Guus Schrijvers

Door Erik Bischoff, kaderhuisarts astma en COPD en onderzoeker Radboudumc.

Nederland telde in 2020 ruim één miljoen longpatiënten, ongeveer de helft met COPD en de andere helft met astma. U kent vast wel iemand in uw omgeving. Beide ziekten kenmerken zich door erge benauwdheid die de dagelijkse bezigheden fors beïnvloedt. Ze leiden beide tot hoge zorgkosten door medicatiegebruik en ziekenhuisopnames. Astma en COPD hebben zo een behoorlijke impact  op mens en maatschappij. Mensen met astma kunnen lange tijd klachtenvrij zijn. Het behandeldoel is dan ook om klachten te voorkomen. COPD is een chronische ziekte. Klachten zullen nooit meer overgaan, maar kunnen wel worden verminderd. Regelmatige controles en snel ingrijpen wanneer klachten verergeren zijn essentieel voor goede zorg. Ook ten tijde van COVID-19 was de hoop van vele zorgverleners  dat deze zorg van goede kwaliteit blijft. Maar wat was nu de impact van corona op de longzorg? Hebben professionals  het goed gedaan voor hun patiënten? Of zijn zij  te kort geschoten? Het is vooral interessant om daarbij te kijken naar de rol van de huisarts. Immers, huisartsen behandelen de grote meerderheid van longpatiënten . Maar juist die stond, als poortwachter van ons zorgstelsel én van de corona-zorg, onder grote druk. Tijd voor enige reflectie.

Minder zorggebruik ten tijde van corona

Patiënten minder vaak naar de huisarts voor astma of COPD sinds de coronapandemie kopte recent een Nivel-rapport.  Deze publicatie gaat over het zorggebruik in de huisartsenpraktijk en op de huisartsenpost tijdens de coronapandemie. Het Nivel maakte daarbij gebruik van registratiegegevens van huisartsenpraktijken en -posten verbonden aan de academische centra van Groningen, Maastricht en Nijmegen. Het onderzoeksinstituut  vergeleek het aantal en type contacten voor astma en COPD in de coronajaren 2020 en 2021 met 2019, het jaar voorafgaand aan de pandemie. Hoewel in de eerste pandemieweken patiënten meer contact hadden met hun huisarts, daalde het aantal contacten in de maanden daarna met bijna 25%. Ook het type contact veranderde. Patiënten belden vaker met hun huisarts en bezochten minder vaak de praktijk of werden thuis bezocht. De cijfers van de huisartsenpost verschilden nog meer. In de eerste helft van 2021 vonden maar liefst 41% minder contacten plaats voor astma en COPD dan in 2019. Ook daar werden patiënten vaker telefonisch geholpen. Opvallend was ook dat de ernst van klachten waarvoor mensen belden door de huisartsenpost als minder urgent werden ingeschat dan in 2019. Kortom, dit NIvel-rapport schetst de indruk dat er beduidend minder zorg nodig was voor de longen tijdens de pandemie. Echter, om deze cijfers goed te kunnen begrijpen is het belangrijk te weten hoe de longzorg georganiseerd is in de huisartsenpraktijk. Ook moeten we rekening houden met de maatregelen tijdens COVID-19.

Planbare en niet planbare longzorg

De zorg voor mensen met astma of COPD is in de Nederlandse huisartsenpraktijk uitstekend georganiseerd. Sinds een tiental jaren delegeert de huisarts veel taken rondom de chronische zorg aan de praktijkondersteuner, een speciaal daarvoor opgeleide verpleegkundige. Zo ook voor astma en COPD. De praktijkondersteuner nodigt de patiënt één of meerdere malen per jaar uit om naar de praktijk te komen voor controle van klachten en longfunctie. Op deze wijze blijft de patiënt goed in beeld en kunnen medicijnen of leefstijlinterventies tijdig worden ingezet om klachten te verminderen of te voorkomen. Dit is planbare zorg, iedereen weet precies waar die aan toe is. Mensen met astma of COPD kunnen echter longaanvallen krijgen, periodes van acute benauwdheid. Longaanvallen blijken lastig te herkennen door patiënten. Ook weten zij vaak niet goed wat te doen tijdens een aanval. Ze gebruiken dan hun medicatie verkeerd of trekken te laat aan de bel. Een longaanval kan dan leiden tot ziekenhuisopname met alle gevolgen van dien. De zorg rondom longaanvallen is niet planbaar en vindt vaak plaats buiten kantooruren, op de huisartsenpost. In 2020 en 2021 publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) herzieningen van de richtlijnen voor zowel astma   als  COPD . Beide richtlijnen besteden volop aandacht aan het periodiek controleren van klachten en het belang van tijdig en juist behandelen van longaanvallen.

