Guus Schrijvers

Welcome to Guus Schrijvers

De regio als aangrijpingspunt

Door Wiro Gruisen, manager regioregie CZ.

Grenzen aan de zorg, de regio als aangrijpingspunt

Vrijwel iedereen is het erover eens dat de grenzen van onze gezondheidszorg bereikt zijn. Dat geldt voor het volume en de kosten van de zorg maar ook voor de beschikbaarheid van zorgpersoneel. Het kabinet ging  daarom in het najaar van 2019 op zoek naar manieren om de toegang tot goede zorg in de toekomst veilig te stellen. Daarbij vormt de regio volgens het kabinet een belangrijk aangrijpingspunt waar zorgpartijen tot afspraken moeten komen op en rond grensvlakken van de verschillende zorgdomeinen.

De regio: boven en tussen belangen

De regio als schaal om bij complexe maatschappelijke problematiek slagvaardig en efficiënt te kunnen opereren is geen nieuw verschijnsel. In de hoofdlijnenakkoorden die VWS en de curatieve zorgpartijen in 2018 hebben gesloten is afgesproken dat er in elke regio gezamenlijk een regiobeeld en een daarop gebaseerde regioplan wordt gemaakt. Ook buiten de curatieve zorg wordt er steeds meer op regionaal niveau samengewerkt. Een voorbeeld hiervan is de gemeentelijke samenwerking bij de inkoop van thuishulp. De coronacrisis heeft het belang van regionale samenwerking vergroot. De 25 veiligheidsregio’s kwamen bij de bestrijding van de crisis tevoorschijn als bestuurlijk orgaan in de regio en de samenwerking binnen die verbanden leidt aantoonbaar tot resultaat. De belangen van de afzonderlijke organisaties worden in deze situatie ondergeschikt gemaakt aan het maatschappelijke belang om de crisis te beteugelen. Tegelijkertijd legt  deze aanpak het spanningsveld tussen de regio en de centrale aansturing door de rijksoverheid bloot.  Dit leidt tot voortdurend zoeken naar een beter evenwicht tussen beide sturingsprincipes. Zodra de acute crisis voorbij is, gaan bovendien andere belangen om meer aandacht vragen, zoals de betaalbaarheid van de zorg. Dat maakt de samenwerking nog complexer maar ook noodzakelijker.

Berenschot geeft een tussenstand

Onderzoeksbureau Berenschot heeft vorig jaar onderzocht wat van de afspraken in de hoofdlijnenakkoorden terecht is gekomen.  De belangrijkste conclusie is dat er hard aan de regiobeelden wordt gewerkt, maar ook dat er sprake is van een grote diversiteit. Iedereen onderschrijft het belang dat de regio voldoende ruimte moet krijgen om oplossingen binnen de eigen specifieke context te realiseren. Er zijn echter grote verschillen bij de afbakening van een regio en de partijen aan tafel. De vertegenwoordiging van patiënten/burgers is bijvoorbeeld niet vanzelfsprekend. De Berenschot-onderzoekers noemen het samen formuleren van de gezamenlijke opgave hét fundament voor goede samenwerking, met vertrouwen en verbinding als belangrijke onderliggende kernwaarden.

De rapportage van Berenschot heeft mede als input gediend voor de Contourennota, die VWS begin van dit jaar onder de titel ‘Zorg voor de Toekomst’ als discussienota heeft gepubliceerd. Daarin doet het departement  voorstellen om de toekomstbestendigheid van de gezondheidszorg te waarborgen.

Regio: van aangrijpingspunt naar panacee?

Vele partijen hebben op de nota gereageerd, waaronder de redactie van de Nieuwsbrief. Nadat VWS de reacties van partijen heeft verwerkt,  gaat de Contourennota naar de Tweede Kamer. In feite wordt het hiermee een advies dat aan het volgend Kabinet is gericht. Niet verrassend is het dat verdergaande afspraken over het voorkomen, verplaatsen en vervangen zorg, zoals met de ‘Juiste Zorg op de Juiste Plek’ wordt beoogd, volgens VWS een intensivering van samenwerking in de regio vergt tussen alle betrokken partijen, over de grenzen van traditionele domeinen heen.

