Guus Schrijvers

Met deze prikkelende vraagstelling bepleit Wink de Boer, MDL-arts en voormalig directeur van ziekenhuis Bernhoven (Uden), voor landelijk spreidingsbeleid en voor beschikbaarheidsbekostiging van de SEH’s.

Veiligheid en aanrijtijd

Nederlanders zijn gehecht aan het ziekenhuis om de hoek; het geeft een gevoel van veiligheid. Maar bij ernstige ziekte vinden ze het ook niet erg om te reizen naar een ander, groter of gespecialiseerd ziekenhuis. Verantwoordelijk voor het gevoel van veiligheid is de afdeling spoed eisende hulp (SEH). Maar is dat geen misplaatst gevoel van veiligheid? Nederland is een metropool en als het er echt op aan komt zijn afstanden altijd kort. Tegenwoordig begint de therapie voor veel ziekten in de ambulance en is niet de afstand naar het ziekenhuis, maar de tijd waarbinnen de ambulance ter plaatse is de factor die het verschil maakt.

Concurrentie, fusie en concentratie

In het huidige bekostigingsmodel moeten ziekenhuizen concurreren; daardoor doet ieder ziekenhuis precies hetzelfde als zijn buren. Ieder ziekenhuis biedt; hoe klein ook, alle functies aan. Maar is dat qua kosten en kwaliteit wel slim? Zodra ziekenhuizen fuseren of samenwerken gaan ze differentiëren en specialiseren. Bijvoorbeeld Treant zorggroep (fusie Emmen, Hoogeveen en Stadskanaal), Bravis ziekenhuis (fusie Bergen op Zoom en Roosendaal), Medisch Centrum Haaglanden (fusie 3 Haagse ziekenhuizen) en het Elisabeth-Tweesteden ziekenhuis (fusie 2 Tilburgse ziekenhuizen). Binnen deze grotere organisaties wordt dan al snel besloten de SEH functie op één locatie te concentreren en elders te sluiten. De ziekenhuizen kunnen de kwalitatieve voordelen hiervan goed uitleggen, desondanks veroorzaakt het emotie in de samenleving. Daarom de vraag; meer of minder SEH’s?

Wat is er aan bemensing en schaalgrootte nodig voor een SEH?

Voor het openstellen van een SEH moet je 365 dagen, dag en nacht veel personeel inzetten. De spoedzorg; SEH, verloskunde, intensive care en een beddenhuis waar je met een acuut probleem kan worden opgenomen, vormt de ruggengraat van een ziekenhuis. Hiervoor moet je voldoende medisch specialisten in dienst hebben om hen 7 x 24 uur te kunnen roosteren. Als er buiten kantoortijd een patiënt met een hartinfarct komt heb je een cardioloog nodig; voor een gebroken been een chirurg. Voor een vakgroep medisch specialisten in een ziekenhuis is een dienstfrequentie van minimaal 1 op 6 redelijk. Maar dit betekent dus dat je als ziekenhuis ook minimaal 6 cardiologen, 6 longartsen, 6 internisten, 6 neurologen en ook nog eens 6 van een hele lange lijst van andere specialismen nodig hebt. Al die dokters moeten dan iedere 6e nacht en ieder 6e weekend werken. In kleine ziekenhuizen zijn er nu zelfs nog medisch specialisten die 1 op 3 of 1 op 4 dienst draaien; maar opvolgers zijn daar dan nauwelijks meer voor te vinden. Jonge medisch specialisten willen een betere werk/privé balans. Het ziekenhuis moet een dus een bepaalde schaalgrootte hebben en voldoende patiënten om alle dokters nodig voor de 24-uurs roosters ook overdag werk te bieden óf de diensten bovenregionaal organiseren. Omwille van kwaliteit is er binnen specialismen een steeds verdere specialisatie; als voorbeeld noem ik de chirurgie; voor de SEH diensten heb je nu een aparte traumachirurg; een aparte vaatchirurg en een aparte buikchirurg nodig. Veel algemene ziekenhuizen hebben zodoende simpelweg niet meer voldoende medisch specialisten om hun SEH post 365 dagen per jaar qua medische expertise volledig te bemensen en zijn te klein om altijd alle noodzakelijke subspecialisaties te kunnen aanbieden. Daar komt dan de schaarste aan SEH verpleegkundigen en SEH-artsen nog bij. Als we overal en altijd een volledig pallet aan zorg willen ontvangen; dan moeten we het aantal SEH posten reduceren. We kunnen door het tekort aan hoog opgeleide professionals simpelweg niet het huidige aantal van 70-80 SEH posten blijven bemensen.

