Guus Schrijvers

Door Robert Mouton, filosoof.

Inleiding

In het eerste deel van deze tweeluik ben ik ingegaan op twee manieren van denken. Die van de overheid die kosten (in termen van geld) en opbrengsten (in termen van gezondheidswinst) vanuit de bureautafel en in het politieke discours afweegt. En die van de maatschappelijk ondernemer die doelgericht een businesscase berekent, investeert, contracteert en naast gezondheidswinst van de klant of patiënt ook de gezondheid van de eigen onderneming meeweegt . De opvatting in het eerste deel eindigde met de stelling dat deze tweespalt zorgvernieuwing tegenhoudt: de maatschappelijk ondernemer, waar de zorgvernieuwing ontstaat, doet dit als vanzelfsprekend in de context van een onderneming: wat investeer ik en wat levert het op? De overheid ziet primair kostenstijging en kan in het beste geval achter de maatschappelijk ondernemers aanlopen. Dat laatste gebeurt dan ook in grote mate: bijvoorbeeld door subsidieverstrekkers, zorginnovatiefondsen, door VWS geformuleerde bewegingen (De Juiste Zorg op De Juiste Plek), onderzoeksprogramma’s, stimuleringsgelden. Maar in feite loopt de overheid – de academische ziekenhuizen zijn een apart verhaal – achter de maatschappelijk ondernemers aan. En soms lopen ze er zo hard achteraan dat het lijkt alsof de overheid of het zelfstandig bestuursorgaan dit bedacht heeft.

Wat kan de overheid?

Nu kunnen de overheden ook niet zo veel in de praktijk. Ze kunnen discussies over het stelsel entameren, voorwaarden voor contracten formuleren en abstracte doelstellingen formuleren. De publieke gezondheid daargelaten (zie hiertoe bijvoorbeeld het recente artikel van  Pieter Vos in deze Nieuwsbrief). En wat ze wel goed kunnen is: observeren, dat

• er veel langs elkaar heen wordt gewerkt (netwerken is het nieuwe samenwerken), dat er altijd nog efficiencyslagen zijn te maken,
• bij de maatschappelijk ondernemers nog winst te behalen is in termen van effectiviteit (gepaste zorg, VBHC).
• de overheid door het schuiven van domeinen, verantwoordelijkheden en financiële prikkels inderdaad aan het stelsel kan sleutelen.

Dit zijn wel bewegingen van lange adem. En dat kan zo zijn, maar de hamvraag hier is of deze activiteiten zorgvernieuwing stimuleren en of dit tijdig gebeurt. De grote uitdaging voor de komende tijd zit hem natuurlijk in de vraag hoe we om gaan met de enorm groeiende (vergrijzing) en veranderende (multimorbiditeit) zorgvraag, dit in een steeds krapper wordende arbeidsmarkt, met nog relatief weinig aandacht voor preventie, veel  aandacht voor digitalisering en verblijfsgerelateerde vragen (zijn er genoeg betaalbare woonvormen voor mensen met beperkingen)?.

Zorgvernieuwing uit het veld

Na deze wat sombere typering een wat vrolijker perspectief :  de overheid kan, in tegenstelling tot de maatschappelijk ondernemer, over de grenzen van de zorg en de opdracht tot zorg heen kijken: het beantwoorden van de zorgvraag met de klassieke (bestaande) formats die we kennen (bijvoorbeeld verpleeghuizen) kan zij adresseren, onderzoeken, begroten en voorzien van aanbevelingen. Dat gebeurt door adviesraden, zelfstandig bestuursorganen, commissies en werkgroepen. Maar dan? De politiek schuift pas eens in de vier (?) jaar met een regeerakkoord dat vol zit met uitruilen, afwegingen en stringente financiële randvoorwaarden. De vernieuwing moet dan ook echt uit het veld komen, bijvoorbeeld via taskforces uit het middenveld (koepels) met oog voor problemen en bijbehorende oplossingen. Zij  kunnen (zoals het maatschappelijk ondernemers betaamt) grootschalige businesscases ontwerpen, financiers benaderen en met overheden en partijen rond zorg en wonen om tafel gaan om tot concrete resultaten te komen.  Dit vergt een integrale benadering van organen die bemenst moeten zijn met functionarissen die én de wereld van de maatschappelijk ondernemer kennen én de overheid van binnenuit kennen. Het resultaat kan dan ook niet een duimdik rapport met aanbevelingen zijn, maar een concreet stappenplan, in lijn met de verwachte (toenemende en veranderende) zorgvraag.

De overheid op afstand creëert een leemte

In het vorenstaande heb ik impliciet een pleidooi gehouden voor het hanteren van het Rijnlandse model, dat staat voor het hanteren van een maatschappelijke ordening met een menselijk gezicht. Gezondheidszorg laat zich, zeker in Nederland, niet scharen onder een model van marktwerking met vele faillissementen: zo is het stelsel niet ingericht en ook niet bedoeld. Wat marktwerking in de zorg (2006) wel heeft veroorzaakt is dat de rijksoverheidsverantwoordelijkheid, zoals geschetst, behoorlijk op afstand is gezet. Verzekeraars, gemeentelijke overheden en zorgaanbieders kopen en verkopen. Weliswaar steeds vaker op langere termijn, en wordt ook naar regiovraag en regiobeelden gekeken, maar echte regie, echte regionale bevoegdheden en echte (vastgestelde en door alle partijen gecommitteerde plannen) regionale of nationale plannen zijn er niet: dat is aan de markt overgelaten. Niet dat in het verleden de overheden het zo goed deden (Wet Ziekenhuis Voorzieningen en Wet Tarieven Gezondheidzorg), maar bestuurlijk was het wel duidelijk.

Paradigmaverschuiving: een nieuw contract

Ik zou gelet op de grootte van de opgaaf (zie de missies van de overheid) en de  urgentie waar we mee hebben te maken willen pleiten voor een nieuw contract: geen ingewikkelde stelseldiscussie. Een contract tussen Rijksoverheid en veldpartijen dat, anders dan de huidige hoofdlijnakkoorden, het genoemde stappenplan binnen 3 maanden belooft op grond van de inspanning van de/een taskforce, dat maatschappelijk ondernemers uitdaagt stappen te nemen, financiers rijp maakt voor overwegingen in investeringen, burgers laat zien dat er iets gebeurt en cliënten en patiënten hoop geeft. Dit is de paradigmaverschuiving waar ik voor pleit: niet tegenover elkaar, maar naast elkaar aan hetzelfde werken. Er is genoeg grond voor vertrouwen, voor haast en er zijn ook altijd nog de nodige controle-instanties in Nederland.

