Calamiteitenonderzoek ziekenhuizen, kennisdeling en veiligheid

Bespreking van:” Ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten – Een retrospectieve analyse van calamiteitenrapportages uit 28 algemene Nederlandse ziekenhuizen”, uitgevoerd in een samenwerking tussen het Nivel en Amsterdam Public Health research institute van Amsterdam UMC, november 2020 

Door Evelien Beentjes, organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg

Inleiding 

De ziekenhuizen van de Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ) hebben een gezamenlijke calamiteitencommissie in het leven geroepen. Zij willen “onderling calamiteiten uitwisselen om thematische leerpunten op sectorniveau te formuleren en hiermee de veiligheid in ziekenhuizen te bevorderen”. Een onderzoek wordt gestart. 

Onderzoek

De ziekenhuisoverstijgende analyse wordt bemoeilijkt door het feit dat ziekenhuizen gebruikmaken van verschillende methoden voor het calamiteitenonderzoeken. In dit onderzoek is eerst een generieke methode voor het ziekenhuisoverstijgend analyseren van calamiteiten ontwikkeld. Vervolgens is deze generieke methode gebruikt voor de analyse van calamiteitenrapportages uit verschillende algemene ziekenhuizen. 

Het onderzoek beoogt onderstaande onderzoeksvragen te beantwoorden:

 1) Op welke manier kunnen calamiteiten op ziekenhuisoverstijgend niveau worden geanalyseerd?

 2) Welke leerpunten komen naar voren bij een ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten?

Voor het antwoord op vraag 1 wordt een nieuwe tool gemaakt de zgn. generieke analyse methode (GAM).

Voor het onderzoek naar vraag 2 wordt gefocusseerd op een viertal gebieden: Diagnostisch proces op de spoedeisende hulp, medische technologie, antistollingszorg en de vitaal bedreigde patiënt.

Pluspunten

  • De GAM is voor dit onderzoek ontwikkeld. Het maakt de verschillende methoden van calamiteitenonderzoek, die in de ziekenhuizen worden gehanteerd, vergelijkbaar. Daarnaast zijn de meest recente inzichten op het gebied van veiligheid, die in géén van de gehanteerde methoden is ingebed, toegevoegd in de GAM. Dit betreft veiligheidsergonomie (interactie mensen en andere delen van het sociotechnische systeem) en Efficiency-Thoroughness Trade-Offs (ETTOs), dit zijn afwegingen tussen efficiëntie en veiligheid, waarin in de praktijk steeds keuzes in moeten worden gemaakt. Dit maakt de GAM een innovatief analyse instrument, een helder en overtuigend antwoord op de eerste onderzoeksvraag.
  • Het ziekenhuisoverstijgend analyseren leidt tot meer systeemgerichte leerpunten die ingaan op terugkerende en achterliggende patronen in calamiteiten, dan bij calamiteitenonderzoek per ziekenhuis.
  • Van de vier gekozen thema’s worden kenmerken, oorzaken en verbetermaatregelen bijzonder inzichtelijke samengevat. Deze zijn ook in handzame infogrammen weergegeven. Een toch aanzienlijk aantal rapporten samengevat in enkele A4tjes die niets aan duidelijkheid te wensen over laten is het antwoord op de tweede onderzoeksvraag.

Kritiekpunten

  • Geconstateerd wordt dat de ziekenhuizen behoorlijk verschillende methoden gebruiken: Prisma, SIRE of Tripod-bèta. Iedere methode heeft een eigen aanpak en focus. De optie om als ziekenhuizen gezamenlijk te kiezen voor een uniforme systematiek komt in het onderzoek alleen als aanbeveling voor een vervolg aan de orde. In plaats van harmonisatie aan de voorkant wordt gekozen voor het maken van een nieuwe tool (GAM). Hiermee worden de verschillen aan de achterkant, nadat de calamiteitenonderzoeken lokaal zijn gedaan, de overbrugt. Deze dubbeling  is arbeidsintensief en leidt er ook toe dat de nieuwe elementen (veiligheidsergonomie en ETTOs) nauwelijks gevuld kunnen worden.
  • De uitkomsten van de kenmerken, oorzaken en verbetermaatregelen per thema zijn dan uitgezoomd van de individuele calamiteiten en dat levert meer systeem gerichte verbetermaatregelen op. Bijvoorbeeld “Om de zorg rondom antistolling veiliger te maken, zou het antistollingsbeleid meer op elkaar moeten worden afgestemd” of “Het lijkt relevant om de communicatie tussen zorgverleners op de SEH en in consult gevraagde specialisten te verbeteren”. Maar het punt is dat deze verbetermaatregelen voor mensen die binnen die thema’s werkzaam zijn, medici, managers en bestuurders, geen nieuws bevatten. De uitkomsten leiden tot de bevestiging van bestaande kennis, maar daarmee zijn in de praktijk complexe problemen op nieuw geadresseerd. Leerpunten zijn benoemd maar er is nog niet geleerd. 

