Zorgverplaatsing van ziekenhuis naar ZBC kan veilig
Door Jules de Vet, interim bestuurder in de zorg.
Tijdens de pandemie hebben de ziekenhuizen alle zeilen bijgezet voor Covid-19 patiënten. Voor andere groepen patiënten, zoals mensen met versleten heupen of knieën, was in het ziekenhuis tijdelijk minder plaats en ruimte. Voor hen werd de zorg uitgesteld. Veel van hen verbeten de pijn en stelden de gang naar het ziekenhuis uit. Terwijl de wachtlijsten opliepen vroegen echter steeds meer schrijnende gevallen toch om aandacht. Uitstel van de operaties was eenvoudigweg niet altijd meer mogelijk, terwijl er tegelijkertijd geen mogelijkheden waren om deze patiënten op te nemen en te opereren.
Her en der in het land is een uitweg uit dit dilemma gezocht en gevonden door deze patiënten te laten opereren in zelfstandige behandelcentra (“ZBC’s”). Dit type particuliere klinieken levert net als ziekenhuizen verzekerde zorg, zij het een beperkter palet en niet voor alle patiënten.
Een aantal ziekenhuizen is ertoe overgegaan om de uitgestelde operaties voor geselecteerde patiënten op de wachtlijst van het ziekenhuis bij ZBC’s uit te laten voeren. Deze patiënten zijn dus wel geopereerd maar niet in het ziekenhuis waar ze op de wachtlijst stonden. Voor orthopedie patiënten met versleten heupen of knieën kan dit een uitkomst zijn. Ook voor patiënten met bepaalde chirurgische of gynaecologische aandoeningen boden een aantal zbc’s oplossingen.
Tijdens de Corona-crisis in 2020 – 2021 zat ik als interim-bestuurder in de Raad van Bestuur van een groot algemeen ziekenhuis en was ik betrokken bij en medeverantwoordelijk voor de contacten en contracten met het zelfstandige behandelcentrum dat deze operaties is gaan uitvoeren. Deze taak paste mij goed omdat ik eerder (in 2017) ervaring had opgedaan met verplaatsing van zorg naar een ZBC vanuit het bestuur van een ander ziekenhuis. Ook toen was verminderde OK-capaciteit de aanleiding, niet door Corona maar als gevolg van een grootschalige verbouwing en vernieuwing van het OK-complex dat daardoor gedeeltelijk tijdelijk buiten werking was.
Taaie materie
Verplaatsing van zorg vraagt om de bereidheid tot samenwerking tussen de betrokken zorginstellingen. Alhoewel er veel over wordt geschreven en gesproken en er inmiddels ook veel ervaring is opgedaan, blijft zorgverplaatsing in de praktijk echter buitengewoon taaie materie. Dat geldt voor verplaatsing van zorg van de 3e lijn naar de 2e lijn, van de 2e lijn naar de 1e lijn maar zeker ook voor verplaatsing van zorg vanuit ziekenhuizen naar zelfstandige behandelcentra.
Ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra zien elkaar vanouds eerder als concurrenten dan als samenwerkingspartners. Alhoewel beiden erkende partners zijn in de uitvoering van het zorgbeleid, beiden zich via hun brancheorganisaties NVZ en ZKN hebben gecommitteerd aan de uitvoering van het zorgakkoord, beiden onder het budgettair kader zorg vallen, blijven het redelijk gescheiden sectoren waartussen slechts sporadisch bruggen worden geslagen.
Tijdens en na de Corona-crisis dringt in ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra het besef door dat de handen ineen geslagen moeten worden om samen de groepen patiënten te helpen die in het ziekenhuis niet geopereerd konden worden. De zbc’s beschikken immers over OK’s en personeel dat ook ingezet kan worden. De groei van de uitgestelde zorg maakt het klimaat voor samenwerking gunstiger. In het ziekenhuis waar ik werkte, ontstond steeds meer begrip voor de noodzaak om samen met zelfstandige behandelcentra iets voor deze groepen patiënten te doen. Ook in het regionaal overleg tussen bestuurders van ziekenhuizen over de capaciteit op de IC en de kliniek komt zorgverplaatsing naar zelfstandige behandelcentra op de agenda.