Huidige bekostiging van de SEH

Een SEH wordt bekostigd door het aantal mensen wat er gebruik van maakt. Een SEH in een weinig bevolkt gebied, waar ook maar weinig mensen op de SEH komen is economisch onrendabel en moet daarom veel extra bekostiging ontvangen.

Spreiding door de overheid en beschikbaarheidsbekostiging

De keuze is nu aan de politiek; het optimum is om de SEH functie goed gespreid op slechts 30-40 plaatsen in Nederland aan te gaan bieden. Alleen dan kan je dag en nacht kwalitatief de lat hoog leggen. Concurreren op acute zorg is geen goed idee gebleken, omdat het ervoor zorgt dat kleinere ziekenhuizen verdwijnen. Hierdoor zullen alleen mensen in de Randstad of in de grote steden een ziekenhuis in hun nabijheid behouden. Er is dringend behoefte aan centrale regie; de ziekenhuizen die hun acute zorg afstoten moeten daar namelijk wel iets voor terugkrijgen. De politiek moet de solidariteit bewaken en ervoor zorgen dat de SEH functie eerlijk over Nederland wordt verdeeld. Acute zorg moet op basis van een vast bedrag per geografische regio worden gefinancierd om de hoge personeelskosten te dekken. We betalen de brandweer immers ook niet per gebluste brand, de kosten worden collectief betaald om ervoor te zorgen dat de brandweer altijd en overal in Nederland beschikbaar is. Logisch dus dat we de locaties van brandweerkazernes optimaal spreiden. Als eenmaal bepaald is waar in Nederland acute zorg blijft bestaan kunnen de ziekenhuizen die geen acute zorg functie(s) meer hebben gaan groeien in planbare zorg; zorg die dan ook ruimtelijk niet meer past in ziekenhuizen aan wie een acute zorg functie is toegewezen. Zo kunnen we uiteindelijk de (poli)klinische ziekenhuiszorg regionaal overal blijven aanbieden en hoeven er geen ziekenhuizen meer te sluiten.

Schaarse middelen en borging van toegankelijkheid

“Willen jullie meer of minder SEH’s?” De populistische politicus zal zijn aanhang heel hard “meer” laten roepen. Dat is immers het algemeen levende sentiment; “neem ons niet ons ziekenhuis en onze SEH af”. Dat er dan enorme extra investeringen nodig zijn om de kwaliteit te borgen is de andere kant van dit verhaal. Maar de verstandige politicus zal zijn aanhang “minder” laten roepen omdat hij hen heeft uitgelegd dat door arbeidsmarktkrapte slechts 30-40 SEH posten adequaat kunnen worden bemenst en dat dan de premie van de zorgverzekering minder zal stijgen. Deze politicus zal zijn kiezers beloven de overblijvende SEH’s geografisch gelijkelijk over Nederland te verdelen zodat de toegang tot spoedzorg voor alle Nederlanders 100% is geborgd. Voor sommigen betekent dat dan dat ze wat verder moeten rijden om een SEH te bereiken; maar door de betere kwaliteit krijgen ze daar een grotere kans op gezondheidswinst of zelfs overleving voor terug.

Dit artikel verscheen in verkorte vorm in het Financieel Dagblad van 27 oktober 2020

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 19 november 2020 vindt het 21ste Nationale Spoedzorg plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

door Robert Mouton.

Niet alleen onderbouwde vergezichten, macro- en microbenaderingen, handvatten en inzichten, maar ook tal van praktijkvoorbeelden, goed geformuleerde uitdagingen voor de sector, maar ook zorgen en twijfels, dat typeert het congres. Dit dankzij de goede voorbereiding van de sprekers: Zeev Rotstein (Jeruzalem), Anna van Poucke (KPMG), Geert van den Enden (Bernhoven), Wiro Gruisen (CZ), Patrick Jeurissen (Radboud), Rob Dillmann (Isala), Jeroen Hagendoorn (UMCU), Bart Berden (Elisabeth TweeSteden Ziekenhuis), Gerhard Wullink (Gupta Strategists), Ad Melkert (NVZ) en de voorzitter Janneke van Vliet (Guus Schrijvers Academie). Hoewel er verschillende invalshoeken waren, kan er een zekere denkrichting uit worden gedestilleerd.