En laten we niet vergeten dat ondanks alle gebreken en uitdagingen we nu een betaalbaar, toegankelijk en kwalitatief hoogwaardige gezondheidszorg hebben. Maar scheurtjes moeten aangepakt worden voordat het scheuren worden die niet meer zijn te repareren. Bij bruggen doen we dat zonder er lang over na te denken, bij de zorg is het de hoogste tijd.

Door Robert Mouton, filosoof

Inleiding

Het begrip maatschappelijk ondernemer is in zwang geraakt voor ondernemers die naast hun primaire ‘for profit’-doelstelling (productie, dienstverlening) ook een maatschappelijk doel hebben en dit expliciet in hun missie opnemen. In de loop der tijd wordt het begrip ook andersom toegepast: maatschappelijke non-profitorganisaties die zich als  ondernemer op zijn gaan stellen. Dit laatste is een gevolg van de introductie van marktwerking in de gezondheidszorg.  Dit heeft tot gevolg dat onduidelijk is wie verantwoordelijk is dat  zorgvernieuwing tot stand komt en verspreid wordt.  Hieronder geef ik de botsingen aan tussen twee manieren van denken, ofwel paradigma’s over de zorg. In een later artikel geef ik oplossingen om deze twee te integreren. 

Overheidsverantwoordelijkheid versus ondernemerschap

In de gezondheidszorg bestaat publieke bekostiging van een publiek belang (verplichte zorgpremies voor toegankelijke zorg) dat voor het overgrote deel uitgevoerd wordt door private partijen (verzekeraars en zorgaanbieders). Beide genoemde manieren van denken botsen nogal eens in politieke standpunten, in de opstelling en het gedrag van de partijen in het veld en niet in de laatste plaats bij de burger zelf.

Ik noem deze twee manieren van denken paradigma’s (1) het paradigma van de overheid (bewaker van betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid) en (2) het paradigma van de maatschappelijk ondernemer.

Wie is verantwoordelijk?

Vanuit het overheidsdenken zijn het kabinet en in het bijzonder de ministers van VWS verantwoordelijk  voor de (inrichting van de) gezondheidszorg: zo kunnen zij op alle voorwaarden waaronder de zorg werkt worden aangesproken.  Vanuit de maatschappelijk ondernemer  gezien is dat allemaal prima, maar werkt het andersom: de overheid is geen voorwaardenscheppende instantie, maar een moloch van eisen en plichten. Daar moet men aan voldoen. Ondernemersrisico is daarbij een gegeven en als opgave geldt dat tenminste quitte gedraaid moet worden. Maar primair zijn de ogen gericht op de patiënt: daar onderneemt men immers voor. Beide insteken lijken samen te kunnen gaan, maar de verschillen bieden wel een bron van voortdurende spanning. En het blijft onduidelijk wie nu waarvoor precies verantwoordelijk is als het gaat om zorgvernieuwing.

Begrotingsfinanciering

De overheid betaalt, dus de overheid bepaalt. Afgesproken is dat alle zorguitgaven worden geboekt op de begroting van de Rijksoverheid, ongeacht of deze worden gedekt door verzekeringspremies (privaat domein!) , toeslagen of belastinggelden. Dit betekent dat de Kamer hierop  kan reageren. Met deze framing wordt de ruimte gegeven aan letterlijk iedereen, politieke partijen voorop, om bij een zorgprobleem direct te wijzen naar deze begroting. Dit staat in schril contrast met de manier van denken van de maatschappelijk ondernemer die voor iedere activiteit (probleemoplossing) een ondernemersplan of businesscase op moet stellen om te kijken of die activiteit uit kan.  Is de overheid gericht op uitgavenbeheersing, de maatschappelijk ondernemer is gericht op inkomstenbeheersing – zowel in termen van geld als in gezondheid.

Koekoeksjong en gouden ei

De in verhouding grotere groei van de uitgaven in de zorg “verstoten” de andere overheidsuitgaven uit het nest: de zorg wordt daarmee wel het koekoeksjong van de Rijksbegroting genoemd. Met deze typering zijn de (groeiende) kosten van de zorg een last en zal een minister van financiën druk uitoefenen om te bezuinigen c.q. kosten af te remmen. Voor de maatschappelijk ondernemer ligt dat anders: waar een zorgbehoefte wordt ontwaard (uiteraard binnen de voorwaarden die de overheid zelf stelt) zal er gehandeld moeten worden:  dat is niet alleen een ondernemersuitdaging, maar wordt gevoeld als morele plicht. Gezondheidszorg is dus niet alleen een koekoeksjong maar ook een gouden ei.

Gezondheidsbeleid

Zoals hierboven is aangegeven is gezondheidsbeleid een verantwoordelijkheid (bewaking van toegankelijkheid en kwaliteit) èn een kostenpost bij de overheid (bewaking van betaalbaarheid). Het stelsel is daarom dichtgetimmerd met akkoorden, plafonds, contractering, tarifering, kwaliteitseisen, wetgeving (ook buiten de zorg, bijvoorbeeld de mededingingswet), controle-instanties en zelfs een ultiem instrument: het macro beheersing instrument (mbi), waar de minister mee kan ingrijpen als de totale omzet uit de hand loopt. De maatschappelijk ondernemer ziet gezondheidsbeleid niet alleen als maatschappelijke taak, maar kijkt ook wat het oplevert in geld: dat moet wel in een stelsel waarin zij als private partij  het hoofd boven water moeten houden. Financiële prikkels worden door de ene partij misschien afgedaan als verwerpelijk, voor de ander zijn zij noodzakelijk om te overleven. Als de maatschappelijk ondernemer alleen als uitvoerder van overheidsplichten wordt gezien dan wordt de bijl aan de wortel van het bestel gelegd. Dat is dan vermomde nationalisatie.

