Triage van COVID-patiënten voor IC-opname

De maatschappelijke discussie te midden van de tweede golf. Pieter Vos geeft een inleiding, beschouwing en doet enkele suggesties.

De pandemie eist keuzes

De COVID-pandemie is nog niet verdwenen. Er zijn deskundigen die zeggen dat het virus een endemisch karakter kan krijgen. Maar hoe dan ook, het is duidelijk dat het virus de gezondheidszorg dwingt tot keuzes. En soms tot pijnlijke keuzes rond leven en dood. Dat bleek dit voorjaar toen de IC’s overstroomd dreigden te raken met COVID-patiënten. Opeens was het dichtbij: er is geen plaats meer voor een acute patiënt, er is een levensbedreigende situatie, maar de noodzakelijke zorg kan niet worden geboden. En ook elders is er geen plaats, ‘absolute schaarste’ dus. Welke keuzes moet de arts dan maakt? Met andere woorden, hoe ziet de triage eruit, het proces van sorteren, selecteren en beoordelen: wie wel, wie niet? Nu zijn er voor ‘reguliere’ pandemieën draaiboeken, maar die ontbraken voor de situatie dit voorjaar. Dat is een situatie waarin artsen moeten kiezen, triage is hun verantwoordelijkheid, maar vooral op niet-medische argumenten. De medische fasen zijn doorlopen; ‘code-zwart’ dient zich aan. Er is schaarste en men moet keuzes doen op basis van maatschappelijke overwegingen, bijvoorbeeld leeftijd. Dat vroeg om een nieuw draaiboek.

Triage op basis van niet-medische overwegingen

Dat draaiboek, onder auspiciën van de KNMG en de FMS geschreven door een commissie van deskundigen, kwam er in juni van dit jaar: ‘Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van Fase 3 stap C in de COVID-19 pandemie.’ Hoe selecteer je in een te groot aanbod van patiënten met COVID, wie kan worden opgenomen op de IC als de reguliere medische overwegingen, zoals ernst of overlevingskans, zijn uitgeput? Kun je dat verantwoorden? Het triage-draaiboek beschrijft een stappenplan dat het team van artsen, verantwoordelijk voor de selectie, moet doorlopen. Dat ziet er zo uit.

Een stappenplan

1. Landelijk is vastgesteld dat er een absoluut tekort aan IC-bedden is. En de daaropvolgende fasen, die waarin nog reguliere medische overwegingen de opnamekeuzes bepalen zijn achter de rug.

2. Nu treedt het draaiboek niet-medische overwegingen in werking. Dat schrijft deze volgorde van besluitvorming voor.

3. Patiënten met een naar verwachting relatief korte opnameduur krijgen voorrang.

4. Als dat geen uitsluitsel biedt: zorgmedewerkers die een risico hebben gelopen op besmetting krijgen daarna voorrang.

5. Als dat geen uitsluitsel biedt: jongere generaties (ingedeeld in leeftijdscohorten van 20 jaar) krijgen voorrang boven oudere generaties.

6. Als ook dat geen uitsluitsel heeft geboden, moet of loting of ‘wie het eerst komt,’ (‘first come, first serve)’ beslissen.

Belangrijk uitgangspunt in het draaiboek is dat triage nooit mag plaatsvinden op basis van overwegingen als maatschappelijk belang of nuttigheid, financiële positie, etniciteit, nationaliteit of sekse.

Het maatschappelijk debat

Direct ontstond een maatschappelijk debat over het draaiboek. Dat wilden de initiatiefnemers ook. Want hoewel de arts moet triageren, kan hij dat ten tijde van ‘code-zwart’ (fase 3 stap C) alleen doen met volledige rugdekking van het publiek en de overheid (kabinet en IGJ). Een aantal landelijke organisaties reageerde, organisaties van ouderen lieten van zich horen (zie Medisch Contact van 15 oktober 2020) en het kabinet nam een voorlopig standpunt in (brief minister van Medische Zorg aan de Tweede Kamer dd. 16 juni 2020).