Verklaringen

Met veel data uit huisartsenregistraties schetst het Nivel-rapport een duidelijk en objectief beeld van de veranderingen in zorggebruik voor astma en COPD tijdens de pandemie. Cijfers liegen niet. De interpretatie is echter een stuk lastiger. Maatregelen als mondkapjes dragen, geen handen schudden, afstand bewaren en bezoek beperken verlaagden het risico op het overbrengen van een infectie enorm. Daarnaast waren mensen met astma en COPD waarschijnlijk extra voorzichtig. Immers, een infectie met COVID-19 kan voor hen ernstiger verlopen dan voor een gezond persoon, al is het risico op besmetting niet hoger. Dit vormt een goede verklaring voor de afname op de huisartsenpost voor acute en niet planbare zorg. De daling is daarmee vergelijkbaar met die van het aantal griepgevallen  in 2020, die ook wordt toegeschreven aan de COVID-19 maatregelen. De scherpe daling in de planbare zorg is hier echter niet mee uit te leggen. De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) adviseerde om in plaats van fysieke contacten meer te gaan (beeld)bellen. Het aantal telefonische contacten nam inderdaad toe, maar het totale aantal contacten daalde toch behoorlijk. In een ander Nivel-rapport vertelt één op de vijf ondervraagde longpatiënten géén of uitgestelde zorg te hebben ontvangen. Een ruime meerderheid geeft ook aan negatieve gevoelens en zorgen te hebben gehad over de eigen gezondheid. De Universiteit Maastricht vond vergelijkbare resultaten bij meer dan 1500 COPD patiënten. Driekwart maakte zich behoorlijk zorgen over de COPD in relatie tot COVID-19. En een kwart vond zelfs dat de COPD in dat jaar was verslechterd. Genoeg redenen om de zorg juist te intensiveren in plaats van te verminderen. Bovendien had ik verwacht dat de vernieuwde NHG richtlijnen voor Astma en COPD in 2020 en 2021 zou leiden tot extra aandacht bij huisartsen. Dat was bij eerdere richtlijnen wel steeds het geval, maar daarvan leek nu geen sprake.

Lessons learned

Hoewel tijdens de pandemie de afgenomen acute zorgvraag bij astma en COPD goed te verklaren is met het lagere risico op infectie, zijn huisartsen in de reguliere dagzorg flink te kort geschoten. Zij hebben minder zorg geleverd aan een groep kwetsbare patiënten met juist behoefte aan extra zorg. Begrijpelijk is dat wel, omdat in de hectische pandemie-periode alle handen in de huisartsenpraktijk nodig waren in de strijd. Toch is het spijtig voor wie beseft dat de plank vol ligt met prachtige digitale hulpmiddelen voor zorgverlener én patiënt om longklachten te monitoren. Die zijn juist bedoeld om tijd te besparen en zorg te leveren dicht bij de patiënt. Zorginstituut Nederland publiceerde daar in 2019 nog een heel praktisch en bruikbaar rapport over. De twee grootste hobbels liggen echter bij

1. de zorgverlener zelf die vaak nog onwetend en onwennig is en

2. de zorgverzekeraar die verzaakt om daadwerkelijke implementatie te bekostigen en te bespoedigen.

Zowel de beroepsverenigingen van huisartsen en andere professionals als de overheid zullen toch echt aan de bak moeten om te voorkomen dat huisartsen bij een volgende pandemie opnieuw de longen gaan verwaarlozen.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 25 maart vindt het COPD-congres plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten. Het congres is op locatie in Utrecht of online te volgen!

