Met deze prikkelende vraagstelling bepleit Wink de Boer, MDL-arts en voormalig directeur van ziekenhuis Bernhoven (Uden), voor landelijk spreidingsbeleid en voor beschikbaarheidsbekostiging van de SEH’s.
Veiligheid en aanrijtijd
Nederlanders zijn gehecht aan het ziekenhuis om de hoek; het geeft een gevoel van veiligheid. Maar bij ernstige ziekte vinden ze het ook niet erg om te reizen naar een ander, groter of gespecialiseerd ziekenhuis. Verantwoordelijk voor het gevoel van veiligheid is de afdeling spoed eisende hulp (SEH). Maar is dat geen misplaatst gevoel van veiligheid? Nederland is een metropool en als het er echt op aan komt zijn afstanden altijd kort. Tegenwoordig begint de therapie voor veel ziekten in de ambulance en is niet de afstand naar het ziekenhuis, maar de tijd waarbinnen de ambulance ter plaatse is de factor die het verschil maakt.
Concurrentie, fusie en concentratie
In het huidige bekostigingsmodel moeten ziekenhuizen concurreren; daardoor doet ieder ziekenhuis precies hetzelfde als zijn buren. Ieder ziekenhuis biedt; hoe klein ook, alle functies aan. Maar is dat qua kosten en kwaliteit wel slim? Zodra ziekenhuizen fuseren of samenwerken gaan ze differentiëren en specialiseren. Bijvoorbeeld Treant zorggroep (fusie Emmen, Hoogeveen en Stadskanaal), Bravis ziekenhuis (fusie Bergen op Zoom en Roosendaal), Medisch Centrum Haaglanden (fusie 3 Haagse ziekenhuizen) en het Elisabeth-Tweesteden ziekenhuis (fusie 2 Tilburgse ziekenhuizen). Binnen deze grotere organisaties wordt dan al snel besloten de SEH functie op één locatie te concentreren en elders te sluiten. De ziekenhuizen kunnen de kwalitatieve voordelen hiervan goed uitleggen, desondanks veroorzaakt het emotie in de samenleving. Daarom de vraag; meer of minder SEH’s?
Wat is er aan bemensing en schaalgrootte nodig voor een SEH?
Voor het openstellen van een SEH moet je 365 dagen, dag en nacht veel personeel inzetten. De spoedzorg; SEH, verloskunde, intensive care en een beddenhuis waar je met een acuut probleem kan worden opgenomen, vormt de ruggengraat van een ziekenhuis. Hiervoor moet je voldoende medisch specialisten in dienst hebben om hen 7 x 24 uur te kunnen roosteren. Als er buiten kantoortijd een patiënt met een hartinfarct komt heb je een cardioloog nodig; voor een gebroken been een chirurg. Voor een vakgroep medisch specialisten in een ziekenhuis is een dienstfrequentie van minimaal 1 op 6 redelijk. Maar dit betekent dus dat je als ziekenhuis ook minimaal 6 cardiologen, 6 longartsen, 6 internisten, 6 neurologen en ook nog eens 6 van een hele lange lijst van andere specialismen nodig hebt. Al die dokters moeten dan iedere 6e nacht en ieder 6e weekend werken. In kleine ziekenhuizen zijn er nu zelfs nog medisch specialisten die 1 op 3 of 1 op 4 dienst draaien; maar opvolgers zijn daar dan nauwelijks meer voor te vinden. Jonge medisch specialisten willen een betere werk/privé balans. Het ziekenhuis moet een dus een bepaalde schaalgrootte hebben en voldoende patiënten om alle dokters nodig voor de 24-uurs roosters ook overdag werk te bieden óf de diensten bovenregionaal organiseren. Omwille van kwaliteit is er binnen specialismen een steeds verdere specialisatie; als voorbeeld noem ik de chirurgie; voor de SEH diensten heb je nu een aparte traumachirurg; een aparte vaatchirurg en een aparte buikchirurg nodig. Veel algemene ziekenhuizen hebben zodoende simpelweg niet meer voldoende medisch specialisten om hun SEH post 365 dagen per jaar qua medische expertise volledig te bemensen en zijn te klein om altijd alle noodzakelijke subspecialisaties te kunnen aanbieden. Daar komt dan de schaarste aan SEH verpleegkundigen en SEH-artsen nog bij. Als we overal en altijd een volledig pallet aan zorg willen ontvangen; dan moeten we het aantal SEH posten reduceren. We kunnen door het tekort aan hoog opgeleide professionals simpelweg niet het huidige aantal van 70-80 SEH posten blijven bemensen.
Huidige bekostiging van de SEH
Een SEH wordt bekostigd door het aantal mensen wat er gebruik van maakt. Een SEH in een weinig bevolkt gebied, waar ook maar weinig mensen op de SEH komen is economisch onrendabel en moet daarom veel extra bekostiging ontvangen.
