Door: Robert Mouton, bestuursadviseur in de zorg
Inleiding
Het Centraal Planbureau (CPB) bracht in juli het rapport “Zorgkeuzes in Kaart” uit (ZiK) met als ondertitel “analyse van beleidsopties van politieke partijen voor de zorg”. Robert Mouton, bestuursadviseur in de zorg, las het rapport en geeft zijn indrukken hieronder weer. Het rapport bevat een systematische opsomming van financiële analyses die in sommige gevallen gedegen en in andere gevallen oppervlakkig zijn; soms worden veronderstellingen wel gegeven, soms helemaal niet.
Opzet
Het rapport bestaat uit 557 pagina’s en is (hier ) te downloaden. Het CPB èn de ministeries van VWS en Financiën stelden het stuk op. Zij analyseerden 147 beleidsopties die politieke partijen inbrachten. De leeswijzer van het rapport is duidelijk: Hoofdstuk 2 gaat in op de uitgangspunten, de wijze van selectie van maatregelen en een aantal generieke richtsnoeren. Hoofdstuk 3 bespreekt transitiekosten van stelselwijzigingen en de consequentie daarvan. Hoofdstuk 4 geeft een overzicht van de resultaten in zes verschillende rubrieken. Hoofdstuk 5 doet nadere aanbevelingen. Hoofdstuk 6 bevat de bijlagen, met de bespreking van de afzonderlijke beleidsmaatregelen in de vorm van zogenaamde fiches. De technische uitwerking van beleidsopties is gebundeld in bijlage 6.1. Het rapport is hierdoor goed gestructureerd en goed leesbaar.
Vraagtekens
ZiK heeft, zo stellen de auteurs, een ex ante karakter: het geeft een (ruwe) voorspelling weer van de (financiële) gevolgen van het kiezen van beleidsopties. Er zijn daarmee ook onbedoeld veronderstellingen van gedrag opgenomen die nader uitgewerkt hadden kunnen worden in scenario’s. Ook is de interactie van maatregelen niet systematisch aan de orde. De redenering is zelfs om te draaien: vanwege het ex ante karakter worden arbeidsmarkteffecten niet opgenomen (p.12). Dit terwijl het arbeidsmarktvraagstuk naast het financiële vraagstuk centraal staat, nu en in de komende jaren. Zo worden er ook geen vraagtekens geplaatst bij het feitelijk functioneren van bestuurlijke akkoorden (budgetsystematiek in een markt). De insteek is daarmee haast micro-economisch te noemen: hoe de winst- en verliesrekening van BV Nederland te beïnvloeden? Welke vraag in meer macro-economische zin wordt beantwoord (afremming zorgvraag, effecten van kostendaling – of stijging, substitutie etc.) is moeilijk uit de stukken te halen. Een (politiek) antwoord op de vraag hoe het nu verder moet is niet in dit rapport te vinden en dat was ook niet de bedoeling. De auteurs wijzen overigens zelf ook op de noodzaak van verdere verdieping (hoofdstuk 5).
Transitiekosten
Het hoofdstuk 3 over de transitiekosten is een knap stuk plak- en giswerk. Op basis van ervaringen van andere grote transities nemen de auteurs aan dat transitiekosten op 1,5% van de budgettaire grondslag per jaar uitkomen(p.18). Als zorgaanbieders en zorgverzekeraars op deze wijze hun transitiekosten zouden voorspellen in plaats van uitrekenen dan zouden ze niet serieus genomen worden.
De veronderstellingen bij de overgang van een privaat naar een publiek stelsel liegen er ook niet om. Zo wordt bijvoorbeeld aangenomen dat het recht op zorg (zomaar) wordt getransformeerd naar een voorziening en dat instellingsbudgettering wordt ingevoerd. Was het maar zo eenvoudig. En dit kost overigens 12% van de budgettaire grondslag.