Flexibiliteit bij Covid:

Rotstein pleit voor flexibele ziekenhuizen met een beschermde staf en scheiding van Covid en non-Covid patiënten. Op een hoger abstractieniveau moet ook het zorgsysteem zich aanpassen (van Poucke): Covid en marktwerking gaan volgens haar niet goed samen. Covid gaat zelfs veel verder dan zorgsystemen: dit leidt tot vragen over structuur en regie.

In Zuid-Limburg zijn afspraken met van der Valk (hotels) gemaakt (Gruisen) om capaciteit van de ziekenhuizen uit te breiden in de eerste golf. Dillman stelt net als Rotstein dat behandeling van Covid en reguliere patiënten moeilijk te besturen is; bij de eerste golf werd veel meer van de reguliere zorg buiten de muren behandeld dan ervoor en erna. Jeurissen vroeg zich af of concentratie van Covid in ziekenhuizen überhaupt handig is. Melkert constateert dat het mobilisatie- en improvisatievermogen van ziekenhuizen tekort schiet.

Crisisorganisatie bij Covid

Reguliere of transitiemodellen werken niet in een crisis (Dillmann) daartoe is een crisisorganisatienodig. Berden geeft aan de hand van een theoretisch kader aan dat een van de belangrijke criteria om in een (crisis)netwerk te functioneren  het gezamenlijke doel is. Bij Covid was dit duidelijk en kon er gestuurd worden; daarna werd dit lastiger. Wullink stelt dat een van de belangrijkste lessen is dat de public health gerevitaliseerd moet worden.

De toekomst is thuis

De vraag is in welk soort ziekenhuis we investeren: een gebouw met bedden of een zorgnetwerk in de regio. Dat laatste wordt bepleit door Rotstein en van Poucke en klinkt (voorzichtig) door in de bijdragen van de ziekenhuisbestuurders en Melkert. Ook de noodzaak tot concentratie van hoogwaardige complexe zorg (Hagendoorn) draagt bij aan deze gedachte. De vraag is natuurlijk hoe daar te komen, wie welke verantwoordelijkheid krijgt: besturing, bekostiging en het stelsel waarbinnen dat plaatsvindt heeft zo zijn drempels, belangen, wettelijke kaders en een breed scala aan opvattingen. De congresgangers konden helaas niet kennismaken met de contourennota van VWS die beloofd was voor dit najaar,  maar deze zal in de beantwoording van de vraag een belangrijke rol gaan spelen. De opvattingen van het veld zelf zijn echter minstens zo belangrijk, en niet alleen het ziekenhuisveld. Melkert pleit in dat kader voor de rol van ziekenhuizen als kennis- en coördinatiecentrum: voor binnen en  buiten de muren. Dit zal moeten gaan stroken met zijn eigen constateringen en de stelsellessen die hij uitvoerig uit de doeken deed.

Tot slot

In de gezondheidszorg wordt vaak en terecht naar de ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg gekeken. Er zijn echter tal van andere maatschappelijke ontwikkelingen, niet alleen technologische, die zullen uit gaan maken in welke vorm de zorg geleverd zal gaan worden. Een paar voorbeelden: zal de beschikbaarheid van medewerkers niet bepalen hoe de zorg georganiseerd gaat worden? De beschikbaarheid aan financiële middelen? De opvattingen over transparantie en democratische legitimering van het zorgbestuur? De (on)werkbaarheid van niet geïntegreerde zorgwetten? Wil het publiek wel dat het ziekenhuis een zorgcoördinatiecentrum wordt? Of moet de verzekeraar dat doen? Of het openbaar bestuur? Of een bepaalde tussenvorm?  De toekomst zal het leren.

Een onverwachte opname op een IC unit is altijd al beangstigend en traumatisch. De pandemie heeft deze angst vergroot vanwege de onzekerheid over het corona-virus. Patiënten lopen daarom een groot risico op het Posttraumatische Stress Syndroom en op schuldgevoel omdat ze de corona overleefden. Een multidisciplinaire corona-afdeling (MCA) in een ziekenhuis kan deze risico’s verkleinen, zo blijkt uit gesprekken met patiënten. Dat is de eerste les die de ontwerpers van deze MCA trekken in een artikel van 29 mei in het blad NEJM Catalyst. Dat is een speciale, af en toe verschijnende, editie van het blad New England Journal of Medicine waarin zorgvernieuwing centraal staat.  Hieronder volgt eerst een beschrijving van de MCA. Deze blog eindigt met een bespreking van de haalbaarheid van zo’n afdeling in Nederland.  