Van panacee naar regiobeelden, regionale samenwerking en financiële prikkels

Bij deze laatste  aanbevelingen  besteedt VWS  terecht aandacht voor het regiobeeld als basis om tot een gezamenlijke visie te komen op noodzakelijke transformatie in de betreffende regio. Zorginkopers en zorgaanbieders moeten deze gezamenlijk organiseren.. Om de coördinatie tussen het zorgdomein en het sociaal domein te bevorderen wil VWS dit als een verplichting in de verschillende wetten verankeren. Een aparte paragraaf besteedt het ministerie  aan de juiste financiële prikkels voor het intensiveren van regionale samenwerking. De literatuur biedt overtuigend bewijs dat financiële prikkels van invloed zijn op het gedrag van zorgaanbieders en dat de verkeerde prikkels ongewenste effecten sorteren, zoals onnodige zorg en gefragmenteerde zorg, en bovendien preventie ontmoedigen.

Complexiteit, integrated care en Triple Aim

Toch is hier een waarschuwing op zijn plaats. De juiste financiële prikkels vormen weliswaar een kritische succesfactor, maar de literatuur laat ook zien dat deze factor niet alleenzaligmakend is. Dat geldt zeker in situaties waarbij er over organisaties en zelfs over domeinen heen moet worden samengewerkt. Het slechte nieuws is dat de normale spelregels, die bij verandering binnen één organisatie worden toegepast, in deze complexe context  die in de literatuur ‘integrated care’ heet niet werken. Daarvoor zijn de deelsystemen waar deze organisaties deel van uitmaken te verschillend en dat geldt ook voor de deelbelangen waar men voor staat, de eigen cultuur en zelfs de taal die men spreekt. Het goede nieuws is, dat er in de hele wereld ondertussen ervaring is opgedaan met diverse varianten van integrated care in zowel private als publieke zorgstelsels en dat hier lessen uit te trekken zijn hoe integrated care het beste is te implementeren. Het gaat hierbij niet om een blauwdruk, maar een set van onderling samenhangende kernelementen die op verschillende niveaus van toepassing zijn (micro, meso, regio, macro). The King’s Fund, een Engelse denktank, heeft deze elementen op basis van een internationale literatuurstudie in 2010 beschreven. Dit onderzoek heeft samen met het concept van The Triple Aim    als inspiratiebron gediend voor het regioregie model, dat CZ sinds 2012 samen met partners in regionale proeftuinen ontwikkelt.  Deze zorgverzekeraar past dit toe door niet-vrijblijvende regionale samenwerking na te streven die gericht is op drie onlosmakelijke doelen: verbetering van de gezondheid,de kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg. Een voorbeeld van deze aanpak zijn de PlusPraktijken, een onderdeel van regioregie in de Mijnstreek, die een belangrijke bijdrage aan de regionale opgave leveren. Hoe deze precies werken beschreef ik al eerder in deze Nieuwsbrief.  

Kortom

Het realiseren van goede regionale samenwerking is een kwestie van lange adem. Het realiseren ervan houdt in het stimuleren van niet-vrijblijvende samenwerking, het gebruiken van de juiste financiële prikkels, de andere kernelementen uit de integrated care literatuur en het werken met voorbeeldprojecten. Een regioplan daarvoor is te  maken vanuit de reeds overal gemaakte regiobeelden. Wel moet daarbij de invloed van patiënten en hun vertegenwoordigers toenemen.   Deze aanpak lukt in Zuid-Limburg. Moge het een voorbeeld worden voor de aanpak die de regering in haar Contourennota gaat bepleiten.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Gezondheidsbeleid 2021-2025 op 20 mei is het congres Voldoende plek voor reguliere ziekenhuiszorg, en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Goede regionale zorg vergt een lange adem

Regionale samenwerking in de zorg is hot. In Nederlands ‘meest ongezonde’ regio de Oostelijke Mijnstreek werken zorgpartijen zoals Huisartsen Oostelijk Zuid-Limburg (HOZL) en Zuyderland Medisch Centrum al jaren samen met CZ aan de juiste zorg op de juiste plek. Hoe ze dat doen? “Je moet jaren investeren, leren en experimenteren om te renderen”, aldus algemeen directeur van de HOZL Esther van Engelshoven:   

