Verkiezingsprogramma’s en de Zorg (Deel IX); Minder (strenge) maatregelen bij flexibele opschaling IC capaciteit

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en Piet Melief, intensivist.

De verkiezingsprogramma’s geven vijf beleidsvoornemens voor de periode 2021- 2025 aan voor de acute zorg aan mensen met Covid-19. Want, als de IC-capaciteit in de komende vier jaar toeneemt, neemt de kans op een lockdown af.

Wat politieke partijen willen met corona en acute zorg

 Acht grotere partijen komen in aanmerking voor deelname in het kabinet voor de periode 2021-2025. Over corona en acute zorg merken zij het volgende op:

• CDA: Om bij een volgende gezondheidscrisis snel te kunnen opschalen willen wij net als bij defensie een aanstelling voor reservisten in de zorg. Dit zijn oud-medewerkers of mensen die op een andere manier ervaring hebben in de zorg. Als reservist loop je elk jaar een paar dagen mee en houd je via cursussen je kennis op peil.
• Christen Unie: In de coronatijd hebben we geleerd dat we op alles voorbereid moeten zijn. Daarom wordt het nieuwe capaciteitsorgaan tevens verantwoordelijk voor het plannen van voldoende noodcapaciteit van intensive care, laboratoria en hulpmiddelen.
• D66: Naar aanleiding van de coronacrisis willen wij investeren in een grotere buffercapaciteit in de zorg. Zo krijgen we een wendbaar zorgsysteem dat sneller kan inspelen op een grotere vraag. Bijvoorbeeld met goed getrainde verpleegkundigen die flexibel kunnen worden ingezet als opschaling nodig is. De coronacrisis toont hoe afhankelijk we zijn van de farmaceutische multinationals, die wél grote winsten
• maakten, maar niet wilden investeerden in medicijnen en hulpmiddelen. We moeten zorgen voor voldoende
• bedden, apparatuur, artsen en verplegersDe overheid moet werken aan een betere buffercapaciteit van IC’s.
• Groenlinks: De coronacrisis laat nog meer zien. Concurrentie tussen zorgverzekeraars, zorgorganisaties en zorgprofessionals maakt plaats voor samenwerking. Ziekenhuizen wisselen materiaal en medewerkers uit en nemen patiënten van elkaar over.( …) Zorg kan en moet gaan over samenwerking tussen organisaties, solidariteit tussen mensen die ziek en gezond zijn en waardering voor professionals.
• Partij voor de dieren: Er komt meer capaciteit in de zorg. Meer IC-bedden, apparatuur, en vooral meer personeel zorgen voor een algeheel betere zorg en kunnen een eventuele ziekte-uitbraak beter opvangen.
• PvdA: Basisvoorzieningen als ic-capaciteit, beschermingsmiddelen en een goed ontwikkelde testinfrastructuur moeten op orde zijn.
• SP: De coronacrisis toont hoe afhankelijk we zijn van de farmaceutische multinationals, die wél grote winsten maakten, maar niet wilden investeerden in medicijnen en hulpmiddelen. We moeten zorgen voor voldoende bedden, apparatuur, artsen en verplegers.
• VVD. Een centraal punt is nodig dat tijdens een crisis de capaciteit van ziekenhuizen in de gaten houdt en besluit over opschaling en de verspreiding van patiënten. De coronacrisis heeft daarbij aangetoond hoe belangrijk het is dat de zorg over voldoende capaciteit beschikt. De komende jaren moeten we blijven investeren om de gezondheidszorg structureel te versterken. Er komen noodprotocollen voor flexibele opschaling van de IC-capaciteit en de inzet van personeel van andere afdelingen ten tijde van gezondheidscrises, en voor afschalen als de situatie dat weer toelaat.

 Twee partijen komen hier niet aan bod, omdat zij worden uitgesloten door deze  acht(PVV en FvD).  Uit de  acht programma’s blijkt politieke steun voor vier punten: 1. Extra noodcapaciteit op de IC’s, 2. het creëren van een groep (zorg)reservisten 3. landelijk triage protocol voor IC’s en 4. een centraal punt voor patiëntenspreiding tijdens een coronagolf.  We merken op, dat alle hiergenoemde partijen pleiten voor een betere positie van verpleegkundigen en verzorgenden. Het CDA, Groenlinks, SP en de PvdA spreken zich hiervoor het duidelijkste uit. Dit vijfde punt komt verderop in ons betoog terug.

