Calamiteitenonderzoek ziekenhuizen, kennisdeling en veiligheid

Bespreking van:” Ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten – Een retrospectieve analyse van calamiteitenrapportages uit 28 algemene Nederlandse ziekenhuizen”, uitgevoerd in een samenwerking tussen het Nivel en Amsterdam Public Health research institute van Amsterdam UMC, november 2020 

Door Evelien Beentjes, organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg

Inleiding 

De ziekenhuizen van de Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ) hebben een gezamenlijke calamiteitencommissie in het leven geroepen. Zij willen “onderling calamiteiten uitwisselen om thematische leerpunten op sectorniveau te formuleren en hiermee de veiligheid in ziekenhuizen te bevorderen”. Een onderzoek wordt gestart. 

Onderzoek

De ziekenhuisoverstijgende analyse wordt bemoeilijkt door het feit dat ziekenhuizen gebruikmaken van verschillende methoden voor het calamiteitenonderzoeken. In dit onderzoek is eerst een generieke methode voor het ziekenhuisoverstijgend analyseren van calamiteiten ontwikkeld. Vervolgens is deze generieke methode gebruikt voor de analyse van calamiteitenrapportages uit verschillende algemene ziekenhuizen. 

Het onderzoek beoogt onderstaande onderzoeksvragen te beantwoorden:

 1) Op welke manier kunnen calamiteiten op ziekenhuisoverstijgend niveau worden geanalyseerd?

 2) Welke leerpunten komen naar voren bij een ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten?

Voor het antwoord op vraag 1 wordt een nieuwe tool gemaakt de zgn. generieke analyse methode (GAM).

Voor het onderzoek naar vraag 2 wordt gefocusseerd op een viertal gebieden: Diagnostisch proces op de spoedeisende hulp, medische technologie, antistollingszorg en de vitaal bedreigde patiënt.

Pluspunten

• De GAM is voor dit onderzoek ontwikkeld. Het maakt de verschillende methoden van calamiteitenonderzoek, die in de ziekenhuizen worden gehanteerd, vergelijkbaar. Daarnaast zijn de meest recente inzichten op het gebied van veiligheid, die in géén van de gehanteerde methoden is ingebed, toegevoegd in de GAM. Dit betreft veiligheidsergonomie (interactie mensen en andere delen van het sociotechnische systeem) en Efficiency-Thoroughness Trade-Offs (ETTOs), dit zijn afwegingen tussen efficiëntie en veiligheid, waarin in de praktijk steeds keuzes in moeten worden gemaakt. Dit maakt de GAM een innovatief analyse instrument, een helder en overtuigend antwoord op de eerste onderzoeksvraag.
• Het ziekenhuisoverstijgend analyseren leidt tot meer systeemgerichte leerpunten die ingaan op terugkerende en achterliggende patronen in calamiteiten, dan bij calamiteitenonderzoek per ziekenhuis.
• Van de vier gekozen thema’s worden kenmerken, oorzaken en verbetermaatregelen bijzonder inzichtelijke samengevat. Deze zijn ook in handzame infogrammen weergegeven. Een toch aanzienlijk aantal rapporten samengevat in enkele A4tjes die niets aan duidelijkheid te wensen over laten is het antwoord op de tweede onderzoeksvraag.

Kritiekpunten

• Geconstateerd wordt dat de ziekenhuizen behoorlijk verschillende methoden gebruiken: Prisma, SIRE of Tripod-bèta. Iedere methode heeft een eigen aanpak en focus. De optie om als ziekenhuizen gezamenlijk te kiezen voor een uniforme systematiek komt in het onderzoek alleen als aanbeveling voor een vervolg aan de orde. In plaats van harmonisatie aan de voorkant wordt gekozen voor het maken van een nieuwe tool (GAM). Hiermee worden de verschillen aan de achterkant, nadat de calamiteitenonderzoeken lokaal zijn gedaan, de overbrugt. Deze dubbeling  is arbeidsintensief en leidt er ook toe dat de nieuwe elementen (veiligheidsergonomie en ETTOs) nauwelijks gevuld kunnen worden.
• De uitkomsten van de kenmerken, oorzaken en verbetermaatregelen per thema zijn dan uitgezoomd van de individuele calamiteiten en dat levert meer systeem gerichte verbetermaatregelen op. Bijvoorbeeld “Om de zorg rondom antistolling veiliger te maken, zou het antistollingsbeleid meer op elkaar moeten worden afgestemd” of “Het lijkt relevant om de communicatie tussen zorgverleners op de SEH en in consult gevraagde specialisten te verbeteren”. Maar het punt is dat deze verbetermaatregelen voor mensen die binnen die thema’s werkzaam zijn, medici, managers en bestuurders, geen nieuws bevatten. De uitkomsten leiden tot de bevestiging van bestaande kennis, maar daarmee zijn in de praktijk complexe problemen op nieuw geadresseerd. Leerpunten zijn benoemd maar er is nog niet geleerd. 

Beschouwing

Een eyeopener was voor mij het grote verschil in gehanteerde methodieken van calamiteitenonderzoek, terwijl bij geen van deze methoden belangrijke nieuwe inzichten op het gebied van veiligheid zijn ingebed. De GAM, is een reparatie om deze verschillen en omissies het hoofd te bieden zodat toch gezamenlijk naar de calamiteiten kan worden gekeken. Innovatiever zou zijn om de verouderde methodiek te verlaten en gezamenlijk één nieuwe methodiek te ontwikkelen zodat reparatie niet meer nodig is. En het goede nieuws is dat deze nieuwe methodiek al grotendeels is ontwikkeld met de ontwikkeling van de GAM. 

De inhoudelijke uitkomsten uit de vergelijking van de calamiteitenonderzoeken zijn duidelijk maar weinig verrassend. Mogelijk kan de kennis door de stevigheid van het onderzoek aan legitimiteit winnen, maar zeker om echt te kunnen leren van elkaar is meer nodig. Daarbij is een belangrijk aspect dat calamiteiten onderzoek focust op wat mis gaat, terwijl de ontwikkeling van Safety I naar Safety II juist gebaseerd is op de idee dat je leren van wat mis gaat in een breder perspectief moet plaatsen wil het leren effectief zijn. In het kader van Safety II moet aanvullend gekeken worden welke verbetermaatregelen succesvol zijn geïmplementeerd en hoe dat is gelukt. Daarnaast zijn juist de situaties waar opvalt dat de calamiteiten ontbreken, het analyseren waard. Door ook deze aanvullende kennis te generen kan makkelijker worden geleerd. Alleen door de gap tussen leerdoelen en leren te slechten kan immers calamiteitenonderzoek bijdragen aan veiligheid.