Door Wanda de Kanter, longarts en rookstop coach.
Inleiding.
Elk jaar vallen er 20.000 tabaksdoden in Nederland. Dertig procent van alle kanker sterfte is een direct gevolg van roken. Er is geen andere vermijdbare oorzaak van ziekte die zoveel slachtoffers maakt. Tabaksgebruik staat in de top drie van meest ernstige verslavingen: direct na heroïne en crack
Het is een chronische ziekte met terugval. Nu sigaretten duurder worden en de verkooppunten verdwijnen uit de supermarkten, zullen steeds meer mensen willen stoppen met roken. Er komt internationaal nieuwe regelgeving aan en zeer vernieuwend: vijf landen bereiden een wet voor waar een generatie gebonden verbod op het verkopen op tabak wordt ingevoerd: Dat kan betekenen dat aan wie na 2016 is geboren, geen tabak verkocht mag worden. Bovendien bestaat er een grote kans dat ook Nederland Longkanker screening (in navolging van de Verenigde Staten) invoert, wat alleen met een effectief stoppen met roken traject kan. Wanda de Kanter, voorvechter van vermindering van tabaksgebruik, bespreekt deze nieuwe initiatieven aan de hand van een overzicht van wetenschappelijk publicaties over stoppen met roken over de periode 1996 -2021.
Wat is er bekend over de effectiviteit van alle stoppen met roken methodes?
Om een antwoord op deze vraag te geven volgen hieronder de conclusies uit een overzichtsartikel in de JAMA met de titel Treatment of Tobacco Smoking. Dat kwam uit in februari 2022. De publicatie vat de literatuur samen uit de Cochrane database over de jaren 1996 tot 2021. Hieronder staan vetgedrukt met enige toelichting de belangrijkste bevindingen in het artikel en over de geldigheid van de uitkomsten voor Nederland.
Tabaksverslaving wordt internationaal vooral gezien bij mensen in de lage sociaaleconomische klasse, bij mensen van kleur, in de LGTBQ-groep en in hiv-populatie. Er overlijden meer patiënten met HIV aan longkanker dan aan AIDS. Trouwens: Van Nederlandse mannen met basisonderwijs/ vmbo tussen de 25-45 jaar rookt 52% tegenover 22% van de mannen met hbo of universiteit in die leeftijd, aldus het CBS.
Alle Cochrane reviews laten zien dat stoppen met roken het meest effectief is als cognitieve gedragstherapie gecombineerd wordt met medicatie. Gemiddeld is de kans dat iemand stopt en gestopt blijft na 6 maanden met deze combinatie 2 x zo hoog dan na een eenmalig rookstop advies of zonder medicamenteuze ondersteuning. Ruim 70% van alle rokers wil stoppen met roken. Zonder begeleiding is het succespercentage slechts 5-7% na een jaar. Gezondheidswerkers in de breedste zin van het woord zijn de aangewezen verwijzers dan wel behandelaars: zij kunnen het ijzer smeden als het heet is.
De combinatie met Varenicline (Champix) is het meest effectief (na 6 maanden is zo’n 21% gestopt) Dit middel is op dit moment echter al maanden uit de handel omdat er kankerverwekkende stoffen zijn gevonden. De mogelijke bijwerking van de kans op suïcide is sinds 2016 teruggetrokken. Het oude middel cytisine , vergelijkbaar met vareniclinezal in Nederland vanaf juli 2022 op de markt komen en lijkt even effectief te zijn met dezelfde bijwerkingen. Een goede tweede zijn nicotine vervangers: een pleister voor een continue nicotine spiegel met zo nodig snel een kortwerkende nicotine zuigtablet.
De optie van het combineren kan in theorie een hogere kans op succes hebben.
De e-sigaret is onvoldoende onderzocht in deze setting en de lange termijneffecten zijn nog onbekend. De e-sigaret wordt niet aanbevolen als vervanger van de gewone sigaret. In Nederland ondersteunen het Trimbos Instituut en het RIVM deze visie en maken wij ons vooral zorgen om de grote groep jongeren die hier nu aan verslaafd raakt met een vergroot risico op overstap op de gewone sigaret. In Nederland wordt bij stoppen met roken vooral dual-use gezien: combineren van e -en gewone sigaretten met meer toxiciteit.
