal nieuwe besmette Nederlanders ligt thans weer rond de 10.000 personen. De exponentiële groei ervan van 500 naar 10.000 in 2 weken (26 mei naar 10 juli) is gigantisch. Het reproductiegetal komt voor het sinds maart 2020 boven de 2 uit.  Dit kwam onder meer  door de  volgende oorzaken:

• Minder dan de helft van de bevolking boven de 18 is volledig gevaccineerd en dus (deels) onbeschermd.
• Alle persoonlijke maatregelen werden afgeschaft. De 1,5 meter afstand werd  nauwelijks gehanteerd. Het virus kon vrij uit zijn gang gaan.
• De  Deltavariant  is veel besmettelijker dan alfa-variant.

 Deze groei zal zich nog twee weken doorzetten tot de nieuwe maatregelen gaan werken. Dit besmettingsniveau is thans het hoogste sinds het begin van de corona-uitbraak in maart 2020. De groei doet zich vooral voor onder de jongeren. Maar ook in de andere leeftijdsgroepen verdubbelde het aantal besmettingen. De verspreiding gebeurde vooral via de horeca, in cafés, discotheken en tijdens evenementen.  Verder vonden veel feesten plaats in de privésfeer en liepen jongeren besmettingen op in het buitenland.  

Al met al is te verwachten op basis van de ervaringen in Engeland dat over enkele weken de ziekenhuizen weer vele patiënten opnemen vanwege een corona-besmetting.  Het RIVM schat in over enkele weken 150 tot 600 patiënten op de IC verblijven.  Ook bestaat nu een groot  risico dat andere van de hierboven zeven genoemde doelen niet worden gehaald zoals het terugdringen van  longcovid en beperkingen voor Nederlanders bij het reizen. Te verwachten is dat het weken of maanden gaat duren, voordat het aantal nieuwe  besmettingen weer beneden het aanvaardbare niveau van 850 per dag zal liggen. Indien vooral het zomerseizoen en niet de vaccinatiegraad de daling van het aantal besmettingen veroorzaakte, zou de daling van dit aantal wel eens kunnen uitblijven tot het voorjaar 2022.

Geen jojo-beleid meer

Met strenge maatregelen en het blijven vaccineren zal de in de herfst zittende regering deze super-verspreiding van besmettingen waarschijnlijk / weer weten terug te dringen.  In vakjargon heet dergelijk beleid stop-go-politiek: er wordt even vrijheid geboden en daarna schielijk ingetrokken.  De Belgische corona-minister en oud-hoogleraar volksgezondheid  VandenBroecke gebruikte de term jo-jo-beleid voor de  corona-politiek in Nederland. Stel: over enkele weken bevindt het dagelijks aantal nieuw besmette personen zich weer op het niveau van 850 per dag. Er bestaat ruimte voor versoepelingen in de horeca. Welke verantwoorde stappen kan de regering dan zetten? Hieronder volgen vijf suggesties in willekeurige volgorde. Zij vormen een totaalpakket, een bij elkaar horende bundel: ze zijn allemaal noodzakelijk en vullen elkaar aan. De aanbevelingen liggen in lijn van het OMT- spoedadvies van 9 juli maar voegen een lange-termijn perspectief daaraan toe. Hieronder volgt een opsomming van de aanbevelingen:

Vijf verantwoorde beleidsstappen voor de horeca ter bestrijding van corona-besmettingen

