Guus Schrijvers

Door Robert Mouton, hoofdredacteur Nieuwsbrief Zorg & Innovatie.

Keuzevrijheid en doolhof

google Uit de kamerbrief van minister Helder van 20 mei over het PGB en de wat oppervlakkige behandeling van het onderwerp “wooninitiatieven” in de commissievergadering van VWS van de Tweede Kamer op 23 juni jl. kan worden opgemaakt dat er een probleem gesignaleerd is rond PGB’s (persoons gebonden budgetten). Een generatie geleden is het PGB geboren als alternatief voor geïndiceerde medeburgers om keuzevrijheid en eigen regie te hebben om de zorg in te kopen en te organiseren. Dit in plaats van de zogeheten Zorg in Natura. Prima initiatief, keuzevrijheid en eigen regie wordt immers hoog gewaardeerd in de samenleving. Nu, 25 jaar later, blijkt het instrument dermate ingewikkeld – ‘doolhof‘ werd het genoemd in de vergadering -, ook gelet op de klaagzang aldaar over de spreiding over vier verschillende wetten, de roep om één PGB-loket, heel veel uitvoeringsongelijkheid, een enorme administratieve last en de status van het werkgeverschap voor PGB-houders. Alleen de happy few (slimme mensen) kunnen nog zelfstandig PGB-houder zijn. Voor keuzevrijheid en eigen regie als ideologische uitgangspunten is nu dus een bepaalde administratieve vaardigheid als noodzakelijke voorwaarde bijgekomen. Logisch dat er aardige en klantvriendelijke tussenpersonen (ook vaardige en slimme mensen) met de administratie, de zorginkoop en vaak ook de zorglevering helpen. Vaak in een woonomgeving waar mensen (dan) zo lang mogelijk thuis kunnen blijven – één van de doelstellingen van VWS.

Een bom gedropt

Nu komt er iemand op het ministerie en die signaleert in een tijd van personeelstekort en bezuinigingsdrang dat deze aardige en klantvriendelijke tussenpersonen eigenlijk in strijd handelen met de oorspronkelijke bedoeling: de keuzevrijheid en eigen regie van de PGB-houder zouden niet meer voorop staan en er moet misschien maar eens ingegrepen worden bij al die aardige en vaardige tussenpersonen. Het zijn misschien wel verkapte zorgaanbieders!  “Er is een bom gedropt” werd terecht in de commissievergadering gezegd. “Maar het gebruik van PGB moet wel in verhouding zijn met de zorg in natura” wordt tegengesproken. Zo verzandt VWS in een merkwaardig taalspel waarbij de oorspronkelijke inzet, de complexiteit die het zelf heeft veroorzaakt, de huidige praktijk en de eigen doelstellingen over elkaar heen buitelen.

Zorginkoop

Waar is men Den Haag mee bezig? Met een ideëel debat over keuzevrijheid en eigen regie? Ga er maar aan staan.  PGB is allang geen ideëel instrument meer maar een geaccepteerd instrument om zorg mee in te kopen. En als je het op de keeper beschouwd is keuzevrijheid bovendien een luxe, zo niet misplaatst begrip in een tijd van weinig keuzes: je mag blij zijn als je überhaupt mensen kunt vinden die zorg leveren. En wat wil Den Haag dan? Alleen maar organiseren voor deze elite? Wat is dat voor een realiteitszin? Die tussenpersonen uit het PGB-regime drukken? Hoe stel je je dat voor? Enig idee wat het alternatief, namelijk zorgcontractering, voor drempels opwerpt, bureaucratie teweegbrengt, onmacht veroorzaakt, tot afknijpgedrag en non-contractering leidt, mensen juist uit huis jaagt en cliënten kan duperen? Bezuinig je überhaupt iets? Hoe dan, want de indicaties zijn immers objectief gegeven?

Wantrouwen

Dit hele dossier riekt naar wantrouwen van woonzorgondernemers die op een integere manier mensen helpen juist regie over hun eigen leven zo lang mogelijk te kunnen blijven houden, het riekt ook naar gebrek aan realiteitszin en weinig kennis van de praktijk. En zoals ook aangegeven tijdens het debat, als we het over fraude willen hebben dan moeten we het daar over hebben, maar dit is de baby en het bekende badwater. De minister was overigens ook voorzichtig en komt er in het najaar op terug.  Let wel, het pgb gaat om een totaal budget van ruim 3 miljard.