Een compliment voor de politiek

Met deze vijf voornemens voor het coronabeleid 2021-2025 lopen deze zeven politieke partijen voor op het Ministerie van WVS. Dat bracht wel een Houtskoolschets uit over de acute zorg, maar die ging niet in op gevolgen van de corona-pandemie voor deze sector.  Adviesgremia als het Outbreak Management Team (OMT), de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZa), het Zorg Instituut Nederland en de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving (RVS) hebben evenmin documenten geschreven die ingaan op het coronabeleid 2021 – 2025. 

Er bestaan vier nationale organisaties die zich thans nadrukkelijk bezig houden met de coronazorg: het RIVM, het landelijk Netwerk Acute Zorg dat alle acute-zorgregio’s overkoepelt, de Federatie van Medisch Specialisten (FMS) en de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care. Binnen deze vier gremia lopen wel discussies over het (covid)beleid 2021-2025.  Zij hebben evenwel thans hun handen vol met de aanpak van de derde coronagolf.  Tegen deze achtergrond geven wij een compliment aan de politieke partijen. Zij komen toch met de genoemde vijf beleidssuggesties. Immers, ook zij hebben het druk met dringende, parlementaire beslissingen over avondklok, lockdown en vaccinaties. 

Hieronder volgt een uitwerking van de vijf punten.

IC gebruik en de corona pandemie

Vóór de Corona-pandemie stonden er gemiddeld zo’n 1000 IC-bedden gereed voor onmiddellijk gebruik. Die capaciteit wordt niet bepaald door het aantal bedden of plaatsen maar door het aantal beschikbare IC-verpleegkundigen. Bij een piekbelasting (zoals een griepgolf in de winter) liep de capaciteit op tot zo’n 1150.  Die was alleen nodig bij zo’n piek. Het was mogelijk  bedden operationeel te maken omdat er ’s winters minder IC-verpleegkundigen op vakantie zijn. In de opschalingsplannen die afgelopen zomer zijn gemaakt is de nieuwe noodzakelijke maximale capaciteit gesteld op 1350 IC bedden. Deze bedden zijn inmiddels (bouwkundig) gerealiseerd maar gezien het korte tijdbestek was het nog niet mogelijk om voldoende personeel te werven of op te leiden.

Bij het schrijven van dit artikel begin februari 2021 telden de IC’s tussen de 520 en 550 patiënten mét en rond de 500 zonder corona. In de maand januari lag het eerste aantal zelfs rond de 700 en was die maximale capaciteit van 1350 IC bedden feitelijk bezet (er moeten altijd nog bedden beschikbaar zijn voor echte spoedgevallen). Dit was alleen mogelijk door tal van reguliere operaties uit te stellen, afwezigheidsverloven voor IC-personeel in te trekken en vaker over te werken. Op termijn is dit niet vol te houden.

Uit berekeningen van mei 2020 bleek dat door corona er behoefte is om het aantal plaatsen met 600 als noodcapaciteit uit te breiden. Dan kunnen de meeste reguliere operaties gewoon doorgaan. De opschalingsplannen voorzien dan ook in een opschaling tot 1700 IC bedden bij een maximale inspanning. De NVIC heeft een formatierichtlijn  voor IC personeel. Voor intensivisten 0,45-0,55 per bed, voor arts-assistenten 0,55 per bed en voor IC verpleegkundigen 3,5-4,2 fte per IC bed. Deze getallen betreffen de dagelijkse 24/7 aanwezigheid van betreffende IC-medewerkers. Omgerekend naar FTE’s van 36 uur en naar het benodigde aantal van 600 bedden, komt dit uit op 2100 FTE verpleegkundigen op de IC. De berekeningen hiervoor zijn bij de auteurs beschikbaar.  Als deze 2100 erbij komen, kan de reguliere zorg vrijwel altijd doorgaan zonder uitstel van operaties. Dan wordt een lockdown minder noodzakelijk, want de acute zorg wordt niet meer overbelast.  Dan vermindert bovendien het gevaar van toepassing van het zwarte scenario, waarbij IC-patiënten overlijden wegens een tekort aan de IC capaciteit.

