Netwerken bepalen het succes van regionalisatie

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom  en Paul van der Velpen, oud-directeur GGD Amsterdam.

Om patiënten, burgers,  goede zorg of hulp te bieden zijn vaak meerdere hulpverleners nodig. Een integrale aanpak is vaak effectiever dan een enkelvoudige. Daarom werken zorgprofessionals  tegenwoordig vaak in een of meer netwerken. Regelmatig valt zelfs de term netwerkgeneeskunde. Zo formuleert de  Federatie van Medisch Specialisten (FMS) als haar eigen doel   voor 2025: In 2025 is de medisch specialist onderdeel van een netwerk rondom de patiënt. Zorg wordt gepland rondom de patiënt, voor een deel fysiek en voor een deel virtueel. En het betekent dat  het werk van de medisch specialist zich niet beperkt tot één gebouw of één lijn.

Zorgprofessionals werken in netwerken uit intrinsieke motivatie, met de focus op de patiënt.   De meeste van die netwerken  lopen thans stuk op digitale communicatie, regeldruk en niet passende bekostiging. De extrinsieke demotivatie die hiervan uitgaat, belemmert verdere netwerkvorming. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers en oud-GGD topman Paul van der Velpen leggen uit hoe regionalisatie in te zetten is om de netwerken te faciliteren en de demotiverende factoren te verminderen.

Zorgnetwerken in vogelvlucht

In de jaren zeventig van de vorige eeuw kwamen de eerste zorgnetwerken op: de hometeams bestaande uit huisartsen, wijkverpleegkundigen en maatschappelijk werkers.  Zij gingen vooral werken voor patiënten met multimorbiditeit en bio-psycho-sociale klachten. Dat was hun missie. Gezondheidscentra boden structuur aan deze teams. Tegenwoordig is het mainstream dat eerste lijn en sociaal domein netwerken vormen. In de jaren tachtig en negentig drong het besef door dat ook netwerken noodzakelijk zijn tussen eerste lijn en ziekenhuizen. De termen transmurale  zorg  en ketenzorg raakten in zwang. Tal van zorgnetwerken ontstonden rond personen met chronische aandoeningen zoals diabetes, COPD, CVA, hartfalen en rond personen met cardiovasculaire risico’s zoals hoge bloeddruk en overgewicht. In 2011 bood minister Klink structuur aan enkele van deze netwerken: hij introduceerde de keten-DBC’s die programma’s financierden van zorggroepen, gericht op diabetes, COPD  en enkele andere chronische aandoeningen. 

 In de jaren nul van deze eeuw  bouwden ziekenhuizen eigen netwerken op: De traumacentra en hun regionale zorgnetwerken kwamen op en bleken een groot succes: de overlevingskans van ongevalsslachtoffers steeg de afgelopen  twintig jaar. Zij verbreedden  hun taken naar alle acute zorg en werden netwerken met de naam Regionaal Overleg  Acute Zorg (ROAZ). Deze  kwamen rond 2010 op. Sinds het begin van deze eeuw ontwikkelden zich ook regionale netwerken voor de ambulancezorg, die  in 2020 uiteindelijk structuur kreeg binnen de Wet Ambulancezorg voorzieningen met 25 regio’s.  In de pilotfase zijn thans coördinatiecentra voor het netwerk van huisartsenposten, meldkamers ambulancezorg en seh’s van ziekenhuizen, crisisdiensten ggz en spoedopnamen in ouderenzorginstellingen.  Tijdens de coronacrisis  speelden de ROAZ’s een grote rol bij de afstemming van de coronazorg van ziekenhuizen en  verpleeghuizen.