N.b. de auteur heeft geen banden met PGB-houders, tussenpersonen of woonzorgondernemers

Door Martien Bouwmans.

De zorgverzekeraars is er veel aan gelegen verzekerden te betrekken bij hun zorginkoop. Het draagvlak voor het zorgstelsel is, terecht of niet, in Nederland  klein. Zorgverzekeraars zijn vaak de boeman, hun imago is bepaald niet best. Over de zorgverzekeraars zijn de burgers vaak erg negatief. Dat ligt anders bij de tevredenheid van verzekerden over hun eigen  zorgverzekeraar. Daar is de individuele burger vaak juist tevreden over.

Zorgverzekeraars hebben in de afgelopen jaren veel geïnvesteerd in hun klantenservice. Die is inmiddels beter op orde dan een aantal jaren terug. En ook op het gebied van zorgbemiddeling is de service aan hun verzekerden een stuk beter geworden. Menig cliënt is inmiddels adequaat doorverwezen naar zorginstellingen waar de wachtlijst geringer is en het wachten op behandeling derhalve verkort kan worden. Ze moeten ook wel: is de service niet op orde dan volgt verlies aan klanten. Zo heeft marktwerking ook nog best goede kanten.

Wat is zorginkoop?

Het betrekken van verzekerden bij de zorginkoop van de zorgverzekeraar is een lastiger verhaal. Want wat is zorginkoop? Zorginkoop is breed en betreft vele takken van sport binnen de gezondheidszorg. Dit wordt ook geïllustreerd door de handleiding zorginkoop die recent door de Nederlandse Patiënten Federatie in samenwerking met Zorgverzekeraars Nederland is uitgegeven. In die handleiding worden tips gegeven hoe en wanneer verzekerden of patiëntengroepen met zorgverzekeraars het best in contact kunnen treden. Het zorginkoopproces van zorgverzekeraars is strak in de tijd geregeld. De inkoopvoorwaarden voor het volgend jaar dienen al in april voorafgaand beschikbaar te zijn. Wees er dus op tijd bij. De toezichthouder (NZA) ziet  nauw op de deadlines toe. De voorbeelden in de gids,  waar door patiëntengroepen inkoop-aandacht is gevraagd bij zorgverzekeraars, zijn zeer divers:  het kan gaan om de inzet van casemanagers dementie, ziekenvervoer van nierpatiënten, concentratie van revalidatiezorg, oogzorg op de juiste plek, stollingszorg voor hemofiliepatiënten,  integralere huidzorg, enz enz.

Belangrijk is dat het patiëntenbelang via zorginkoop niet alleen gaat over zorg-inhoud, maar juist ook over randvoorwaarden: bereikbaarheid van de zorg, samenwerken met andere zorgaanbieders, e-healthmogelijkheden, inzicht in kwaliteit e.d.

Dat laat onverlet dat de handleiding goede tips en voorbeelden meegeeft.

Verzekerdenraden

Diverse zorgverzekeraars hebben de invloed van hun verzekerdenraden proberen te laten toenemen. De zorgverzekeraar heeft immers belang bij goede feedback (en kritiek) van een groep verzekerden met een iets bredere blik dan het directe patiënten-eigenbelang van een specifieke groep. Het blijft lastig dat goed te organiseren. De aangekaarte problemen,  zoals in de handleiding,  zijn nu vaak te “marginaal” binnen de logistiek van de veelomvattende zorginkoop, de belangen soms tegengesteld (concentratie van zorg is niet alleen nadelig  voor patiënten maar brengt ook grote voordelen met zich mee in kwaliteit en prijs)

Hét patiëntenbelang is dan ook niet eenvoudig te definiëren; patiënten hebben doorgaans een dubbel belang:  én lage premie én (volledige en de beste) zorg als de nood aan de man is. Maar ook binnen de patiënten verschillen de waarden die mensen als het om zorg gaat drijven.  In een “waardenonderzoek” dat ZN enkele jaren geleden uitvoerde bleek dat lager-opgeleiden er andere waarden op na houden dan de hoger opgeleiden. Lager opgeleiden opteren eerder voor rust (niet voortdurende (stelsel) wijzigingen doorvoeren) , hechten veel meer aan hiërarchie en autoriteit (de witte jas) dan de hoger opgeleiden. Mensen zijn vaak trots op de gezondheidszorg, op het ziekenhuis in hun stad (waar hun kinderen geboren of ouders gestorven zijn). Wees dus uiterst voorzichtig als zorgverzekeraar wanneer omwille van de doelmatigheid een (overbodige) ziekenhuisafdeling of een SEH gesloten wordt. Het verzekerdenbelang is lang niet altijd identiek[1].