Het inzetten van reservisten

Hiermee hebben wij punt 1 van de politieke partijen uitgewerkt: het creëren van een noodcapaciteit.  Punt 2 betreft het kunnen inzetten van reservisten tijdens een coronagolf. Dit zijn per definitie geen IC verpleegkundigen (meer): om die registratie te behouden moeten ze een te hoog aantal “vlieguren” maken. Het zijn wel verpleegkundigen met een basis diploma. De reservisten worden ingezet als “buddy”. Dat wil zeggen ze lopen met de IC-verpleegkundigen mee. Zodra een eenvoudige taak zich voordoet, nemen zij die over. Vergelijk het maar met het inzetten van een onderwijs-assistent naast een docent.  De reservisten ontvangen jaarlijks een opfriscursus en bootsen in oefeningen het functioneren na tijdens een corona-uitbraak. Wij merken op dat deze reservisten moeten komen van buiten de zorg. In de zomer 2020 werden verpleegkundigen van gewone ziekenhuisafdelingen of van de OK getraind als buddy. Maar dat had als gevolg dat er bij opschaling van de IC elders in het ziekenhuis gaten vielen. Dat is een van de redenen dat er zoveel zorg is uitgesteld.

Vaccinatie voorkomt niet de overbelasting van de zorg in 2021- 2025

Tegen het voorstel van 2100 buddies is weerwerk mogelijk.  Over een half jaar is immers een groot deel van de Nederlandse bevolking gevaccineerd. Dan komen er toch veel minder opnamen op een IC? Wij twijfelen daaraan om drie redenen. Ten eerste komen er virusmutanten naar voren uit bijvoorbeeld Engeland, Zuid-Afrika en Brazilië. Niet zeker is of de vaccins daartegen goede bescherming bieden. Ten tweede geldt dat het reizigersverkeer met bijvoorbeeld Azië en Afrika leidt tot nieuwe uitbraken in Nederland vanwege import-besmettingen al dan niet met een pandemie van een ander virus. Ten derde  is het nog onduidelijk of de vaccins langdurige bescherming bieden. Het is mogelijk dat er jaarlijks gevaccineerd zal moeten worden net als bij de griep. Dit houdt in dat zich  in de komende jaren onverwachte uitbraken  kunnen voordoen, omdat vaccins hun beschermende kracht kwijt zijn. Om deze drie redenen is het verstandig om vooralsnog een groep van 2100 reservisten te vormen.

Door vaccinatie en virusremmers kortere verblijfsduur op IC, tja

Niet alle vaccins werken even goed. Sommige beschermen slechts 60 procent van de burgers. De hoop van vele experts is dat vaccins die slechts voor 60 procent werken, het beloop van de aandoening bij toch-besmette personen gunstig beïnvloedt. Dat betekent dat de vaccins in ieder geval leiden tot minder IC-opnamen.

Ook bestaat de hoop dat het arsenaal aan virusremmers toeneemt. Besmette personen worden bij tijdige toediening van deze medicatie minder ziek. Dit leidt ook tot minder opnamen op de IC. Of vaccins en virusremmers samen de ligduur op IC-s gaan verkorten, is nog niet door onderzoek aangetoond.  De vaccins zijn daarop nog niet breed getoetst. De IC-ligduur in Nederland is het afgelopen halfjaar wel korter geworden dankzij tijdige toediening van ontstekingsremmers, maar die daling stagneert nu.

Wij pleiten daarom en vanwege de eerdere redenen bij vaccinaties ervoor om die oproepbare reservegroep van buddies wel te creëren.

Landelijk triage-protocol

Hierboven hebben wij de eerste twee politieke punten uitgewerkt. Punt 3 betreft het landelijke triage-protocol voor IC-patiënten. Er bestaat inmiddels een dergelijk triage- protocol. Daar is het nodige om te doen geweest: de minister wilde het deels laten verbieden met een spoedwet. Maar onder druk van de Kamer is dat document voor de IC’s er toch gekomen. Ook voor de andere zorgsectoren worden er inmiddels plannen gemaakt die hier op aansluiten.