1. Van oudsher stelt de overheid aan de horeca vereisten die veelal voortkomen uit het handhaven van de volksgezondheid. Zo bestaan er eisen voor de hygiëne in de keukens van restaurants, tegen drankmisbruik in cafés, voor brandveiligheid in de binnenruimte en tegen meeroken door niet-rokers.  De overheid voert dit beleid uit door vooraf te werken met vergunningen. Voldoet een horeca-instelling bij controle niet aan de gestelde eisen, dan vindt tijdelijke of definitieve sluiting plaats. Ook werkt de overheid met boetes. Voor de lange termijn, stellen wij voor dat de gemeentelijke overheden op basis van landelijke richtlijnen preventieve corona-eisen stellen als onderdeel van de te verlenen vergunning aan een horeca-instelling.  In deze nieuwe vergunningen komen drie nieuwe vereisten aan de orde: ventilatie van binnenruimten, een fraudebestendige digitale toegangsregulering op naam en ten derde de aanwezigheid van een plan om 1,5 meter afstand van klanten te bewaren door placering of anderszins.  Bij constatering van een hoog besmettingspercentage onder bezoekers, vindt tijdelijke sluiting plaats van het café, restaurant of evenement. Indien een veiligheidsregio als totaal een te hoog besmettingspercentage kent, vindt een totale sluiting plaats van de horeca.
2. Voor de korte termijn duurt het opnieuw inregelen van horeca-vergunningen te lang. Immers, het precies formuleren in de vergunningen van de genoemde vereisten vanwege corona-bestrijding is multidisciplinair werk voor  brancheorganisaties, infectieziekte-artsen, overheidsjuristen, ventilatie-experts en vele andere deskundigen. Niet te verwachten is dat zij binnen enkele weken of maanden tot gemeenschappelijke    landelijke formuleringen komen zoals bepleit in punt 1 en 2.  Vooralsnog pleiten wij daarom dat de burgemeester/voorzitter veiligheidsregio de bevoegdheid behoudt om horeca te sluiten indien zij een hotspot blijken met vele corona-besmettingen. Dit is mogelijk op grond van de Tijdelijke Wet Corona maatregelen .  Maar beter is om deze bevoegdheid te regelen via vergunningen. Immers, dan is preventief ingrijpen mogelijk.  De burgemeester hoeft daarmee niet te wachten, totdat er Covid-besmettingen zijn geconstateerd. 
3. Er zijn enkele snel te realiseren vereisten beschikbaar voor fraudebestendige toegangsregulering oftewel deurbeleid  op grond van negatieve-testbewijzen en vaccinatie-paspoorten. De gehouden  fieldlab-experimenten  tonen aan dat goede toegangsregulering met behulp van twaalf uitgewerkte maatregelen   haalbaar is, niet alleen in stadions en bij een Eurovisie-songfestival maar ook in de horeca. Eventuele sluiting van een horeca-zaak kan plaatsvinden op basis van de Tijdelijke coronawet zo lang dit via vergunningen nog niet mogelijk is.
4. Goede luchtkwaliteit van een binnenruimte draagt aan voorkomen van besmettingen, zo luidt een recent WHO-advies . Pas recent vraagt het OMT daar aandacht voor. Inzetten van CO2 meters om luchtkwaliteit te meten en verwijdering van virusdeeltjes uit de lucht met behulp van HEPA filter apparatuur zijn hiervoor geschikte instrumenten. De Nederlandse ziekenhuizen en alle passagiersvliegtuigen  zijn uitgerust met deze filters. Overigens, vanwege het rookverbod in de horeca zijn  de eisen aan de luchtkwaliteit in de horeca helaas in de afgelopen jaren verlaagd.   
5. Om de mate vast te stellen waarin een horeca-instelling aan de verspreiding van het coronavirus heeft bijgedragen, is backward-tracing nodig door de GGD in het kader van bron- en contactonderzoek. Dat is contact-opsporing gericht op het ontdekken, waar een persoon een corona-besmetting heeft opgelopen. Dit gebeurt niet bij forward screening. Hierbij gaat het erom met wie de besmette persoon na de besmetting contact heeft gehad. Beide vormen van contact-opsporing zijn effectief. Maar een Amerikaans onderzoeksteam publiceerde in februari een overzichtsstudie waaruit blijkt dat backward tracing effectiever is dan forward tracing. Zij gaat de verspreiding beter tegen omdat andere bezoekers van de plek van besmetting te waarschuwen zijn. In een horeca-locatie die haar gasten registreert, is dit goed mogelijk.  Tenzij die niet op orde is, maar dan gaat de horeca-vestiging tijdelijk dicht om orde op zaken te stellen. Overigens merken wij op dat effectief bron- en contactonderzoek met backward- en forwardtracing alleen mogelijk is  als het besmettingsniveau in een regio onder de 35 nieuwe besmettingen per week en per  100.000 inwoners ligt Bij het huidige aantal besmettingen kunnen GGD’en deze   onmogelijk uitvoeren.

Kortom

Als alternatief voor het jo-jo-coronabeleid van de regering Rutte komt in dit artikel een beleid aan de orde van verantwoorde stappen voor het geleidelijk openstellen van de horeca. Dit alternatieve beleid betreft 1. Het opnemen van Corona-preventiemaatregelen in de reeds bestaande vergunningen voor de horeca 2. Het ontwikkelen van vereisten binnen de vergunningen voor fraudebestendige toegangsregulering, ventilatie van binnenruimten en het handhaven van 1,5 meter afstand tussen klanten. 3.Het toepassen van de twaalf maatregelen voor de toegangsregulering van de horeca zoals opgesteld na de fieldlabs 4.  Het aanbrengen van HEPA-filters  in horeca-binnenruimten die virusdeeltjes verwijderen en 5. De backward tracing meer prioriteit geven dan  d forward tracing bij contact opsporing v5n personen die wellicht besmet zijn met  het corona virus.
Voor de komende  maanden komt dit beleid te laat: het aantal besmettingen moet eerst weer worden teruggebracht naar het genoemde niveau. Dan pas wordt het essentieel onderdeel van het algemene beleid dat wij beschreven in de voorafgaande delen van deze serie: het vaccineren en intensief indammen van het virus in alle onderdelen van de maatschappij waaronder de horeca.

  Einde artikel 

In deel 1 van deze serie betoogden de auteurs dat er alle reden is om de beschikbare wettelijke middelen om het virus maximaal in te dammen te benutten. In deel 2 formuleerden zij zeven beleidsmaatregelen om het aantal besmettingen na de zomer te beperken. In deel 3 analyseerden zij hoe de Wet publieke gezondheid en de Wet veiligheidsregio’s sinds januari 2020 zijn toegepast. Deel 4 bevat suggesties voor de toepassing van beide wetten in de komende jaren. 

Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en oud-hoogleraar volksgezondheid

Wim Schellekens, lid RedTeam, voormalig huisarts, ziekenhuisbestuurder en oud-hoofdinspecteur gezondheidszorg.

Paul van der Velpen, voormalig directeur van de GGD Amsterdam

Piet Melief, intensivist en medisch eindverantwoordelijke voor de landelijke spreiding van IC-patiënten

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom, Wim Schellekens, voormalig hoofdinspecteur en Piet Melief, intensivist.

Tot medio mei blijft het spannend. Neemt het aantal opnamen op de Intensive Care (IC) nog verder toe en treedt Code Zwart in werking?  Of neemt dit aantal af en kunnen de versoepelingen ongestoord doorgaan? Voor dit laatste heeft de regering een gedetailleerd draaiboek opgesteld. Dat geldt niet voor het Code-Zwart scenario. Bij Code Zwart is een totale lockdown van enkele weken noodzakelijk. Hier volgt een uitwerking.

