Door Fuusje de Graaff.
Recent verscheen onder auspiciën van de WHO een serie Vignetten over de transformaties die zich door COVID voltrokken in de eerstelijnszorg in de diverse landen Van Europa. Dit om ervaringen te bundelen en van de diverse bijdragen te leren. Het Vignet over de ontwikkelingen in Nederland werd verzorgd door VILANS en gaat in op de avond- en weekendzorg zoals die door Huisartsenposten (HAPs) wordt geleverd (Nies et al., 2021).
De HAP als schakel en als behandelcentrum
Op basis van twee narratieve reviews (Giesen et al., 2011; Smits et al., 2017) wordt eerst inzicht gegeven in de belangrijkste kenmerken van de HAPs, die sinds 2000 zijn ingericht om de huisartsen (die voorheen zelf voorzagen in deze dienstverlening) en de eerst hulp posten van de ziekenhuizen te ontlasten. Er zijn nu al 120 HAPs waar arts-assistenten en verpleegkundigen telefonisch de zorgvragers te woord staan (maar 5-10 % van de patiënten komt persoonlijk naar de huisartsenpost) en via een landelijk ontwikkeld triagesysteem de urgentie van de vraag beoordelen en waar nodig doorspelen naar de optimale behandelaar. Indien nodig kan een dienstdoende HAP-arts een bezoek afleggen of een ambulance inschakelen of opname in een (psychiatrisch) ziekenhuis of zorgcentrum regelen. In de afgelopen twintig jaar is de HAP een erkende schakel in de eerstelijns zorg, die net zoals de huisarts overdag In Nederland als poortwachter naar tweedelijnszorg functioneert.
Transformatie tijdens de COVID-pandemie
Daarna is ingegaan op de transformaties die in 2020 en 2021 nodig bleken door de COVIDpandemie. Benoemd wordt dat:
- in Nederland de eerstelijnszorg, thuiszorg en maatschappelijk werk en welzijn nogal los van elkaar opereren, ook al kennen veel organisaties elkaar op lokaal niveau wel enigszins.
- bij het uitbreken van de pandemie werd duidelijk dat de bestaande structuren voor acute zorg, crisismanagement en publieke gezondheidszorg onvoldoende op elkaar afgestemd zijn
- de maatregelen die door COVID nodig bleken werden genomen door de burgemeesters en GGDdirecteuren die aan het hoofd staan van de zorgnetwerken in de 25 veiligheidsregio’s.
- dat er veel overleg op gang kwam tussen sleutelfiguren in de eerstelijns zorg, tweedelijnszorg, acute zorg, long-term zorg en publieke gezondheidszorg, om op lokaal niveau daadwerkelijk goede toegang tot zorg, behandeling en revalidatie te komen.
- Verschillende organisaties de overheid hielpen om de (landelijke) maatregelen te communiceren met de verschillende achterbannen. Daarbij werd vooral gebruik gemaakt van sociale media.
In de daarop volgende paragrafen is uiteengezet welke aanpassingen de HAPs in deze twee jaren hebben gepleegd. Benoemd wordt dat veel HAPs, samen met het ziekenhuis, huisartsen en thuiszorg een eerste opvang voor mensen met vermoedens van COVID-klachten opgevangen in tenten om te voorkomen dat COVID-patiënten binnen de muren van het ziekenhuis de andere patiënten zouden besmetten. HAPs hebben daarnaast de samenwerking met thuiszorgorganisaties geïntensiveerd en meer aandacht besteed aan kwetsbare ouderen die liever thuis bleven omdat zij besmetting van COVID vreesden bij een ziekenopnamen.
In de laatste paragrafen wordt ingegaan op wat bereikt is en waaraan nog gewerkt moet worden. Zo wordt benoemd dat de ouderenzorg in Nederland goed is, maar duidelijk nog verbeterpunten heeft. Ook wordt gesteld dat de contacten tussen de diverse instellingen en professionals door de pandemie verbeterd zijn. Maar in tijden van schaarste lijkt verdere opschaling nodig. Regionale autoriteiten bleken de lokale regelgeving goed te kunnen ondersteunen. Volgens de auteurs van dit vignet vormen deze ervaringen met het netwerken op lokaal niveau en het aansturen op regionaal niveau in Nederland een voorbeeld voor het organiseren van de zorg in geval van crisis of schaarste
Verbazing
Ik heb het vignet met verbazing gelezen. Het idee om ervaringen van de diverse landen van Europa uit te wisselen, spreekt me aan, dus ik heb niet alleen het vignet van Nederland, maar ook die van de andere landen met plezier gelezen. Maar de vraag die hier voorligt, is: Wat kunnen we leren van ‘ons vignet’? Mijns inziens weinig. En ik wil uitleggen waarom.
Ten eerste vraag ik me af of het functioneren van de HAPs wel zo’n centraal leerzaam element is van de transities die de eerste lijnszorg door COVID meemaakte. Als relatieve buitenstaander heb ik in 2010 begrepen dat er bepaalde problemen waren op het niveau van beleidsvorming: sterftecijfers in ziekenhuizen en op IC’s leken maatgevend voor de maatregelen. De rest van de zorg (de eerste lijnszorg, ouderenzorg en gehandicaptenzorg) kreeg daardoor in eerste instantie te weinig aandacht. Ook kwamen afstemmingsproblemen in de uitvoering van de maatregelen aan het licht. De afstemming tussen de eerstelijnszorg (huisartsen en thuiszorg) en de publieke gezondheidszorg (GGDen en veiligheidregio’s) was niet optimaal, omdat die netwerken niet op elkaar afgestemd zijn. Bovendien kwamen de sociale problemen (isolement intramuraal en extramuraal) en geestelijke gezondheid pas heel laat in het vizier. Maar hebben HAPs in een van deze distorsies een centrale rol gespeeld?
