Guus Schrijvers

Door Paul van der Velpen, auteur van het boek Het Preventie Ultimatum  en oud-directeur van de GGD Amsterdam.

Dagvoorzitters: Hugo Backx (directeur van GGD GHOR Nederland), Guus Schrijvers (emeritus hoogleraar public health bij UMC Utrecht, bestuurslid Guus Schrijvers Academie). Sprekers in alfabetische volgorde: Martien Bouwmans (vice voorzitter bestuur Guus schrijvers academie), Caroline Costongs (directeur EuroHealthNet), Luc Hagenaars (senior beleidsadviseur strategie & Kennis bij VWS), Mariette Hamers (voorzitter SER), Andre Krouwel (universitair hoofddocent politicologie en communicatiewetenschappen aan de Vrije Universiteit),Hanneke Molema (consultant TNO), Thomas Plochg (directeur federatie voor gezondheid), Jos Rietveld (directeur GGD Groningen), Karen van Ruiten (programmadirecteur Alles is Gezondheid),  Aletta Winsemius (senior adviseur Raad voor Volksgezondheid & samenleving).Congresdatum: 26 november 2020Organisator: Guus Schrijvers Academie

Op het congres “financiering van preventie” werd het onderwerp door tien sprekers en twee dagvoorzitters van diverse kanten belicht, maar er ontstond ook een gemeenschappelijk verhaal, met een duidelijke rode draad. De consensus over tien punten kan gebruikt worden om het maatschappelijk debat over financiering van preventie verder te brengen.

1. De urgentie om in preventie te investeren is volgens alle sprekers op dit moment sterker dan tijdje geleden. De huidige covid-19 pandemie werkt als een katalysator volgens Rietveld: het belang van infectieziekten preventie staat op de agenda, risicogroepen zijn duidelijker in beeld, en de kwetsbaarheid van het zorgsysteem (capaciteit, personeel, samenwerking versus concurrentie) is zichtbaar. Zowel Hamers als Rietveld veronderstellen dat door het preventieakkoord (met afspraken over roken, overgewicht en alcoholgebruik), en de betrokkenheid van 70 organisaties, het draagvlak voor preventie groeiende is, en bij de verkiezingen in 2021 nog meer aandacht zal krijgen.

2. In de bijdragen van de sprekers worden verschillende doelen genoemd om in preventie te investeren. Maar unaniem geven de sprekers aan dat de doelen elkaar zeker niet uitsluiten, in tegendeel: ze kunnen elkaar versterken. Er worden drie doelen genoemd:

a. verlagen van de zorgkosten. Het zorgbudget in de Rijksbegroting (op dit moment 100 miljoen) is de laatste jaren flink gegroeid. 

b. Aletta Winsemius geeft, namens de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving, prioriteit aan het verkleinen van de sociaal economische gezondheidsverschillen.

c. Mariet Hamers sluit er bij aan, maar wil ook expliciet aandacht voor het vergroten van de vitaliteit van werknemers, om zo een aantal problemen van bedrijven en op de arbeidsmarkt te verkleinen.

3. Geen enkele spreker pleit voor een stelselwijzing. Karen van Ruiten is het meest expliciet: “Een stelselwijziging gaat lang duren. We moeten het wel slimmer doen, hier of daar een wetswijziging, een en ander toevoegen en prikkels veranderen”.

Martien Bouwmans geeft concreet aan hoe binnen het huidige stelsel preventie versterkt zou kunnen worden. Op dit moment wordt universele preventie (gericht op gehele bevolking), selectieve preventie (gericht op risicogroepen) gefinancierd door de overheid en individuele preventie (geïndiceerd en zorggerelateerd) door de zorgverzekeraar. Volgens Martien Bouwmans kunnen beide soorten beter aan elkaar worden gekoppeld. Wanneer b.v.een gemeente/regio een publiekscampagne tegen roken (b.v.Rookvrije gemeente) opzet, kan dat gecombineerd worden met stimuleren van rokers om, via de huisarts, deel te nemen aan een cursus stoppen met roken (gefinancierd door de zorgverzekeraar). En als een gemeente een campagne financiert gericht op bestrijden van overgewicht bij kinderen, kan aan gezinnen met kinderen die ernstig overgewicht hebben een centrale zorgverlener (gefinancierd door de zorgverzekeraar) worden aangeboden. De Gecombineerde Leefstijl interventie, gefinancierd vanuit de zorgverzekeringswet, vereist samenwerking met gemeente om te zorgen dat er een voorziening is om bewegen te stimuleren. Bouwmans wijst ook op KeerDiabetes2Om, een programma gericht burgers met diabetes type 2.