Door Martien Bouwmans.

De NZA heeft recent een interessant document uitgebracht: de monitor Ouderenzorg -regionale verschillen. Deze publicatie geeft een goed en gedetailleerd overzicht van regionale verschillen in de ouderenzorg. En die verschillen zijn er: in de kostenontwikkeling, in het gebruik van verschillende zorgvormen , indicaties, wachtlijsten. 

De NZA brengt de monitor uit in de wetenschap dat “al lang is bekend dat de betaalbaarheid en toegankelijkheid van zorg voor ouderen steeds meer onder druk komt te staan”. Oorzaken:  de dubbele vergrijzing: In 2040 is het aantal ouderen boven de 75 jaar verdubbeld.,  de  gemiddelde leeftijd stijgt en  de complexiteit van de zorgvraag van ouderen neemt toe. Het personeelstekort speelt een rol, maar. Tenslotte staat, -opmerkelijk-,  de mantelzorg onder druk. “Er zijn steeds minder 50-74 jarigen als mantelzorger beschikbaar voor het aantal 85-plussers (cliënten). Dit kan ertoe leiden, zo geeft de NZA aan ,  dat regionale verschillen, ook in de toegang tot de ouderenzorg, kunnen toenemen. 

Om een dergelijke monitor op te stellen  maakt de NZA gebruik van data uit verschillende bronnen: de CIZ-indicaties, Vektis declaratiebestanden, toegekende PGB’s, en data van het Zorginstituut.

Nu wordt goed zichtbaar wat het betekent wanneer de databestanden van hoog niveau zijn. En dat zijn ze. Gedetailleerd kunnen regionale verschillen in kaart gebracht en nader bestudeerd worden. Dat geeft een scala aan mogelijkheden om in te grijpen en bij te sturen. Voor zover de verschillen verklaard kunnen worden, natuurlijk. Wat geven partijen zelf aan verklaringen voor de verschillen?  Allereerst zou specifiek zorgaanbod een aanzuigende werking kunnen hebben. Zo is er in de regio Apeldoorn­-Zutphen een organisatie gespecialiseerd in zorg voor mensen met de ziekte van Huntington. Dat leidt tot meer indicaties bij mensen jonger dan 65 jaar in die betreffende regio. Aanbod schept vraag? Of is de indicatiestelling toch minder objectief dan we soms veronderstellen? Interessant is ook dat in gebieden met een duidelijk christelijke signatuur, over het algemeen minder indicaties in de leeftijdscategorie van 75 t/m 84 jaar worden afgegeven. Dit kan ermee samenhangen dat hier meer mantelzorg gegeven wordt. Ouderen komen daardoor later in zorg, maar hebben dan wel een zwaardere indicatie. 

Indicaties worden soms ook aangevraagd uit “voorzorg”’, om alvast op een wachtlijst te komen , niet zozeer om die indicatie meteen al te verzilveren.

Zorgkosten

Belangrijk zijn natuurlijk ook de verschillend in zorgkosten. Die worden deels veroorzaakt doordat de leveringsmogelijkheden binnen de WLZ kunnen verschillen. Zo kent de WLZ het VPT (volledig pakket thuis) en de ZZP (een zorgzwaartepakket). Daar blijken aanzienlijke verschillen in te zitten. Het VPT is doorgaans goedkoper dan ZZP-financiering. Logisch eigenlijk,  het VPT vindt immers in de thuisomgeving plaats. De NZA heeft  om het zorggebruik per regio in kaart te brengen gekeken naar de zorgkosten per dag. Er zijn 3 aspecten die met deze zorgkosten samenhangen. Deze aspecten zijn de zorgzwaarte, leveringsvorm en gebruik van zzp’s en vpt’s mét en zonder behandelingscomponent. Het beleid van zorgkantoren en het aanbod in bepaalde regio’s speelt een belangrijke rol in het zorggebruik, zo stelt de NZA vast. “Zo zijn er regio’s waar zorgaanbieders zich specifiek richten op het leveren van vpt’s. We zien dat in regio’s waar een groot deel van de zorg via zzp wordt geleverd, vaak hogere zorgkosten per dag worden gemaakt.”