Sinds 2010 komen ook andere ziekenhuisnetwerken op, rond specifieke specialismen. Thans bestaan er goed functionerende oncologische,  cardiologische, verloskundige en Intensive Care netwerken.  Last but not least vermelden wij het recente ontstaan van  regionale preventieve netwerken . Deze gaan meestal over roken, problematisch alcoholgebruik en overgewicht. Ze betreffen veelal samenwerking tussen de  sectoren sport, zorg en onderwijs, met gemiddeld 41 aangesloten partijen per akkoord.  Daarnaast bestaan er lokale coalities, gestimuleerd door VWS, met de naam Kansrijke Start , die zich richten op preventieve interventies en vroegtijdige behandeling gedurende de eerste 1000 dagen van een kind.   De 25 GGD’s met elk een eigen regio trekken al deze netwerken.

Enkele lessen uit deze netwerkvorming

Terugblikkend op deze periode sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw komen wij tot de volgende bevindingen:

1. De netwerken kwamen tot stand op basis van maatschappelijke urgentie. Twee voorbeelden: 1. De toename van het aantal mensen met chronische aandoeningen leidden tot de netwerken voor diabetes- en  COPD-zorg. 2. Ten gevolge van  de hoge perinatale sterfte gemeld in 2010  kwamen verloskundige  samenwerkingsverbanden op.  
2. De netwerken kwamen tot stand van onderop, op basis van intrinsieke motivatie van gedreven professionals.
3. in sommige regio’s ontstonden ze eerder dan in andere. Wetenschappelijke verenigingen en onderzoekscentra ondersteunden  steeds het ontstaan en doorgroei van de netwerken. Geleidelijk ontstonden landelijke netwerken met eigen regio’s.
4. Alle netwerken die sinds de jaren zeventig ontstonden bleven bestaan.  Anno nu is hun ontwikkeling niet in een steady state gekomen. Nieuwe netwerken rond integrale ouderenzorg, ggz en sociaal domein, patiënten met dementie, zeldzame aandoeningen en multimorbiditeit komen op.
5. De structuren waarbinnen de netwerken opkwamen, pasten zich meestal NIET aan. De inrichting van de bekostiging,  telecommunicatie en governance bleven veelal  bij elk netwerk berusten bij specifieke zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten en daardoor bij specifieke professionals van de netwerken. 

Regionalisatie als stimulans voor netwerken

De vijfde les hierboven over structuren die zich niet aanpassen staat haaks op de theorie van de wereldberoemde onderzoeker en auteur  Henry Mintzberg. Hij schreef vele boeken over strategisch beleid en structuur van onderneming. Zijn grondige werk vatten wij samen met de normatieve wet van Mintzberg: Structuur volgt de strategie zoals de linkervoet de rechter.  Wij zien de beschreven netwerkvorming sinds de jaren zeventig  als een strategische ontwikkeling. Bij sommige netwerken volgden wel structurele financiering en governance zoals bij de ambulancezorg en de zorggroepen voor mensen met chronische aandoeningen.  Maar bij de meeste netwerken was dat niet het geval. De vraag die hieronder aan bod komt is de volgende: Welke structuur in termen van governance, digitale communicatie en bekostiging is  nuttig voor de verdere groei en bloei van effectieve, klantgerichte, preventieve en  zorgnetwerken?   Ons korte antwoord: dat is een regionale structuur.  Wij plaatsen onmiddellijk hierbij  enkele voorbehouden: 1. De vorming van regionale structuren ofwel regionalisatie is dus een middel (om de netwerken te stimuleren) en geen doel op zich.   2.  Een stap richting regiovorming vindt alleen plaats indien deze zorgnetwerken stimuleert. 3. De te vormen regio’s hoeven niet alle gelijktijdig te gaan functioneren voor overal dezelfde netwerken. Zoals netwerken zich geleidelijk hebben ontwikkeld met voorlopers, pelotons en achterblijvers, zo moet dat ook kunnen met structuurvorming. 4. De regionalisatie betreft de backoffices van de zorg: de beleidsvorming en taakverdeling van zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten.   5. Deze laatste netwerken volgen de zorgnetwerken zoals de linkervoet de rechtervoet en streven naar Samenhangende bekostiging, governance en telecommunicatie zonder wijzigingen in de regelgeving. Of anders gezegd: er komt wel eenheid van beleid maar geen eenheid van bestuur.