De reacties samengevat: er is veel waardering voor het initiatief dit draaiboek op te stellen, dat was ook noodzakelijk. Er is veel draagvlak voor de uitgangspunten en men begrijpt heel goed dat artsen soms pijnlijke keuzes moeten maken. Er is vertrouwen in de zorgvuldigheid van de besluitvorming. De bezwaren spitsen zich toe op, dat lag voor de hand, het leeftijdscriterium. Aan de ene kant is er draagvlak voor het ‘fair innings-argument’. Ouderen hebben hun leven al kunnen leiden, hebben hun kansen gehad; jongeren hebben die mogelijkheid nog niet gehad, zouden die redelijkerwijs nog wel moeten krijgen. Ook veel ouderenorganisaties accepteren dat argument. Aan de andere kant, zo stelt ook het kabinet, is dit in strijd met het antidiscriminatiebeginsel. Als een oudere patiënt evenveel herstelkansen heeft als een jongere, kan hem of haar niet de aanspraak op levensreddende zorg worden ontzegd, schrijft de minister. Veel andere landen doen dat ook niet. Wel kan uiteraard leeftijd een beslissend argument zijn in de medische afweging. Ook het voorstel te gaan werken met leeftijdscohorten – en dus geen absoluut leeftijdscriterium te hanteren – kan de minister niet overtuigen.

Hoe nu verder?

De opstellers van het draaiboek zullen de argumenten voor en tegen verwerken. In de komende tijd zullen zij een definitief draaiboek aan de IGJ voorleggen. Ook de politiek zal er een oordeel over willen vellen.

Zowel de tekst van het draaiboek als de gevolgde procedure getuigen van grote zorgvuldigheid. Als er straks een draaiboek voor code-zwart ligt, kan het dienstdoend team van artsen triëren met maatschappelijk draagvlak. Dan is een balans gevonden van medische en niet-medische overwegingen. Een voorbeeld voor andere besluitvorming in de zorg.

Toch een paar suggesties voor de komende jaren.

1. In Ierland heeft een representatief burgerpanel van zo’n 100 mensen de parlementaire besluitvorming over abortus voorbereid. De uitkomst was wetgeving die abortus mogelijk maakt, na een intensief en zorgvuldig maatschappelijk debat. Een fraai voorbeeld van burgerbetrokkenheid dat wij ook in Nederland eens zouden moeten proberen in de zorgsector rond morele dilemma’s.

2. Leeftijd als niet-medisch beginsel in de besluitvorming in de zorg blijft omstreden. Toch lijkt er draagvlak te zijn voor het ‘fair innings-argument’. Ook bij de schaarste-situatie in de niertransplantatie is gebleken dat het loskoppelen van leeftijd en medische grond lastig is. Niettemin is het mogelijk een uitweg te vinden in dit dilemma, dat laat bijvoorbeeld het bevolkingsonderzoek naar darmkanker zien. Daarin hanteert men een leeftijdscriterium (75 jaar) voor zinvolheid en dat accepteert de samenleving. De vraag in de komende jaren zal zijn: kiest men voor fair innings of voor loten of voor ‘wie het eerst komt’? Maar ook: kun je duidelijk maken dat leeftijd bijna altijd een onlosmakelijk element vormt van medische criteria als verwachte opnameduur, herstelkans of levensverwachting?

3. Laten wij hopen dat de exceptionele situatie van code-zwart zich niet zal voordoen. En misschien zijn er sinds het voorjaar alternatieven en interventies ontstaan voor IC-verblijf. Interessant in dat verband zijn de eerstelijns oplossingen die men bijvoorbeeld in Rotterdam uitprobeert (thuismonitoring met extra begeleiding van de huisarts). En ook de nu nog stagnerende uitplaatsing van oudere IC-patiënten naar verpleeghuizen zou beter kunnen.

Tot slot

De discussie lijkt zich toe te spitsen op het leeftijdscriterium en het anti-discriminatiebeginsel. Het gaat om, zo wordt ook expliciet gesteld, niet-medische overwegingen. In de rechtsstaat zal de wetgever hierover het laatste woord hebben.