Het begrip Code-Zwart

Het begrip Code-Zwart komt aan de orde in het Draaiboek Keuzes ic-opname bij schaarste. Dat beoogt zoveel mogelijk levens te redden. Het treedt in werking bij een crisis, dat wil zeggen nadat alle andere maatregelen zoals uitbreiding van de IC-capaciteit zijn getroffen. Het Draaiboek omschrijft het begrip crisis nauwkeurig. Het onderscheidt verder drie fases van triage van IC-patiënten. In eerste instantie vindt er triage plaats op medische criteria zonder vergelijking met andere patiënten. Daarna vindt triage plaats op basis van vergelijking: patiënten met betere kansen en/of een verwachte korte opnameduur gaan voor patiënten met mindere kansen of een verwachte lange opname duur. Pas als er op basis van die gronden geen keus kan worden gemaakt, wordt over gegaan op triage op ethische gronden. Dat laatste stadium heet Code Zwart. Het Draaiboek onderscheidt in deze fase drie niet-medische selectiecriteria: 1. wel of niet werkzaam in de patiëntenzorg 2. leeftijdsgroep van de patiënt en 3. loting. De massamedia stellen de invoering van het genoemde draaiboek gelijk aan de invoering Code-Zwart. Wij reserveren het laatste begrip voor de toepassing van niet-medische criteria en verwijzen voor de nauwkeurige omschrijvingen van deze laatste naar het genoemde draaiboek.

Een casus ter illustratie

Stel dat het draaiboek geldt. Stel, de volgende casus doet zich voor.  Op een IC is één bed beschikbaar. Tegelijk presenteren zich hiervoor twee patiënten. De eerste is een vrouw van 54 jaar: een vrachtauto heeft haar aangereden. Haar nieren en de ademhaling werken slecht. De intensivisten denken dat de kans dat de patiënte het overleeft, klein is. Maar soms herstelt zo’n patiënt toch, wonder boven wonder. De andere patiënt, een man van 34 jaar, is ernstig benauwd vanwege Covid-19-besmetting., Hij heeft beademing nodig om te overleven. De intensivisten schatten zijn overlevingskansen gelijk aan die van de vrouw en besluiten de man in behandeling te nemen. Die is immers jonger. Zij passen een niet medisch criterium toe en handelen hiermee volgens het triage-protocol van Code-Zwart. 

De casus biedt de mogelijkheid enkele kanttekeningen te plaatsen ter verduidelijking van   de Code-Zwart.  Daarna volgt een beschouwing over de kans dat deze code medio-mei noodzakelijk wordt. Het artikel eindigt met het pleidooi voor een volledige lockdown van enkele weken, indien Code-Zwart onverhoopt realiteit wordt om daarmee ook weer perspectief te geven voor de periode daarna.

Kanttekeningen bij Code-Zwart

• De minister van VWS kondigt af vanaf wanneer het genoemde draaiboek geldt voor het gehele land. Er bestaan twee routes om tot dit besluit te komen: 1. via de voorzitter van het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ) bij een zorgbrede crisis en 2. via overleg tussen het Landelijk Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding (LCPS), de Federatie van Medisch Specialisten en de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) bij een crisis op de IC’s. De LCPS  spreidt COVID-patiënten van ziekenhuizen over de elf Nederlandse ziekenhuisregio’s. Bij Code-Zwart monitort dit gremium of er in alle regio’s nog een tekort aan bedden bestaat. Op deze manier blijven alle regio’s in dezelfde fase van wel of niet toepassing van Code-Zwart.
• Het selecteren van IC-patiënten is dagelijkse praktijk van intensivisten. Immers een IC-unit is bedoeld om levens te redden. Het is geen hospice. Steeds speelt bij opname de medische inschatting een grote rol: is behandeling wel of niet zinvol? Hier komt, net zoals in de casus, de lage-kansgeneeskunde naar voren. De ene intensivist schat de overlevingskans hoger in dan de andere. De vraag is of intensivisten stilzwijgend hun inschattingen inmiddels naar beneden hebben bijgesteld. Wij denken dat zij thans, vooruitlopend op Code-Zwart en gelet op de context van schaarste, de kans van mogelijk herstel thans kritischer beoordelen dan voorheen en op die wijze zo lang mogelijk proberen Code-Zwart voor zich uit te schuiven.
• Een punt van aandacht blijft de verdere zorg aan het verkeersslachtoffer uit de casus.   Ontvangt zij direct palliatieve zorg binnen of buiten het ziekenhuis?  Wij merken op dat een dergelijke patiënt een enorme belasting vormt voor de gewone afdelingen van het ziekenhuis. Gelukkig bestaan er transmurale en andere thuiszorgprogramma’s, zo bleek al tijdens de eerste coronagolf. Blijven deze programma’s overeind indien het Draaiboek geldt?
• De beroepsvereniging voor Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) heeft handreikingen opgesteld over het handelen van haar beroepsgroep, indien Code-Zwart geldt. Met de Groningse emeritus hoogleraar verplegingswetenschappen Petrie Roodbol zijn wij van mening dat dit een uitstekend, inzichtgevend, stuk is. Met haar signaleren wij echter dat de handreikingen geen prioritering betreffen bij keuzes tussen individuele patiënten.  Zijn huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en Nurse Practitioners voorbereid op het voeren van gesprekken met bijvoorbeeld onthutste familieleden van de vrouw in de casus?
• Het constateren dat code zwart onvermijdelijk is, heeft grote consequenties voor massamediale beeldvorming.  Bijvoorbeeld via een talkshow-interview met de echtgenoot van de aangereden vrouw in de casus. De besluitvorming over de corona-aanpak binnen regering en parlement tijdens Code-Zwart wordt hierdoor ongewis. 
• Last but not least deze kanttekening: Alvorens code zwart voor te stellen zullen naar onze verwachting intensivisten en andere zorgprofessionals zich maximaal inspannen om deze te vermijden. Totdat het echt niet anders kan. Immers Code Zwart is de meest ongewenste consequentie van de aanpak van de coronacrisis in Nederland met mogelijk grote (ook politieke) consequenties. Gewaakt moet worden voor een glijdende schaal, waarbij onder druk van buitenaf toenemend geweld wordt gedaan aan minimale kwaliteitseisen bij de behandeling van patiënten die niet (meer) op de IC kunnen worden opgenomen.