Mogelijk heeft de keuze voor de focus op het functioneren van de HAPs te maken met de eerder genoemde onderliggende studies over het functioneren van de HAPs in 2011 en 2017; in beide artikelen wordt betoogd dat de inrichting van HAPs voor andere Europese landen een voorbeeld kan zijn. Maar dan nog: HAPs vormen een onderdeel van de typisch Nederlandse inrichting van de toegang tot zorg, waarbij huisartsen vrij toegankelijk zijn en de poortwachters vormen voor de toegang naar verzekerde tweedelijnszorg. Dat is in de meeste Europese landen echter niet het geval.
Ten tweede verbaas ik mij over de nadruk die er in de titel en aan het eind van het vignet wordt gelegd op ‘older people’. Kregen ouderen dan vooral in de avonden en weekenden COVID verschijnselen? Het door de Corona opgelopen isolement van ouderen in verpleeghuizen, het wegvallen van de dagbestedingen en het in huis opgesloten zitten van ouderen in de wijk lijken mij prominenter problemen dan de telefonische consultatie van de HAPs. In het vignet over de leerpunten in Engeland worden onder andere de boodschappenbezorgdiensten genoemd, in het Spaanse vignet wordt benoemd dat er nieuwe professionals aan de zorg teams werden toegevoegd die de sociale behoeften van COVID-patiënten goed in het vizier hadden. Dat lijken wezenlijker transities.
Een derde verbazing betreft de schrijfstijl, waarbij alleen successen worden benoemd, terwijl er toch meer te leren valt van het analyseren van problemen en hoe die aangepakt zijn. Het stuk – zonder enige bronverwijzingen – leest als een reclamefolder van een zorgvoorziening: Wij zijn goed! In het Franse Vignet – over één regio – wordt duidelijker welke aanpassingen hebben plaats gevonden door de situatie van 2019 te vergelijken met die van 2021. Beschreven wordt hoe het territoriale platform de benodigde afstemming kon coördineren en nieuwe taken kon oppikken: namelijk door nieuwe taakstellingen te formuleren en daartoe nieuw personeel aan te trekken. Zo zijn extra community health professionals de lokale bevolking gaan mobiliseren, omdat de gevestigde zorgprofessionals door de toename van telecommunicatie en het opschorten van preventietaken sommige doelgroepen onvoldoende bereikten; ook zijn er extra mensen per regio ingezet om de ontwikkelingen te monitoren en mede op basis daarvan de nieuwe beleidslijnen, vaccinatieactiviteiten en extra beddencapaciteit te realiseren. In het Nederlandse vignet wordt zo’n vergelijking niet gemaakt. Uitspraken als: ‘The pandemic has accelerated the coordination of various services’; ‘Collaboration was rapidly intensified accross the country’ en ‘Various stakeholder groups helped de national government clearly communicate the new measures (waarbij Vilans uitdrukkelijk wordt genoemd)’, geven wel aan dat de auteurs dik tevreden zijn met wat Nederland presteert, maar geven een lezer geen zicht op leerpunten.
De drie beschreven ‘aanpassingen’ bij de HAPs maken op mij weinig indruk: De HAPS zouden extra bedden voor COVID-zorg en zorg thuis hebben gerealiseerd. Maar dan wel in samenwerking met de ziekenhuizen, thuiszorgorganisaties en reguliere huisartsen. Misschien hebben de HAPS bij die uitbreiding inderdaad een rol gespeeld; maar welke rol HAPs hebben vervuld wordt niet beschreven. Er zou meer samenwerking tot stand zijn gekomen met thuiszorgorganisaties, maar uit de tekst blijkt dat die thuiszorgorganisaties dus meer nachtzorg zijn gaan leveren. En de HAPS zouden ‘de waardigheid van ouderen hebben gewaarborgd’ door na ziekenhuisopname meer opnamen in zorgcentra te regelen. Jammer dat deze ‘aanpassingen’ zo groots worden gemaakt. Daardoor blijven de leerzame elementen in het aanpassingsproces buiten beeld.
Leerpunten
Aan het eind van het vignet worden vier ‘leerpunten’ benoemd. Het zijn stellingen zonder leerzame inhoud. Ter illustratie zal ik de eerste stelling tegen het licht houden: Out-of-hours care is well organized in the Netherlands and accessible for older people. Ik vraag me af, wie hier aan het woord is: Niet de ouderen in de Haagse Schilderwijk of Amsterdam-West die nauwelijks gebruik maken van professionele ouderenzorg en moeite hebben met de zorg van HAPs (De Graaff, 2020). Ook niet het RIVM,(2021(1) en RIVM, (2021(2)) dat meldt dat veel zorg en ondersteuning ten tijde van Covid is gestopt, dat ouderen slechter zijn gaan eten, minder gingen bewegen en de digitale of telefonische zorg als ondermaats beschouwen. Ook signaleert het RIVM dat de mantelzorgers van thuis wonende ouderen door de afschaling van de zorg en dagvoorzieningen het zwaar hebben gehad. Wie vindt de avond en weekend zorg voor ouderen dan zo’n centraal leerpunt van Nederland?
Ondanks mijn verbazing kan ik geïnteresseerden aanraden om de verschillende vignetten te lezen: het geeft een rijk beeld van de verscheidenheid van de Corona aanpak in Europa en de lessen die we daaruit kunnen trekken.
Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis netwerkzorg in de regio; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.