De corona afdeling in New York …..

De omvang en unieke behoeften van corona–patiënten en hun specifieke ziektebeelden leidden ertoe dat het NewYork-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center een multidisciplinaire corona-afdeling opende, waar patiënten zowel rechtstreeks als via de IC-unit worden opgenomen. Deze afdeling telt 30 bedden, kwam binnen enkele weken van de grond en is gehuisvest in een van de gebouwen van het grote ziekenhuis: de divisie psychiatrie maakte ruimt3e voor deze MCA.  

… met een multidisciplinair team …

De medische staf bestaat uit neurologen, internisten, longartsen, revalidatie-artsen, psychiaters en psychologen. Hun partners zijn verpleegkundigen, diëtisten, maatschappelijk werkers en zorgcoördinatoren. De missie van het team betreft het bieden van de meest up-to-date medische patiëntenzorg, het opstarten van vroege revalidatie en het bieden van grote aandacht voor psychosociale complicaties van de aandoening.

… en de volgende opname-indicaties …

De Newyorkse MCA richt zich op stabiele patiënten met behoefte aan medische zorg en revalidatie. Andere opname-indicaties zijn: in staat om per dag minimaal 30 minuten aan fysiotherapie deel te nemen; de verwachting dat de patiënt ontslagen wordt naar langdurige zorg, een revalidatiecentrum of de eerstelijn; Verwachte verblijfsduur in het ziekenhuis is minimaal één week; in staat om te communiceren met de zorgprofessionals en met mede-patiënten; ook patiënten met nierdialyse zijn welkom. Contra-indicaties zijn: actieve suïcidale gedachten; bedlegerig zijn met weinig kans op vermindering daarvan; continue zuurstoftoediening door de neus.

… had de volgende gunstige effecten.

Een geringere kans op posttraumatische stress en schuldgevoelens is, waarmee deze blog begint, is het eerste voordeel van de MCA.  Omdat hier sprake is van kwalitatieve case study   en niet van statistische onderzoek met controlegroepen, spreken de auteurs van het hier besproken artikel van lessons learned.  Een tweede geleerde les geeft aan dat het aanreiken van een vaste structuur voor de dagindeling aan onzekere patiënten houvast biedt. De maaltijden vinden op vaste momenten plaats; de therapie-sessies en hun tijden liggen vast; tijd voor rusten is geprogrammeerd; iedere dag vinden groepstherapieën plaats. Patiënten geven aan deze dagstructurering te waarderen.  Het derde positieve effect betreft de integratie van interne geneeskunde, IC-geneeskunde en revalidatie-geneeskunde. De staf noemt dit een sleutel tot succes: Hun revalidatie begint al terwijl de definitieve medicatie en therapieën nog niet vaststaan.  

Maar de corona-afdeling is nog niet uitontwikkeld

De auteurs van het hier besproken artikel beschouwen hun MCA als een belangrijke eerste stap van zorgvernieuwing. Als volgende stappen zien zij het ontwikkelen van een geïntegreerd zorgprogramma dat nog lang doorloopt van eerste ziekenhuisopname tot en met thyisrevalidatie, steungroepen van overlevenden en periodieke virtuele bezoeken van artsen en verpleegkundige vanuit de MCA van het NewYork-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center.

Iets voor Nederland? Jawel, maar …

De nadruk van de MCA op de unieke behoeften van corona patiënten spreekt mij aan: de ongewisse ziektebeelden, de zich snel ontwikkelende medische kennis, de risico’s op posttraumatische stress en schuldgevoel zijn helderargumenten om zo’n afdeling in te richten. Daar komt bij dat de cohort-verpleging met continu beschermende kledij, mondkapjes en spatbrillen mogelijk worden zonder steeds aan en afdoen van deze beschermende middelen.  Dat verhoogt de doelmatigheid. Verder krijgt de staf volop gelegenheid om ervaringskennis op te doen, te borgen en gerichte bijscholing over hun patiënten te ontvangen.