Op dit gebied, het gebruik van VPT, is er een belangrijke omissie in de monitor. Niet onderzocht wordt of en hoeveel cliënten in de regio gebruik blijven maken (ook mét CIZ-indicatie) van wijkverpleging en dagbesteding en andere ondersteuning van de WMO. Deze ouderenzorgkosten komen niet ten laste van de WLZ. Dat zou een aanzienlijke groep kunnen zijn. Clienten kunnen op deze manier méér uren zorg verkrijgen dan via een VPT geleverd wordt. Bovendien is de eigen bijdrage aanzienlijk geringer dan de eigen bijdrage binnen de WLZ. 

De monitor geeft veel aanknopingspunten voor nader onderzoek en beleid. Maar laatstgenoemde zou er in ieder geval één moeten zijn.

Ook niet onbelangrijk is de invloed van “”het wonen” en de mogelijkheden daartoe. Wie een goed beeld wil krijgen hoe het gebrek aan goede woningen de ouderenzorg beïnvloedt, moet eens kijken naar het rapport Waar moeten opa en oma wonen,  van SIRM.

De NZA concludeert dat er grote verschillen in zorgkosten zijn tussen de verschillende zorgkantoor-regio’s. Dat vindt bijvoorbeeld plaats wanneer er met of zonder behandeling een zzp-pakket wordt afgesproken. Landelijk gezien heeft 69% van de cliënten die gebruik maken van een dagprestatie zzp of VPT een dag prestatie met behandelingscomponent. Met behandelingscomponent is duurder. De NZA gaat niet dieper in op wat die behandelingscomponenten dan zijn of geeft geen afdoende verklaring en waarom dat kan verschillen per regio. Partijen (zorgkantoren, Patiëntenfederatie, CIZ en ZN)  zijn geïnterviewd om de verschillen te duiden. Dat levert veel potentiële verklaringen op.

Veelzeggend is de conclusie (overigens niet nader uitgewerkt ) dat “ het organiseren van doorzettingsmacht in de regio’s van meerwaarde kan zijn”. De NZA zet zo te zien in op een grotere rol voor het zorgkantoor in de toekomst: “Aansluitend hierop zien we een rol voor zorgkantoren in het werken over de domeinen heen. Onze volgende monitor zorg voor ouderen geeft hier meer inzicht in.”  

Het is de vraag of dat de meest gewenste weg is. Een alternatief kan zijn de WLZ helemaal op te heffen en de zorg naar de ZVW te brengen en het wonen naar de gemeente. Het onderbrengen van de “ouderenzorg” over drie deels overlappende  wetten (WLZ,ZVW en WMO)  is veel te complex en onoverzichtelijk. 

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 15 oktober vindt het congres over Ouderenzorg thuis, na corona plaats. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn fysiek op locatie of online te volgen!

Door Fuus de Graaff.

Nieuwe onderzoeksgegevens

Hoe kan de zorg beter ingericht worden om ook mensen met een lage sociaal economische status effectief te bedienen? Jansen (2020) heeft deze vraag centraal gesteld in haar promotieonderzoek ‘Mind the Safety Net’ over het gebruik van de huisartsenpost (HAP). De HAP is een vangnet voor acute zorgvragen in de avonden en weekenden. De keuze om te onderzoeken  hoe die voorziening functioneert voor patiënten met een lage sociaal economische status, komt voort uit de constatering dat dit vangnet veel gebruik lijkt te worden door deze groep patiënten. Deze  relatieve overconsumptie is medisch gezien niet wenselijk, omdat de dienstdoende HAP artsen niet de persoonsgerichte kwaliteit en continuïteit van zorg kunnen geven, welke de eigen huisarts kan bieden. 