Van de vijftig grootste gemeenten in Nederland wordt in Heerlen het minst gesport, kopten kranten eind deze maand naar aanleiding van de publicatie Atlas voor Gemeenten. “De Oostelijke Mijnstreek bungelde weer eens in het zoveelste lijstje onderaan”, verzucht Wiro Gruisen, manager regioregie van CZ. “Niet sporten past helemaal in het plaatje. De ervaren gezondheid is in onze regio het laagst. Zorgkosten zijn onverklaarbaar hoog. Als we het over CZ-verzekerden hebben (60 procent van de inwoners) liggen de kosten vele miljoenen hoger dan je bij deze populatie mag verwachten.”

Trendbreuk

Een plek in de top drie van meest gezonde regio’s is misschien wat veel gevraagd. Als het lukt om de  gezondheidsachterstand en torenhoge kosten in de komende tien jaar terug te dringen, dan zijn de samenwerkende zorgbestuurders en zorgverleners in Zuid-Limburg dik tevreden.  Zes kernpartijen – CZ, Zuyderland Medisch Centrum, MCC Omnes, huisartsenorganisatie HOZL, Meditta en Burgerkracht Limburg – sloten in 2018 het regionale Pact van Terworm. Samen spraken ze af om de zorg slimmer te organiseren. “De ambitie is om de enorme verschillen met andere regio’s te verkleinen en in ieder geval een trendbreuk te realiseren.” Inmiddels hebben zich nog meer partners binnen en buiten de zorg bij dit Pact aangesloten, waaronder ouderenzorgorganisaties, GGZ-aanbieders en gemeenten.

Op projectniveau worden nu de eerste mijlpalen bereikt. Gruisen: “Uit een tussentijds rapport van Maastricht University blijkt dat onze vijftien moderne PlusPraktijken 7% minder patiënten naar het ziekenhuis verwijzen dan andere praktijken in de regio. De PlusPraktijken (Huisartsenpraktijk van de toekomst – CZ) zijn sterk gericht op de juiste zorg op de juiste plek en patiënt empowerment. Als je deze werkwijze doortrekt naar andere praktijken en zelfs regio’s, is de potentie enorm: we kunnen miljoenen besparen. En nóg belangrijker: de zorg voor patiënten verbeteren.” 

Eerst jaren investeren, dan renderen

Andere zorgregio’s kijken met steeds grotere belangstelling naar projecten in de Mijnstreek, zoals de PlusPraktijken en Pluspunten voor anderhalvelijnszorg op het gebied van onder meer cardiologie en ouderenzorg. “Regionale samenwerking was al hot”, weet Esther van Engelshoven. “Corona maakt de noodzaak om te investeren in samenwerking alleen maar groter.”

Als algemeen directeur van de ondersteunende zorggroep Huisartsen Oostelijk Zuid-Limburg (HOZL) is Van Engelshoven mede verantwoordelijk voor het succes van de PlusPraktijken. “Ons model”, zegt ze, “kan zeker oplossingen bieden voor landelijke problemen, zoals het personeelstekort en toename van complexe zorgvragen. Maar regionale samenwerking is geen militaire operatie die je strak kunt plannen. Met elkaar moet je jaren investeren, experimenteren en leren om uiteindelijk te renderen.   

PlusPraktijken vormen ook niet zomaar een losse flodder, benadrukt Gruisen. “Eén succesvol project  opschalen werkt niet.  Alle innovatieve zorgprojecten in de Mijnstreek zijn onderdeel van een groot en complex veranderingstraject.”

Zes succesfactoren

Al in 2012 nam CZ het initiatief om samen met zorgverleners en patiëntenorganisaties in de regio de Triple-Aim doelstelling te bereiken, namelijk: betere gezondheid en hogere kwaliteit van zorg tegen lagere kosten. Later is daar een prettig werkklimaat voor zorgprofessionals aan toegevoegd. De juiste zorg op de juiste plek is daarbij van meet af aan het adagium: eenvoudige specialistische ziekenhuiszorg verhuist zoveel mogelijk naar een sterk georganiseerde eerstelijn. Daarnaast stimuleren huisartsen patiënten om mee te werken aan hun eigen gezondheid, bijvoorbeeld door leefstijlinterventieprogramma’s.