Regio

In een van de vorige nieuwsbrieven werd geopperd de regio als de arena te presenteren waarin de invloed van de verzekerden op zorginkoop geborgd moet worden. Met interessante  voorstellen om binnen het zorginkoopproces ook regionale patiëntenorganisaties een plaats te geven.

Dergelijke voorstellen verdienen zeker nader onderzoek. De regio (regioplannen, regiovisies) wordt  inmiddels vaker voorgesteld als middel om meer samenhang binnen de zorgverlening te krijgen. In Nederland moeten dergelijke regiovisies echter door middel van polderen (inclusief deelname van het grote en diverse zorgaanbod) tot stand komen. Dat is vaker geprobeerd, is stroperig en komt meestal niet tot gedragen voorstellen. Geen enkele stakeholder heeft nu doorzettingsmacht.

Georganiseerd tegenwicht

Zou het niet beter zijn om gemeenten en (grootste zorgverzekeraar) samen in de regio in  de lead te zetten? Zij kunnen namens hun burgers en verzekerden veel beter aangeven waar en hoe de zorg verbeterd moet worden. Zij kunnen als financiers van het geheel veel beter druk zetten op het zorgaanbod dat,  en dat is niet onbegrijpelijk, vaak door behoud van het bestaande gedreven wordt. Gemeenten en zorgverzekeraars kunnen veel beter samen de behoeften onder bevolking/verzekerden peilen en die leidend laten zijn en die (democratisch)  gelegitimeerd vertalen naar “zorginkoop”. Regionale invloed van patiëntenorganisaties kan effectiever tot stand komen wanneer gemeenten en zorgverzekeraar gezamenlijk in the lead staan en meer kunnen regisseren en sturen in de regio. Het verplicht betrekken van patiëntenorganisaties bij de zorginkoop is dan logisch en kan eventueel ook  in de wetten Zvw en Wmo worden vastgelegd.

---

[1] Ik heb aan het vraagstuk keuzevrijheid of zekerheid een hoofdstuk gewijd in mijn boek: Het zorgstelsel ontrafeld.

Robert Mouton (bestuursadviseur zorg) en Pieter Vos (toezichthouder en adviseur zorg).

In deel 1 over dit onderwerp hebben we ons gericht op problemen met de zorginkoop die het huidige stelsel veroorzaakt. In dit deel 2 bieden wij een oplossingsrichting: behoudt het stelsel, maar geef de regionale burger een stem.

Doelen van de nieuwe zorgcontractering

Het model van zorgcontractering dat wij hier voorstellen wil het volgende realiseren:

• een kwantitatief en vooral kwalitatief passend antwoord op de collectieve (de samenleving) én op de individuele (patiënt) vraag naar zorg. 
• een betere balans van preventie en curatie.
• een beter  maatschappelijk draagvlak voor de almaar stijgende zorguitgaven en voor de in dat verband te maken keuzen in de zorg, waaronder een hogere eigen bijdrage van de burger en een strikter pakketbeheer.

Niet de zorgaanbieder maar de regio staat centraal

 Niet het aanbod van zorg zou het object van contractering en bekostiging moeten zijn, maar de zorgbehoefte in een specifiek gebied, bijvoorbeeld de GGD-regio. Die brengt men in kaart door onafhankelijke kwantitatieve analyse, maar zeker ook door voor een kwalitatieve analyse te rade te gaan bij de burgers van dat gebied. De ‘regiobeelden’, waarmee men al werkt in een aantal regio’s, zijn hier bruikbaar. De aldus geïdentificeerde zorgbehoefte stuurt de contractering aan. Die is dan ‘vraagvolgend’. Het is aannemelijk dat het antwoord op deze zorgbehoefte vooral ligt in vormen van regionale samenwerking en niet primair in het instandhouden van instellingen. Aannemelijk, immers een steeds groter deel van de zorgbehoefte heeft te maken met multimorbiditeit en -problematiek, met complexe aandoeningen en met chroniciteit. ‘Gereguleerde (en gebiedsgerichte) samenwerking’ is, gegeven die werkelijkheid, noodzakelijker dan ‘gereguleerde (en gebiedsneutrale) marktwerking.