Luc Hagenaars ziet ook mogelijkheden binnen het stelsel. Hij wijst op het rapport cpb (2020) zorgkeuzes in kaartvan CPB. Uit de berekening blijkt dat investeren in totaal alcoholverbod (80 miljoen) en valpreventie (75 miljoen) geld opbrengt 

4. Meer geld naar preventie, door te schuiven binnen het zorgbudget.

Voor diverse sprekers hoeft het zorgbudget (op dit moment 100 miljard) niet te worden vergroot om meer in preventie te investeren. Plochg: we hebben het over 100 miljard. Het gaat erom dat er wordt geschoven binnen dat budget. De medische zorg is al jaren een paleis aan de achterkant van het stelsel, en preventie de plaggenhut aan de voorkant. Ongeveer 3% van totale budget.

Voordat er geld geschoven wordt van de achterkant van het stelsel naar de voorkant, moet er wel het een en ander gebeuren. Zo wijst Hanneke Molema op de productie-prikkel in het stelsel. In huidige systeem staan medicatie en controles nog centraal. In richtlijnen is nauwelijks aandacht voor afbouw van medicatie. Van huidige medicatie is 40% niet nodig. Zou kunnen met andere leefstijl. Zou 2,7 miljard besparen. Zij wijst op het belang van leefstijlgeneeskunde. Dat is in haar ogen hetzelfde als individuele preventie (geïndiceerd en zorggerelateerde preventie). Exemplarisch voor de huidige situatie is volgens haar dat studie medicijnen een synoniem is voor studie geneeskunde. Prikkels voor het effectief inzetten van leefstijl in de curatieve behandeling van ziekten ontbreken.Behandelen loont meer dan werken aan gezondheid. Kortere ligduur voor een ziekte? Kans groot dat de bedden op een andere manier bezet gaan worden.

Plochg ziet nog een mogelijkheid om binnen het stelsel de verschuiving in gang te zetten. Tussen de zorgverzekeraars vindt verevening plaats om risicoselectie te voorkomen: bij de verevening zou je de zorgverzekeraar ook kunnen gaan belonen voor investeringen in de vitaliteit van verzekerden.

5. Gezondheid niet als doel, maar als resultante.

Aletta Winsemius nam als vertrekpunt voor haar bijdrage het essay Gezondheidsverschillen Voorbij van de Raad voor de Volksgezondheid & samenleving (RVS). Het gaat bij SEGV in eerste instantie niet om zorg. Het gaat om armoede, huisvesting, bestaanszekerheid (flexibele arbeidscontracten), onderwijskansen. Gezondheid is geen doel op zich. Het gaat om complexe ongelijkheid en die levert SEGV, ongezondheid, op. Als je niets doet aan complexe ongelijkheid gaat het niet lukken. Hamers sluit daar bij aan. Luc Hagenaars adviseert koppel volksgezondheidbeleid aan andere problemen

6.  Het uitgangspunt van Winsemius dat er maatregel moeten worden genomen buiten de zorg, wordt ook naar voren gebracht door sprekers die door investeren in preventie het zorgbudget willen verkleinen. Beide “stromingen” realiseren zich dat meer geld naar preventie door domein overstijgend te werken, wel inhoudt dat andere partijen baten moeten zien, en dat hoeft niet gezondheid te zijn. Regelmatig werd door sprekers (o.a.Caroline Costongs) of vanuit het publiek aangegeven dat er inhoudelijk wellicht verbindingen zijn te leggen met mensen en organisaties die prioriteit geven aan duurzaamheid, de energietransitie. Van Ruiten legt expliciet relatie met concept van de donut-economie (Kate Raworth). Costongs legt ook die relatie, en verwijst naar Finland waar Rijksoverheid een breed concept van “economy of wellbeing” hanteert. Zij stellen Welzijn boven economie.

Luc Hagenaars: Preventiebeleid wordt in veel verschillende arena’s gemaakt, waar gezondheid niet het primaire doel is. Ook de baten van gezondheid liggen grotendeels buiten de zorg. Winsemius kondigt aan dat de RVS in het komende advies de term indirect gezondheidsbeleid zal introduceren. Beleid is niet gericht op gezondheid, maar levert wel gezondheid op. Is niet het hetzelfde als integraal gezondheidsbeleid, want gezondheid is geen doel op zich. Van Ruiten roept op om niet alleen naar overheidsorganen te kijken, maar ook naar bedrijven en scholen. Als b.v. meer mensen burnout krijgen, gaan ook kosten voor werkgevers omhoog. 

Een deelnemer in de zaal die in bedrijfsleven werkt merkt op dat bedrijven nu zelfs financieel gestraft worden als ze investeren in vitaliteit van hun werknemers

7. Het knelpunt dat degene die investeert in preventie, binnen of buiten de zorg, vaak niet degene is die profiteert van de investering (Wrong pocket), wordt door Luc Hagenaars besproken en door iedereen herkend.

Plochg: Ziektekostenverzekeraars hebben de verantwoordelijkheid om de zorgkosten in de hand te houden. Preventie past niet in kostenstrategie. Als zij investeren in preventie, komt dat niet altijd terug in lagere zorgkosten. Bedrijven en gemeenten moeten voordeel krijgen bij het investeren in preventie, in vitaliteit van werknemers of burgers. Een bedrijf als Volkswagen is eigen risicodrager. Profiteert dus zelf van investeren in gezondheid werknemers. Vuistregel 1 euro investeren in vitaliteit werknemers levert 5 euro aan de achterkant op.