Nederland, bereid je ook voor op Code-Zwart

Op Koningsdag (27 april) was de Amsterdamse Prinsengracht bijna even druk als in pre-coronatijden.  Gisteren (wij schrijven dit stuk op 29 april) vond de eerste versoepeling plaats. Terrassen liepen vol en er ontstond een stormloop op bepaalde winkels. Ongetwijfeld leidt deze toename van drukte over 10-14 dagen tot meer ziekenhuisopnamen van IC- en andere patiënten.  Daarnaast dienen nieuwe virusvarianten uit India en Brazilië zich aan. Kijken wij hiernaar en naar 1. de huidige en aangekondigde versoepelingen en 2. de huidige reeds vrijwel volle bezetting van ziekenhuizen en IC’s, dan is het risico groot dat er medio-mei een tekort aan IC-bedden in heel Nederland ontstaat. Dan is Code-Zwart onvermijdelijk. Maar inmiddels neemt ook de vaccinatiegraad toe. Een vergelijkbare vaccinatiestijging in combinatie met een lockdown zonder versoepelingen leidde tot een daling van ziekenhuisopnamen in Israël en Engeland.  Wellicht biedt de hogere vaccinatiegraad in eigen land medio mei voldoende soelaas om de gevolgen van de versoepelingen en Koningsdag-drukte op te vangen.  De RIVM-modellen laten een grote spreiding zien over het resultaat van deze gunstige en ongunstige ontwikkelingen.  Vooralsnog pleiten wij er daarom voor dat Nederland zich toch even goed voorbereidt op Code-Zwart als op verdere versoepelingen. Met Nederland bedoelen wij overheid, burgers, bedrijfsleven, ziekenhuizen en instellingen voor langdurige zorg.

Een totale lockdown bij Code-Zwart

Vorig jaar in februari was Italië het eerste Europese land waar de pandemie uitbrak. Het land kondigde een absolute lockdown af.  Alle niet-essentiële winkels gingen dicht. Reizen werd verboden.  Een avondklok werd ingesteld. Alle scholen gingen dicht. Geen enkele burger mocht de straat op zonder een verklaring waarom. De auteur Ilja Pfeiffer schreef hierover hartverscheurende columns  in de NRC. Onlangs is bekend  geworden dat dergelijke, totale, lockdowns binnen enkele weken leidden tot een aanzienlijke daling van het aantal besmettingen en ziekenhuisopnamen. Onderstaande afbeelding uit een artikel in The Lancet   van 28 april 2021 illustreert dit effect. Nederland hoort tot te landen die het virus afremmen (mitigation) in plaats van indammen.  Enkele OECD-landen waaronder Australië, Ierland, Canada, Italië en Nieuw-Zeeland kozen voor bijna-uitroeiing van het virus (elimination, indammen).

In deze laatste landen stonden intensieve bron- en contactopsporing, hotel-quarantaine en de sluiting van scholen hoog op de agenda. Die leverden grote bijdragen aan de verlaging van de besmettingsgraad.  Bij deze indringende maatregelen duurt een lockdown kort en heeft de burger perspectief. De lockdown die we inmiddels in Nederland gewend zijn is een slecht voorbeeld: deze is niet krachtig genoeg, is niet in staat het aantal besmettingen weer omlaag te brengen en duurt eindeloos. Het gebrek aan perspectief demotiveert burger, zorgverleners, en bedrijven. Na zo’n totale lockdown moet het aantal besmettingen laag worden gehouden door intensief indambeleid. Daardoor is te voorkómen dat Nederland in het najaar weer in dezelfde ellende terecht komt als nu. In een later artikel gaan wij in op de exit strategie die gericht is op het laag houden van het aantal besmettingen.

Kortom

Mocht medio-mei Code-Zwart van toepassing worden, dan is een totale lockdown van enkele weken in Nederland onvermijdelijk en noodzakelijk zoals dat vorig jaar was in Italië en later is toegepast in landen als Ierland, Canada, Australië en Nieuw-Zeeland. Wij verwachten bij de bevolking draagvlak hiervoor op voorwaarde dat de lockdown krachtig genoeg is om kort te duren (4-6 weken) waardoor er perspectief is op een redelijk normaal leven.

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom, Piet Melief, intensivist en Wim Schellekens, voormalig hoofdinspecteur bij de IGZ en lid van het RedTeam.

Het Coronabeleid van de regering bestaat uit tien interventies, die elk hun eigen kosten en effecten hebben. In de komende maanden kan Nederland deze interventies hopelijk grotendeels terugdraaien. Immers meer en meer mensen worden er maandelijks gevaccineerd.  De vraag is: welke COVID-strategie komt in aanmerking voor opnieuw inzetten als er toch weer een brandhaard ontstaat.  Drie experts gaan hieronder daarop in. Zij verwachten dat een no-covid ofwel brandweer-strategie vanaf de zomer kosten-effectiever is dan het bestaande beleid gericht op afremming van de virusverspreiding.  Maar zij beschikken nog niet over een kosten-effectiviteitanalyse.  

Tien corona-interventies

Het huidige gezondheidsbeleid rond corona betreft vijf sociale interventies: 1. afstand houden en geen handen schudden 2. mondkapjes dragen en vaker handen wassen 3. Bij klachten thuis blijven en laten testen 4. lockdown van winkels, restaurants en scholen en 5. de avondklok. Deze vijf hebben als doel de verspreiding van het Covid-19 virus af te remmen.

