Guus Schrijvers

31 mei jl. organiseerden Guus Schrijvers en ondergetekende het congres over concentratie en spreiding van ziekenhuisfuncties. Bestuurders, leidinggevenden, professionals en consultants hoorden de ervaringen en lessen uit Londen (concentratie van stroke-service en traumacare), Amsterdam (fusie OLVG-Lucas/Andreas), Groningen (netwerkvorming van ziekenhuizen), Zwolle/Meppel (fusie) en natuurlijk Eindhoven/Geldrop (het fusieziekenhuis dat er niet komt). Ook hoorden we hoe je kinderoncologie en kinderchirurgie moet concentreren en expertisecentra kunt opzetten voor zeldzame aandoeningen. Belangrijk was ook de bijdrage hoe om te gaan met de emoties van publiek, pers, gemeenten. Dwars door alles heen liepen de actuele (politieke) discussies over de verloskunde en SEH’s/IC in Drenthe.

Persoonlijke observaties

Ik zat deze dag voor. Mij is het volgende opgevallen:

• Startpunt is altijd het belang voor de patiënt, maar al snel raakt de patiënt op de achtergrond en gaat het gewoon om de belangen van ziekenhuizen en professionals.

• Aanleiding voor concentratie/fusie was vaak de noodzaak om high-tech low-volume zorg te moèten concentreren. Een andere aanleiding was soms het probleem om voldoende medisch specialisten en verpleegkundigen aan te kunnen trekken om essentiële functies overeind te houden. Denk hierbij aan intensivisten, SEH-artsen, kinderartsen (verloskunde), verpleegafdelingen.

• De rapporten van KPMG (2018) dat er op termijn nog maar zo’n 30-35 high-tech interventiecentra nodig zijn en van Gupta (2015) dat 46% van de huidige ziekenhuiszorg naar de eerstelijn kan worden overgeheveld, spelen in het urgentiebesef nog nauwelijks een rol.

• De kwaliteitsnormen voor acute zorg, intensive care en verloskunde zijn vooral ja/nee- normen. Vaak zijn het minimumnormen. Een ziekenhuis voldoet eraan of niet. Ik mis de verbeterimpuls. Waarom niet streefnormen met een reëel tijdstraject waarbij de inspectie toeziet op toegroei naar de optimale situatie voor de patiënt? En met verbetercontractering door zorgverzekeraars, waarbij verbetering (financieel) wordt ondersteund en succes beloond wordt ?

• Er ontbreekt een landelijk en regionaal model voor optimale curatieve zorg. Elk ziekenhuis moet zelf een visie bedenken. Er is ook geen enkele regie vanuit de Minister of vanuit zorgverzekeraars.

• Vanaf het begin was er vrijwel nergens overeenstemming over de ‘ideale situatie’, laat staan over de weg hiernaartoe.

• In het denken staat concurrentie nog steeds voorop en er is ook nog steeds angst voor de ACM als het gaat om samenwerking.

• De financiële incentives helpen niet om te innoveren, maar bevorderen eerder het handhaven van de status quo.

Als ik alle voorbeelden hoor uit het land, zie ik dat er enorm geworsteld wordt en dat desondanks toch hier en daar succes wordt geboekt. Met name daar waar er leiders zijn met lef en met visie, die op zoek zijn naar het creëren van win-win-situaties.

Scenario’s

Wat zijn de scenario’s waaruit gekozen kan worden?

• Koude sanering. Dit is een ‘verelendung’-scenario, dat optreedt als er niet gekozen wordt, of als betrokkenen er samen niet uitkomen. Dan valt een ziekenhuis of essentiële ziekenhuisfunctie vanzelf om en resteert een situatie die niemand had gewild met veel pijn bij alle betrokkenen.

• Aanpassing van de (minimum)normen, waar de Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAS) en de SP voor pleiten en waar de Minister zich (terecht) tegen verzet. Dit zou echt ingaan tegen het belang van de patiënt.

• Meer geld voor uitbreiding van het aantal formatieplaatsen of markttoeslagen bij schaarste. Ook dit scenario stimuleert handhaving van de bestaande situatie en zal slechts tijdelijk soelaas bieden.