Gruisen: “Om zulke complexe veranderingen vlot te trekken, moet je de denkwijze en routines doorbreken van een hele hoop zorgverleners, bestuurders en patiënten, maar ook bij onze eigen zorginkoop.” Vanuit CZ ontwikkelde hij daarom een implementatiemodel met zes succesfactoren voor effectieve integrale zorg. “Willen andere regio’s de formule van de Mijnstreek kopiëren, dan is dat niet onmogelijk”, zegt Gruisen. “Maar denk erom: de zes succesfactoren sorteren alleen effect in onderlinge samenhang.

1. Het begint met een gedeelde visie: wat is in onze regio het probleem?

2. Bevlogen, visionaire bestuurders zijn bereid om samen de schouders eronder te zetten.

3. Behandelaars werken niet vrijblijvend samen en zijn bereid informatie uit te wisselen, van elkaar te leren en werkwijzen bij te sturen.

4. Primaire werkprocessen worden anders vormgegeven.

5. Goede randvoorwaarden creëren de mogelijkheid om anders zorg te verlenen. Denk aan de juiste financiële prikkels, geld voor ICT (e-health) en scholing.

6. Tot slot is er samenhang tussen landelijk, regionaal en lokaal beleid.

Lef om onderlinge verschillen te bespreken

Dit CZ-model is onder meer in praktijk gebracht bij het opzetten van de PlusPraktijken. Eén van de belangrijkste succesfactoren, vindt Esther van Engelshoven, is dat huisartsen zélf urgentie voelen om te veranderen. “Ze laten zich niets opleggen en lopen niet warm voor de boodschap dat ze minder moeten doorverwijzen. Geld is geen motief. Samen betere zorg verlenen wél.” Daarnaast hamert  Van Engelshoven erop dat geen enkele praktijk hetzelfde is. De sociale problematiek in Hoensbroek Noord is van een veel grotere orde dan in een dorp als Ubachsberg. Projecten komen dan ook liefst uit de koker van de huisarts zelf, zolang ze het grotere doel maar dienen. Is een innovatie effectief? Dan wordt deze doorgevoerd naar vergelijkbare huisartsenpraktijken in de regio.”  

Een ander belangrijk ingrediënt voor succes: het koppelen van huisartspraktijken om werkwijzen te vergelijken en kennis te delen. Van Engelshoven: “Huisartsen hebben het lef gehad om transparant te zijn naar elkaar. In speed dates bespraken huisartsen met veel en weinig ziekenhuisverwijzingen onderlinge verschillen. Vaak is de oplossing simpel: door een ECG apparaat aan te schaffen kunnen huisartsen bijvoorbeeld zelf een hartfilmpje maken. Daarnaast is bewustwording gecreëerd: je verleent juíst goede zorg door niet altijd door te verwijzen.”

Opschalen PlusPraktijken

In de Westelijke Mijnstreek en Maastricht-Heuvelland zijn inmiddels ook PlusPraktijken van start gegaan. Ook veel andere praktijken in de Oostelijke Mijnstreek staan te trappelen om mee te doen het predicaat ‘plus’ te krijgen. “Het plan is om het project op te schalen naar nog eens 74 huisartsenpraktijken. Van Engelshoven heeft er alle vertrouwen in dat dit gaat lukken. “Vooral het motiveren van zorgverleners en het bedenken en vormgeven van de PlusPraktijken kostte veel tijd en energie. Met de motivatie van huisartsen zit het in onze regio inmiddels wel goed. Dat in combinatie met de ondersteunende rol van de zorggroep HOZL maken dit project geschikt voor opschaling.”

“De betrokkenheid van CZ en samenwerking met andere partners maken het plaatje compleet om de juiste zorg op de juiste plek te krijgen en de gezondheidsverschillen met de rest van het land kleiner te maken”, besluit Wiro Gruisen.    

Esther van Engelshoven en Wiro Gruisen