Opbrengsten en besparingen

Opbrengsten zijn voor de overheid in dit verband de geïnde premies en belastingen. Die kunnen worden afgezet tegen de zojuist genoemde kosten.  De maatschappelijk ondernemer lijkt dit ook te doen. Er is alleen wel een verschil: investeringen moet deze ondernemer wel zelf doen (via de bank) en terugverdienen. In een hybride stelsel is dat niet mogelijk. Voor besparingen geldt een zelfde redenering. Besparingen zijn voor de een het schrappen van een kostenpost, voor de ander is de besparing automatisch gerelateerd aan de opbrengsten

Publieke gezondheid en niet-publieke gezondheid

Dit is een belangrijk onderscheid. In de publieke, of openbare, gezondheidszorg is beleid en uitvoering gelegen bij de overheid. De maatschappelijk ondernemer speelt daar nauwelijks een rol. Nu willen vele partijen dat taken die van oudsher onder zijn gebracht in het publieke domein deze (ook) in het private domein onderbrengen (bijv. bepaalde vormen van preventie in de ZVW en onder regie van verzekeraars). Omgekeerd bestaan er politieke partijen die private zorgverlening van bijvoorbeeld medisch specialisten in het publieke domein willen brengen met veel overheidssturing over inkomensverwerving.

De kosten en de verantwoordelijkheid voor zorgvernieuwing.

De kosten van de gezondheidszorg zijn ruwweg 100 miljard op jaarbasis. Met de bril van de overheidsuitgaven op kan dat als veel worden bestempeld. In relatie tot het bnp valt het echter mee en internationaal ook. Maar het staat er wel: honderd miljard. En stijgend. Met de polder van akkoorden, contracterende partijen (gemeenten, verzekeraars) en een mbi op de achtergrond lijkt de opvatting van de maatschappelijk ondernemer op het eerste gezicht niet interessant. Het gevolg is dat in dit sterk beheerste veld een uitweg gevonden moet worden voor de ontstane druk: het verschil tussen mogelijk aanbod en groeiende vraag. Wat blijkt? Uiteindelijk  beschrijft het ministerie van VWS allerlei mogelijkheden in een discussienota en borduurt zij feitelijk voort op zorgvernieuwing van vele maatschappelijke ondernemers die zelf het voortouw nemen. Maar zorgvernieuwing vraagt om investeringen vanwege ontwikkelingskosten, bijscholing van professionals, nieuwe software en aanpassing van betaalprikkels. Zorgvernieuwing loopt niet parallel met te realiseren kostenbeheersing. Daarom is het voor maatschappelijke ondernemers lastig om te investeren in zorgvernieuwing. Dit remt innovatie: speciale programma’s (De Juiste Zorg op de Juiste Plek) en vaak ook meerjarencontracten blijken nodig om innovatieruimte te creëren.

Kortom

Beide paradigma’s hanteren andere manieren van denken. In verkiezingen- en formatietijd lijkt het alsof het overheidsdenken de overhand heeft. Maar bij maatschappelijk ondernemers vindt de innovatie feitelijk plaats, daar bevindt zich de motor van de zorgvernieuwing. Laat degenen die  het paradigma van overheidssturing eenzijdig aanhangen dat goed beseffen. Hoe de overheid maatschappelijk ondernemers kan uitdagen tot zorgvernieuwing, daarop ga ik in een volgende artikel in. Zijn hun beider paradigma’s op elkaar af te stemmen? 

Een bespreking door Robert Mouton

Af en toe stuit je op een titel waar je het fijne van wilt weten. In dit geval blijkt dat een pareltje te zijn. Uit België. Het boek (hier te bestellen) is samengesteld door Frederik Vincks & Maite Mallentjer (Politeia, 2020) geeft een mooi overzicht van activiteiten gericht op de levenskwaliteit van bewoners van woonzorgcentra. De Nederlandse, wat ouderwets aandoende verzorgingshuizen lijken op de Belgische woonzorgcentra. Bewoners hebben eerder een eigen kamer dan een eigen flatje. 

Opzet

In de introductie wordt nadrukkelijk vermeld dat woonzorgteams aan de bron van de publicatie staan, het gaat dus om beproefde activiteiten. De ordening die in het boek gehanteerd is bestaat uit drie thema’s in evenzoveel hoofdstukken : (1) Baas op eigen kamer zijn, (2) Samenleven in het woonzorgcentrum en (3) De band met de samenleving. Het eerste is gericht op het houden van eigen regie, het tweede op de verbinding met de mensen rond de bewoner en het derde op het zinvol lid blijven van de grotere gemeenschap. Een laatste hoofdstuk (4) is gericht op de steun voor het team. Elk hoofdstuk bestaat uit beschrijvingen van activiteiten en wordt afgesloten met een interview; dit ter illustratie. De opzet is goed gestructureerd, de initiatieven zijn kort maar krachtig opgeschreven en waar mogelijk wordt verwezen naar websites voor nadere informatie. Het is een boek van teams voor teams.

Samenvatting

In ieder hoofdstuk staat per activiteit een korte inleiding, een aanbeveling onder de noemer “probeer dit initiatief uit als je” , hoe je aan de slag gaat en tenslotte hoe je extra smaak toevoegt.. Deze opzet biedt  dus per activiteit een driegangenmenu. In het eerste hoofdstuk (baas op eigen kamer) staan bijvoorbeeld activiteiten onder de titel “gebruik WhatsApp als digitaal spelbord” en “snoezelen: één op één snoezelfestijn”. In het tweede hoofdstuk (samenleven in het woonzorgcentrum) staan activiteiten zoals “Zing met het  hele woonzorgcentrum in de gang” en “organiseer een quiz voor valpreventie”. In het derde hoofdstuk (de band met de samenleving)  wordt bijvoorbeeld aangegeven “deel videoboodschappen met de familie” en “verzamel levensverhalen met families”.

In het laatste hoofdstuk (steun voor het team) wordt de menustructuur doorgezet, maar ligt de focus op initiatieven die de teams helpen.

Ten slotte

De totstandkoming van de initiatieven en dit boekje is mede door de coronatijd ontstaan. In een lockdown speelt de activiteitenbegeleiding misschien een nog essentiëlere rol in de dagelijkse beleving van de bewoners dan anders. De titel van het boek, Hartverwarmers, zegt daarbij eigenlijk genoeg.

Het boek staat in het teken van zorgvernieuwing omdat het positief bijdraagt aan de manier waarop bewoners hun leven leven en omdat het een signaal voor ons allen is, dat het in en rond de zorg inderdaad uiteindelijk gaat om die dagelijkse beleving die ondersteund wordt. Het wordt van harte aanbevolen.

