De huidig betalingsvorm in de zorg heeft zijn langste tijd gehad, omdat financiële prikkels ontbreken om betere kwaliteit te leveren. Bij drie gebieden in de zorg kijk ik daarom verlangend uit naar zorginkoop-experimenten waarbij uitkomstbekostiging gecombineerd wordt met populatiebekostiging. Dat zijn de wijkverpleegkundige zorg, de acute zorg en de geestelijke gezondheidszorg.
Uitkomstbekostiging
In 2011 nam de Tweede Kamer de motie-Smilde aan, om in 2020 uitkomstbekostiging gerealiseerd te hebben. Bij uitkomstbekostiging gaat het om het betalen van medisch specialisten en andere zorgaanbieders op basis van hun meerwaarde voor de gezondheid van hun patiënten. In de Engelse en Amerikaanse praktijk betekent dit dat de betaling plaats vindt op basis van een tarief per hoofd van de patiëntenpopulatie plus een klein bedrag voor de gerealiseerde kwaliteit van zorg. Een voorbeeld: indien een ziekenhuis weinig ongeplande heropnamen heeft na eerste opnamen, ontvangt het een hogere betaling. Ook kom het voor dat een zorgverzekeraar niets betaalt voor zo’n heropname.
Cappuccinomodel
Sinds 2011 krijgt uitkomstbekostiging in wetenschappelijk kring, bij onderwijsgevenden en opinieleiders steeds meer aandacht. Dat gebeurt via termen als Value Based Health Care en populatiebekostiging. Zelf introduceerde ondergetekende hiervoor de term Cappuccinomodel. Uitkomstbekostiging ging de grondslag vormen voor de Accountable Care Organizations. Dat zijn samenwerkingsverbanden van eerste lijn en ziekenhuizen.
P maal Q betaling
In Nederland krijgt de uitkomstbekostiging in combinatie met de populatiegebonden bekostiging tot nu toe geen voet aan de grond. Het blijven buzz-woorden voor congressen en beschouwingen in de vakpers. Dat heeft twee oorzaken. Ten eerste wordt in voorstellen voor uitkomstbekostiging weinig aandacht besteed aan bezwaren tegen de bestaande bekostiging. Die heet in het veld P maal Q betaling. Hierbij staat de ‘P’ voor de prijs per eenheid product en de ‘Q’ (quantity) voor de hoeveelheid producten gemeten in verrichtingen, consulten of uren.
Cliëntenstop
Bij het inkopen van zorg trachten gemeenten en zorgverzekeraars een zo laag mogelijke P te bereiken en de zorgaanbieders een zo hoog mogelijk Q. Is de inkoop eenmaal tot stand gekomen, dat komt menig zorgaanbieder met de mededeling dat de Q te laag is. Dat gebeurt vaak in september, als de zorgaanbieder ziet dat zij niet uitkomt met de toegezegde Q. Onlangs was Nederland hiervan getuige bij de aangekondigde cliëntenstop van GGz-instelling Emergis in Zeeland.
Financiële prikkel
Het grootste bezwaar tegen het P maal Q betalen is dat een financiële prikkel ontbreekt om betere kwaliteit te leveren, zoals bij uitkomstbekostiging wel het geval is. Verder belemmert de P maal Q aanpak de zorginnovatie en het streven naar een verschuiving van het zorgaanbod die zou kunnen leiden tot een lagere Q.
Financiële innovaties
Ten tweede ontbreken in Nederland experimenten met financiële innovaties. Bij dergelijke innovaties vindt een vernieuwing eerst op kleine schaal plaats, die wordt vervolgens geëvalueerd en daarna bij succes geleidelijk verspreid naar andere regio’s. Nederland kent alleen reorganisaties-in-één-klap (Engels: big bang reorganisations) van de bekostiging. Recente voorbeelden ervan zijn de drie decentralisaties per 1 januari 2015 in de langdurige zorg en de jeugdzorg.
Wijkverpleegkundige zorg
Bij drie gebieden in de zorg kijk ik verlangend uit naar zorginkoop waarbij uitkomstbekostiging gecombineerd wordt met populatiebekostiging. Ten eerste bij de inkoop van wijkverpleegkundige zorg. Deze zorg zou je kunnen inkopen met een tarief per 75-plusser die in de wijk woont. Dit is de populatiegebonden bekostiging. Indien een wijkverpleegkundige zo werkt, dat cliënten positievere ervaringen hebben, wachtlijsten korter worden en de uitstroom naar verpleeghuizen geringer is, krijgen zij meer betaald. Dit is de uitkomstbekostiging.
Acute zorg
De tweede financiële innovatie betreft de bekostiging van de acute zorg (het ambulancevervoer, de huisartsenposten met hun visite-auto’s en de Spoedeisende Hulpafdelingen). Populatiegebonden bekostiging betekent voor deze sector een betaling per hoofd van de bevolking van het gebied dat zij bedienen en een betaling per vierkante kilometer. De uitkomstbekostiging lijkt op die van de wijkverpleging: als patiënten positiever zijn, de beschikbaarheid sneller is en de uitstroom naar ziekenhuizen en eerstelijnsverblijf lager, ontvangt de spoedzorg meer geld. De hoofdmoot van haar inkomsten komt uit de populatiegebonden bekostiging en een klein deel uit de uitkomstbekostiging.
Geestelijke gezondheidszorg
De derde wenselijke financiële innovatie betreft de bekostiging van de geestelijke gezondheidszorg. Hier ligt een enorm potentieel aan zorginnovatie, dankzij nieuwe inzichten in behandeling en herstel, e-mental health en samenwerking met de sociale teams. Innovatie van de geestelijke gezondheidszorg wordt belemmerd door de P maal Q betaling, zo leerde ik deze week van de discussie na een gastcollege over dit onderwerp voor psychiaters. Door de nadruk op P maal Q van het management (zij zijn in loondienst) komt zorginnovatie niet van de grond.
Steun
Ik ontmoette grote bereidheid om over te gaan tot populatiegebonden bekostiging (een tarief per lid van de populatie die zij bedienen) gecombineerd met een uitkomstbekostiging. Hierbij komt een beetje meer geld beschikbaar bij betere patiëntervaringen, minder wachtlijsten en minder uitstroom naar intramurale klinieken.
Experimentele innovaties
Ik ben tegenstander van financiële reorganisaties-in-een-klap. Experimentele financiële innovaties zie ik graag gebeuren. Dan kan een sector ervaring opdoen, de juiste software ontwikkelen en de indicatoren voor de uitkomstbekostiging preciezer vaststellen. Wie durft?