Door Jan-Peter Heida, partner bij SiRM.
Inleiding
Ik keek er naar uit om me te storten op de thema’s financiële prikkels, prestatiebekostiging en uitkomstbekostiging in de verkiezingsprogramma’s. Wellicht gedeformeerd door jarenlang werken met een economische bril, zowel in de zorg als daarbuiten, had ik er veel van verwacht. Wij moeten in ons werk namelijk keer op keer concluderen dat die prikkels cruciaal zijn. Zo zijn er veel mooie voorbeelden waar gedreven mensen de zorg verbeteren, maar lijkt opschalen pas te lukken als de financiële prikkels dat stimuleren. Maar, prikkels zijn uit. Althans in de politiek. Misschien is dit een voorbeeld van de recente observatie onder de kop ‘Kijk mam, zonder economen!’ van de FD-columnist Matthijs Bouman over het gebrek aan economen in de politiek.
Overeenstemming op het eerste gezicht
Op het eerste gezicht is er brede overeenstemming dat betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van zorg vooral kunnen worden gerealiseerd door maatregelen zoals sterkere regie van de overheid, regionale afstemming, minder marktwerking en meer samenwerking, beperking van het pakket, en ‘inzetten’[1] op zinnige zorg. De verkiezingsprogramma’s gaan nauwelijks in op de invloed van financieringsprikkels of uitkomstbekostiging. Wel willen alle partijen productieprikkels dempen.
Drie belangrijke stakeholders en zeven programma’s
Ik heb gekeken naar de prikkels voor drie belangrijke stakeholders; de patiënt, de zorgverlener en de instelling waarin de zorgverlener werkt. Daarbij heb ik me gericht op de programma’s van de zeven politieke partijen die in de peilingen half januari tien zetels of meer scoorden. Dat waren, in alfabetische volgorde: CDA, D66, GroenLinks, PvdA, PVV, SP en VVD. Op een gegeven moment kreeg ik er plezier in om onduidelijkheden en inconsistenties in de programma’s te vinden. Om mezelf, en hopelijk u, te vermaken heb ik er een paar in een voetnoot opgenomen.
Financiële prikkels voor patiënten
Volgens het CPB geeft het eigen risico een hele belangrijke prikkel om zorgconsumptie te dempen. Die wordt in ieder geval niet of nauwelijks hoger als het aan CDA, D66 of VVD ligt. Twee van die partijen (CDA, D66) willen het eigen risico baseren op categorieën van zorg, zodat iemand met een dure behandeling niet direct het hele eigen risico moet betalen. Daarover valt waarschijnlijk te onderhandelen met de VVD. Die wil namelijk eigen betalingen invoeren tot aan de hoogte van het eigen risico.[2] GroenLinks wil het eigen risico verlagen, al is niet duidelijk met hoeveel, maar in ieder geval voldoende om de zorgtoeslag overbodig te maken.[3] Er zijn ook partijen die een heldere keuze maken: voor PvdA, PVV en SP gaat het eigen risico naar nul. De PvdA wil wel de prijs van zorg publiceren om bewustzijn van de kosten te bevorderen. Voor de SP is afschaffen van het eigen risico een belangrijk aspect van hun Nationaal Zorgfonds.
Financiële prikkels voor zorgverleners
De kans is groot dat een nieuw kabinet productieprikkels wil dempen door medisch specialisten in loondienst te dwingen. Op twee na alle partijen noemen dat expliciet. PVV en VVD vermijden dit onderwerp. Dit onderwerp komt vast op de formatieagenda. De VVD belooft overigens ook niet expliciet aan vrije vestiging van medisch specialisten vast te willen houden. De PVV vindt wel dat artsen die zich in de wijk willen vestigen niet moeten worden belemmerd.[4] In deze serie ging Guus Schrijvers er al uitvoerig op in, dus houd ik het hier kort.
Het tekort aan mensen voor de zorg wordt door veel partijen opgelost met een financiële prikkel. De PVV is daar het helderst over en stelt ‘Niemand gaat meer uren werken als dat niets oplevert’. Ook bij de GroenLinks, PvdA en SP gaan de salarissen omhoog. Twee partijen, D66 en CDA hinten erop met respectievelijk een ‘passend salaris’ en een ‘salaris dat aansluit bij de verantwoordelijkheden’. De VVD houdt het bij aantrekkelijkere werkomstandigheden.
Financiële prikkels voor zorgaanbieders
Er zijn uiteraard maatregelen die leiden tot financiële prikkels, ook als dat niet expliciet is vermeld. Denk aan het verbod op uitkeren van dividend in de zorg. De meeste partijen (CDA, GroenLinks, SP, PVV) stellen expliciet dat ze dat willen verbieden. Alleen de VVD stelt voor om het huidige verbod op winstuitkering voor intramurale zorg onder voorwaarden, zoals solvabiliteit en goed bestuur, te schrappen. D66 en PvdA noemen winstuitkeringen door zorgaanbieders helemaal niet.[5] De PvdA verbiedt wel winstuitkering door zorgverzekeraars[6].
