Covid 19, schaarste en het tuchtrecht
Door Jaap Sijmons, hoogleraar gezondheidsrecht aan de Universiteit Utrecht.
De druk van Covid-19 op de zorg neemt af. Maatregelen worden losgelaten en velen van ons zijn niet bang voor het vooruitzicht even een omikron-besmetting te moeten uitzieken. Dat was in 2020 en gedurende de twee pieken in 2021 wel even anders. Toen was er enorme druk op de zorg en sprake van veel uitgestelde zorg. De pieken vertaalden zich in oversterfte ten opzichte van de gewone seizoenpatronen. Corona kostte levens. De zorg kon niet alles aan. Niet minder dan in normale omstandigheden blijft de professional in de zorg bij tijden van crisis echter onder tuchtrechtelijke discipline staan. Wat leert ons het tuchtrecht onder deze omstandigheden?
Wachttijdnormen en inspanningsverplichtingen
Onder de noemer ‘uitgestelde zorg’ kan veel organisatorisch corona-leed worden samengevat, dat zijn invloed deed gelden op de zorg. Uitgestelde zorg is mindere zorg. Artikel 2 Wkkgz zegt immers dat ‘goede zorg’ ‘tijdig wordt verleend’. Dat was in belangrijke mate even niet mogelijk, vooral in de ziekenhuizen die zorg moesten afschalen. Ontijdige zorg kan onveilige zorg worden. De Treeknormen geven een richtlijn over aanvaardbare wachtlijsten. Zorgverzekeraars moeten er bij hun zorginkoop op sturen dat deze gehaald worden. De NZa in een opschalende rol van marktmeester naar meer marktregisseur stelde een Tijdelijk Kader voor het meer borgen van de toegankelijkheid van de uitgestelde zorg op. Daarin de – niet onverwachte regel – dat zorgaanbieders een maximale inspanning moeten leveren om de wachttijden die de Treeknormen overschrijden, te verkorten. Er is reeds sprake van een kwaliteitseis volgens artikel 2 van de Wkkgz over tijdigheid en wachttijdnormen, dus hierin kan veeleer het begrip van de overheid gelezen worden, dat in tijden van een infectieziektecrisis die eis niet realistisch is. De zorgaanbieders, met name de ziekenhuizen, worden opgeroepen samen te werken. Op de ‘Informatiekaart Druk op de zorg’ van 8 maart 2022 wordt aangegeven dat zelfs de kritiek planbare zorg bij enkele ziekenhuizen achterloopt. Van de gewone planbare zorg is ongeveer slechts twee-derde van de ziekenhuizen weer ‘bij’. Ongeveer een derde dus niet. Dan moet het gaan in absolute getallen om veel patiëntenzorg. De NZa voegde aan het kader de opmerking toe, dat “de IGJ verwacht dat zorgaanbieders zicht hebben op de risico’s op gezondheidsschade van wachttijden en maatregelen nemen om de kans hierop te verkleinen. Om continuïteitsrisico’s als gevolg van oplopende wachttijden te voorkomen verwacht de IGJ van zorgaanbieders dat zij zich maximaal inspannen om een behandeling zo spoedig en passend mogelijk plaats te laten vinden.” Lijkt mij lastig om puur administratief te doen. Bij de in te halen, uitgestelde, consulten blijkt de toestand van de patiënt in concreto en dan is het mogelijk al weer (te) laat voor de zorg. Het beoordelen van de uitstelbaarheid is natuurlijk wel wezenlijk, als de zorgaanbieders er toe komen (niet alle zorgverleners zitten in het corona-crisis-team).
Effecten en tuchtrecht
De Treeknomen werden dus overschreden. Met welk effect? Hoeveel van de oversterfte rond de corona-golven waren uitgesplitst doden gestorven ‘aan corona’, hoeveel doden ‘met corona’ en hoeveel slechts ‘tijdens corona’? Pieter Omtzigt diende een motie in om de door het CBS voor 2020 en 2021 gemeten oversterfte wetenschappelijk te laten onderzoeken. Wat was het effect van uitgestelde zorg? ZonMw laat het nu uitzoeken. Daarop zullen we wel even moeten wachten. Wat zegt echter de thermometer van het tuchtrecht in de zorg? Klaagt de patiënt of klagen diens nabestaande extra ten tijde van crisis, waar de zorg niet optimaal is? Deze situatie kan zich in de toekomst vaker voordoen, dus een interessante vraag.