Deze week besloot de regering om de Contourennota voor de zorg voor onbepaalde tijd uit te stellen. De nota had moeten aangeven hoe marktwerking is te vervangen door samenwerking. Het had de opvolger moeten zijn van het VWS programma Juiste Zorg op de Juiste Plaats. Guus Schrijvers en Robert Mouton lichten hieronder redenen en gevolgen van het regeringsbesluit toe.

Waarover had de Contourennota moeten gaan?

Zorgvernieuwing vindt meestal plaats op basis van samenwerking tussen zorgprofessionals. Bijvoorbeeld huisartsen en specialisten werken samen bij patiënten met hart- en vaatziekten of met diabetes. Of rond acute patiënten die snel de juiste hulpverlener op de juiste plek willen. Of bij mensen met multimorbiditeit die meer dan één zorgprofessional behoeven zonder steeds opnieuw hun verhaal te doen. Marktwerking belemmert deze samenwerking. Want de betaling per verrichting bevat geen tarief voor overleguren. En meestal is omzetbehoud dan een belangrijker drijfveer voor het innemen van standpunten dan het dienen van de volksgezondheid. De Contourennota zou de contouren beschrijven van regionale samenwerking die zorgvernieuwing stimuleert. Bijvoorbeeld door verkeerde financiële prikkels en concurrentie af te remmen en goede innovaties sneller te verspreiden. De samenwerking betreft die tussen zorgverzekeraars, tussen zorgaanbieders en tussen het sociaal domein van de Wmo en het medische domein van de Zorgverzekeringswet.

Waarom gaat de Contourennota niet door?

De nota ging van tafel tegelijk met het uitkomen van het CDA-verkiezingsprogramma. Dat kiest voor afscheid nemen van de marktwerking in de zorg. Lijsttrekker minister De Jonge moet dit punt verdedigen in de verkiezingscampagnes in de komende maanden. De Contourennota zou vager worden, gelet op de inbreng van collega VWS-minister Van Ark (VVD). Het verkiezingsprogramma van haar partij is nog niet uit. Maar ongetwijfeld gaat de VVD minder ver met het afschaffen van de marktwerking. De Jonge tilt nu de Contourennota over de verkiezingen heen. Hij hoopt op betere tijden: D66 en partijen links daarvan kiezen allen voor de samenwerking. Het is jammer als Van Ark dwars ligt bij het uitbrengen van de Contourennota. De VVD heeft in het verleden prima bewindspersonen geleverd zoals Veder-Smit, Erika Terpstra en ook de alerte beroepspolitica Edith Schippers die de Hoofdlijnenakkoorden gericht op samenwerking opnieuw invoerde.

Is het onverwacht dat de nota is afgewezen voordat ie uitkwam?

Voor kenners is dit niet onverwacht. Sinds de na-oorlogse jaren is regionale samenwerking in de zorg een heikel punt. Het duurde tot eind jaren vijftig tot er Provinciale Raden voor de Volksgezondheid opkwamen om die samenwerking te faciliteren. In de jaren zeventig kwam de Structuurnota Gezondheidszorg die de zorg indeelde in eerste lijn en tweede lijn en pleitte voor regionalisatie van de zorg. De Contourennota van nu lijkt qua doelstelling op die van de Structuurnota van toen. Later in de jaren tachtig kwamen van de regering tal van wetsvoorstellen (die weer werden ingetrokken) om de regionalisatie te versterken.

Uiteindelijk kozen regering en parlement in 1987 voor marktwerking. Dat besluit leidde in 2006 tot de Zorgverzekeringswet en andere wetten die concurrentie bevorderen.

Is het ernstig voor de volksgezondheid dat de Contourennota niet doorgaat?

Nee, niet echt. De nota had een bevestiging kunnen zijn van de verschuiving in het denken over zorgvernieuwing en samenwerking versus marktwerking en betaling per verrichting. De steun die een regeringsnota kan bieden daaraan, ontbreekt nu. De verkiezingsprogramma’s die nu bekend zijn, geven wel het signaal af richting samenwerking. Wel zitten die erg op wettelijke maatregelen zoals dienstverbanden voor alle artsen en regionale bestuurlijke organen. Het invoeren daarvan kost veel tijd en geld en vertragen op korte termijn de samenwerking en zorgvernieuwing. Regionale samenwerking is een stroperig onderwerp met vaak voornemens die worden ingetrokken. Die stroperigheid wordt mede veroorzaakt door de publiek-private scheiding dwars door het stelsel, de nu toebedeelde verantwoordelijkheden en belangen van partijen en het gebrek aan transparantie van de sector.

Hoe nu verder?

De overheid beschikt al over beleidsinstrumenten om (regionale) samenwerking (in geval van nood) af te dwingen c.q. te stimuleren. Laat ze die zorgvuldig gebruiken:

· De Hoofdlijnenakkoorden bestaan sinds de jaren negentig van de vorige eeuw, zijn uit beeld geweest, maar teruggekomen met minister Schippers. Daarbinnen maken aanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten meerjarenafspraken over onder meer kostenplafonds, samenwerking en innovatie. Indien een partij zich niet houdt aan deze akkoorden, moet de rechter beslissen of dat een redelijke stellingname is.

· In het kader van de beweging “De Juiste Zorg op de Juiste Plek” wordt door VWS aangedrongen op het maken van regiobeelden en regiovisies door betrokken partijen. De ACM heeft richtlijnen opgesteld hoe in dat kader om te gaan met de Mededingingswet. Transitiegelden zijn beschikbaar.

· De Tijdelijke wet maatregelen COVID-19 biedt mogelijkheden om zorgaanbieders te dwingen om corona-patiënten te isoleren en te behandelen. Dit komt van pas als uiterst redmiddel , indien een ziekenhuis niet bereid is om haar reguliere zorg af te schalen en corona-patiënten weigert op te nemen.

· De Wet Publieke Gezondheid biedt de autoriteit van de Veiligheidsregio de bevoegdheid om aanwijzingen te geven aan zorgaanbieders in tijden van een ramp. Juridisch gaat het hier om een gebeurtenis die plotseling plaatsvindt met veel blauwe zwaailichten. Een crisis is van langduriger aard. Het voelt contra-intuïtief aan: maar de corona-pandemie is bestuurlijk gezien geen ramp. Maar deze wetsuitleg kan veranderen.

Wat gebeurt er na de verkiezingen op 17 maart 2021?