• Uitgaan van de meest gewenste situatie voor stad en platteland: stel er was nog geen ziekenhuis in Nederland: hoe zou het ziekenhuislandschap er dan uitzien? Een zero-base benadering met een traject hoe we in bijvoorbeeld tien jaar daar uit kunnen komen. Dan is er visie, een stip op de horizon en is duidelijk waar gesaneerd en waar gestimuleerd moet worden. Zo’n visie zou onder regie van de Minister tot stand moeten komen. Dan weet iedereen waar hij aan toe is en kunnen – in het huidige zorgstelsel – zorgverzekeraars ook de uitvoeringsregiefunctie vervullen, mits ze in staat zijn onderling samen te werken….(?).

• High-tech expertise- en interventiecentra met daaromheen een groot aantal kleinere centra, dichtbij en samen met de eerstelijn? Deze centra leveren eerste acute opvang, basisziekenhuisfuncties, shared care en zo nodig na stabilisatie snelle verwijzing naar deze centra.

Koude sanering

Als er niet wordt gekozen, of als belanghebbenden en/of overheden elkaar in de houtgreep houden, ontstaat er vanzelf een koude sanering met uitkomsten die we niet willen. Door geldgebrek en/of schaarste aan professionals of medewerkers vallen de (financieel) zwakke ziekenhuizen het eerste om.

Visie en lef

Op het congres hebben we ook voorbeelden gezien hoe het – ondanks het ontbreken van een landelijke visie, regiefunctie en financiële incentives toch nog redelijk goed kan gaan. Dan zie je het effect van leiders met visie en lef, die het belang van de patiënt blijven najagen ondanks alles.

Triple Aim

Alles overziende wat is er nodig in Nederland om het ziekenhuislandschap toekomstproof te maken? Hoe zorgen we voor we betere gezondheid van de burger, betere kwaliteit van zorg en optimale besteding van gelden? Triple Aim. Een aantal vragen en opmerkingen hierover:

• Wie neemt het voortouw om een landelijke visie te ontwikkelen, die regionaal wordt uitgewerkt afhankelijk van stad of platteland om deze Triple Aim na te streven? Hierbij zal zeker ook de eerstelijn moeten worden betrokken. Taak voor de Minister!?

• Laat het Zorginstituut streefnormen formuleren met een tijdstraject en daarop volgend verbetertoezicht door de inspectie en verbetercontractering door de zorgverzekeraars.

• Wie kan regionaal de regisseur zijn? Wie is onafhankelijk genoeg om boven partijen te staan? Kunnen zorgverzekeraars dat zijn namens hun verzekerden? Kunnen zij voldoende vertrouwen terugwinnen….?

• Schep financiële incentives die helpen om de geformuleerde visie te bereiken.

• Maak geld vrij om noodzakelijke investeringen en desinvesteringen te financieren.

• De publieke sector wordt gekenmerkt door wantrouwen (Frédérique Six). Er is wantrouwen tussen professionals en bestuurders, tussen bestuurders van ziekenhuizen, tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Vertrouwen schenken maakt kwetsbaar, maar is essentieel voor goede persoonlijke relaties. Vertrouwen vragen betekent ook afstappen van eigen belang.

• Dit wederzijdse vertrouwen neemt toe naarmate er overeenstemming groeit over visie en doelen, er gedeelde waarden zijn bij het uitvoeren van het veranderingsproces, en er ook oplossingen zijn als niet ieder zijn zin kan krijgen.

• Zorg voor een fair, integer en transparant proces, zonder verborgen agenda’s of second-best oplossingen. O, wat is dat moeilijk….

• Geef elkaar ook tijd. Omschakelen, verandering van inzicht, accepteren dat eigen belang niet kan worden waargemaakt enz. kost tijd: geef elkaar tijd om te ‘rouwen’ en daarmee ook weer langszij te komen.

• Uiteindelijk mag de uitkomst niet meer vrijblijvend zijn. Er moet dan ook gezaghebbende doorzettingsmacht zijn: Inspectie? Zorgverzekeraar?

• Ten slotte: “It is all about the patiënt!” Dit belang staat boven alle andere belangen: wat is het beste voor de patiënt? Stel dat die patiënt je partner is, je kind, je vader of moeder, of jijzelf?

Waar kiezen we voor? Koude sanering of visiegericht beleid? Graag hieronder jouw mening.

Wim Schellekens, strategisch adviseur, voormalig huisarts, ziekenhuisbestuurder en hoofdinspecteur