Er is meer nodig: ook vermaatschappelijking van zorginkoop

De schaarste aan zorgarbeid en financiële middelen is inmiddels een gegeven. Er zijn voor deze schaarste drie oplossingsrichtingen, namelijk:

• nieuwe maatschappelijke verbanden, zoals burgerberaden en -initiatieven, vrijwilligerswerk en vervanging van mantelzorg. 
• meer zeggenschap en medeverantwoordelijkheid voor de patiënt  en
• arbeidsbesparing door technologische innovatie (robotisering, e-health, ziektemanagement patiënt).

Dit betekent dat het proces van zorginkopen een open en dynamisch karakter moet hebben, waarin betrokkenen met de hulp van specifieke expertise (onder meer bedrijfsleven en wetenschap) zoeken naar besparingskansen en efficiencyverbeteringen. En waarin rekening wordt gehouden met noodzakelijke ombuigingen en investeringen.

De Corona-crisis laat zien hoe dat kan: zorg op afstand, een flexibelere organisatie van het aanbod, keuzes in de zorg, regionale planning en regie.

Er gebeurt de laatste jaren overigens al wel het een en ander in de zorginkoop. Zo probeert men de flexibiliteit van het zorgaanbod te vergroten en productiedwang te verkleinen met meerjarencontracten. Maar die zijn nog steeds aanbodgestuurd.

Het bepalen van de regionale zorgbehoefte

Bij het bepalen van de regionale behoefte en daarmee van de voorwaarden van inkoop in de regio kan men, naast de regiobeelden, gebruik maken van recente ervaringen en beslissingen: de voorwaarden aan regionale samenwerking van de ACM, de experimenten met persoonsvolgende financiering (PVF), ‘De juiste zorg op de juiste plek’ en e-health-toepassingen (de Corona-ervaringen!).  “Maar daar zijn we al mee bezig” zouden velen kunnen denken. Dat klopt, maar de burger staat er bij en kijkt er naar. Als die het al ziet.

Ons voorstel: een vierde partij

Dit brengt ons bij het volgende voorstel. Van een ‘driehoek’ met drie partijen (de huidige stelsellogica, figuur 1 in Deel 1) naar een ‘vierhoek’ (figuur 2).

Voeg aan de besluitvorming over de zorgcontractering een, op democratische wijze gelegitimeerd, platform of beraad van burgers met aanwijzingsbevoegdheden toe.  De essentie is de legitieme vertegenwoordiging van de collectieve en de individuele zorgvraag in de regio. Die vertegenwoordiging omvat ook de publieke gezondheid en preventie en de belangen van burgerinitiatieven en mantelzorgers. In feite is dit een vorm van zeggenschap ‘aan de poort’: niet de zeggenschap in de zorginstelling (de Cliëntenraad) of in de zorgverzekeraar (de Verzekerdenraad), maar de zeggenschap over gezondheid en welzijn. Deze zeggenschap moet volgens ons gestalte krijgen in de bindendheid van de adviezen van het platform. Dit zal een wettelijke basis moeten krijgen (bijvoorbeeld in de Wet Marktordening Gezondheidszorg). Beslissend is, naast de deskundigheid, de onafhankelijkheid van het platform van de belangen van zorgaanbod en van zorgverzekering!

Inbouwen checks and balances (de klant is geen ‘koning’)

Het platform heeft geen zeggenschap over het basispakket of over tarieven: het is bedoeld als countervailing power van vraagzijde, wetenschap en publieke gezondheid (GGD, RIVM) ten opzichte van de bestaande contractpartijen. Het is een vierde partij bestaande uit burgers, patiënten, zorgprofessionals en onafhankelijke deskundigen. De stem van deze partij krijgt gestalte in zwaarwegende inkoopadviezen.

Gebiedsgerichte zorgcontractering

Ons voorstel bevat, zoals gezegd, ook gebiedsgerichtheid van zorgcontractering. Wij stellen voor om uit de vele regio-indelingen te kiezen voor de 25 GGD-regio’s (regioatlas.nl). Daarvoor bestaan drie argumenten: een gerichte koppeling van de contractering van preventie en curatie, het bestaan van regionale vraag- en aanbodanalyses van het RIVM (regiobeeld.nl) en de mogelijkheid samen te werken met het lokaal bestuur (en daarmee een verbinding tot stand te brengen tussen de Wmo en de zorgverzekeringen). Als voorzitter van het platform zou de burgemeester van de centrumgemeente kunnen fungeren. De uitvoering van de wil van het platform is gelegen bij de bestaande inkooppartijen: zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten. En zij leggen daarover maatschappelijke verantwoording af. Voor de nu nog landelijk werkende zorgverzekeraars heeft dit consequenties. De al ingezette beweging naar regionale beleidsvisies en ‘regiobeelden’ ondersteunt dit (ineen.nl, 2019; TK 29689, 2019; Commissie Toekomst Zorg Thuiswonende Ouderen, 2020).