.., niet in elk ziekenhuis

Het ontwerpen en ontwikkelen van zo’n MCA lukt alleen als deze voorziet in een regionale behoefte. Wellicht is bij het geringer worden van het aantal besmette personen te volstaan met één MCA per veiligheidsregio. Dan kan daar de kennis op peil blijven die nodig is bij nieuwe uitbraken van onbekende besmettelijke ziekten. Wat ik mis in het artikel is het ontwikkelen van een vaste relaties van de MCA  met verwijzende professionals uit de eerstelijn en de centra voor bron- en contactopsprong van de GGD. 

Auteur; Guus Schrijvers, bestuurslid Guus Schrijvers Academie

Dit stuk verscheen eerder als blog in Zorgvisie

Congresagenda; 9 oktober 2020, ziekenhuis, corona en 2030 www.guusschrijversacademie.nl

Op 17 april van dit jaar is de reguliere zorg weer ‘opgestart’. Was deze dan stop gezet? Nee zeker niet, maar deze was als complicatie bij het uitbreken van de corona pandemie in week 11, op 12 maart, voor veel van de grote specialismen voor een aanmerkelijk deel ‘stil gevallen’.

Er zijn 3 aannemelijke redenen voor deze terugval;

-1- De ziekenhuizen die zelf bij de mobilisatie van capaciteit voor het inrichten van additionele IC’s, afspraken voor electieve behandelingen hebben verzet.

-2- De eerste lijn die minder is gaan verwijzen om de ziekenhuizen niet ‘onnodig’ te belasten.

-3- (Misschien wel niet de laatste plaats) door patiënten die zelf het ziekenhuis zijn gaan mijden.

Ziekenhuiszorg komt weer op gang …

In week 16 is een majeure operatie, onder regie van de Nza, op gang gebracht om in de eerste plaats gefaseerd de ziekenhuiszorg weer op gang te brengen. Daarna wordt dit gevolgd door de overige zorgsectoren zoals thuiszorg, ggz, huisartsenzorg, mondzorg, paramedische zorg en de langdurige zorg. Als startpunt voor de deze operatie hebben zorgaanbieders, zorgprofessionals, zorgverzekeraars, ZorgDomein, het Landelijk Netwerk Acute Zorg en het Landelijke Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding (LCPS) hun bijgedragen geleverd aan een dataoverzicht om over een eerste, actuele, indicatie van de uitgestelde zorgvraag als gevolg van de uitbraak van het coronavirus te kunnen beschikken.

… en ook de verwijzingen stijgen weer

Nu blijkt op basis van de nieuwe data die de Nederlandse Zorgautoriteit publiceert in week 18, op 29 april, over de gevolgen van de coronacrisis voor de reguliere ziekenhuis zorg, dat het aantal verwijzingen door de huisarts naar een medisch specialist weer toeneemt en dat het aantal spoedverwijzingen bijna weer terug is op het niveau van voor de coronacrisis.

Spreiding covid patiënten nog niet optimaal

Naast dit algemene landelijke beeld, zijn er nog specifieke maartregelen genomen om te voorkomen dat er regionale verschillen optreden in de toegang tot zorg voor mensen met een vergelijkbare zorgvraag. Daarvoor heeft de NZa samen met veldpartijen als FMS, LHV, NFU en NVZ, afgesproken dat de ziekenhuizen onderling afstemmen waar patiënten terecht kunnen. De ROAZ’s (Regionaal Overleg Acute Zorgketen) moeten dit op regionaal niveau gaan coördineren en ondertussen houdt het Landelijke Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding zich bezig met een optimale verspreiding van de covid-19 patiënten.

Semi-acute zorg niet overal beschikbaar en een stuwmeer van electieve patiënten

De levering van acute zorg is nu (week 18) overal geborgd. Voor de  semi-acute zorg is dat niet het geval. Met het oog hierop verplaatst de Landelijke Coördinatie Patiënten Spreiding (LCPS) daarom COVID-19 patiënten naar ziekenhuizen die capaciteit over hebben, zodat de reguliere semi­acute zorg voor alle patiënten binnen hun eigen regio geleverd kan worden.

Het stuwmeer aan planbare electieve zorg (van naar schatting 650.000 verwijzingen en 293.000 patiënten die al op een wachtlijst stonden) zal in de komen maanden ingehaald moeten te worden.

Absoluut dieptepunt voor reguliere zorg

In bovenstaand overzicht zijn de gebeurtenissen opeenvolgend met weeknummers aangegeven. Daaruit, evenals uit de grafieken in het dataoverzicht van de NZa (zie boven), kan worden afgeleid dat de reguliere zorg een absoluut diepte punt tussen de weken 11 en 16 heeft beleefd. Wat betekent dit? Het antwoord licht ik toe met een voorbeeld. Ik verwijs voor de cijfers daarbij naar de bronnen hierboven.