Nu zag ik nog geen tuchtrechtuitspraken over de wijze waarop corona-zorg is geleverd. De buitengewone inspanningen die zijn geleverd, zullen – naar mijn gevoelen en voorlopig niet meer dan dat – eraan in de weg staan dat zelfs na verlies van dierbaren aan deze infectiecrisis nabestaanden de covid-zorg tuchtrechtelijk laten toetsen. Dankbaarheid voor de inspanningen lijkt te overheersen. Gelukkig maar. Kritischer lijkt mij de mondige patiënt waar het gaat om de overige zorg, zijn zorg, zijn uitgestelde zorg. Komt die verwachting uit?
Het tuchtrecht liet over de periode 2020 en 2021 een daling van het aantal uitspraken zien. De prioriteiten lagen mogelijk even ergens anders. De oorzaken zijn niet echt onderzocht, maar dat Covid-19 een rol speelt lijkt mij een redelijk vermoeden. Maar wat als het dan toch tot een tuchtzaak naar aanleiding van aspecten van corona en zorg komt? Die oogst is tot nu toe vrij mager.
Casuïstiek
Naar aanleiding van een onfortuinlijke diagnose leverkanker en het snelle overlijden van een patiënt had een huisarts geen contact meer opgenomen met de familie. Door de drukte vanwege Covid-19 luidde het verweer. Dat kon de tuchtrechter niet waarderen. De huisarts had altijd toch wel even kunnen bellen. Aan het andere uiterste van het spectrum: in de beginfase van de crisis was een patiënt – tegen de gewekte verwachting in – zonder sonde en met drinkvoeding ontslagen uit het ziekenhuis, dat verder voor de corona-patiënten werd ingericht. “Omstandigheden buiten de macht van de zorgverlener”, oordeelde het tuchtcollege, en maakte geen verwijt. Maar verder? Uitspraken over bejegeningsgeschillen, bijvoorbeeld: had de arts iemand mogen wegsturen uit de huisartsenpraktijk of spoedeisende hulp nu die weigerde een mondkapje te dragen? Ja, , dat mocht met een redelijke inschatting van de ernst en ter handhaving van patiëntveiligheid en ter bescherming van zorgverleners. Niet echt verrassend. Spannender is het tot nu toe volgens de gepubliceerde uitspraken van de tuchtcolleges nog niet geworden. Wellicht nog onder de radar en in aantocht. Van de IGJ vielen deze zaken niet te verwachten, aangezien zij oog moest hebben voor de conflicten bij zorgverleners en ziekenhuizen die moesten kiezen tussen individuele patiëntenbelangen en collectieve volksgezondheidsbelangen. De prioriteit op de laatste, betekende compromissen bij de eerste. Als voorbeeld zij hier genoemd, dat de IGJ de strikte wettelijke eis van het verbod op voorschrijven na enkel online videocontact (art. 67 Geneesmiddelenwet) niet meer ging handhaven. Tuchtzaken aanbrengen om normstellingen te laten toetsen is in deze tijden geen handig signaal vanuit IGJ.
Overwegingen
Waar brengt ons dat alles in termen van verwachtingen van schaarste en het effect op tuchtrechtelijke beoordeling? Nog niet erg ver. Het is niet mogelijk om de kwaliteitseisen buiten werking te stellen tijdens crisis en dat is niet gebeurd. Toch is zorg uitgesteld. Er is daardoor zorg ‘verdampt’, maar er is ook gezondheidsschade opgelopen. Of dat tot oversterfte leidde wordt nog uitgezocht. Of men er de zorgverlener onder het tuchtrecht een verwijt van uitstel bij schaarste kan maken, zal lastig liggen. Kan men de chirurg of de interventiecardioloog verwijten, dat er geen OK beschikbaar is, omdat de IC-capaciteit is volgelopen, doordat de intensivisten Covid-patiënten hebben opgenomen vanuit een andere overbelaste regio? Wie is hier verantwoordelijke voor de doorwerkingen van beslissingen aan de ene kant van het ziekenhuis op de andere? Dat zijn vragen, waarbij die als naar de verantwoordelijkheid van de hoofd- of regiebehandelaar eenvoudig bij afsteken, en toch blijkt dat al niet echt simpel te liggen in het tuchtrecht. Is deze collectieve organisatie van onze zorg bij crisis nog voldoende individuele gezondheidszorg, waarop het tuchtrecht alleen ziet? Wel lijkt mij een veilige aanname, dat waar wij ons aan de crisis gewennen, wij van de organisatie van de zorg meer mogen verwachten en dus uitstel door betere planning steeds minder afgewenteld zal kunnen worden op het overmachtsargument, dat de tuchtrechter in het begin van de crisis nog zo royaal omarmde. To be continued.