Dat hangt af van de verkiezingsuitslag en de ernst van de Corona pandemie die noopt tot samenwerking en taakverdeling in de zorg aan corona. Wij hopen dat de discussie over regeerakkoord en Hoofdlijnenakkoorden meer zal gaan over de verandering van waarden en financiële prikkels dan van structuren en wetten.

In het nieuwe jaar geeft ondergetekende samen met collega’s Marius Buiting en Wim Schellekens een Masterclass van drie dagdelen over evaluatie van pilot initiatieven en opschalen van zorgvernieuwing.  Als voorbeschouwing en kennis-opfrisser ga ik hieronder in op het begrip  zorgvernieuwing. Deelnemers aan de Masterclass kunnen dan vooral ervaringen uitwisselen met de docenten en met de andere deelnemers. Want de standaardkennis wordt nu en in komende afleveringen  al overgedragen.

Curve van Rogers

In 1991 definieerde ondergetekende en Van Londen zorginnovatie als een door bestaande organisaties bewust gekozen verandering in het aanbod van zorg met als doel de kwaliteit en/of de doelmatigheid van de zorgverlening te verbeteren.  Theoretisch kenmerk van wat voor zorginnovatie dan ook, is dat deze klein begint en zich daarna verspreidt volgens de verspreidingscurve van Rogers. (Zie afbeelding 1). In dit schema verspreidt Innovatie I zich sneller dan Innovatie II en III.

Drie soorten innovaties

Voor de zorg is het onderscheid in product-, proces- en systeeminnovaties van belang. Productinnovaties betreffen nieuwe vormen van screening, diagnostiek, therapie, medicatie en nazorg.  De procesinnovaties gaan over taakherschikking van professionals naar patiënten en van artsen naar andere professionals. Ze betreffen ook taakherschikking van de tweede lijn naar de eerste lijn en van mens naar computer. Systeeminnovaties betreffen het ontwerpen van a. nieuwe bestuurlijke verbanden tussen professionals, b. nieuwe geïntegreerde, digitale informatiesystemen, en c. nieuwe betaalsystemen.

In de Nederlandse praktijk bestaan vele innovaties die niet tot verspreiding komen. Om dit verschijnsel te duiden gebruik ik de term pilotitis. De Nederlandse gezondheidszorg lijdt aan te veel pilotprojecten, aan pilotitis dus. In deze voorbeschouwing  ga ik toch in op het ontwikkelen en evalueren van zo’n pilot. Ik volg in onderstaand betoog afbeelding 17.2 uit mijn boek Zorginnovatie volgen het Cappuccinomodel.   

Voor welk probleem is de innovatie een oplossing?

Een valkuil voor een innovator is enthousiast te zijn over een innovatie, maar niet te weten welk probleem de innovatie in de eigen werkomgeving moet oplossen. Dat enthousiasme kan ontstaan na het lezen van een artikel, een studiereis naar een andere werksetting of een cursus bij een expert. Daarom geldt als eerste fase om een geslaagde innovatie tot stand te brengen dat men zich ervan bewust wordt dat er een probleem is. Dat kan naar voren komen uit een kwaliteitsregistratie, een managementoverleg, een intervisiebijeenkomst van professionals of het kan blijken uit een enquête onder patiënten. Een speurtocht op het internet naar artikelen, rapporten en documenten over reeds elders gerealiseerde en bewezen innovaties vormt de tweede ontwikkelingsfase.

Wereldpremière

De speurtocht kan leiden tot de conclusie dat de beoogde innovatie nog nergens bestaat: er is sprake van een wereldpremière als deze van start gaat. In dat geval is wetenschappelijke evaluatie met behulp van voor- en nametingen en controlegroepen een vereiste. De literatuurreview kan ook leiden tot de conclusie dat de innovatie elders in het binnen- of buitenland reeds functioneert: er is sprake van een première, voor het eerst in dit theater. Ook kan het zijn dat de innovatie jaren geleden heeft bestaan: dit heet een reprise in de theaterwereld. Dat is bijvoorbeeld het geval bij de herintroductie van de wijkverpleegkundige in 2015.

Indien de innovatie elders reeds bestaat of vroeger bestond, kan volstaan worden met het aanpassen daarvan aan de eigen werksituatie. Er is al sprake van een gouden standaard. De innovatoren kunnen onderzoeksresultaten, overtuigingskracht en expertise van elders benutten om de eigen innovatie te ontwikkelen. Zo heb ik zelf de afgelopen jaren menige innovatieve groep verwezen naar Gesundenes Kinzigstal in Zuid-Duitsland en aangeraden om het aldaar ontwikkelde concept van shared savings te gebruiken in eigen kring.

Cocreatie met canvas business model

De derde fase in afbeelding 17.2 betreft het aanpassen van de reeds bestaande innovatie of het geheel nieuw ontwerpen van de innovatie, bij voorkeur door cocreatie en met inbreng vanaf het eerste begin van zorgverzekeraars, patiëntvertegenwoordigers en andere belanghebbenden. Dan is er sprake van een geringer afbreukrisico in een latere fase. De vierde fase houdt het maken van de businesscase in.

Een goed hulpmiddel hierbij is de canvas-businesscasemethode. Hierbij schildert een breed samengestelde innovatieve groep (cocreatie) soms letterlijk op canvas (daarom de naam!) tegelijkertijd alle aspecten die het canvas-businesscasemodel onderscheidt. Aspecten betreffen bijvoorbeeld de te realiseren meerwaarde, de doelgroep en de manier van bekostigen.

social returns on investment (sroi’s)

Een tweede hulpmiddel is het bepalen van de social returns on investment (sroi’s) ofwel de in geld uitgedrukte maatschappelijke meerwaarde van de innovatie. Een voorbeeld hiervan is de sroi-berekening van Vital Valley van het preventieconsult van huisartsen. Deze organisatie berekende dat 1 euro besteed aan dit consult 2,4 euro oplevert aan in geld uitgedrukte baten zoals minder ziekteverzuim, minder arbeidsongeschiktheid en minder zorgkosten.

System dynamic modelling

n de vijfde fase is sprake van simulatie van de innovatie, die dan al is ontworpen in termen van stroomschema’s en verdelingen van verantwoordelijkheden, bevoegdheden en activiteiten. Het simuleren kan gebeuren in bijeenkomsten aan de hand van een casus waarin de oude en de nieuwe situatie worden vergeleken. Op deze manier is ook een risico-inventarisatie vooraf te doen. Dit is een van de pijlers van het veiligheidsmanagement-systeem. Veel ziekenhuizen passen deze prospectieve risico-inventarisatie toe bij innovaties zoals het ontwerpen van zorgpaden. Geavanceerder is het werken met serious gaming en met system dynamic modelling. Deze laatste is vooral interessant bij keteninnovaties, maar vereist wel de aanwezigheid van een gezamenlijke database van het bestaande zorgaanbod van de gehele keten.