Productieprikkels voor zorgaanbieders
Om de zorg betaalbaar te houden, streven partijen naar minder productieprikkels in de zorg. Hoe dat dan moet, wordt vrijwel nooit duidelijk uitgelegd. Wel is er brede overeenstemming om de bekostiging van zorg te veranderen. D66 wil af van prikkels om zorg te verlenen, om andere redenen dan het belang van de patiënt. Het CDA wil een rem op overbehandeling en onbewezen behandelingen, en met andere financieringsprikkels de ‘wildgroei aan thuiszorgorganisaties’ beperken. GroenLinks stelt voor ziekenhuizen te financieren op basis van beschikbaarheid en niet op basis van de hoeveelheid ‘zorgproductie’[7]. Voor de ggz stelt GroenLinks een vergoeding van daadwerkelijke kosten voor.[8] Als het aan de PvdA ligt, verdwijnt de prikkel om zoveel mogelijk behandelingen te verrichten, en worden onnodige zorg en overbehandeling aangepakt. De SP wil ziekenhuizen financieren naar zorgbehoefte, en niet meer per aantal verrichte handelingen. Ook de VVD wil verkeerde productieprikkels in de bekostiging wegnemen en rekening houden met de uitkomsten voor de patiënt. Bij de VVD lijkt de deur zelfs open te staan voor prijsregulering: zorgaanbieders die geen afspraken maken met zorgverzekeraars over verbetering van kwaliteit en betaalbaarheid, krijgen niet meer dan een maximumtarief vergoed. De PVV gaat niet expliciet in op prikkels, maar nuanceert de angst dat de zorg onbetaalbaar zal worden, en stelt dat een groeiende economie de stijgende zorgkosten op zal vangen. Totdat de economie hersteld is, moeten we de zorg ‘in de benen houden’.
Prikkels om zorg van hoge kwaliteit te leveren
Met het afscheid van marktwerking, in meer of mindere mate, lijkt wel alsof ook transparantie van kwaliteit sneuvelt. Ik vind het verbazingwekkend dat we als burgers nog steeds weinig te weten komen over kwaliteit van zorg. In de ouderenzorg zijn we er voor wat betreft die transparantie naar mijn weten zelfs op achteruit gegaan vergeleken met een jaar of tien geleden. Bijna alle partijen willen dat de prijs voor zorg bepaald wordt op basis van de geleverde kwaliteit. Maar alhoewel kwaliteit vaak genoemd wordt, pleit geen enkele partij voor meer openheid over kwaliteit van zorgaanbieders. Een snelle check leverde dat dat in 2017 nog wel het geval was bij VVD, D66 en PvdA. Kortom, het wordt nog spannend hoe de balans tussen kwaliteit, uitkomsten en geld zal worden hersteld zoals bijna alle partijen claimen. Wat die kwaliteit dan is, wie dat meet en hoe het doelniveau wordt vastgesteld, is onduidelijk.
Discussie
Wat mij opviel was het zeer grote verschil met de aandacht voor prikkels en manieren van bekostigen in het recente discussiestuk van VWS ‘Zorg voor de Toekomst’ waar zelfs ieder thema wordt afgesloten met een paragraaf over financiële prikkels. Die notitie is niet naïef over het belang van financiële prikkels. Hopelijk luisteren de nieuwe ministers op het departement wel naar de ambtelijke inzichten op dat gebied. Waar de politiek de burger wil prikkelen met warme waarden, zien de ambtenaren nog wel de waarde van kille prikkels.
[1] Wat een prachtige term – weet iemand wat het inhoudt als je niet aan de roulettetafel zit?
[2] Het is mij niet duidelijk wat dan volgens de VVD het verschil is tussen eigen betalingen en eigen risico.
[3] Of GroenLinks dat gaat redden betwijfel ik. Het eigen risico is ongeveer €5 miljard voor alle burgers, maar lang niet iedereen krijgt een deel van de zorgtoeslag van totaal ook bijna €5 miljard.
[4] Kennelijk een uitzondering voor de PVV: “Geen concurrentiebedingen meer voor specialisten die een kliniek in de wijk beginnen”, terwijl andere concurrentie juist moet worden voorkomen.
[5] D66 lijkt om de hete brij heen te draaien en gaat niet in op winstuitkeren door zorgaanbieders. Dat moet haast wel een keuze zijn. D66 heeft namelijk met 211 pagina’s (ruim 30 over zorg), verreweg het grootste verkiezingsprogramma met meer diepgang op alle andere (zorg)onderwerpen dan alle andere partijen.
[6] De PvdA formuleert daarmee bestaand beleid als een ferm voornemen.
[7] Aanhalingstekens van GroenLinks.
[8] Kennelijk werkt de ggz anders, en vindt de GroenLinks daar een productieprikkel, waar dit toch toe zal leiden, niet erg. (Toegegeven, wellicht helpt dat om wachtlijsten weg te werken).