Ons voorstel voor regionalisatie: 1 + 10 + 25 + 352

Thans beschikt Nederland over tientallen regio-indelingen voor de zorg: elk netwerk heeft zijn eigen verzorgingsgebieden ofwel  regio’s.  Gemiddeld neemt een gemeente deel aan 33 samenwerkingsverbanden. Drie regio-indelingen zijn wettelijk onderbouwd. 1. De ambulancezorgregio’s op basis van een eigen wet   2. De GGD-regio’s op basis van de Wet Veiligheidsregio’s en 3. De Zorgkantoorregio’s   op basis van de Wet Langdurige Zorg. De 25 regio’s voor de ambulancezorg  en de GGD’s vallen samen.  Zie onderstaand kaartje. In de praktijk omvatten, volgens onze eigen waarneming,  vele gemeenschappelijke regelingen voor het sociale domein (Wmo, Jeugdwet, Participatiewet)  dezelfde gebieden  als de veiligheidsregio’s. 

De 32 zorgkantoor-regio’s hebben voor een groot deel  zelfde regio-indeling als die van GGD’s en ambulancezorg.  Bouwsteen 1 van ons structuurvoorstel is daarom:  Deel de zorgkantoorregio’s opnieuw in conform de indeling van de GGD-regio’s.   Er verdwijnen dan dus op termijn zeven zorgkantoren.  Hierdoor ontstaat een regionaal netwerk van back office instanties voor  GGD’s, ggz, ouderenzorg en acute zorg.  Deze regionalisatie hoeft niet tegelijkertijd te verlopen in alle delen van Nederland. Voorop zullen lopen regio’s waar 1. GGD- en zorgkantoorregio’s reeds samenvallen en 2. reeds een samenwerkingscultuur bestaat tussen de netwerken van ggz, ggd, ouderenzorg  en  acute zorg. 

Tien regio’s voor grootschalige interventies                        

Deze 25 regio’s zijn geen oplossing  voor grootschalige flitsrampen  en de bestrijding van de corona en latere  pandemieën.  De Wet Veiligheidsregio’s heeft hiervoor tal van uitwerkingen voor opschaling en afschaling en modelrampen, alleen nog niet voor het  bestrijden van een pandemie en evenmin voor lokale infectieziekten-uitbraken.  Wij pleiten daarom als bouwsteen 2voor om de buitengrenzen van de 25  veiligheidsregio’s  binnen de buitengrenzen van de tien  ROAZ-regio’s te laten vallen.   Zo vormen de drie noordelijke provincies nu al één ROAZ-regio.  Op dit moment telt  Nederland elf acute-zorgregio’s. Het terugbrengen van dit aantal naar tien is niet moeilijk: De twee traumacentra van Amsterdam worden binnenkort één.  De tien genoemde ROAZ_regio’s zijn ook te gebruiken voor het wegwerken van reguliere zorg die vanwege de Covid-19 pandemie is uitgesteld. 

Slechts  twee zorgverzekeraars per GGD-regio

Zorgverzekeraars Nederland (ZN)  heeft in 2019 en ook recentelijk gepleit om per regio één of twee zorgverzekeraars aan te wijzen als primaire onderhandelaar met de zorgaanbieders. Onderstaande indeling over 2019 gebruikt ZN ter inspiratie.