In fase 6 en 7 vindt uitvoering plaats van de innovatie. Eerst in een kleine setting. en daarna tegelijk op verschillende locaties. Die laatste komt in het tweede dagdeel van de Masterclass aan bod in wat ik noem de implementatiefase.

Ook niet gemotiveerde afdeling vragen

Het is aan te bevelen om te kiezen voor een pilotlocatie met enthousiaste early adaptors en voor een minder gemotiveerde afdeling. Indien de innovatie in de laatste werksetting ook gunstige resultaten oplevert, is dat een krachtig argument bij de verdere verspreiding. Als dat niet zo is, dan is verspreiding uit den boze. Laat duidelijk zijn: niet elke innovatie is ook een verbetering.

Over het evalueren van zorginnovaties heeft ondergetekende samen met collega’s een hoofdstuk geschreven in het Handboek gezondheidszorgonderzoek. In de volgende voorbeschouwing ga ik in op de evaluatiemethoden.

Vier evaluatie vragen

Hier volsta ik met de vaststelling dat de evaluatie een antwoord moet opleveren op vier vragen:

1. Wat is de theoretische onderbouwing voor de werkzaamheid?
2. Werkte de innovatie volgens het ontworpen model?
3. Welke meerwaarde leverde de innovatie op voor het bereiken van de triple
4. aimdoelstellingen 1. meer gezondheid voor de patiënt 2. Een hogere kwaliteit van zorg en een grotere doelmatigheid van zorg.
5. Klopt de in fase 4 gemaakte businesscase?

Care as usual

In fase 9 verliest de geslaagde innovatie haar vernieuwende status: zij wordt care as usual. Er vindt dan verduurzaming plaats. De innovatie is geen project meer, maar onderdeel van de bestaande kwaliteitsprocessen en betaal-, ict- en organisatorische systemen. De verspreiding van de innovatie naar andere afdelingen, instellingen en regio’s kan beginnen.

Gevoel van trots

Ik ga er hierbij van uit dat de innovatie, veelal gefinancierd met publiek geld, leidt tot een gevoel van trots in de organisatie en de bereidheid tot actieve verspreiding. Zij vormt geen onderdeel van bedrijfsgeheimen en van een gesloten, afgeschermde cultuur. Ik merk ten slotte op dat, gelet op mijn eigen ervaring, de negen fases elkaar zelden opvolgen, maar vaak gelijktijdig verlopen en (net als bij de canvasmethode) steeds weer aan de orde komen in het ontwikkelingsproces. Wie een Fase overslaat in het ontwikkelingsproces, bijhvoorbeeld het overslaan van de literatuurstudie of het niet-maken van een business case, loopt het risico van pilotitis, het in een pilotfase blijven hangen van de innovatie.

Graag ontmoet ik jou in de Masterclass

Tot zover de voorbeschouwing op het eerste dagdeel van de Masterclass Zorgvernieuwing, implementatie en opschalen. Wil jij aan de materclass deelnemen, ervaringen delen, vragen stellen over bovenstaande en andere basiskennis? Klik dan hier, lees de spannende brochure, schrijf je in en doe nieuwe kennis(sen) op. 

Zorginnovatie staat hoog op de agenda in alle deelsectoren van de gezondheidszorg: tussen huisartsen, wijkverpleging, paramedici en ziekenhuizen via het VWS-programma de Juiste Zorg op de Juiste Plek. Dezelfde ontwikkeling heet binnen de geestelijke gezondheidszorg ambulantisering. Bij de ouderenzorg gaat het om innovaties om het doel zo lang mogelijk thuis verblijven van ouderen te realiseren. In de acute zorg gaat het om het verbeteren van de juiste spoedzorg, door de juiste professional, tijdig, en op de juiste plek.

Kleine pilot, implementatie en opschalen naar nationaal niveau

Het bieden van passende en goed op elkaar afgestemde zorg is makkelijker gezegd dan gedaan. Daarvoor zijn innovatie nodig en evaluatie daarvan. Nederland heeft grote ervaring met het starten, uitvoeren en evalueren van kleine pilots van zorgvernieuwing, bijvoorbeeld het realiseren van een fysiek meekijkconsult van een kinderarts in een gezondheidscentrum. Het op grotere schaal verspreiden van zo’n innovatie naar andere specialismen of naar andere huisartsen is andere koek. Soms ontbreekt de animo binnen de pilot om het voorbeeld te gaan verspreiden. Soms reageren professionals elders met Not invented here of met afhoudende ja-maar opmerkingen.

Masterclass 12 maart, 16 april en 14 mei van 15.00 uur tot 19.30 uur

Wanneer lukt een kleine pilot, een wat grotere implementatie daarvan en landelijke opschaling wel? En wanneer niet? Het beantwoorden van deze vragen vormt het doel van een masterclass op 12 maart, 16 april en 14 mei 2020 . Die vindt plaats op Churchilllaan 11 te Utrecht, van 15.00 tot 19.30 uur.

De eerste gaat over die kleine pilots, de tweede over de implementatie in de instelling of regio en de derde sessie betreft de landelijke opschaling van bewezen goede innovaties.

De docenten zijn Guus Schrijvers, Marius Buiting en Wim Schellekens. Zij hebben samen meer dan 100 jaar ervaring met zorgvernieuwing.

What is in for me?

Aan het einde van de Masterclass hebben deelnemers:

1. kennis verworven van theorie en praktijk in Nederland van starten en evaluatie van kleine pilot initiatieven, implementatie daarvan op grotere schaal binnen de eigen instelling of regio en opschalen naar verspreiding over het gehele land.

2. kennis verworven over buitenlandse theorieën over zorgvernieuwing en evaluatie daarvan

3. eigen ervaringen gedeeld en die meegekregen van andere deelnemers en van de docenten met het voorbereiden, uitvoeren en vastleggen van de genoemde pilots, implementatie en opschaling. 3. Inzicht verworven in het gedrag van actoren (professionals, patiënten, cliënten, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, gemeenten) tijdens voorbereiding, implementatie en evaluatie van zorgvernieuwing.