Beleidsmaatregelen
Voor de programmeurs van partijprogramma’s biedt dit overzicht toch houvast. Enige verdieping en eigen interpretatie is echter wel nodig. Om een indruk te geven van de validiteit van de beweringen en de relativiteit van de (budgettaire) consequenties is onderstaand niet gefocust op speciale rubrieken maar zijn van de 147 maatregelen telkens de eerste van elk tiental kort beschouwd: dus nrs. 1, 11, 21,….141. Dit geeft een indruk van de bruikbaarheid van het rapport. De maatregelen staan in hoofdstuk 6 van het rapport nader doorgerekend in zogenaamde fiches. Het is aan de lezer van het rapport zelf om deze fiches per maatregel zorgvuldig te beoordelen, hier wordt slechts een globale indruk gegeven. In cursieve tekst wordt beknopt commentaar gegeven.
1. Afschaffen particuliere kwaliteitskeurmerken. Dit zou 45 miljoen euro opleveren. Echter: dit lijkt strijdig met de keuzevrijheid van de ondernemer die zelf zijn kwaliteit bepaalt en zich er mee profileert, het afschaffen is bovendien al op redelijke schaal bezig en is tenslotte een zaak binnen het budget van de zorgaanbieder. Dus waar en hoe die 45 miljoen überhaupt moet worden geboekt is de vraag.
11. maximum wachttijdentermijn voor jongeren met complexe problematiek. Dit levert structureel mogelijk wat op of kost wat (PM), maar de administratieve lasten van jeugdhulpaanbieders worden groter. Met een dergelijke uitspraak waarschuw je alleen voor kosten, en pleit je niet voor kwaliteit of toegankelijkheid.
21. Zorgaanbieders indiceren zelf de WLZ. Dit kost structureel 160 miljoen. De onderbouwing is in de fiche te vinden (p.99). Door herinrichting, verwachte upcoding door zorgaanbieders en controlemaatregelen neemt de complexiteit en de bureaucratie toe. Met name is de verwachting dat upcoding leidt tot hogere kosten. De getallen zijn gebaseerd op ervaringen uit het verleden.
31. Afsluiten nieuwe hoofdlijnakkoorden en continueren macrobeheersinstrument. Dit levert bestuurlijke rust en 460 miljoen besparingen op. Vanuit een beheersingsfilosofie geredeneerd is dit ongetwijfeld juist, maar de akkoorden zijn in het veld controversieel gelet op de arbeidsmarktproblematiek, de stijgende zorgvraag en de strakke budgetbeheersingstaak die de verzekeraar er door krijgt. En als ze er al zouden komen dan is het sterk de vraag of er 460 geboekt zou kunnen worden: de werkelijkheid is weerbarstig en bestuurlijke rust is een nogal relatief begrip. Kortom, een analyse van de bestuurlijke verhoudingen en de status van de huidige akkoorden ontbreekt.
41. GGZ-transities (lichte GGZ naar WMO en complexe GGZ in tweede lijn): overhevelingen van regimes. De vraag is of het op termijn (structureel) iets oplevert in financiële termen naast de opgevoerde negatieve consequenties (bijvoorbeeld het recht op zorg wordt een voorziening).
51. betere arbeidsvoorwaarden thuiszorg. Dit wordt ingeboekt als een extra kostenpost van 300 miljoen euro.
61. vaste eigen bijdragen per DBC in diverse varianten en lage tot zeer hoge opbrengsten (maar ook lager tot zeer hoge eigen bijdragen). Gelet op de complexiteit van de berekeningen (p.229) doemen al snel invoerings- en uitvoeringsvragen op.
71. vermogen eigen woning in vermogensinkomensbijtelling in WLZ en WMO. Dit levert structureel 140 miljoen op.
81. investeren in innovatieve modellen voor geneesmiddelenontwikkeling. Dit levert op termijn structureel 500 miljoen op. De toelichting in de fiche (p.289) is vrijwel afwezig. Is het bedrag een doelstelling?
91. instellen prijswaakhond dure geneesmiddelen. Dit levert niet veel op, omdat de bepaling van een reële prijs lastig is. De kosten van een instituut moeten wel opgebracht worden.
101. afschaffen verbod premiedifferentiatie ZVW. Dit gaat om premiedifferentiatie naar leefstijl. Afgezien van ethische vragen die aan de orde komen, levert het naar verwachting weinig op. Echter, juist het behandelen van de ethische vragen (solidariteit met de roker of de roekeloze sporter…….) kunnen de opbrengsten sturen.