Spreiding door de overheid en beschikbaarheidsbekostiging
De keuze is nu aan de politiek; het optimum is om de SEH functie goed gespreid op slechts 30-40 plaatsen in Nederland aan te gaan bieden. Alleen dan kan je dag en nacht kwalitatief de lat hoog leggen. Concurreren op acute zorg is geen goed idee gebleken, omdat het ervoor zorgt dat kleinere ziekenhuizen verdwijnen. Hierdoor zullen alleen mensen in de Randstad of in de grote steden een ziekenhuis in hun nabijheid behouden. Er is dringend behoefte aan centrale regie; de ziekenhuizen die hun acute zorg afstoten moeten daar namelijk wel iets voor terugkrijgen. De politiek moet de solidariteit bewaken en ervoor zorgen dat de SEH functie eerlijk over Nederland wordt verdeeld. Acute zorg moet op basis van een vast bedrag per geografische regio worden gefinancierd om de hoge personeelskosten te dekken. We betalen de brandweer immers ook niet per gebluste brand, de kosten worden collectief betaald om ervoor te zorgen dat de brandweer altijd en overal in Nederland beschikbaar is. Logisch dus dat we de locaties van brandweerkazernes optimaal spreiden. Als eenmaal bepaald is waar in Nederland acute zorg blijft bestaan kunnen de ziekenhuizen die geen acute zorg functie(s) meer hebben gaan groeien in planbare zorg; zorg die dan ook ruimtelijk niet meer past in ziekenhuizen aan wie een acute zorg functie is toegewezen. Zo kunnen we uiteindelijk de (poli)klinische ziekenhuiszorg regionaal overal blijven aanbieden en hoeven er geen ziekenhuizen meer te sluiten.
Schaarse middelen en borging van toegankelijkheid
“Willen jullie meer of minder SEH’s?” De populistische politicus zal zijn aanhang heel hard “meer” laten roepen. Dat is immers het algemeen levende sentiment; “neem ons niet ons ziekenhuis en onze SEH af”. Dat er dan enorme extra investeringen nodig zijn om de kwaliteit te borgen is de andere kant van dit verhaal. Maar de verstandige politicus zal zijn aanhang “minder” laten roepen omdat hij hen heeft uitgelegd dat door arbeidsmarktkrapte slechts 30-40 SEH posten adequaat kunnen worden bemenst en dat dan de premie van de zorgverzekering minder zal stijgen. Deze politicus zal zijn kiezers beloven de overblijvende SEH’s geografisch gelijkelijk over Nederland te verdelen zodat de toegang tot spoedzorg voor alle Nederlanders 100% is geborgd. Voor sommigen betekent dat dan dat ze wat verder moeten rijden om een SEH te bereiken; maar door de betere kwaliteit krijgen ze daar een grotere kans op gezondheidswinst of zelfs overleving voor terug.
Dit artikel verscheen in verkorte vorm in het Financieel Dagblad van 27 oktober 2020
Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 19 november 2020 vindt het 21ste Nationale Spoedzorg plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!
Er worden in de discussie over spreiding en meer of minder SEH’s zaken door elkaar gehaald. Dit vertroebelt de discussie. Even terug in de tijd: 25 a 30 jaar geleden waren er veel meer ziekenhuisorganisaties dan nu, terwijl Nederland toen minder inwoners telde. Elk ziekenhuis had een SEH. Deze was ook bemand. Er waren ook kleine SEH’s, waar slechts een beperkt aantal specialisten diensten draaiden. Ook deze functioneerden en leverde algemene SEH-zorg. Ingewikkelde zaken werden doorgestuurd naar een groter ziekenhuis, welk de specifieke kennis en kunde in huis had. Belangrijk was echter dat de bevolking in de omgeving wist dat er iets in de nabijheid was in geval van spoed. In de huidige megalomane ziekenhuisorganisaties draait het niet meer om de patiënt, het draait om kosten, om verdienen, om belangrijk en super gespecialiseerd te zijn. Kleine ziekenhuizen maken minder omzet dan de grotere. Dit is logisch. Vergelijk het met bijv. een bakker: een kleine bakker heeft minder omzet dan een grote bakker. Specialisten in kleinere ziekenhuizen verdienen over het algemeen minder, dan de specialisten in de grotere ziekenhuizen, waar een groter arsenaal aan medische ingrepen aangeboden kan worden. Daarnaast verdienen bestuurders van grotere ziekenhuizen over het algemeen ook meer dan hun collega’s in de kleinere ziekenhuizen. Dit vindt men niet leuk. Dus de oplossing is groter worden. Dit kan alleen door fusies. Men is echter tijdens de fusie vergeten dat fusies ontzettend veel geld kosten en niet de efficiencywinsten opleveren die men gehoopt had (men leest de noodzakelijke literatuur helaas niet). Vandaar dat men de zorg en de locaties gaat concentreren, lateraliseren en afkalven. Immers, gedurende de post-fusieperiode en na de fusie realiseert men zich dat er de cijfers negatief worden en dat er ergens bezuinigd moet worden. Dus, dan maar een of enkele SEH’s eruit. SEH’s zijn, vanuit kostenperspectief, immers cost-carriers. Daarnaast wordt vaak ook een kwaliteitscriterium gehanteerd. Echter, kwaliteit wordt niet beter door fusies en concentraties. Kwaliteit is zorgen dat de mensen die het operationele zorgwekkend moeten leveren hun expertise kunnen bijhouden. Hiervoor kan men ook besluiten om roulatiesysteem op te zetten met andere ziekenhuizen. Daarnaast werden (en worden nog steeds) de SEH’s hoofdzakelijk bemand met anios en aios, met een specialist op telefoonafstand. Er is dus weinig specialist aanwezig. En of deze telefoonspecialist nu op plek X of plek z zit is niet meer van belang. Capaciteit en bemensing van een SEH is een managerial issue. Dit is in veel, heel veel ziekenhuizen een zeer slecht punt. Dus dit is iets waar topmanagers en bestuurders eens fatsoenlijk aandacht aan moeten besteden. Hiermee kunnen veel problemen m.b.t. een SEH worden opgelost. Helaas wordt dit te weinig erkend en gezien.