4. hun handelingsrepertoire vergroot bij het verwerven van draagvlak voor hun innovaties en het integer omgaan met weerstanden.

Wil jij deelnemen aan deze masterclass?

Wil jij je kennis en vaardigheden vergroten? Wil jij je ervaringen delen met die van andere deelnemers. Ga dan naar www.guusschrijversacademie.nl of klik hier, lees de brochure en meld je aan.

Er is veel kennis beschikbaar en er zijn veel succesvolle innovaties op allerlei gebied. En Elke week worden aansprekende verbeteringen gepubliceerd hoe de zorg beter, veiliger, meer patiëntgericht en doelmatiger kan zijn. Je zou denken dat alle professionals en bestuurders deze optimale zorg direct zouden overnemen. Quod non! Dat gebeurt niet en we hebben in ons land ook geen gestructureerd proces om deze verworvenheden systematisch te implementeren en breed te verspreiden.

Geen landelijke blauwdruk

In Medisch Contact van 2 mei pleiten wij (Wim Schellekens en Guus Schrijvers) niet voor landelijke blauwdrukken of het opleggen van best practices. Zorg verbetert alleen als regionale/lokale partners zelf om de tafel gaan zitten, hun zorgprocessen analyseren en ambitieuze doelen stellen. En vervolgens samen met patiënten deze zorgprocessen herontwerpen om deze doelstellingen te bereiken. Daarbij kunnen ze heel goed gebruik maken van de vele goede voorbeelden van innovaties, verbeteringen en best practices die beschikbaar zijn.

Regionale invulling

Als Nederlanders kopiëren we echter niet, maar willen we toch het liefst zelf het wiel weer uitvinden. Bij herontwerpen van de wijze waarop de zorg wordt verleend speelt de eigen context een belangrijke rol en de uitkomsten van dit proces kan er dus per regio anders uitzien met behoud van ambitieniveau. Dus geen landelijke blauwdruk!

Incentives

Wat naar onze mening essentieel is om daadwerkelijk regionale en lokale implementatie en opschaling tot stand te brengen is competentie. Herontwerp van zorg gaat niet vanzelf. Intrinsieke motivatie om het belang van de patiënt te dienen is basisvoorwaarde. Deze is eigenlijk altijd aanwezig, maar dat blijkt toch niet voldoende. Om de brede groep van professionals en bestuurders in beweging te krijgen zijn incentives nodig, wegnemen van belemmeringen, voldoende faciliteiten en vooral beantwoording van de vraag: ‘What is in it for me?’

Noodzakelijke competenties

Zelfs als aan deze voorwaarden is voldaan zal het opnieuw ontwerpen van de zorg niet vanzelf gaan. Waar halen professionals en bestuurders de competentie vandaan om dit effectief te kunnen doen? Zoals het toepassen van kwaliteitsinstrumenten als meten, verbeteren, borgen en het gebruik maken van belangrijke hulpmiddelen als een stroomdiagram, pareto-analyse en een oorzaak-gevolg-diagram. Maar ook het maken en beoordelen van regelkaarten en het toepassen van korte verbetercycli. Of het betrekken van professionals en patiënten en het omgaan met weerstanden. En dan gaat het ook nog om cultuurverandering, leiderschap, onderling vertrouwen, einde vrijblijvendheid, omgaan met dwarsliggers, enz..

Train de trainer

In onze rondgang door het land in gesprekken met bestuurders, professionals en leidinggevenden blijkt steeds weer dat deze competenties niet vanzelfsprekend aanwezig zijn. Daarom wordt er vaak wel met veel goede bedoelingen begonnen, maar bij ontbreken van competenties is mislukking en frustratie ingebouwd. Het ‘wat’ en ‘waarom’ zijn wel duidelijk, maar het ‘hoe’ en ‘door wie’ ontbreken. Juist daarom pleiten wij voor een landelijke initiatief om via landelijke ondersteuning regionale teams competent te maken en te werken via het ‘train de trainer’-principe.

Succesvolle aanpak

Dit ‘train de trainer’-principe is tussen 2000 en 2010 door het CBO succesvol toegepast bij de landelijke thematische ‘Doorbraakprojecten’ en bij het integrale programma voor ziekenhuizen ‘Sneller Beter’ (24 ziekenhuizen). In de care wordt deze aanpak nog steeds succesvol uitgevoerd in de door Vilans landelijk ondersteunde programma’s ‘Zorg voor Beter’ en ‘Waardigheid en Trots’ (168 verpleeghuizen!).

Landelijke ondersteuning essentieel

Met de nadruk op regionale/lokale uitvoering, waarbij rekening wordt gehouden met de eigen context, is landelijke ondersteuning onmisbaar om de ambitieuze doelstellingen waar te maken van de Hoofdlijnenakkoorden (‘Juiste Zorg op de Juiste Plaats’). Maar ook om de resultaten van het mooie programma van het Zorginstuut (‘Zorgevaluatie en Gepast Gebruik’) breed te implementeren. Net als de resultaten van het NFU-programma Citrienfonds (‘Juiste Zorg Juiste Informatie Juiste Plek’) en Santeonprogramma’s zoals ‘Value-Based-Healthcare’ en het programma ‘Meetbaar Beter’ voor hartziekten. En niet te vergeten de kwaliteitsinitiatieven van zorgverzekeraars, talrijke E-health innovaties en dergelijke.
Hieronder geven wij aan wat moet gebeuren op nationaal niveau en wat binnen regio’s.

Wat moet er nationaal gebeuren?

• Vaststellen van de urgentie
• Bepalen van het ambitieniveau
• Formuleren van een visie
• Formuleren van doelstellingen
• Aanreiken van kaders
• Afspraken maken met veldpartijen
• Aanreiken van faciliteiten en financiën
• Bieden van positieve incentives
• Wegnemen van belemmeringen

Wat moet er regionaal/lokaal gebeuren?

• Lokaal leiderschap, bestuurlijk en professioneel
• Regionale stuurgroep
• Formuleren van een regiovisie
• Ambitie en doelen vertalen naar eigen context
• Eigen prioriteitsstelling
• Programmatische aanpak
• Gebruik maken van landelijke ondersteuning
• Borging van resultaten regelen
• Cashen van doelmatigheid
• Successen vieren
• Einde vrijblijvendheid

Wie neemt het initiatief?