Nieuwe vragen

Eerder in deze artikelen noemden wij de problemen in de zorgsector: toenemende schaarste aan middelen (menskracht en geld), onvoldoende aansluiting van vraag en aanbod, het bestaande beleid van sector en overheid biedt geen soelaas meer, ontbrekende maatschappelijke legitimering voor ingrijpende en noodzakelijke veranderingen. Naar onze mening kan de zojuist geschetste andere manier van zorgcontractering in belangrijke mate bijdragen aan een oplossing voor de problemen. Vraagvolgendheid, betrokkenheid van de burger (en samenleving) en gebiedsgerichtheid bevatten noodzakelijke en ook realiseerbare oplossingsrichtingen.

Natuurlijk levert een dergelijke opzet nieuwe vragen op: de relatie tussen berekende vraag in een regio en de daadwerkelijk zorgconsumptie moet worden gemonitord: patiëntenstromen houden zich immers niet strikt aan regiogrenzen. Zijn Hoofdlijnakkoorden niet in strijd met deze opzet? Wiens stem is doorslaggevend: die van de rijksoverheid, die van het platform of die van de zorgplicht van de zorgverzekeraar? En, heel belangrijk, preventie en publieke gezondheid moeten een aansturende werking krijgen in de zorgcontractering. Dit kan door van preventie en behandeling in de zorginkoop communicerende vaten te maken. Dit gebeurt bijvoorbeeld in de VS bij KaiserPermanente: resultaatverplichting van preventie als voorwaarde. Maar ook opneming van preventie in het basispakket zal helpen.

Private partijen dienstbaar aan publiek belang

Op deze manier zijn verzekeraars en zorgaanbieders in dienst van de burgers en van het publiek belang, maar kunnen zij als private partijen blijven handelen: het bestaande stelsel blijft bestaan, maar wordt gestut. Wij stellen ook niet voor om ‘planvorming’ op te tuigen met tal van centrale voorschriften, regionale onderhandelingen en provinciale verantwoordelijkheden (vergelijk de aanbodregulering in de laatste decennia van de vorige eeuw, onder meer de Wet ziekenhuisvoorzieningen). Belangrijk element in onze redenering is dat bestaande contractpartijen specifieke en publieke verantwoording afleggen over hun contracteerbeleid en –gedrag.

Hoe de vertegenwoordiging van de zorgvraag tot stand komt en hoe daarin bestaande belangentegenstellingen worden beslecht vergt natuurlijk de aandacht.  De vormgeving, de organisatie en de bemensing van de regionale platforms vereisen een goede voorbereiding (zie bijv. Thurston et al (2005)). Maar er komen steeds meer ervaringen op dit vlak beschikbaar, denk aan de ‘burgerberaden’.

Kortom

Wij weten het: niet alle antwoorden op vragen hebben wij hierboven gegeven. Maar ons voorstel is voor een andere contractering, realiseerbaar door een gerichte uitbreiding van het bestaande zorgstelsel. Een stelselwijziging is niet nodig en, naar onze mening, overigens ook onwenselijk.

Martien Bouwmans, adviseur op het gebied van zorg en welzijn

De kosten die zorgverzekeraars maken voor  de uitvoering van de basisverzekering, dalen al vele jaren lang gestaag. Bedroegen deze beheerskosten, of uitvoeringskosten, rond 2005 nog 5,8% van de totale zorgkosten, inmiddels zijn ze via een gestaag dalende lijn, van jaar op jaar, gedaald naar zo’n 3% in 2018. Bijna een halvering kortom van de kosten van de uitvoering. Er is bijna een miljard euro bespaard. Minister Schippers roeide al in 2016 bij Pauw tegen de stroom in van de vermeende grote stijging van de uitvoeringskosten van de verzekeraars (reclame, overstapcircus, dure bestuurders, verkwisting, enz!) maar ze kreeg gelijk: de kosten waren niet gestegen. Sindsdien zijn de kosten nog verder gedaald.