De eerste vraag is dus hoe het gebruik van mensen met een lage SES afwijkt van het gemiddelde gebruik; de tweede vraag is welke oorzaken er achter dit verschil zitten: verkeren mensen met een lage SES vaker in complexe gezondheidssituaties, en hebben zij meer slecht planbare klachten, waardoor zij ook in de avonden en weekenden een arts nodig hebben (ziektebeeld gebonden prikkels)? Of is het gebruik beïnvloed door de recente uitbreiding van het aantal HAPs  en de hervorming van de langdurige zorg in 2015 (institutionele prikkel)? Of is dit vangnet eerder nodig doordat patiënten in de reguliere zorg onvoldoende aan hun trekken komen (patiëntgebonden prikkel)? 

Jansen heeft het gebruik van de HAP kwantitatief goed in kaart kunnen brengen. De conclusie is dat er overduidelijk meer zorg van de HAP wordt gevraagd naarmate de SES lager is. Ook werd aangetoond dat vooral patiënten met een chronische aandoening en een lager inkomen een grotere behoefte aan HAPzorg hadden. Daarnaast heeft zij op buurtniveau gekeken naar verschillen in zorggebruik; opnieuw werd bevestigd dat er in buurten met veel bewoners met een lage SES meer gebruik wordt gemaakt van de HAP dan in ‘welvarender’ buurten. De institutionele hervormingen hebben het gebruik niet beïnvloed: reeds in 2013 werden de HAPs vaker bezocht door patiënten met een lage SES en door de tijd heen is dat patroon niet veranderd.

Vervolgens heeft Jansen onderzocht welke verschillen traceerbaar zijn op individueel niveau bij de telefonische triage van de HAP: de ingangsklachten bleken enigszins te verschillen per SES groep: patiënten met een lagere SES hadden vaker ademhalingsklachten;  bij de hogere SES groep kwamen vaker trauma’s en verwondingen voor. Qua urgentie  leken de verschillen niet groot, hoewel bij lage SES vaker afgeweken moest worden van de standaardindeling. Dit geringe verschil in urgentie is opmerkelijk omdat bij vergelijkbare metingen rond het gebruik van de Eerste Hulp posten in ziekenhuizen de urgentie bij  patiënten met een lage SES wel groter bleek te zijn. Er zijn wel verschillen in het  nazorgpatroon gevonden: mensen met een lage SES kregen vaker een telefonisch consult van de arts of een oproep voor een ambulance, terwijl patiënten met een hogere SES vaker een consult kregen op de HAP. Aanwijzingen over de oorzaken van de overconsumptie en daarmee mogelijke verbeterpunten, leverde deze kwantitatieve analyses echter niet op. Jansen betreurt het dat de hogere morbiditeit bij lage SES groepen niet kon worden meegenomen in de studie en dat er  geen gegevens zijn over de follow-up van de triage.

Tot slot heeft Jansen onderzocht  of mensen met een lage opleiding en zelf gerapporteerde lage gezondheidsvaardigheden (zoals lezen, internet consulteren, informatie begrijpen en kunnen benutten bij de besluitvorming) meer gebruik maken van de HAP. Mensen met minder gezondheidsvaardigheden bleken vaker gebruik te maken van de HAP. Het idee achter deze nadere specificering was dat de HAP medewerkers geen invloed hebben op de opleiding van de patiënten, maar wel kunnen inspelen op de betere of minder ontwikkelde gezondheidsvaardigheden, door hun organisatie en informatie daaraan aan te passen.

Hoe het vangnet te versterken voor de verschillende groepen?

Dankzij de data van het NIVEL (met diens registratie van huisartsenzorg en panels van chronisch zieken) en  het Centraal Bureau voor de statistiek, konden heel veel berekeningen en vergelijkingen worden gemaakt. Echter  een kwantitatieve benadering kan zelden verklaren wat oorzaak is en wat gevolg. Janssen concludeert dan ook dat nader kwalitatief onderzoek nodig is om gerichter beleid te ontwikkelen ter ondersteuning van patiënten met een lage SES. Want deze studie levert wel bevindingen, maar geen handvatten voor verbetering op.