De vele andere zorgverzekeraars stellen zich dan in principe congruent op. Dat wil zeggen: zij nemen een onafhankelijke beslissing om samen te werken om de kwaliteit van zorg te verbeteren en niet om gezamenlijk een inkoop monopolie te vormen.   Wij geven de regionaal werkende zorgverzekeraars vier tips mee:  1. Probeer de indeling van afbeelding 2 aan te passen aan die van de GGD-regio’s  2. Sluit meerjaren-overeenkomsten met zorgaanbieders. Dat biedt hen bestaanszekerheid. 3. Laat deze  overeenkomsten aansluiten op de visie ontwikkeling binnen de GGD- regio.   4. Geef zorgaanbieders  de ruimte om bijvoorbeeld één procent van hun toegewezen budget te besteden buiten het eigen domein. Dan kan een ggz instelling bijvoorbeeld een deel van haar budget  verschuiven naar een ander domein. Gemeenten zouden tegelijk moeten uitspreken dat ook zij soms een klein deel van hun Wmo-begroting besteden buiten hun eigen domein.  Het soms overnemen door professionals van elkaars taken heet binnen zorgnetwerken dakpanzorg. Wel nu, zorgverzekeraars en gemeenten zouden ook zo iets moeten doen.        

Maatschappelijke urgentie

 Stel dat het lukt om 25 en 10 regionale netwerken in te richten voor beleidsinstanties die gezamenlijk de genoemde zorgnetwerken gaan ondersteunen. Welke beleidsvraagstukken staan dan hoog op hun agenda’s?  Ons antwoord: dit zijn de prioriteiten die van nationaal belang zijn en waaraan regering en parlement voorrang geven. In ieder geval deze drie : 1. Het inrichten en voorbereiden van het zorgaanbod op een nieuwe uitbraak van een pandemie en van lokale uitbraken op bijvoorbeeld een school, kerkgenootschap of tijdens een evenement.  2. Het wegwerken van de zorguitval  en 3. Het verder terugdringen van roken, overmatig alcoholgebruik en overgewicht .  Naast deze algemene speerpunten staat het vrij aan de regionale beleidsinstanties  eigen prioriteiten te benoemen. In Twente en Friesland en Noord Limburg zal dat wel de werving van huisartsen worden.   In grote steden krijgen  ongetwijfeld het terugdringen van sociaal-economische gezondheidsverschillen  prioriteit.

Afbreukrisico’s

Wij onderkennen drie risico’s waardoor ons vooropstel van eenheid van regionaal beleid zonder eenheid van bestuur kan mislukken.

1. De legitimatie bij de bevolking ontbreekt. In regionale massamedia ontstaat een   anti-stemming en actiecomité’s organiseren petities. Dit is te voorkomen indien de drie beleidspartijen gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren  reeds bij de beleidsvoorbereiding patiënten en andere burgers betrekt. Mouton en Vos gaven eerder in deze Nieuwsbrief  aan hoe burgers  op een moderne manier regionaal mee kunnen praten.
2. De cultuur binnen de zorgnetwerken is gericht op verbeteren van gezondheid en die van beleidsinstanties op  betaalbaarheid en rechtmatigheid  van zorg en op gelijke toegang voor iedereen. Als deze twee culturen te veel clashen vanwege wantrouwen, raden wij af om samenwerking tussen beide netwerken verder te ontwikkelen.
3. Het derde afbreukrisico is van juridische aard. Wellicht  verbiedt de Europese mededingingswet en de zorgverzekeringswetgeving  het samenwerken van zorgverzekeraars en zorgaanbieders  binnen regio’s. Hoogleraar Gezondheidsrecht Jaap Sijmons erkende dit probleem eerder  in deze Nieuwsbrief. Wij herhalen hier zijn slotwoorden van toen: Laten we hopen dat lokale en nationale partijen in goed overleg en met brede steun van het parlement de pandemie weten te keren. Zelfregulering, oftewel polderen, is een groot goed.  

Ten slotte

Wij zijn het eens met Sijmons.  De zorgnetwerken hebben bestrijding van Covid-19 en haar gevolgen  als belangrijke doelen. Als regionale beleidsnetwerken hun belangrijke werk ondersteunen, ja dan hebben zij succes.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 23 juni vindt het congres over Voldoende plek voor de juiste reguliere ziekenhuizorg plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over uitstelzorg en het weer opstarten van de reguliere ziekenhuiszorg. Wij kijken hierbij ook naar andere landen en 4 internationale sprekers delen hun ervaring en mening. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!