Complexe uitvoering

De uitvoering van de zorgverzekering is een complexe zaak. Niet alleen gaat het om vele miljoenen  polissen die beheerd moeten worden (met jaarlijkse overstapmogelijkheden), het gaat ook om klantenservice, het onderhandelen ,afsluiten en beheren van vele tienduizenden contracten met zorgverleners. En dan is er het declaratieverkeer met de zorgverleners, het betalen van jaarlijks  miljoenen  declaraties, soms rechtstreeks van zorgverzekeraar naar zorginstelling, soms met als tussenschakel ook nog de verzekerde zelf.

Hoe kan het dan dat de uitvoeringskosten eerder afnemen dan toenemen?  Natuurlijk komt een dergelijke grote kostenbesparing niet vanzelf tot stand. Zorgverzekeraars verkeren in een soort permanente staat van re-organisatie. Aanvankelijk waren het fusies tussen zorgverzekeraars die tot kostenbesparing moesten leiden. Dat fuseren is inmiddels wel gestopt. Inmiddels “beconcurreren” zorgverzekeraars elkaar vooral op hun eigen uitvoeringskosten. Zorgverzekeraar CZ is de norm geworden. Die is met 2,6% aan kosten het referentiepunt voor de andere zorgverzekeraars. CZ vormt vaak de basis voor weer een nieuwe reorganisatie bij de andere zorgverzekeraars met fiks snijden in het personeelbestand. (“CZ kan het, dus wij ook”)

De back-office is top.

Toch zijn het niet alleen reorganisaties en treurnis. In de administratieve uitvoeringskosten (de “backoffice”) is via automatisering drastisch geïnvesteerd,  met als gevolg kostenbesparing. De back-office in Nederland is, ook internationaal gezien, van een zeer hoog niveau. Een kleine zorgverzekeraar als ASR streeft ernaar een declaratie die s óchtends door de verzekerde is ingediend nog diezelfde avond op de rekening  van de verzekerde te hebben vergoed. Dat zou met alle noodzakelijke checks en controles (ken je die zorgaanbieder (en verzekerde?), is de behandeling daadwerkelijk verricht, met juiste prijzen, enz? ) een prestatie van formaat zijn. Ook in de klantenservice is geïnvesteerd. Die is veel beter georganiseerd dan jaren geleden. Geldt ook voor zorgbemiddeling (bij wachtlijsten in de zorg op zoek naar alternatieven). Menig patiënt is er inmiddels mee geholpen.

Over “de zorgverzekeraars” zijn de Nederlanders in het algemeen zeer negatief. Over hun eigen zorgverzekeraar zijn de verzekerden doorgaans weer erg positief, zo leerde intern onderzoek van VGZ.

Zorginkoop is kind van de rekening.

Kind van de rekening is de zorginkoop, de gesprekken en communicatie over de contracten met de zorgaanbieders. Het voortdurend reorganiseren maakt de doorstroming van personeel hoog. Menig zorgaanbieder bijt zich op de lippen als hij weer een nieuwe, jonge zorginkoper tegenover zich vindt in het zorginkoopgesprek. Weer een nieuwe, die meestal weinig kaas gegeten heeft van de zorg die hij/zij inkoopt, door een veel te grote case-load zijn afspraken moeilijk kan nakomen,  en meestal overdag telefonisch onbereikbaar is.  Je hoeft geen verstand van zorg te hebben is jarenlang het adagium geweest. Zorginkoop is lastig en arbeidsintensief, beheersen van de kosten is genoeg. Maar beleid maken, sturen in de zorg, doelmatigheid en innovatie bevorderen, of bijvoorbeeld intensief samenwerken met gemeenten in de ouderenzorg, daar is bij de zorgverzekeraars simpelweg het personeel niet voor.  Verstoorde relaties tussen aanbieders en verzekeraar zijn vaak het gevolg, met als gevolg onnodige escalatie waarbij zorgaanbieders feitelijk niet anders kan dan steeds hoger in de boom  van de zorgverzekeraar te klimmen. Heb je als zorgaanbieder een probleem, probeer contact te krijgen met de directie van de zorgverzekeraar, dan wordt de kans groter dat de  zaak snel wordt opgelost.

Stop de race naar de bottom.