Centraal punt voor patiëntenspreiding

Nergens ter wereld, behalve in Nederland, heeft de pandemie geleid tot een centraal punt voor het spreiden van IC-patiënten. Nederland kan hierop trots zijn. Dat de VVD pleit om dit punt te continueren in de periode 2021- 2025 is voor ons vanzelfsprekend. Deze spreiding kan nog verbeteren door de spreiding bij een onafhankelijke organisatie neer te leggen met doorzettingsmacht. Het Landelijk Coördinatie Centrum voor Patinten Spreiding is een stap in de goede richting. Het  zou bij doorontwikkeling een permanente plaats in het zorgstelsel verdienen.  Hierbij is ook te denken aan het maken van afspraken met Zelfstandige Behandel Centra (ZBC) over uitvoering van reguliere operaties, indien ziekenhuizen vol zijn ten gevolge van het opnemen van corona-patiënten. Dit verlicht de taken van de gewone verpleegafdelingen maar niet van die van de IC’s. In dit artikel ontbreekt ons de ruimte om een deltaplan uit te werken om het stuwmeer van uitgestelde zorg te verkleinen. 

Het werven van IC verpleegkundigen en buddies

Hoe creëert Nederland extra IC-verpleegkundigen en buddies, die tijdens coronagolven kunnen bijspringen, hetzij als reservist, hetzij met een continue aanstelling op de IC? Dit betreft het vijfde punt van de politieke partijen. Wij gaan hierop dieper in zonder alle onderbouwende getallen te publiceren. Die zijn wel beschikbaar bij de eerste auteur. Eerst een paar feiten:

• Een jonge IC-verpleegkundige heeft vrijwel altijd een HBO- met enkele jaren nascholing.
• Die nascholing vindt vooral plaats in de praktijk en met een klein theoretisch deel dat via een hogeschool loopt.
• Docenten op de IC voor de nascholing zijn moeilijk te krijgen. Zij verdienen aanzienlijk meer als docent binnen een HBO-opleiding voor verpleegkundigen.
• Ambulance-verpleegkundigen verdienen per maand meer dan IC-verpleegkundigen. Daardoor bestaat er een uitstroom naar de ambulance-sector.
• In het algemeen verdwijnen IC-verpleegkundigen naar andere ziekenhuisafdelingen om een functie te accepteren als Nurse Practitioner of Physician’s Assistant. Deze beroepen bieden meer mogelijkheid voor zelfstandigheid, betalen beter en/of brengen minder avond/nacht werk met zich mee. 

Reservisten en extra IC-verpleegkundigen zijn te werven op verschillende manieren:

• door hun salarissen op te trekken tot het niveau van docenten voor het voortgezet onderwijs en van hun docenten, en gelijk te trekken met die van ambulance-verpleegkundigen.
• door hun docenten niet bij het ziekenhuis aan te stellen maar via een hogeschool.
• door het inrichten van goede kinderopvang zijn per professional afspraken te maken over uitbreiding van hun deeltijd-aanstelling.
• door vertrokken IC-verpleegkundigen oproepcontracten te bieden als buddy voor inzet tijdens een coronagolf.
• door IC verpleegkundigen een flexibele aanstelling te geven: bijvoorbeeld in de zomer (met weinig kans op corona-uitbraken) een aanstelling van 40 procent en in de winter van 100 procent.

Een boeiende suggestie komt van de Christen Unie. Deze partij wil het Capaciteitsorgaan de behoefte aan reservisten laten bepalen en randvoorwaarden voor hen laten benoemen.  Dit is een prima suggestie. Maar er ligt ook een taak voor beroepsorganisaties als V &VN en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) om met voorrang de werkomstandigheden van IC-verpleegkundigen en toekomstige buddies aantrekkelijk in te richten en hun aantal met spoed te verhogen.

Kortom

Door de basiscapaciteit van de IC’s te vergroten en noodcapaciteit te creëren door een groep reservisten als buddy op te leiden, wordt de noodzaak van een lockdown kleiner. Tevens is het nodig om te werken aan een zelfstandig spreidingsorgaan voor toewijzing van patiënten tijdens een uitbraak van een besmettelijke ziekte. Een IC triage-protocol voor Covid-19 en niet-Covid patiënten is beschikbaar. Onze uitwerking volgt de politieke wil van zeven partijen, die waarschijnlijk een groot deel van het toekomstige parlement uitmaken.   

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Gezondheidsbeleid 2021-2025 op 20 mei is het congres Voldoende plek voor reguliere ziekenhuiszorg, en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!