Misschien geeft de deelstudie naar de triage nog de meeste aangrijpingspunten voor het verbeteren van de zorg. Als trainer interculturele zorg  aan HAP medewerkers, weet ik dat zij vaak twijfelen over de kwaliteit van hun beoordelingen bij klachten van allochtone patiënten. Vaak zijn  er misverstanden door taalbarrières, door verschillen in opvattingen over het functioneren van het lichaam, over ziektebeelden en over de rol van familieleden en van professionals. Ook voor veel autochtone patiënten geldt dat ze soms door misverstanden telefonisch niet op maat geholpen kunnen worden. 

Daarom bevreemdt het mij dat Jansen in haar slotparagraaf formuleert “dat het verminderen van de complexiteit van de gezondheidszorg nodig is om te voorkomen dat vooral sociaaleconomisch kwetsbare mensen onjuist gebruik maken van de HAP”. Want dit onderzoek toont toch niet aan dat er sprake van onjuist gebruik? Zo’n oordeel was het a priori idee, gebaseerd op de overtuiging dat de reguliere huisartsenzorg overdag meer continuïteit biedt en daarmee betere zorg voor de patiënt brengt, dan de avondzorg. Het reflecteert mijns inziens meer het ideële perspectief van de hulpverleners dan het concrete perspectief van veel patiënten met een lage SES. Mogelijk geven deze patiënten er vaker de voorkeur aan direct geholpen te worden wanneer hun klachten acuut worden en of met familieleden besproken worden: en dat is veelal ’s avonds (na het werk, na schooltijd).  Mogelijk achten deze patiënten de deskundigheid van alle artsen even groot. Mogelijk is de persoonlijke vertrouwensband met de eigen huisarts geen belangrijk argument of ervaren deze patiënten de continuïteit niet als zodanig. Is die continuïteit wellicht een achterhaald ideaal nu de huisarts geen dorpsdokter voor dag en nacht meer is?

Hetzelfde eenzijdige perspectief lees ik in de terminologie van ‘gezondheidsvaardigheden’. Hoewel onderzoek naar het vaardig communiceren in de gezondheid van groot belang is, wekt het labelen van patiënten naar ‘hun niveau van gezondheidsvaardigheden’, bij mij een gevoel op van ‘blaming the victim’. Met dit taalgebruik worden verschillen tussen mensen gevat in ‘tekorten’. Bepaalde patiënten zouden ‘onvoldoende gezondheidsvaardig’ zijn, omdat zij geen ‘gewone taal’ en ‘gebruikelijke zoekvaardigheden’ zouden beheersen. Hulpverleners zouden wel gezondheidsvaardig zijn, maar ‘onvoldoende oog’ voor hebben voor de gebreken van deze patiënten. In plaats van de zorginstelling /hulpverlener af te stemmen op de diverse patiëntengroep, moet de patiënt zich afstemmen op het zorgsysteem. 

Jansen sluit haar samenvatting af met de opmerking: Om te bereiken dat gelijke zorg voor een gelijke zorgbehoefte door de juiste zorgverlener wordt geleverd, is het nodig dat gezondheidszorg en welzijn beter worden toegespitst op de zorgbehoefte van sociaaleconomisch kwetsbare mensen. Ook dit advies lijkt niet gestoeld op het eigen onderzoek. Zoals wel vaker, lijkt het erop dat de onderzoeker op het eigen onderzoeksterrein niet tot aanbevelingen kan komen, en dus maar verwijst naar de overkant in de hoop dat daar meer verbeteropties kunnen worden gevonden dan op het eigen onderzoeksterrein. Ik had gehoopt dat de onderzoeker de aanvankelijke vooringenomenheid (zoals vervat in de term onjuist gebruik) had laten varen door de stelling te poneren dat de HAP blijkbaar een belangrijke voorziening is voor mensen met een lage SES (mogelijk nog belangrijker dan de reguliere huisartsenzorg) en dat de HAP daarom juist voor deze doelgroep beter moet worden geëquipeerd in bezetting, middelen en werkwijze. Hoe die verbetering vorm kan krijgen kan dan onderwerp zijn van volgend (actie)onderzoek.