Jammer dat het zo moet lopen. Gelet op de omvang van de geldstromen in de zorg is het personeel dat dat moet beheren en regelen, veel te klein. Wat een winst zou er te behalen zijn als zorginkopers van de zorgverzekeraars op niveau zouden kunnen praten over ontwikkelingen in de zorg en het wel en wee van de zorginstelling. Serieus genomen zouden worden door de zorgaanbieders. Omdat er verstand van zaken is, met faire onderhandelingen. Zorginkopers die uit het veld zelf afkomstig zijn (zelf hupverlener geweest)  of door medisch geschoolden vergezeld worden. Maar ook countervailing power kunnen bieden tegen zorginstellingen die altijd om méér geld vragen. De relaties zorgverzekeraars-zorgaanbieders zouden er zienderogen van opknappen. Herstel  het vertrouwen en investeer in de relaties. Zorgverleners en zorginstellingen: het zijn net patiënten. Ze willen aandacht en respect.

Zo kan er een eind komen aan de zure, maar op dit punt niet onverdiende, framing van de zorgverzekeraars door het zorgaanbod  als de onbekwame boeman.

Investeren in plaats van elkaar beconcurreren.

Zorgverzekeraars, investeer eens in jezelf! Breidt de zorginkoop drastisch uit, investeer in scholing van je medewerkers, (taak voor ZN?). Stop de onderlinge race naar de bottom. Neem de kern van je werk eens serieus. Investeren in de zorginkoop zou zich snel terugverdienen.

Creëer meer ruimte voor méér,  goed, en goed opgeleid  zorginkoop-personeel. Zelfs als het uitvoeringskostenpercentage gemiddeld op 3,5% zou liggen, zijn de uitvoeringskosten nog altijd zo’n 40% lager dan in 2005.

Dit artikel verscheen eerder in Zorgvisie van 23 september 2020

In Nederland staat de jaarlijkse contractering van zorgaanbieders centraal. Dit veroorzaakt onzekerheid bij zorgaanbieders en hun bankiers. Verder zijn de regelkosten hoog, als zorgaanbieder en zorginkoper jaarlijks over alles opnieuw moeten onderhandelen.

In Schotland bestaat ook splitsing van zorgaanbieders en zorginkopers. Die laatste heten daar commissioners. Zij kopen zorg in voor de regio die zij vertegenwoordigen. Omdat zorgaanbieders zoals ziekenhuizen meestal meer dan één regio bedienen, hebben zorgaanbieders vaak met meer dan één inkoper te maken. net zoals in Nederland. En alle zorginkopers hebben te maken met aanbieders buiten de eigen regio. Hun achterban is niet gedwongen om zorg te betrekken uit de eigen regio.

Verschil met Nederland
Bij het inkopen letten de commissioners op hoeveelheid, prijs en kwaliteit van zorg. Kortom, het Schotse systeem van zorginkopers en zorgaanbieders is vergelijkbaar met dat van Nederland. Er is één groot verschil: De Schotten kopen zorg in voor meerdere jaren tegelijk. Dat heet strategic commissioning. Zorgaanbieders raken hun meerjarencontract kwijt, als zij niet volgens afspraak leveren. Jaarlijks vinden nadere afspraken plaats over hoeveelheden, prijs en kwaliteit, maar dat zijn geen grote veranderingen.

Strategisch inkopen
Bij het strategisch inkopen laten de inkopers zich in beginsel leiden door de offertes en plannen die de zorgaanbieders presenteren. Maar ook gebruiken zij informatie over de zorgaanbieder in de afgelopen jaren en over trends in de eigen regio. Bijvoorbeeld over het te verwachten aantal dementerenden. Ook betrekken zij bij hun inkopen resultaten van innovaties die in Schotland en elders tot stand zijn gekomen. Dankzij strategic commisioning lukt het de Schotten sinds 2009 om de jaarlijkse groei van spoedopnamen in ziekenhuizen om te buigen naar een daling.

Ketenzorgcongres
Al deze informatie pikte ik op tijdens lezingen van Alison Taylor en Margaret Whoriskey op 27 maart in Edinburgh. Zij bekleden hoge functies bij het Schotse Ministerie voor Volksgezondheid. Zij hielden hun voordracht bij de afsluiting van het vijftiende internationale congres over ketenzorg van de International Foundation of Integrated Care (IFIC). Binnenkort verschijnen de Power Point presentaties van deze twee sprekers op de IFIC-website.