111. verplicht gebruik effectieve e-health oplossingen. Dit is lastig uitvoerbaar, past wel bij de juiste zorg op de juiste plek en kost maar 10 miljoen euro. Deze beleidsoptie is niet echt doorgerekend, juist het verplicht stellen zou uitkomst moeten bieden. De nu wat magere bevinding is niet echt stimulerend voor zorginnovatie.
121. Warme gezonde lunch voor- en basisschool: PM. In de fiche is echter te lezen dat de kosten 960 miljoen euro bedragen maar dat de opbrengsten niet te kwantificeren zijn.
131. Voorkomen en vroegtijdige signalering van huidkanker (2 varianten). Dit levert 75 tot 80 miljoen op. E.e.a. is op QALY niveau ook berekend. Berekeningen rond de kosten en baten van preventieprogramma’s zijn vaak controversieel. Nadere raadpleging van experts lijkt gewenst.
141. Publiek stelsel met centrale aansturing en regionale uitvoerders. Structureel PM, maar in aanloopjaren 750 miljoen/jaar. Het invoeren/omvormen van een stelsel is niet alleen een transitie op het gebied van bestuur, maar een fundamenteel maatschappelijke vraag over de scheiding publiek – privaat en de mechanismen die tot investeringen, zorgvernieuwing, beantwoording van de zorgvraag, bedrijfsinrichting, ICT-aanpassingen en van spreiding van risico’s leiden. Dit is niet met een enkele fiche te benaderen. De bedragen van 750 miljoen euro bv zijn daarom niet aannemelijk gemaakt.
Korte bespreking beleidsmaatregelen.
Gelet op de beperkingen die de auteurs zich hebben moeten stellen is het een belangrijk overzicht: als overzicht. Wat er aan mist is ook zijn kracht: het heeft geen visie, stelt geen prioriteiten en verdiept slechts daar waar het kan. Dat overzicht kan dan ook alleen gebruikt worden als hulpmiddel bij het bepalen van visie of prioriteiten die op een andere manier zijn geformuleerd. Verder is het lastig om te bepalen of deze 147 beleidsmaatregelen nu wel een representatief beeld geven van mogelijkheden (en onmogelijkheden). Verwijzing naar bijvoorbeeld het recente SER-rapport (dit vindt men hier ) dat wel een richting aanbeveelt is dan ook op zijn plaats. In dat SER-rapport staat naast een uitdrukkelijke oproep om op regionaal niveau samen te werken aan de zorg dat een lange termijn visie van de overheid en zijn regierol daarbij noodzakelijk is. De arbeidsmarktproblematiek neemt een centrale plaats in. Kan het CPB deze nota ook eens doorrekenen?
Zorg- en innovatieperspectief
Versnelt of vertraagt hetgeen in dit rapport wordt bepleit de zorginnovatie? Het antwoord is tweeledig: nee, want het is zoals aangegeven eigenlijk een kleurloze aangelegenheid, vele maatregelen zijn niet als zorginnovatie te betitelen en zorginnovatie heeft geen eigen rubriek. Ja, want zorginnovatie moet wel ergens van betaald worden. En is het niet uit de Rijksbegroting, dan moeten solide businesscases duidelijk maken dat zorginnovatie zichzelf terugverdient: dat hoeft echter niet uitsluitend in termen van financiën te zijn. Het is gezien het bovenstaande aannemelijk dat het zorginnovatieperspectief niet als invalshoek door de politieke partijen gevraagd is. Of dat politieke partijen geen belangstelling hebben om via verspreiding van innovaties kosten te beheersen.
Waardering
De mogelijkheden die de auteurs hebben om de beleidsmaatregelen te kwantificeren weeg ik af tegen de bruikbaarheid voor met name de politieke partijen. Een hoge waardering zou kunnen impliceren dat dit rapport als kompas kan dienen, het is echter meer een opstap. Daarom een waardering met drie van vijf sterren.
Congresagenda:
Op alle congressen neemt de meningsvorming over beleidsvoornemens een belangrijke plaats in. Wij noemen met name:
9 oktober – Covid-19 brengt het ziekenhuis sneller naar het jaar 2030
27 oktober –Hervorming en ambulantisering van de geestelijke gezondheidszorg
6 november – Ouderenzorg thuis, eerstelijn en corona
3 december –Juiste Zorg op de Juiste Plek; voor, tijdens en na de covid-19 uitbraak