Sleutelvraag is nu: Wie neemt landelijk het initiatief voor het (opnieuw) opzetten van een landelijke ondersteuningsstructuur om een gestructureerd proces van regionale/lokale implementatie en brede verspreiding van excellente zorg mogelijk te maken? Toch een opdracht voor onze Minister?

Wim Schellekens, voormalig huisarts, ziekenhuisbestuurder, directeur CBO, hoofdinspecteur en Guus Schrijvers, oud-hoogleraar Public Health bij het UMC Utrecht.

De Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ) hebben de ambitie gezondheidsorganisaties te worden. Prima! Maar krijgt de electieve zorg hierbij voldoende prioriteit? En hoe gaat de SAZ de digitalisering van de gegevensuitwisseling in de regio aanpakken?

Regionaal netwerk

Om nu en in de toekomst de beste zorg te leveren aan iedereen in Nederland is integrale zorg rondom de patiënt, binnen een regionaal netwerk van zorg- en welzijn, noodzakelijk volgens de Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen. De nieuwe strategie van de SAZ is behalve op behandeling, ook gericht op preventie, vermindering van ongezondheid en bevordering van gezondheid. De SAZ-ziekenhuizen willen hiervoor een regisserende positie verwerven. Het inpassen van data door de hele keten heen is onderdeel van deze nieuwe strategie. Dit omdat de zorg de komende jaren steeds meer gedreven wordt door data en informatie.

Van ziekenhuis naar gezondheidsorganisatie

Woorden van deze strekking staan in de SAZ-nota Van ziekenhuis naar gezondheidsorganisatie: strategische koers 2019-2022. Die is op 4 april uitgekomen. Zorgvisie besteedde er al aandacht aan. ‘De SAZ ziekenhuizen zijn bij uitstek in staat integrale zorg te bieden, samen met de andere (zorg)aanbieders in het netwerk, op de juiste plek’, aldus Bert Kleinlugtenbeld, voorzitter SAZ. ‘Ze zijn verweven met en verankerd in de regio. Zij kennen de bewoners, de lokale en sociale structuren, werken nauw samen met de huisartsen, verpleeg- en verzorgingstehuizen, thuiszorg en andere regionale zorgverleners. Op basis hiervan kunnen ze de juiste zorg en hulp organiseren en mobiliseren.’

28 algemene ziekenhuizen

De SAZ behartigt de belangen van 28 algemene ziekenhuizen. De meeste daarvan liggen buiten de Randstad en buiten grote steden. Hun omzet in 2017 bedroeg 4,1 miljard euro. Dat is 16 procent van de totale omzet van de Nederlandse ziekenhuizen. Binnen hun regio zijn de SAZ-ziekenhuizen vaak de grootste werkgever; in 2017 waren er ruim 33.000 voltijdsarbeidsplaatsen.

Electieve ingrepen

Het aantal electieve ingrepen in de SAZ-ziekenhuizen steeg van 2016 op 2017 met 3,4 procent. Dat is meer dan bij de topklinische ziekenhuizen (0,1 procent) en veel meer dan bij de UMC’s (min 3,1 procent). Oncologische, chronische en acute patiënten kwamen in 2017 minder vaak naar de SAZ-ziekenhuizen dan in 2016. Ik schreef hierover in februari een blog.

Zorginnovatie

De bovengenoemde nota van 42 pagina’s bevat vele goede voorbeelden van zorginnovatie. Elk van de 28 ziekenhuizen leverde hierover een tekst aan. Van deze voorbeelden gaan 21 over chronische zorg, ouderenzorg, anderhalvelijnszorg, leefstijlinterventies en beweegprogramma’s. De overige zeven betreffen electieve zorg (Bernhoven en Ommelander Ziekenhuis Groningen), chemokuren thuis (Treant Zorggroep), digitalisering (Bravis), wondzorg (Amstelland) en revalidatie na CVA (St. Jans Gasthuis).

Vragen aan de SAZ

Het lezen van de nota maakte mij blij: wat wordt er veel geïnnoveerd in Nederlandse ziekenhuizen! Maar na lezing bleven de volgende vragen onbeantwoord.

1. De electieve zorg van de SAZ-ziekenhuizen neemt toe. In de nota krijgt deze zorg geen prioriteit. Is dat verstandig?
2. In het buitenland zijn kleinere ziekenhuizen vaak een zelfstandig onderdeel van een netwerk van grote ziekenhuizen. In Nederland ken ik dat alleen tussen Admiraal de Ruyter Ziekenhuis in Goes (met Erasmus MC) en Ommelander Ziekenhuis Groningen (met UMC Groningen). Ik lees in de SAZ-nota geen ambitie om te groeien naar zelfstandig onderdeel van een netwerkorganisatie van ziekenhuizen rondom umc’s en andere grote instellingen. Hoe zit dit?
3. Ik juich het toe dat de SAZ data wil toepassen door de keten heen. In de nota mis ik wel goede voorbeelden zoals in Deventer, Friesland en Den Haag. Welke strategie hanteert de SAZ voor de jaren tot 2022 om gegevensuitwisseling in de regio verder te digitaliseren?

Inspirerende nota

Kortom: de SAZ schreef een inspirerende nota die bruist van de zorgvernieuwing, maar mag haar goedlopende electieve zorg niet vergeten. Haar leden kunnen uitgroeien tot netwerkziekenhuis, via het internet verbonden met burgers, eerste lijn en andere ziekenhuizen.

Regionale samenwerking ziekenhuizen

SAZ-voorzitter Bert Kleinlugtenbeld is een van de sprekers op het congres over regionale samenwerking tussen ziekenhuizen op 26 juni 2019 in Utrecht. Hij legt hier uit hoe de Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen zich willen ontwikkelen tot gezondheidsorganisatie en gaat ook in op de vele innovaties in de nota. Verder beantwoordt hij onder meer de vraag of de SAZ zelfstandige netwerkziekenhuizen gaan worden rondom een UMC of een groot TOP-ziekenhuis.

Juridische consequentie

Naast plenaire sprekers zijn er twee rondes met parallelsessies met gerenommeerde sprekers uit de ziekenhuiswereld over uiteenlopende onderwerpen. Van samenwerking tussen ziekenhuizen in grote- of middelgrote steden of in dunbevolkte gebieden, tot de juridische consequenties bij deze samenwerking. Interesse? Kijk dan voor meer informatie, de sprekers en het programma op de website van de Guus Schrijvers Academie.

Dit bericht verscheen in gewijzigde vorm ook als blog in Zorgvisie.