Daarnaast zijn er vijf zorginterventies die het effect van een virus verkleinen: 6. vaccineren van de bevolking 7. contactopsporing 8. begeleiding van burgers in isolatie en quarantaine 9. behandeling van Covid-19-patiënten en uitstellen van reguliere zorg 10. behandeling van patiënten met langdurige gevolgen van de covid-besmetting. 

Het in onderlinge samenhang organiseren van deze tien interventies noemen wij hieronder de covidstrategie. In het Nederlandse publieke debat komen in grote lijnen vier (alternatieve) covid-strategieën voor: 1. Niets doen: geen enkele interventie behalve vaccineren wordt toegepast 2. De isolatiestrategie van kwetsbare personen door middel van sociale interventies 3. Mitigatie-strategie: de verspreiding van het virus wordt afgeremd opdat er geen chaos ontstaat in de zorg  4. De no-covid-strategie ofwel brandweer strategie: de brandweer blust net zo lang en intensief tot het vuur uit is en laat het niet smeulen met het gevaar dat het vuur zich verspreidt. Hierbij worden beginnende brandhaarden van besmettingen onmiddellijk geblust door testen, contactopsporing en isolatie.  Onderstaand schema licht deze vier toe (schema niet zichtbaar? klik hier).

Uit dit overzicht blijkt, dat wij de niets-doen strategie en de isolatie-strategie afwijzen. Hieronder komt eerst de bestaande Covid-strategie aan bod en daarna de brandweer strategie. Daarna volgt de conclusie die al vermeld staat in de titel van dit artikel. 

Pandemie voorbij, endemie blijft

Nederland zal met het coronavirus moeten leren leven. Algemeen bekend zijn de logistieke hobbels tot nu toe met het vaccineren en de problemen met levering en recent veiligheid (AstraZeneca). Alle energie moet nu gestoken worden in het zo snel mogelijk vaccineren van alle burgers. 

Stel dat aan het einde van de zomer 2021 Nederland voor een groot deel is gevaccineerd. Dan is de reproductiefactor aanzienlijk gedaald. Bovendien werkt het seizoen mee: afgelopen zomer bleek het Covid-19 virus minder actief dan in de herfst en winter. Dit zou de regering en het RIVM kunnen verleiden om snel lockdown en de avondklok op nationaal niveau af te schaffen. Dit vinden wij penny wise, pound foolish. Het moet om vijf redenen mogelijk blijven om lokale lockdowns en avondklokken in te stellen. 

Ten eerste is onduidelijk hoe lang de vaccins werken. Levenslang zoals bij polio-vaccinatie? Of tijdelijk zoals bij een griepvaccinatie? Als dat laatste het geval is, blijven lokale uitbraken optreden. De tweede reden is dat er virusvarianten optreden waartegen de vaccins minder goed werken en die een hoge reproductiefactor kennen. Denk aan de bestaande onrust over het Engelse, Braziliaanse en Zuidafrikaanse virus. Immers, hoe hoger het besmettingsniveau in nog niet-gevaccineerde landen, hoe groter de kans is op nieuwe virusmutanten. Ondanks een hoge vaccinatiegraad kan dit leiden tot lokale uitbraken, vooral in grote steden met veel intercontinentale contacten. Ten derde, het is nog niet onomstotelijk vastgesteld dat gevaccineerden het virus niet kunnen overbrengen. Ten vierde, het feit dat kinderen onder de 18 jaar (nog) niet gevaccineerd worden, leidt ertoe dat deze leeftijdsgroep mogelijk de epidemie blijft aanjagen. Tenslotte bestaat er de kans dat sommige jongeren of personen met een strenge religie het vaccin weigeren. Dit kan leiden tot brandhaarden op scholen, sportmanifestaties en muziekfestivals en in de Bible Belt. 

De brandweer strategie 

Enkele weken geleden presenteerden de arts Ikkersheim, werkzaam bij adviesbureau KPMG, en de Xander Koolman, hoogleraar gezondheidseconomie aan de CVU, een rapport met de titel ‘Hoe verder in 2021’?  Het VNO/NCW had hen om dit stuk gevraagd. Hun stuk omvat maatregelen die nu al toe te passen zijn en die wij meenemen als onderdeel van de brandweerstrategie.  De auteurs geven aan (net als wij zelf hierboven) dat met de vaccinatie-campagne niet alle leed geleden is en lokale uitbraken zich blijven voordoen. Zij pleiten voor massaal testen en werken dit als volgt uit:

• Voer de testcapaciteit op tot minimaal 20 miljoen testen per maand.
• Zet parallel fieldlabs in werking om via het testen zicht te krijgen op verspreidingsniveaus bij verschillende activiteiten zoals deelnemen aan festivals, winkelen, sportbijeenkomsten en onderwijs.
• Zet in op zelfsneltests: stel het wettelijk kader hiervoor zo snel mogelijk op en maak vlotte validatie van zelftesten met CE keurmerk mogelijk.

Ikkersheim en Koolman adviseren om onderzoek op te starten naar veiligheid en effectiviteit van de vaccins bij minderjarigen en mogelijk ook hen zo snel mogelijk te vaccineren. Zij komen tot hun corona-strategie op basis van een uitgebreide, internationale literatuurstudie en goede voorbeelden uit Australië en Nieuw Zeeland. 