Met goede wil om samen de groeiende groep patiënten op de wachtlijst te helpen ben je er nog niet. Financiën en kwaliteit doemen op als praktische obstakels.
Financiën ingewikkeld maar overkomelijk
Ondanks de urgentie zijn de scheidslijnen hardnekkiger dan wellicht verwacht. Oude posities worden weer betrokken. Martinibestuurder Andre Postema richt zich in september jl. in een interview in Zorgvisie op het winstbejag van zelfstandige klinieken. Zijn betoog richt zich op het weglekken van (publieke) zorggelden naar de diepe zakken van de aandeelhouders van de particuliere klinieken. De branchevereniging van zelfstandige klinieken ZKN op haar beurt ziet perspectief in een nieuw hoofdlijnenakkoord voor planbare zorg en heeft daarmee groei van het marktaandeel op het oog. Dat is tegen het zere been van de ziekenhuizen die binnen het macrokader werken aan beheersing van de stijgende zorgkosten. Bij zowel Postema als ZKN gaat het om de financiën. Hun zorgen gaan echter in de eerste plaats over de portemonnee, en niet over de patiënt.
Het is duidelijk dat ZBC’s en ziekenhuizen beiden eigen financiële belangen hebben.
Vanuit ieders eigen optiek zijn dit gerechtvaardigde belangen. Beiden willen betaald worden voor de zorg die zij leveren. Het ziekenhuis houdt een dure infrastructuur in stand met brede diagnostiek (MRI’s, CT’s, laboratoria), OK’s, IC’s, beddenhuizen en 24/07 bezetting en beschikbaarheid van zorgverleners. De dure productmix lijdt eronder wanneer de “goedkopere” patiënten verdwijnen en de dure patiënten overblijven. ZBC’s zoeken juist naar maximale groei van dergelijke patiënten voor gestandaardiseerde behandelingen tijdens de openingstijden.
Zolang ziekenhuis en ZBC ieder voor zich de behandeling van hun eigen patiënten kunnen declareren bij de zorgverzekeraar is er niets aan de hand. Ze hebben ieder hun eigen afspraken met zorgverzekeraars over tarieven voor behandelingen.
Bij zorgverplaatsing moeten andere financiële afspraken gemaakt worden. In essentie komt dat voor het ziekenhuis neer op uitbesteding van werk waarbij het ZBC een onderaannemer is. Tussen ziekenhuis en ZBC moet een prijsafspraak gemaakt worden. Alhoewel het hier in de kern op neerkomt, leert de ervaring dat men maar moeilijk tot overeenstemming komt.
Het ZBC probeert zichzelf in de rol van hoofdaannemer te positioneren en wil liever zelfstandig aan de verzekeraar declareren. Het ziekenhuis wil haar patiënten niet kwijt, wil bij voorkeur zelf kunnen declareren bij de verzekeraar en wil op zijn minst de extra kosten door uitbesteding vergoed zien. De financiële belangen van ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra lopen niet vanzelf synchroon en daarom is er regie nodig. Hier ligt een belangrijke rol voor zorgverzekeraars en de NZA.