Longkanker screening: Omdat longkanker vrijwel altijd in een vergevorderd stadium wordt gevonden is in de Verenigde Staten de grootste studie ter wereld bij ruim 53.000 (ex) rokers uitgevoerd in de leeftijdscategorie van 55 tot 74 jaar en een minimum van 30 pakjaren, klachtenvrij. Deze studie uit 2011 staat bekend als de NLST-studie (National Lung Screening Study). De onderzoeksgroep bestond uit experts van tal van Amerikaanse universiteiten. Deze groep vond een 20% longkanker specifieke daling en een 6,7 % daling in overall mortaliteit. Dit is sinds deze publicatie het basale beleid in de Verenigde Staten. De Nederlandse Nelson-studie uit 2020 bevestigt deze uitkomsten. Als de Nederlandse regering deze screening ook in Nederland invoert, kan dit vanzelfsprekend met de hierboven genoemde evidence based stoppen-met-roken interventie. Anders valt de potentiële winst van longkanker screening lager uit.
Motiverende gespreksvoering is geen behandeling maar gaat aan de begeleiding vooraf: om de ambivalentie van de roker te exploreren en de motivatie om eventueel te willen stoppen te doen toenemen. Dit valt dan ook buiten de scope van dit review, maar wordt wel toegejuicht als voortraject van behandeling van tabaksverslaving. Want dan neemt de kans op een stoppoging toe.
Nederland: Cognitieve Gedragstherapie en vergoedingen daarvoor
Tot zover enkele belangrijke bevindingen van de genoemde internationale overzichtsstudie.
Er is geen reden om aan te nemen dat de cijfers in Nederland anders zouden zijn. Omdat deze overzichtsstudie laat zien dat stoppen met roken interventies die bestaan uit cognitieve gedragstherapie met medicatie effectiever zijn dan een kortdurende begeleiding of een eenmalig rookstopadvies is het gewenst dat 1. voor elke roker deze optie gratis beschikbaar is In Nederland en 2. dat het van elke patiënt bekend is of hij rookt.
De wisselende expertise en opleiding in de cognitieve gedragstherapie is een punt van aandacht. Ook de vergoeding kan het verschil maken: zeker omdat rokers vaak in armoede leven, dient de rookstop in zowel de eerste als in de tweede lijn volledig vergoed te zijn, zonder eigen bijdrage. Voor de eerste lijn wordt 4 x tien minuten vergoed.
Op dit moment is de langdurige begeleiding slechts in een paar regio’s volledig vergoede zorg: in Almere en in de regio Beverwijk. De goede resultaten van de rookstop-aanpak in de eerste stad kwamen in deze Nieuwsbrief al eerder aan de orde. In Beverwijk (mijn eigen werkgebied) is sprake van een 50 procent stop-percentage na een strenge selectie: Zie afbeelding 1.
Roken registreren
De rookanamnese zou in elk EPD vastgelegd dienen te worden, net als lengte, gewicht en bloeddruk: omdat dit op vrijwel elke ziekte, prognose en kwaliteit van leven invloed heeft. Hier zou ook een verwijzing aan gekoppeld moeten worden. Er dient een stepped care aanpak te komen: na falen van de eerste optie kan een rookstopper verwezen worden voor langdurige begeleiding met of zonder medicamenteuze ondersteuning.
De Rookvrije Generatiewet (RVG-wet)
Om het concept Rookvrije Generatie (2040 : nul procent rokers onder wie jonger is dan 18 jaar en maximaal vijf procent voor 18-plussers ) is een Generatie gebonden wet noodzakelijk: net zoals dit wordt voorbereid in Nieuw-Zeeland, Denemarken en nog een aantal andere landen. Voor de Rookvrije Generatie is er een meerderheid, Voor de wet moet draagvlak gecreëerd worden. Dat ligt nu rond de 50 procent. Dit is noodzakelijk omdat het concept – Rookvrije Generatie (RVG) in 2040 (vastgelegd aan de Preventie tafel van VWS met ruim 70 partners) – door intensieve lobby van de tabaksindustrie nu al niet gehaald kan worden, aldus het RIVM. De RVG in een wet houdt in dat kinderen geboren na 2016, nooit meer sigaretten mogen kopen. In 2035 wordt de minimumleeftijd dat je sigaretten mag kopen 19 jaar. In 2036 20 jaar en zo verder. Op weg naar deze wet zal ieder jaar de prijs van sigaretten met minstens 10 % moeten worden verhoogd en het aantal verkooppunten middels een vergunningstelsel worden beperkt. Dan is deze wet in 2035 haalbaar. Als er op het huidige niveau wordt doorgerookt is zo’n wet niet haalbaar.
Kortom
Met 20.000 tabaksdoden en een miljoen tabakszieken in Nederland met zo een groot terugvalrisico na behandeling van tabaksverslaving van thans rond de 80 % zou een generatie gebonden wet op verkoop van iedereen geboren na 2016 de grootste innovatie op het gebied van Volksgezondheid van deze eeuw zijn. Er zou hiermee ook een einde kunnen komen aan de grootste oorzaak van de gezondheidskloof tussen rijk en arm in Nederland.