Beschouwing

Een eyeopener was voor mij het grote verschil in gehanteerde methodieken van calamiteitenonderzoek, terwijl bij geen van deze methoden belangrijke nieuwe inzichten op het gebied van veiligheid zijn ingebed. De GAM, is een reparatie om deze verschillen en omissies het hoofd te bieden zodat toch gezamenlijk naar de calamiteiten kan worden gekeken. Innovatiever zou zijn om de verouderde methodiek te verlaten en gezamenlijk één nieuwe methodiek te ontwikkelen zodat reparatie niet meer nodig is. En het goede nieuws is dat deze nieuwe methodiek al grotendeels is ontwikkeld met de ontwikkeling van de GAM. 

De inhoudelijke uitkomsten uit de vergelijking van de calamiteitenonderzoeken zijn duidelijk maar weinig verrassend. Mogelijk kan de kennis door de stevigheid van het onderzoek aan legitimiteit winnen, maar zeker om echt te kunnen leren van elkaar is meer nodig. Daarbij is een belangrijk aspect dat calamiteiten onderzoek focust op wat mis gaat, terwijl de ontwikkeling van Safety I naar Safety II juist gebaseerd is op de idee dat je leren van wat mis gaat in een breder perspectief moet plaatsen wil het leren effectief zijn. In het kader van Safety II moet aanvullend gekeken worden welke verbetermaatregelen succesvol zijn geïmplementeerd en hoe dat is gelukt. Daarnaast zijn juist de situaties waar opvalt dat de calamiteiten ontbreken, het analyseren waard. Door ook deze aanvullende kennis te generen kan makkelijker worden geleerd. Alleen door de gap tussen leerdoelen en leren te slechten kan immers calamiteitenonderzoek bijdragen aan veiligheid.  

6 Reacties op “Calamiteitenonderzoek ziekenhuizen, kennisdeling en veiligheid”

  1. Mees Baartmans

    Beste Evelien,

    Hartelijk dank voor deze beschouwing op ons rapport.

    In het kader van ons onderzoek zijn bestaande calamiteitenrapportages opnieuw met de GAM geanalyseerd. In de toekomst kunnen ziekenhuizen ervoor kiezen de GAM direct toe te passen voor de analyse van een calamiteit, waardoor deze extra analyse stap vervalt en de vergelijkbaarheid tussen ziekenhuizen wordt vergroot. Dit is dan ook een belangrijke aanbeveling in het rapport en de SAZ heeft aangegeven deze mogelijkheid met de 28 SAZ ziekenhuizen te gaan bespreken.

    Verder werden in het onderzoek leerpunten geformuleerd op basis van calamiteiten uit verschillende ziekenhuizen. Zoals beschreven in bovenstaande beschouwing zijn enkele inhoudelijke punten wellicht minder verrassend voor ingewijden. Juist het adresseren van de bijdrage van deze punten in calamiteiten uit verschillende ziekenhuizen benadrukt de noodzaak hier lering uit te trekken en gezamenlijk te zoeken naar verbetermogelijkheden.

    In de sessies met de Centrale Calamiteiten Commissie van de SAZ werden voor enkele punten direct goede voorbeelden uitgewisseld. Het onderzoek geeft dus aanleiding voor het leren van elkaar door excellente voorbeelden te delen. Daarmee kan het gat tussen het aankaarten van leerpunten en daadwerkelijk leren worden gedicht. Bovendien sluit dit aan op de Safety-II gedachte, waarin de nadruk wordt verschoven naar het leren van wat goed gaat. Mogelijk resulteert dit uiteindelijk in meer adequate verbetermaatregelen om de zorg daadwerkelijk nog veiliger te maken.