Zorgverzekeraars en NZA zijn aan zet
In het klimaat waarin de nood en noodzaak van de patiënten steeds zich steeds urgenter manifesteert, verdwijnen de financiële argumenten wat naar de achtergrond. Op de belangrijkste regionale overlegtafels (ROAZ) waar de samenwerking voor de acute zorg wordt besproken, schuiven zorgverzekeraars aan en komt het probleem van afzeggen van operaties en de mogelijke oplossing van zorgverplaatsing op tafel. Samenwerking tussen ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra wordt een bespreekbare optie voor uitgestelde zorg en later zogenoemde inhaalzorg. Het is goed dat verzekeraars tijdens de Corona-crisis een plek aan tafel kregen in het regionale overleg over beschikbare capaciteit in de acute zorg. Zij contracteren zowel ziekenhuizen als ZBC’s ook voor de planbare zorg. We hebben gezien dat als het acute vat overloopt het planbare vat leeg raakt. Zorgverzekeraars kunnen onderdeel van de oplossing worden en waren dat bij de gemaakte afspraken over zorgverschuiving van het ziekenhuis naar de zbc’s. Natuurlijk zal de verzekeraar niet dubbel willen betalen maar zij hebben wel de mogelijkheid en de keuze om of het ziekenhuis of het ZBC tegemoet te komen. Of zij compenseren het ziekenhuis voor de meerkosten of zij vergoeden voor het ZBC de extra “productie”. Alhoewel zorgverzekeraars schermen met zorgsturing is de rol van regisseur ook voor hen niet vanzelfsprekend. Ook voor de zorgverzekeraars was dit een nieuwe rol die zij met meer en minder succes hebben opgepakt. Soms is de financiering van de afspraken te complex gebleken, in andere gevallen lukte het wel om de stroom te verleggen. Zij pakken de regie maar terughoudend. Dat is op zich natuurlijk ook weer te begrijpen. Ze willen hun verzekerden niet “onnodig” belasten met premiestijgingen, en willen evenmin dat hun verzekerden overstappen.
Belangrijk is dat ziekenhuizen, ZBC’s en zorgverzekeraars alle 3 hetzelfde uitgangspunt hanteren: het gaat om wegwerken van uitgestelde zorg. Een incidenteel probleem waarvoor tijdelijke en incidentele en onorthodoxe oplossingen nodig zijn. Bijvoorbeeld zorgverplaatsing. Ook voor de zorgverzekeraars is er in de huidige wachtlijstproblematiek een compensatie mogelijk van deze tijdelijke en incidentele verzwaring van zorgkosten: zij kunnen een beroep doen op het calamiteitenfonds.
Zorgverzekeraars staan overigens niet alleen voor de taak van regie en ordening
In essentie ligt hier natuurlijk een uitgelezen rol voor de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) als marktmeester. Ook de NZA ziet dat de uitgestelde zorg en wachtlijsten inmiddels grote knelpunten zijn die ten koste gaan van patiënten. Directeur Toezicht en Handhaving Karina Raaijmakers neemt daar inmiddels terecht positie in maar zou deze regie ook wat krachtiger kunnen voeren.
Ziekenhuizen vinden het gedoe
Als wachtlijsten oplopen en er geld beschikbaar komt zou je zeggen dat zorgverplaatsing van het ziekenhuis naar zbc’s voor geselecteerde patiëntengroepen een oplossing kan betekenen. Binnen de ziekenhuizen wordt deze mogelijke oplossing maar zuinigjes ontvangen. Ziekenhuizen vinden zorgverplaatsing naar zelfstandige behandelcentra een moeizaam thema. Het is op zijn gunstigst “gedoe”.
Een belangrijke aarzeling wordt ingegeven door veronderstellingen over de kwaliteit van de zorg bij zorgverplaatsing naar de ZBC’s. Natuurlijk is het medisch specialisten en zorgbestuurders bekend dat op de kwaliteit van de zorg in ZBC’s nauwlettend wordt toegezien en dat deze kwaliteit normaal gesproken uitstekend op orde is. Sterker, veel van de ZBC’s maken daar juist goede sier mee. Focusklinieken zijn experts in dezelfde type behandelingen en bieden die gestandaardiseerde zorg voor patiëntvriendelijk aan.
Het eerste punt vanuit de ziekenhuizen is dat de toegang tot de ZBC’s niet voor alle patiënten geschikt is. Patiënten met meerdere aandoeningen worden geweerd. Boven een bepaalde leeftijd of met een hoog gewicht kom je er evenmin. Enkel patiënten in de zogenoemde Asa-1 en Asa -2 behoren tot de doelgroep. De “zwaardere” patiëntgroepen blijven voor het ziekenhuis. Dat maakt de aarzeling vanuit de ziekenhuizen begrijpelijk. Zorgverplaatsing vraagt dan om goede afspraken over welke patiënten hiervoor in aanmerking komen. En de bereidheid van de zelfstandige behandelcentra hun “productietempo” aan te passen bij zwaardere patiënten. Dat betekent dat geselecteerd moeten worden: wie van de ziekenhuispatiënten komt er wel en wie niet in aanmerking voor zorgverplaatsing. Dat is een nieuw proces, om dat goed in te richten zijn nieuwe afspraken nodig met inzet van reeds drukbezette dokters en planners. Dit geldt ook voor zorgvuldige overdracht naar het team dat in het ZBC de ziekenhuispatiënt gaat opereren.