8. Vele wegen naar Rome

Naast perverse prikkels uit het zorgstelsel halen om onnodige productie te voorkomen en vrijgekomen geld investeren in preventie, ook buiten de zorg én geld buiten de zorg zodanig richten/bundelen dat zorgkosten worden voorkomen, werden er door de sprekers nog andere financieringsopties genoemd.

• Caroline Costongs adviseert om gebruik te maken van Europese gelden die ter beschikking worden gesteld. Ze verwees naar E-guide for financing health promoting services,
• Costongs noemt de Duitse preventiewet. Gezondheidsverzekeraars stoppen 7 euro per verzekerde in een preventiefonds. Aantal partijen betrokken bij de besteding. Doel: SEGV omlaag en coördinatie tussen betrokken actoren verbeteren.  
• Karen van Ruiten wijst op Health impact bond’en het Kavelmodel. Hierbij bundelen partijen binnen en buiten de zorg de krachten, om gezondheidswinst te boeken en zorgkosten te verlagen. De partijen die de investering doen, spreken van tevoren af hoe de opbrengsten die worden verwacht worden verdeeld.
• Jos Rietveld ziet als mogelijkheid om preventie te financieren vanuit de opbrengsten van b.v. suikertaks of veel hogere accijns op tabak. 
• Plochg wijst ook op fiscaal beleid: Niet arbeid belasten maar grondstoffen belasten. Macro dezelfde belastingopbrengst. Luc Hagenaars wijst ook op de mogelijkheid van een Junkfood tax, maar dan moet je heel precies kunnen aangeven wat junkfood is. Hij vindt de onderbouwing van fiscale maatregelen van belang. Niet alleen gezondheidsargumenten. Misschien zorgt uitgangspunt “vervuiler betaalt” voor meer draagvlak. Of is het beter om te wijzen op de bestemming van de opbrengst.
• Guus Schrijvers: er zijn hoofdlijnen akkoorden gesloten. Gaat om veel geld, maar weinig inhoud. Preventieakkoord veel inhoud/weinig geld. We zouden dat moeten combineren

9. Alle sprekers wijzen eenmalige, losse pilots af. Er is een duurzame infrastructuur nodig, verbindingen tussen diverse domeinen (onderwijs, huisvesting, sociale dienstverlening, gezondheidszorg).

Plochg vindt dat we moeten stoppen met het inkopen van losse interventies, diverse partijen moeten gezamenlijk investeren in het opbouwen en onderhouden van een lokale, basale infrastructuur waarbinnen mensen gegidst kunnen worden. 

10. Bovenstaande punten zullen niet vanzelf worden gerealiseerd, gaven alle sprekers aan. Er zal gewerkt moeten worden aan het creëren van voorwaarden

In de bijdragen van diverse sprekers worden de volgende genoemd:

1. Sociaal economische gezondheidsverschillen verkleinen heeft niet alleen een financiële kant, maar is ook politiek gevoelig want het heeft een morele waarde. Zou goed zijn om “common grounds” te ontwikkelen waar alle politieke gezindten het over eens zijn. Het terugdringen van overgewicht bij kinderen, en het bieden van een kansrijke start voor kinderen kunnen waarschijnlijk rekenen op kamerbrede steun.
2. Er moet een betere verbinding komen tussen twee belangrijke financiers van voorzieningen: de 352 gemeenten en circa tien zorgverzekeraars. Door beiden worden voorzieningen ingekocht, maar dat gebeurt niet in samenhang.
3. Doelen en normen ontbreken, budget is niet geoormerkt, en onduidelijk is wie (Rijk, gemeenten etc.) waarvoor verantwoordelijk is. Het eigenaarschap van preventie zweeft, vat Jos Rietveld samen. Preventie moet beter worden ingebed in WPG, zorgverzekeringswet.
4. Elke actor (rijk, gemeente, zorgverzekeraar, onderwijs, bedrijf) moet baat hebben bij het investeren in preventie. Benadrukt Plochg. Dat geldt ook voor burgers: gezonde mensen ervaren geen gezondheidsprobleem, zijn niet geneigd om te investeren in hun huidige gezondheid. Kunnen we gezondheid verkopen als een duurzame relatie ipv een product of dienst? 
5. Hoe het preventiebeleid er ook uit gaat zien, volgens Luc Hagenaars, is maatschappelijk draagvlak een cruciale voorwaarde waar aan gewerkt worden. Heeft uiteraard een sterke relatie met de voordelen die mensen ervaren bij het beleid.

Tenslotte

Bij de afsluiting van dit blended congres deden vele deelnemers moe, voldaan en geïnspireerd het scherm uit en verlieten de enkele aanwezigen opgewekt en nog lang niet uitgepraat de zaal.