Duitse hoogleraren: streef naar No-covid

Op 18 januari 2021 bracht een groep Duitse hoogleraren een vergelijkbaar advies  uit voor Duitsland en de rest van Europa. Wij voegen hun voorstel toe als tweede onderdeel van de brandweerstrategie. Vooraanstaand lid van deze groep is Ilona Kickbusch, die eerder verbonden was aan de WHO in Geneve en het programma Global Health Promotion Program leidde. De groep baseert zich op goede voorbeelden uit Australië, Nieuw Zeeland, Zuid Korea en Taiwan. De wetenschappers pleiten voor een coronastrategie met drie kenmerken: een snelle reductie van het aantal besmettingen naar het niveau nul; het voorkomen dat virussen in virusvrije groene zones binnendringen en ten derde kortdurende, volledige  lockdowns  als lokale uitbraken zich voordoen. Duitsland bereikte net als Nederland het niveau Zero-Covid bijna in juli 2020 met een incidentie van 2,5 besmetting per dag per 100.000 inwoners. Toen dat lage niveau was bereikt, verzaakte dit land net als Nederland om het aantal besmettingen ook laag te houden en bij een stijging vanaf dit lage niveau snel, krachtig en kort in te grijpen. De groep Duitse hoogleraren pleit voor de volgende maatregelen om het aantal besmettingen maximaal laag te houden: snel en grootschalig testen van risicogroepen, intensief bron- en contactonderzoek en onmiddellijke ondersteunde en niet-vrijblijvende isolatie van besmette personen en quarantaine van hun contacten. Deze maatregelen, ook bepleit door Ickeresheim en Koolman, plus kortdurende lokale lockdowns noemen wij tezamen: de brandweer strategie.

Kosten per gewonnen levensjaar is 81.000 tot 121.000 euro

In januari 2021 berekende epidemioloog Mackenbach in deze Nieuwbrief  de kosten-effectiviteit van de Nederlandse lockdown met cijfers van het najaar 2020. Wij actualiseerden zijn verhaal met cijfers van februari en maart 2021. Onze eigen volledige berekening is beschikbaar bij de eerste auteur (GS).  Gedurende de twaalf maanden vanaf 1 februari 2020 zouden zonder coronastrategie 134.000 mensen zijn overleden, aldus een recent  artikel van Nijmeegse onderzoekers.  Hiervan heeft het coronabeleid 118.500 sterfgevallen kunnen vermijden: 15.500 personen op IC’s, thuis en in verpleeghuizen overleden toch aan corona. Deze personen hadden gemiddelde verwachte levensduur van vier tot zes jaar, aldus beredeneert Mackenbach. Ten opzichte van niets doen is dit bij die vier jaar een effectiviteit van 4 x 118.500 = 474.000 gewonnen levensjaren. 

Volgens de Algemene Rekenkamer had de Nederlandse overheid op 8 februari jl. 57,5 miljard euro besteed voor het coronabeleid: vooral via de NOW of te wel de Tijdelijke Noodmaatregel Overbrugging Werkgelegenheid.

Uiteindelijk komen wij tot een kosten effectiviteit bij die vier jaar van ten minste 121 000 euro per gewonnen levensjaar (57,5  mld euro gedeeld door 474.000 levensjaren).  Bij een verwachte levensduur van 6 jaar bedraagt de kosten-effectiviteit ten minste 81.000 euro.

Wij benadrukken de woorden ten minste: vele corona-kosten buiten die van de overheid zijn gemaakt door bedrijven en particuliere personen. Wij schatten in dat de kosten per gewonnen levensjaar hierdoor hoger worden dan het maximum van 80.000  euro per gewonnen levensjaar die gelden  voor het toelaten van nieuwe therapieën in de zorg. Het geheel spoort aan om te zoeken naar een andere Covid-strategie dan de bestaande. Is een brandweer-strategie kosten-effectiever?

Hypothese: Brandweerstrategie werkt beter en is goedkoper

Een empirisch antwoord op deze laatste vraag is thans niet beschikbaar. Het valt buiten de scope van dit theorie-vormende artikel om vooraf een volledige kosten-effectiviteitsanalyse op te stellen voor een nieuwe covid-strategie. Immers, wij kunnen alleen indicaties geven dat de brandweer strategie kosten-effectiever is dan voortzetting van de bestaande strategie.  Enkele van deze indicaties zijn:

• Snel en grootschalig testen bij activiteiten, risicomomenten en risicogroepen leidt tot eerder ontdekken van besmette personen. Door directe, intensieve contactopsporing en quarantaine-handhaving is de exponentiële groei daardoor snel terug te dringen.
• Is dit testen onvoldoende en blijft in een gebied de reproductiefactor boven de één, dan is aan de bevolking goed uit te leggen waarom een snelle, krachtige en daardoor ook korte lockdown gedurende een of enkele weken nodig is. 
• In een eerder artikel  beschreven Schrijvers en Melief hoe flexibele inzet van IC-professionals te realiseren en zorgchaos te vermijden is bij een onverhoopte lokale uitbraak van het covid-virus. Wij voegen deze gedachten graag toe als onderdeel van de brandweer-strategie. 
• een contra-indicatie is de volgende. Bij de recente eerste experimenten van het fieldlab viel op dat een significant groot deel van de deelnemers zich aan de testcontroles onttrok. Dat maakte al dat over sommige bijeenkomsten niet genoeg data beschikbaar waren om tot goede conclusies te komen. Als dat al zo is bij een dergelijk experiment, dan werpt dat wel de vraag op of mensen zich zullen laten testen als de maatschappij weer “open” is. Misschien moet er dan wel verplicht worden getest. 

Kortom

Dit artikel is een bijdrage aan het openbare debat over de covid strategie nadat de Nederlandse bevolking grotendeels is gevaccineerd.  Van de vier in dit debat voorgestelde strategieën blijven er twee over voor nadere bespreking: voortzetting van de bestaande strategie of opstarten van de brandweerstrategie. Wij pleiten voor een indicatieve kosten-effectiviteitsanalyse van beide opties, voordat een keuze tussen beide plaatsvindt.  