Meer sterfte door hartinfarct

De incidentie van het aantal acute hartinfarcten per jaar in Nederland is 34.000, aldus de  Nederlandse Hart Stichting oftewel ca 1300 per twee weken. In de afgelopen periode liep het  aantal eerste polikliniekbezoeken voor acute hartziekten met 1000 patiënten per week terug. Enig rekenwerk levert op dat hieronder 654 patiënten vallen met een acuut hartinfarct.  Deze 654 patiënten hebben geen acute dotter behandeling ondergaan.  Dat houdt dat ca. 20%  van deze patiënten (=131) t.g.v. een onbehandeld hartinfarct zijn overleden.  Daar bovenop zal naar alle waarschijnlijkheid nog eens een substantieel deel van deze niet gemelde  patiënten een irreversibele hartafwijking (zoals hartfalen) hieraan overhouden.

Eens maar nooit weer

Deze nadere beschouwing van het onthouden van reguliere acute zorg (ook indien dit door de patiënt zelf wordt veroorzaakt) gedurende slechts 2 weken voor slechts 1 levensbedreigende aandoening laat het Volgende zien: bij een tweede COVID19 golf of een andere pandemie vereist het volksgezondheidsbelang dat de reguliere (semi)acute zorg geborgd blijft.

Verantwoording

Dit artikel is geschreven door Lars Naber,  directeur van de Guus Schrijvers Academie. De volledige berekening is op aanvraag beschikbaar. Mail naar larsnaber@guusschrijversacademie.nl

De afgelopen maanden besteedden de massamedia veel aandacht aan de sluiting van een locatie (Bronovo te Den Haag) en het wegvallen van de Spoedeisende Hulpafdeling (Lelystad). Tijdens het congres De patiënt aan het Roer!? op 12 april in Utrecht kwamen deze onderwerpen ook regelmatig aan de orde. Met name de rol van de patiënt bij de informatievoorziening en besluitvorming rond deze sluitingen werd veel besproken.

Draagvlak

Meer inspraak voor ziekenhuispatiënten was een van de genoemde suggesties om besluiten over sluiting beter onderbouwd en met meer draagvlak te nemen. De discussie tijdens de afsluiting van het congres en in de wandelgangen zette ondergetekende aan het denken. Ik kwam er niet uit. Beste lezer, als jij wel een duidelijk standpunt hebt, stuur je mij dan een mail: mail@guusschrijvers.nl? Je kunt ook aan het eind van dit bericht reageren.

Opties

Ik onderscheid de volgende opties voor medezeggenschap van ziekenhuispatiënten:

• De macht blijft bij de Raad van Bestuur van het ziekenhuis. Er is geen sprake van medezeggenschap.
• De inspraak vindt plaats voordat een besluit is genomen. Daarmee onderscheidt deze zich van een informatie-avond.
• De inspraak is openbaar toegankelijk voor alle burgers.
• Der inspraak vindt zowel fysiek (tijdens inspraakbijeenkomsten) als digitaal plaats (via een algemeen toegankelijke website waarop burgers kunnen reageren).
• De inspraak is ingebed in een algemene communicatie-aanpak gericht op de bevolking via transparante websites, nieuwsbrieven, cliëntenraaddiscussies, persberichten en het gebruik van e-panels.

Nadelen

Ik zie de volgende mogelijke nadelen voor het inbedden van inspraak in de bestaande communicatie-aanpak richting burgers:

• De Wet Medezeggenschap Cliënten Zorg 2018 sluit ziekenhuizen expliciet uit van de verplichting tot inspraak.
  Deze wet vindt inspraak alleen van belang voor de langdurige zorg. Immers artikel 2 van de WMCZ 2018 luidt: De instelling die erop is ingericht cliënten langdurig te laten verblijven, stelt haar cliënten en hun vertegenwoordigers in de gelegenheid inspraak uit te oefenen in aangelegenheden die direct van invloed zijn op het dagelijks leven van de cliënten. De instelling informeert de desbetreffende cliënten alsmede hun vertegenwoordigers over hetgeen zij heeft gedaan met de resultaten van de inspraak. Binnenkort behandelt de Eerste Kamer deze wet. Het is nu misschien wel erg laat om de bovenstaande vet gemaakte woorden te schrappen. Dan wordt het betere de vijand van het goede.
• Besluitvorming binnen ziekenhuizen is toch al complex.
  Soms bestaan er spanningen tussen de Raad van Bestuur en de leiding van het Medisch Specialistisch Bedrijf. Dan weer liggen de Ondernemingsraad en de Cliëntenraad dwars. Ook komt het voor dat er een broos evenwicht is tussen de medewerkers van de te sluiten nevenlocatie en die van de hoofdlocatie. Toevoeging van inspraakavonden voor burgers maakt besluitvorming dan nog complexer. Zeker als wettelijk verwacht wordt dat je er wat mee doet.
• Op inspraakavonden hebben actiecomités soms het hoogste woord.
  Zij voeden soms (of worden gevoed door) rechtse en linkse populistische partijen. Compromissen en consensus over wat te doen bij schaarste aan personeel en geld komen dan moeizaam tot stand.
• Bestuursvoorzitters zijn niet altijd even verstandig bezig tijdens openbare bijeenkomsten.
  Ik geef een voorbeeld dat op genoemd congres op 12 april naar voren kwam: Vraag uit de zaal tijdens een informatie-avond over de sluiting van een locatie: Ligt u wakker van het te nemen besluit? Kort en bondig antwoord van de bestuursvoorzitter: ‘Nee, ik slaap uitstekend.’ Reactie van de aanwezige cliëntenraadvoorzitter op het congres op 12 april: ‘Ik had kromme tenen over deze niet-empathische reactie. Waarom zegt de man niet iets als: we hebben alles goed voorbereid. Wij verwachten geen kwaliteitsverlies. Ik zou het verschrikkelijk vinden als door de sluiting patiënten toch nadeel ondervinden.’

Voordelen

Er zijn ook voordelen van het implementeren van inspraak in de bestaande communicatiestrategie van ziekenhuizen:

• Het bieden van inspraak past in de Europese en Nederlandse waarden over burgerdemocratie (Engels: civil society).
  In de zorg gaat het tegenwoordig om het versterken van de eigen regie door empowerment. Een van de instrumenten daarvoor is inspraak. Dagelijks staat er in de vakpers en de massamedia over het grote nut van zorg dichtbij huis. Helemaal mee eens. Maar wie een nevenlocatie sluit of acute zorg concentreert in één vestiging, heeft wel wat uit te leggen. Wat dat lijkt haaks te staan op zorg dichtbij huis. En dat kan goed via een dialoog.
• Inspraak sluit aan op de wisdom of the crowd.
  Door het maatschappelijke debat tijdens de inspraak komt meer creativiteit in de besluitvorming. Van belang is dan wel om het probleem tijdens de inspraak goed uit de doeken te doen en verschillende opties aan te bieden. Ik geef een voorbeeld. In een dun bevolkt gebied moet een ziekenhuislocatie dicht, volgens het ziekenhuisbestuur. Dit levert grote commotie op bij lokale pers en gemeenteraden. Een actiecomité van burgers, huisartsen en GGD is snel gevormd. Die organiseert een inspraakavond en huurt daarna een expert in. Na informatie van de onafhankelijke deskundige over niet voldoen aan kwaliteitsnormen en de rode cijfers in de jaarverslagen temperen de emoties. Extra ambulances en een anderhalfdelijnscentrum vormen hoofdbestanddelen van de oplossing. De bevolking leeft daarna nog lang en gelukkig.
• Inspraak kanaliseert de volkswoede en rouw bij de sluiting van een SEH of een totale nevenlocatie.
  Mensen kunnen bij inspraak ook hun hart luchten over de bedreigde werkgelegenheid, nu hun (vaak) grootste werkgever grotendeels verdwijnt. De Raad van Bestuur van het ziekenhuis kan dan de beeld- en oordeelsvorming over haar handelingen verbaal en non-verbaal bijsturen. Zij laat zich zien en duikt niet weg.

Kortom

Aan inspraak kleven voor- en nadelen. Misschien moeten we al doende leren wat wijsheid hierbij is. Vooral bij sluiting van een SEH lijkt mij inspraak vooraf noodzakelijk. Want burgers ervaren dan gevaar voor hun veiligheid bij acute gezondheidsproblemen. Wat is jouw mening over inspraak voor ziekenhuispatiënten?