Zorgverplaatsing betekent een afwijking van de bestaande fijnmazig ingeregelde zorglogistiek binnen het ziekenhuis. Ziekenhuizen zijn logistieke fabrieken waar de zorgprocessen zijn ingericht op de infrastructuur van het ziekenhuis. De zorgprocessen zijn niet ingericht op verplaatsing van patiënten naar een zelfstandig behandelcentrum. Terwijl de zelfstandige behandelcentra zich concentreren op de korte interventie (een behandeling), bieden ziekenhuizen veel meer. Bredere diagnostiek. Een gevarieerde infrastructuur met (IC-)bedden voor noodsituaties en complicaties tijdens de ingreep. Terwijl de ZBC’s patiënten met complicaties terugsturen naar het ziekenhuis. Direct na de operatie bij nabloedingen. Of weken na de ingreep bij het aanhouden van klachten.
Voor zorgverplaatsing zijn nieuwe afspraken nodig voor overdracht maar ook voor nazorg en calamiteiten. In alle gevallen neemt de registratielast toe. Kortom, het proces wordt gecompliceerder en daarmee neemt de foutenkans toe.
IGJ concludeert dat het veilig kan
Niet alleen binnen de ziekenhuizen wordt deze ontwikkeling nauwlettend gevolgd, ook de inspectie Jeugd en Gezondheid was alert: in december 2020, had IGJ de branche van particuliere klinieken geattendeerd op de mogelijke risico’s voor de patiëntenzorg bij overheveling vanuit het ziekenhuis.
In juli jl. publiceerde IGJ een onderzoek hoe de overname van zorg vanuit het ziekenhuis naar particuliere klinieken is verlopen. In het onderzoek heeft IGJ 8 klinieken bezocht om te onderzoeken of de verschuiving van deze zorg van het ziekenhuis naar de ZBC’s risico’s heeft opgeleverd voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg. IGJ heeft dus daadwerkelijk achteraf getoetst of de veronderstelde risico’s ook zijn opgetreden. De conclusie van de IGJ is duidelijk: de particuliere klinieken hebben de zorg zorgvuldig overgenomen.
Alle risico’s van zorgverplaatsing bleken onderkend en er was aan tegemoet gekomen. Goede afspraken waren gemaakt over de werkwijze op de OK. Over de keuze en het gebruik van implantaten, materiaal en hulpmiddelen. Over de samenstelling en werkwijzen van de operatieteams. Over overdracht van en naar het ziekenhuis. In het onderzoek zijn ook enkele knelpunten naar boven gekomen: de digitale gegevensoverdracht en (nog) niet kunnen werken in 1 EPD is lastig. Dit leverde wat dubbel werk en veroorzaakte enkele fouten (overigens zonder verdere schade) bij deze dubbele invoer. Dit lijkt echter een tijdelijk probleem, vele klinieken zijn betrokken bij het VIP-5 programma dat volledige gegevensuitwisseling verder mogelijk moet maken. Behalve deze kanttekening hebben de vele beren op de weg zich niet laten zien.
Onder druk wordt alles vloeibaar luidt het gezegde. De oude scheidslijnen tussen algemene ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra hoeven geen onoverkomelijke barrière meer te zijn. Zeker nu deze herfst de wachtlijsten weer verder oplopen, de inhaalzorg nog op stoom moet komen en de eerste Corona- en griepperikelen zich weer lijken aan te dienen is er aanleiding om met spoed regionale afspraken over zorgverplaatsing te gaan maken. Er zullen vast nog vele strubbelingen volgen over de kosten en de financiën. Het goede nieuws is dat inmiddels is bewezen dat de kwaliteit van de zorg zorgverplaatsing niet in de weg hoeft te staan. Zorg verplaatsen van ziekenhuizen naar ZBC’s kan veilig.
Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis netwerkzorg in de regio; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.