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Benieuwd naar de ervaringen en inzichten van Wim Schellekens, lid van het Red Team,  over de aanpak van een pandemie, spraken Robert Mouton en Guus Schrijvers met hem. Wim is gepokt en gemazeld in de gezondheidszorg, als huisarts, ziekenhuisbestuurder, directeur van het CBO  en hoofdinspecteur. Het gesprek bevatte een aantal thema’s:  1) de lockdown 2) testen en bron- en contactonderzoek… en isoleren/quarantaine 3) hoe moeten we ons organiseren voor de toekomst? 4) reguliere zorg en 5) regionale zorg.

De lockdown is eigenlijk een brevet van onvermogen, gebruik hem nuttig

‘Eigenlijk moet je al met maatregelen beginnen voordat de uitbraak een feit is: zodra je de exponentiële groei waarneemt moet je die direct de kop indrukken. Het aantal besmettingen begint laag, maar als deze toeneemt gaat de stijging ineens heel hard door de verdubbeling per 10-14 dagen: 2-4-8-16-32-64-128-500-1000-2000-4000-8000-16.000. Als het aantal besmettingen zodanig toeneemt dat het aantal opnames in ziekenhuizen toeneemt, ben je veel te laat. Van de besmette personen gaat bij Corona 5 á 10% naar de ziekenhuizen. Bij de eerste golf is te laat ingrijpen door het kabinet begrijpelijk: hoe moet je ingrijpende maatregelen verdedigen als niemand nog een probleem ziet? De tweede golf zagen we al eind juli aankomen: daarom stuurde het RedTeam op 22 juli al een open brandbrief naar de Minister President en de Minister van VWS. In september stonden alle indicatoren al op rood, maar het kabinet heeft pas eind oktober ingegrepen. Als in september actie was ondernomen was deze tweede golf nu al achter de rug geweest.

En als je dan uit de lockdown komt als het aantal besmettingen minder is dan 850 per dag, is er geen reden om achterover te leunen zoals gebeurd is begin juli na de eerste golf. Als je dan niets doet heeft het virus vrij spel, gaat het zich weer exponentieel vermenigvuldigen en zitten we binnen drie maanden in de volgende golf, met weer noodzaak voor een lockdown. Een lockdown is een signaal dat er onvoldoende is gedaan om het virus ingedamd te houden.

Een lockdown heeft daarom twee functies:

•  Het terugbrengen van het aantal besmettingen tot een vooraf vastgestelde norm (bijv. bij Corona 850 besmettingen per dag, ofwel <35 besmettingen per 100.000 inwoners per week (WHO-norm).  Hiermee mag het kabinet niet sjoemelen onder economische druk. Met een halfwaardetijd van 2-4 weken (afhankelijk van de ingrijpendheid van de maatregelen en de daarmee samenhangende R-waarde) en een toestand van 5000 besmettingen per dag (eind november), kun je inschatten wanneer je weer op die norm komt, dat kan wel januari/februari worden. Slappe maatregelen lijken wel gunstiger voor de economie, maar zijn dat niet. Daarom pleit het RedTeam voor snelle, krachtige en dan ook korte maatregelen. Snel-kort-krachtig is het beste voor de patiënt, de zorg, de bedrijven en de economie: die belangen lopen volstrekt parallel. Doen we dat niet dan komen we in een ‘kwakkel-lockdown’, zoals nu, ofwel een zaagtandcurve van op en af: slopend voor de zorg, voor de bedrijven en voor het draagvlak onder de burgers.
  Nu is er discussie of de scholen voor de Kerstvakantie 1-2 weken moeten overstappen op online-onderwijs. Dat zou heel goed zijn, omdat scholen echt brandhaarden zijn: gebleken is dat kinderen besmet kunnen zijn en besmettelijk zonder dat zij klachten hebben. Als de besmettingsdruk daalt is het risico van een besmettingsgolf in januari als gevolg van Kerst en Oud en Nieuw ook kleiner.
• Gebruik de tijd van de lockdown om het TTI-beleid (test-trace-isolate), namelijk het testbeleid en alles wat nodig is voor intensief bron- en contactonderzoek, volledig op orde te brengen, zodat na de noodzakelijke lockdownperiode alles klaar staat om het virus ingedamd te houden en direct uit te doven overal waar het opduikt. Dit is echt een essentiële opdracht voor het kabinet. Als dat niet gebeurt gaan we van lockdown naar lockdown. Hier zou de Tweede Kamer bovenop moeten zitten.’

Testen en Bron en contactonderzoek….en Isoleren: drie maatregelen die alleen als drietal effect hebben

‘In feite is het TTI-beleid (track, trace en isolate) in eerste instantie mislukt in Nederland: na de eerste golf was de formatie van de GGD al afgeschaald omdat er zo weinig besmettingen waren en omdat het te duur was om in stand te houden. Nu (november) wordt slechts 20% van de contacten opgespoord en slechts 20% daarvan gaat in quarantaine, dat is dus maar 4%. Wat leren we hieruit:

Als we straks uit de lockdown komen dan moeten we iedereen kunnen testen – daar wordt aan gewerkt – en het bron- en contactonderzoek moet op orde zijn. Dat laatste is een kerncompetentie van de GGD-en als onderdeel van infectieziektepreventie. De formatie van slechts één of enkele infectiepreventiemedewerkers per GGD moest worden opgeschaald tot vele honderden medewerkers: het falen in een dergelijke grote opschaling is wel te voorzien, als je bedenkt dat al die mensen moeten worden geworven, opgeleid, georganiseerd en aangestuurd. Daar zijn de GGD-en eigenlijk niet voor toegerust. Ik heb grote waardering voor wat de GGD-en ondanks verwarrende aansturing, onzekere financiering en vanuit een heel slechte startpositie in korte tijd hebben gepresteerd.