    Met name de openheid en bereidwilligheid van de deelnemende ziekenhuizen om meer van elkaar te leren op de aandachtspunten die dit onderzoek voortbracht, is een belangrijke ontwikkeling. De SAZ heeft dan ook plannen dit onderzoek en het leren van elkaar een vervolg te geven.

    Met vriendelijke groet,
    Mede namens Steffie van Schoten, PhD en Prof. dr. Cordula Wagner,
    Mees Baartmans, MSc, auteur en onderzoeker rapport ‘Ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten – Een retrospectieve analyse van calamiteitenrapportages uit 28 algemene Nederlandse ziekenhuizen’

    Beantwoorden
  2. Joyce Bakker namens SAZ Vereniging van Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen

    Beste Evelien,

    Hartelijk dank voor deze beschouwing op het onderzoek dat wij samen met het Nivel hebben uitgevoerd. Het doel van het onderzoek was de oorzaken van calamiteiten ziekenhuis overstijgend te analyseren en patronen daarin te ontdekken, om hier van te leren. Dit gebeurde op basis van de calamiteitenrapportages van de 28 SAZ ziekenhuizen. Zij werken samen met het doel van elkaar te leren en de zorg nog veiliger te maken.

    De betrokkenheid van de SAZ ziekenhuizen om te leren bleek enorm. Zo namen meer dan 200 geïnteresseerden uit SAZ ziekenhuizen deel aan webinars die wij organiseerden over dit onderzoek. De SAZ gaat dan ook door met leren van elkaar. In 2021 wordt de SAZ Centrale Calamiteiten Commissie met vertegenwoordigers uit 18 SAZ ziekenhuizen uitgebreid naar een kennisnetwerk patiëntveiligheid met vertegenwoordigers uit alle 28 ziekenhuizen. In dit kennisnetwerk patiëntveiligheid worden goede voorbeelden uitgewisseld tussen ziekenhuizen, is er aandacht voor het implementeren van de verbetermaatregelen zoals in het Nivel onderzoek naar voren zijn gekomen, pakken we nieuwe thema’s op en houden we verbinding met Nivel voor verdere samenwerking in nieuwe onderzoeken Daarnaast is er ook een samenwerking met het programma Tijd voor Verbinding dat onlangs is gelanceerd.

    Met vriendelijke groet,

    Joyce Bakker
    Programmamanager Waardegedreven Zorg en Patiëntveiligheid
    SAZ Vereniging van Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen

    Beantwoorden
  3. Beste Mees,
    Het zou inderdaad mooi zijn als de ziekenhuizen de GAM aan de voorkant te gaan gebruiken en goed te horen dat die optie nu inderdaad op tafel ligt.
    De spin-off van het onderzoek die je beschrijft, de goede voorbeelden die worden uitgewisseld en de openheid en bereidheid van de deelnemende ziekenhuizen om van elkaar te leren, zijn natuurlijk top.
    De vraag die mij als veranderkundige wel bezig houdt of de enorme effort die dit onderzoek heeft gekost een efficiënte weg is naar deze spin-off. M.a.w. zouden andere interventies met minder inspanningen tot een vergelijkbare spin-off kunnen komen?
    Met vriendelijke groet Evelien Beentjes

    Beantwoorden
  4. Beste Joyce
    Goed te horen dat de SAZ ziekenhuizen zo betrokken zijn om te leren van elkaar en dat jullie de calamiteiten commissie gaan doorontwikkelen naar een kennisnetwerk veiligheid. Aansluitend op mijn antwoord op Mees zou ik je wel willen adviseren goed in de volle breedte naar ontwikkel- en veranderinterventies te blijven kijken. Veel succes.
    Met vriendelijke groet Evelien Beentjes

    Beantwoorden
  5. Joyce Bakker namens SAZ Vereniging van Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen

    Beste Evelien,
    Hartelijk dank voor je reactie. Jouw advies heeft zeker onze aandacht. Wellicht is het interessant om eens door te praten en met elkaar van gedachten te wisselen hierover. Laten we via LinkedIn een link maken en op die manier in contact komen.

    Met vriendelijke groet,

    Joyce Bakker
    Programmamanager Waardegedreven Zorg en Patiëntveiligheid
    SAZ Vereniging van Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen

    Beantwoorden

Geef een reactie

XHTML: U kunt de volgende tags gebruiken: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>