Bij een epidemie of pandemie is het dus de vraag of de eerste lockdown slaagt en of dan het testen en het bron- en contactonderzoek (en de isolatiemaatregelen)  zorgen dat de besmettingsgraad laag blijft. Lockdownbeleid, testbeleid en bron- en contactonderzoek moeten dus naadloos aansluiten: in één draaiboek.’

Hoe moeten we ons organiseren voor de toekomst? Herontwerp de crisisaanpak

‘Hoe moeten we de public health gaan (re)organiseren, zodat we adequaat kunnen reageren op nieuwe infectieziekten en epi/pandemieën? Deze vraag moet hoog op de agenda: zaken als rolverdeling, aansturing, benodigde formatie, financiering, wat te doen in welke fase van een pandemie, etc. moeten opnieuw worden ontworpen, gebruik makend van de nu geleerde lessen. Wat betekent dat voor de minister, het RIVM, de burgemeesters, de Veiligheidsregio’s, de GGD/GHOR, de GGD-en? Hoe moet de governance geregeld worden in een crisis met korte advies- en besluitvormingslijnen? Wat wordt de opdracht van en aan de GGD-en met betrekking tot infectiepreventie en infectiebestrijding?  Welke competenties zijn daarbij nodig en hoe groot moet de basisformatie zijn om als de nood hoog wordt te kunnen dienen als basis voor werving, opleiding en aansturing van grote aantallen nieuwe medewerkers?

Hoe zorg je in ziekenhuizen voor voldoende capaciteit in termen van bedden, apparatuur, faciliteiten en vooral competente zorgmedewerkers op alle niveaus?  Suggestie is te gaan werken met reservisten, een reserveleger van artsen en verpleegkundigen. Dat moet natuurlijk wel aantrekkelijk worden gemaakt.

In Nederland zijn we goed voorbereid op een acute crisis, zoals veel slachtoffers bij een vliegtuigongeluk, een grote brand, groot verkeersongeluk, enz. We moeten echter goed beseffen dat een pandemie een chronische crisis is, die lang kan duren: dat vraagt een heel andere aanpak met betrekking tot governance, de (multidisciplinaire!!) advies- en besluitvormingsstructuur en een uitvoeringsstructuur die maandenlang kan functioneren onder grote spanning.

Bij een epi/pandemie speelt de individuele gezondheidszorg natuurlijk een belangrijke rol: het gaat om grote aantallen (ernstig) zieke mensen. Maar bij een infectieziekte speelt naast de individuele zorg de public health een doorslaggevende rol: hoe voorkomen we besmettingen, welke (soms draconische) maatregelen zijn daarbij nodig? Daarbij moet de burger overtuigd worden van zijn/haar verantwoordelijkheid voor andere burgers: voorkomen van besmetting, je laten testen bij klachten, isoleren van besmette mensen en in quarantaine gaan van mensen die contact hebben gehad met een besmette persoon en ten slotte vaccinatie. Dit alles doe je natuurlijk voor jezelf maar veel belangrijker nog om anderen te beschermen. Dit vraagt overtuigingskracht van de overheid, ondersteuning, maar het mag niet vrijblijvend zijn in het belang van de public health. Naast overtuigen en faciliteren is ook controleren, waarschuwen en misschien ook handhaven nodig.’

Creëer reservecapaciteit om ook in een epi/pandemie continuïteit van de reguliere zorg te kunnen blijven garanderen

‘Een lockdown is een noodmaatregel om de reguliere zorg te beschermen. Bij tijdig ingrijpen zou hij niet nodig moeten zijn. Ook de griepgolf en het RS-virus -bij kinderen-  is er jaarlijks. Daar moet de capaciteit op berekend zijn. Het probleem is echter dat er al vóór de pandemie structurele tekorten waren. Er is al decennia lang bezuinigd op formatie en zorgcapaciteit met grote nadruk op efficiëntie. Er is geen speelruimte meer en daar dragen we nu de gevolgen van.

De zorg heeft zich in die eerste golf als één man/vrouw achter de doodzieke medemens geschaard. Het was super om te zien hoe er werd samengewerkt op een manier die daarvoor niet mogelijk leek. De reguliere zorg werd echter verdrongen en dat mag eigenlijk niet gebeuren. Nu in de tweede golf zien we veel demotivatie, burn-out en hoog ziekteverzuim. De toegezegde extra beloning (1000 euro) is nog steeds niet uitgekeerd en is omgeslagen in een dissatisfier, de discussie over loonsverhoging in de Kamer doet ook geen goed. Goede pandemiebestrijding, dus met tijdig ingrijpen, een adequaat draaiboek en maatregelen om reservisten in te zetten hoeft de reguliere zorg niet zo onder druk te zetten. Dit impliceert dat meer reservecapaciteit moet worden ingebouwd in zorgorganisaties. We hebben het jarenlang té lean en mean georganiseerd.’

Toekomstplaatje: leg de nadruk op regionale zorg

‘Grootste probleem in de zorg is volgens mij het gebrek aan samenwerking over de grenzen van disciplines, afdelingen, zorgorganisaties en echelons heen. Deze professionele, organisatorische, logistieke en financiële verkokering moet worden doorbroken: leidend is de zorg en het zorgtraject van de patiënt: daaromheen werken we samen, organiseren we de zorg en financiering is dan volgend: voorwaar een uitdaging. Dat lukt niet bij landelijk werkende zorgverzekeraars en ook niet als concurrentiedenken dominant is en financiering los staat van deze wenselijkheid. Landelijk worden de kaders bepaald: kwaliteit, toegankelijkheid, kosten, financiering. Uitvoering geschiedt dan lokaal/regionaal, met actieve betrokkenheid van burgers en patiënten.

Iets voor het regeerakkoord!!’